Le domande
Seminari di studio
“ I SISTEMI SOCIO SANITARI: scenari, contesti, evoluzioni”
Sistemi di Welfare:
storia, evoluzioni, prospettive
Paolo Bosi
Centro Analisi delle Politiche Pubbliche
Università di Modena e Reggio Emilia
Il WS del nostro paese come si colloca nel contesto europeo e nel dibattito
mondiale su questi temi?
Esiste un modello sociale europeo? Posto che esistano diversi modelli,
sono destinati a convergere per effetto della globalizzazione?
Che ruolo hanno le istituzioni e le grandi opzioni ideali nel disegnare il
cammino futuro?
Quali implicazioni possiamo trarne sul piano delle policy in particolare
nel campo della sanità?
Modena, 15 febbraio 2008
La spesa delle AP per il Welfare state
Cosa intendiamo per Welfare State?
Gran parte della spesa pubblica
Previdenza,
Ammortizzatori sociali
Assistenza
Sanità
Istruzione
Politiche per la casa
In Italia (ma in genere in Europa) sono
quasi il 70% della spesa pubblica primaria
il 30% del Prodotto interno lordo
(miliardi di euro)
2005
Comp.
%
% del
Pil
1. Previdenza
222,0
35,7
15,7
2. Assistenza
25,6
4,1
1,8
3. Sanità
88,1
14,1
6,2
4. Prestazioni per la protezione sociale delle AP
(=1+2+3)
335,7
53,9
23,7
5. Servizi amministrativi e altre spese
13,5
2,2
1,0
6. Spesa totale per la protezione sociale delle AP
(=4+5)
349,2
56,1
24,6
7. Istruzione (stime)
60,0
9,6
4,2
8. Abitazione (stime)
15,0
2,4
1,1
9. Totale spesa per il Welfare (=6+7+8)
424,2
68,1
29,9
10. Altre spese primarie delle AP
198,2
31,8
14,0
11. Spesa primaria delle AP (=9+10)
622,7
100,0
43,9
Nota: Per le spese di protezione sociale si è adottata la classificazione Sespros
Il WS deve essere riformato?
Perché? Come?”
La risposta dipende da tre aspetti cruciali:
•Spiegazione economica dell’evoluzione della società moderna
•Ruolo che hanno visioni alternative di giustizia
•Ruolo delle istituzioni (governance europea)
•Analisi politico- economica: ci sono gravi lacune non solo nelle
posizioni dominate (liberiste) ma anche in molte altre
(istituzionalisti euro-ottimisti)
•Visioni di giustizia: urge abbandonare visioni compromissori e
affermare nuovi valori
•Ruolo delle istituzioni: importante, ma l’attuale governance
europea è troppo debole. Rischio di una “deriva” liberista
1
I modelli di WS
La crisi del WS
L’European Employment Strategy
deve rispondere alla sfide della
demography, globalisation, knowledge society, adapting
to change and enlargement.
Il vecchio modello di WS fordista è in crisi
Perché?
Esiste un modello solo?
No, ce ne sono molti.
Il dibattito Europa/Usa
I modelli di WS
I modelli di WS
Un libro chiave
G. Esping-Andersen
Three worlds of welfare capitalism,
Polity Press, Cambridge, 1990
Seguito poi da
Quattro Social Europes
Liberista
Socialdemocratica
Corporativa
Mediterranea
(Usa-UK postThatcher)
(Paesi nordici)
(Germania, Francia, Belgio)
(Italia, Spagna, Grecia, Portogallo)
G. Esping-Andersen
Social Foundations of Post-Industrial Economies
OUP, Oxford, 1999 (Il Mulino, 2002)
I modelli di WS
Che si differenziano sulla base di diverse:
•Dinamiche storiche
•Modo in cui combinano il ruolo di Mercato, Stato, Famiglia
•(de/commodification)
•Idee di giustizia (consequenziale, procedurale;
responsabilità, benevolo paternalismo; sussidiarietà)
I modelli di WS
•Liberista: stato minimale, poco stato
.
•Socialdemocratico: stato, occupazione pubblica qualificata, alta
partecipazione
•Continentale: sussidiarietà, famiglie, valori
consequenzialisti,ruolo dei valori religiosi
•Mediterraneo: familismo, assistenzialismo ...frammentarietà…
2
I modelli di WS
L’esistenza di diversi modelli pone uno dei problemi che
ho posto all’inizio:
Questi diversi modelli sono destinati a convergere?
Se si, sotto la spinta di quali forze?
Una prima importante considerazione
Spinte per l’affermazione di un modello
Produttivista/Flexisecurity
La spesa sociale è molto più omogena di
quanto si creda
Seppure con una forte Path-dependence
Crisi del modello fordista
Spesa sociale pubblica e privata, lorda e netta (%Pil) 2003
totale netta
35,0
pubblica lorda
privata netta
30,0
Tre cause principali
25,0
20,0
•Invecchiamento della popolazione/progresso medicina
•Mutato ruolo della donna nella famiglie e nel mercato del
lavoro
•Globalizzazione
15,0
10,0
5,0
0,0
Spagna
G iappone
Danim arca
Norvegia
Portogallo
Austria
Italia
Regno Unito
Stati Uniti
Belgio
Svezia
G erm ania
Francia
Invecchiamento della popolazione/progresso medicina
L’analisi tradizionale
Aumenta l’indice di dipendenza pensionati/lavoratori
Aumento della spesa previdenziale e sanitarie
Aumenti contributi sociali e costo del lavoro
Minore crescita
Ma anche..
Resistenza all’aumento delle imposte
Rimedi
Ritardare il pensionamento
Meno spesa, meno tasse più crescita
Invecchiamento della popolazione/progresso medicina
Aspetti critici
I sistemi pensionistici si fondano sempre sul prodotto corrente
Ritardare il pensionamento è una soluzione
Irrilevanza di altre soluzioni (es. previdenza integrativa)
che semplicemente modificano i diritti, ma che in realtà sono
proposte solo al fine di ridurre al spesa pensionistica e le imposte
3
Invecchiamento della popolazione/progresso medicina
Aspetti critici
Aspetti critici
Scarsa valutazione del lavoro non pagato.
Anziani e lavoro di cura per NA
Il ruolo del lavoro non pagato
Si dà per scontato che sia meglio avere più popolazione e più
offerta di lavoro
Non è cosi, si confonde tasso di crescita del Pil (che dipende
dal tasso di crescita della popolazione) e prodotto procapite
Il problema dell’immigrazione e dell’integrazione
Mutato ruolo della donna e della famiglia
Mutato ruolo della donna e della famiglia
Aspetti critici
Crisi del modello del Male breadwinner
Risposte contrastanti degli economisti e dei progressisti :
Necessità di più alti tassi di partecipazione per sostenere la
base imponibile del WS (contributi)
Aspirazioni positive delle donne al lavoro e a contare nella
famiglia
Le prime due cause di crisi
(Demografia, Partecipazione femminile)
fanno emergere un primo conflitto sulle categorie concettuali
Prodotto di mercato e prodotto allargato
Lavoro di mercato e lavoro totale
La risposta liberista è in realtà attenta solo al problema fiscale e
alla competitività
Maggiore offerta di lavoro, salari reali più bassi, minori aliquote
contributive, ma ..
effetti sulla distribuzione del reddito
WS come ostacolo alla crescita
Ambivalenza delle risposte di genere
Anche qui scarsa valutazione del prodotto allargato (il lavoro di
cura delle donne)
Una seconda riflessione importante
Nelle economie avanzate il benessere
non è solo
Tasso di crescita del Pil
e neppure Pil
Il dibattito sulla felicità
4
La Globalizzazione
Indici di sviluppo umano e Pil procapite
Cos’è e come l’intendiamo qui
Una grande rivoluzione che comporta
Maggiore interscambio di beni
Libertà di movimento di capitali finanziari e diretti
Movimenti del fattore lavoro (migrazioni)
Rivoluzioni nei modi di produrre resi possibili dalla ITC
I protagonisti sono le Multinazionali (MN)
Gli stati nazionali perdono peso
La Globalizzazione
Globalizzazione e finanza pubblica
Attivazione di un processo di industrializzazione di una massa
amplissima di forza lavoro
a costo bassissimo
Perdita di quote di mercato dell’Occidente
Ristrutturazioni delle produzioni
Disoccupazione
Caduta dei salari soprattutto nei lavori meno qualificati
La Globalizzazione
Effetti sulla tassazione del capitale
Si riduce la base fiscale e quindi la spesa per il WS che
deve ridursi
Ancora l’idea del WS come ostacolo alla crescita
Dibattito EU/Usa e sull’Eurosclerosi
La Globalizzazione
Nel breve periodo
Si sostiene la necessità di
La teoria economica liberista tuttavia prevede che
la G. avrà effetti positivi
Nel lungo periodo
Riconquistare la competitività con
Il prodotto mondiale aumenta
Moderazione salariale e flessibilità del mercato del lavoro
I prezzi dei beni acquistati dagli occidentali calano
Sposarsi sui segmenti di produzione meno imitabili da Cindia
Investimenti in ricerca
Recuperare con maggiore crescita
Mantenere i bilanci in ordine per evitare inflazione
Resistere alle tentazioni protezionistiche
Ridurre la spesa pubblica per potere ridurre le imposte sul
lavoro
Nel lungo periodo si avranno modificazioni dei prezzi relativi
tra prodotti labour e capital intensive realizzati attraverso le
modificazioni degli scambi commerciali che porteranno
all’efficienza e a maggiore produzione per tutti
5
La governance europea
Questi punti di vista trascurano che
la G. crea:
Danni ai low skilled western workers
Lavoro più precario
Salari più bassi
Femminilizzazione della forza lavoro
Problemi di integrazione degli immigrati
WS: Race to bottom
Cosa ci offre l’esperienza dell’Europa?
Non c’è una sola Europa
Le istituzioni dell’Europa sociale sono deboli (OCM)
Svolta neo-liberista nel 2005
In assenza di idee forti c’è il rischio di una deriva liberista
che può portare ad una visione minimalista del WS agevolata
dall’allargamento
I quattro obiettivi di Lisbona
Occupabilità
Adattabilità
Imprenditorialità
Pari opportunità
Il produttivismo sembra prevalere
Modello della Flexisecurity
o Welfare produttivistico
La funzione del WS è strumentale alla crescita
La crescita è legata alla competitività ed è la garanzia
di potere disporre delle risorse per le riforme del WS
Versioni più moderate sottolineano
Visioni di giustizia sottostanti
Le istituzioni possono giocare un ruolo importante nel
moderare gli effetti della G.
Equità procedurale vs Equità consequenziale
La Flexisecurity sottolinea soprattutto l’aspetto procedurale
Sì a grande flessibilità del mercato del lavoro, ma Forti
protezioni da ammortizzatori,
Impianto analitico non sostanzialmente diverso da quello
dell’economia liberista/neoclassica
La welfare dependence è stata un problema nei welfare maturi
ma molto meno nel nostro
Difficoltà a discriminare tra le due forme di equità
Rischi di politiche dei due tempi
6
Il WS dello Sviluppo umano
Ascendenza culturali: Sen e Nussbaum
Una visione alternativa:
Il WS per lo sviluppo umano
Nozione multidimensionale e qualitativa del
benessere (well-being)
Equità come possibilità di scelta individuale rispetto
ad un insieme di funzionamenti (fra cui quello della
salute)
Si discosta
sia dalla visione del vecchio WS (equità
consequenzialista/risarcitoria)
sia dalla visione delle responsabilità (equità
procedurale)
Il WS dello Sviluppo Umano
Tra le tante indicazioni, le due più facili
M.Nussbaum
Giustizia sociale e dignità umana
Il Mulino, Bologna,2002
Il WS dello Sviluppo Umano
•Il lavoro non è assimilabile ad una merce,
ma è la parte debole di un mercato speciale
•Il salario desiderabile è la “ a fair pay for a fair working day”
•Diritti di cittadinanza
M.Nussbaum
Capacità personale e democrazia sociale
Diabasis, Reggio Emilia, 2003
•Il sistema di WS è strumento di realizzazione di una vita
dignitosa non solo per le fasce più deboli
•Attenzione a prevenire le cause di esclusione
•Valorizzazione delle attività non di mercato
Implicazioni macroeconomiche
delle tesi dello Sviluppo umano
Abbandonare il rigorismo fiscale della BCE e dell’UM,
Trarre vantaggio dal fatto che l’Europa è una grande
economia chiusa
Trovare forme di crescita legate alla domanda interna
Anche attraverso maggiori spese di WS
Pensare di più ad una società a fondata sui consumi di una
popolazione anziana
Attenzione ai problemi di integrazione degli immigrati
Sviluppo di tecnologie legate ai servizi di cura
(LEP, integrazione socio sanitaria)
La Commissione Onofri
Come è proceduto il dibattito in Italia su questi temi?
Nel 1997 è stata istituita la C.O.
considerata un punto di riferimento
Consapevolezza dell’arretratezza del nostro sistema di
welfare
che deve superare i connotati di categorialità
con problemi diversi da quelli presenti nei welfare maturi
(welfare dependence, lone mothers ecc.)
7
-Ricomposizione della spesa (meno pensioni, più assistenza e più
ammortizzatori).
La Commissione Onofri
-Adozione del principio dell’ universalismo selettivo
- Conservazione di un sistema sanitario universale
La filosofia della CO non era chiaramente definita
-Ampliamento della spesa per servizi rispetto a quella dei
trasferimenti monetari, attraverso un processo di decentramento
amministrativo
Due carenze specifiche:
- uno strumento di copertura universale di contrasto della
povertà, il RMI
- un programma di spesa di assicurazione sociale contro la non
autosufficienza delle persone anziane.
La salute
Experience good
Reasearch good
Importanza della qualità
La scelta individuale non è una guida efficace all’efficienza
allocativa
La concorrenza tra strutture è problematica
Difficoltà a misurare l’efficienza
Ruolo dell’Moral Hazard
Un lessico sfuggente: efficienza efficacia appropriatezza
La CO e la spesa sanitaria
Problemi micro:
Presidi: vincoli di bilancio in pareggio
Possibilità di usare liberamente eventuali residui attivi
Responsabilizzazione dei medici di base (gruppi,
penalizzazioni)
Contratti medici ospedalieri: lavoro a termine, abbandono
piante organiche
Vi concorrevano filoni che saranno sviluppati dal modello
Flexisecurity (attenzione agli incentivi, equilibri
finanziari),
ma anche molta sensibilità per l’equità consequenziale e
per lo sviluppo umano
La CO e la spesa sanitaria:
La spesa non è elevata ma va controllata
Problemi macro:
- assegnazione di budget dal centro alle regioni e da queste alle
AUSL
- controllo dei deficit strutturali, responsabilizzazione,
penalizzazione
- incentivi al contenimento spesa
-eccesso di spesa ospedaliera
- poca competizione tra privato e pubblico
-per i per pubblici separazione tra funzione di programmazione
e erogazione dei servizi
- Finanziamento: favorire l’autofinanziamento delle regioni
compartecipazioni (ticket)
- Sanità integrativa
Dopo la Commissione Onofri
Il dibattito successivo non ha avuto la sanità come
focus principale
Era scontata la collocazione universale e pubblica
Più urgenti i temi delle pensioni e il dibattito
sull’universalismo
L’invincibile attrazione delle riduzioni fiscali:
trasferimenti monetari e servizi
Le indicazioni sono però state disattese …
8
La spesa per la protezione sociale - Nuova Classificazione tipo Commissione Onofri
Spesa per la protezione Sociale - Commissione Onofri
in % Pil
(milioni di euro)
1. Pensioni in senso stretto e Tfr
in % del Pil
27
24
21
18
15
12
9
6
3
0
1997
2. Assicurazioni del mercato del lavoro
2006
in % del Pil
3. Assistenza sociale
2006
209314
13,2
14,2
22344
24521
2,1
1,7
36291
44543
in % del Pil
3,5
4. Sanità
51845
in % del Pil
3,0
100
4,9
94727
100
6,4
Totale
Ammortizzatori
Assistenza
Sanità
Pensioni
in % delle prestazioni per la spesa di protezione sociale
riclassificate
20,8
Farmaci
6017
12
12333
13
Ass.ospedaliera
29800
57
52296
55
Ass.di base, specialistica, prevenzione ecc.
16028
31
30098
32
5. Prestazioni per la protezione sociale riclassificate (1+2+3+4)
249362
in % del Pil
Le tappe dopo il 97 nel settore sanitario
1997
138882
25,4
373105
23,8
25,3
Pil
1048766
1475401
Spesa delle AP al netto degli interessi
430491
648506
1997
2006
Le tappe dopo il 97 nel settore sanitario
Problemi emersi
Riforma ter del 1999: autorizzazione, accreditamento,
accordi contrattuali
Decurtazioni tariffe in caso di mancato rispetto dei vincoli
contrattuali
•Ricerca di maggiore efficienza delle strutture (Indicatori
generici: chiusura piccoli ospedali, posti letto, giornate di
degenza, crescita dell’indice di occupazione posti letto)
Decreto sul federalismo fiscale art 56/2000: il Fondo
sanitario premessa della riforma del Titolo V
Le tappe dopo il 97 nel settore sanitario
1997
2003
Ospedali pubblici
942
746
Strutture private
648
621
Totale
1590
1367
1991
2003
381
277
8
25
Posti letto
Day hospital (mgl)
Giorni degenza (mln)
100
68
Indice di occupazione
70,8
78,4
Turnover
33,2
39,6
Le tappe dopo il 97 nel settore sanitario
Risultati di recenti ricerche
•Sostanziale indifferenza della forma proprietaria
(pubblica, non profit, privata)
•I DRG hanno aumentato l’inefficienza tecnica (meno
ricoveri, stesso personale)
9
Le tappe dopo il 97 nel settore sanitario
Dopo la Commissione Onofri
Alcuni problemi ancora da risolvere nella sanità
- I trasferimenti monetari sono nemici di soluzioni alla NA
- Forti e crescenti differenze territoriali (è giusto assegnare la
sanità al livello regionale?)
- Rischi di erosione dell’universalismo (ad esempio problema di
cure non ammesse dai LEA, problemi di razionamento)
- Programmazione corretta della capacità produttiva
(distribuzione degli ospedali e scelte tecnologiche)
- Inadeguatezza delle strutture ospedaliere di fronte a nuovo
quadro epidemiologico (invecchiamento)
L’esperienza degli internal markets
-Non è stata pienamente attuata in Italia
- Importanza del DRG (parziale)
-Ma non ha avuto successo per ridurre la spesa
(forti aspetti di moral Hazard (upcoding, DRG creep)
Un’ultima considerazione importante
L’attuazione del Federalismo fiscale
Riforma del Titolo V
Il punto non è
•Il disegno di legge sul federalismo
•Il rapporto tra LEA e LEP
•La definizione di più appropriati livelli di governo
(distretti per sanità e assistenza)
la concorrenza o la libertà di scelta
passi essenziali per ristabilire regole macro corrette
ma la governance macro e micro
• L’integrazione sociosanitaria
passo essenziale nell’ottica dello sviluppo umano per
affrontare il problema della NA
Riaffermare l’esigenza di una struttura amministrativa solida e
motivata
Gli incentivi economici contano, ma non sono tutto..
Una lettura consigliata
J. Le Grand –
Of Knights and Knaves, Pawns , Queens
MOTIVATION, AGENCY, AND PUBLIC POLICY
Oxford UP, 2003
I public servant sono cavalieri o fanti?
Il cittadino/utente è un pedone o una regina?
10
