A tutti i Medici di Medicina Generale

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Presidio Ospedaliero Rimini - Santarcangelo
Ospedale Infermi
U.O. Cardiologia
Primario
Dott. Giancarlo Piovaccari
A tutti i Medici di Medicina Generale
della Provincia di Rimini
Gentili Colleghi,
in questi ultimi anni le nostre conoscenze scientifiche sono notevolmente aumentate e di pari
passo anche l’approccio diagnostico - terapeutico verso i nostri pazienti è divenuto molto più
preciso e tendente alla razionalizzazione delle risorse disponibili per raggiungere risultati sempre
migliori.
La Medicina di Laboratorio dell’Ospedale Infermi di Rimini attualmente gioca un ruolo
fondamentale nella definizione diagnostica delle principali Cardiopatie Acute (Sindrome Coronarica
Acuta, Embolia Polmonare) mediante la determinazione dei Biomarkers come la Troponina I, la
Mioglobina ed il D-Dimero: l’attendibilità diagnostica di questi esami è correlata alla costante
verifica dei valori normali di riferimento.
In seguito all’esperienza molto positiva dell’utilizzo razionale dei Biomarkers Cardiologici
riteniamo che attualmente sia indicato selezionare alcuni gruppi di pazienti per il dosaggio del BNP
per escludere la diagnosi di Scompenso Cardiaco Cronico. Per questo proponiamo alla vostra
attenzione e collaborazione un approccio razionale e mirato del test diagnostico del BNP
riservandolo ai pazienti con quadro clinico incerto.
Il dosaggio del BNP potrà essere richiesto elettivamente dal MMG oppure dal Cardiologo o Medico
Internista nei pazienti recatosi al Pronto Soccorso per dispnea o altri sintomi non certi per diagnosi
di Insufficienza Cardiaca.
Periodicamente verificheremo la validità del test ed in particolare l’impatto che determinerà nel
migliorare la vostra pratica clinica (maggior precisazione diagnostica e semplificazione dei
successivi percorsi terapeutici).
Alleghiamo una sintesi delle Linee Guida, proposte da varie Società Scientifiche, che ci proponiamo
di applicare sin dal marzo 2006.
Rimaniamo a disposizione per i vostri eventuali suggerimenti e segnalazione di disfunzioni
organizzative dopo l’implementazione di questo test diagnostico.
Ringraziandovi per la collaborazione inviamo cordiali saluti.
Dott. Flavio Bologna
Responsabile Ambulatorio – Day - Hospital
Scompenso Cardiaco
Dott. Gianbattista Volpones
Dir. Medicina di Laboratorio
Dott. Giancarlo Piovaccari
Direttore Dipartimento
Malattie Cardiovascolari Rimini
Rimini, 13 marzo 2006
Presidio ospedaliero Rimini - Santarcangelo
Ospedale Infermi – U.O. Cardiologia
V.le Settembrini, 2 - 47900 Rimini
T. +39.0541.705.440 - F. +39.0541.705.660
[email protected] - www.auslrn.net
Azienda USL Rimini
Sede legale: Via Coriano, 38 - 47900 Rimini
T. +39.0541.707.779 - F. +39.0541.707.079
Partita IVA 02329590406
841091006
L’IMPEGO DEL BNP/NT-proBNP NEI PAZIENTI CON SOSPETTO SCOMPENSO CARDIACO
L’Insufficienza cardiaca è una sindrome complessa, che può derivare da qualsiasi alterazione
della struttura o funzionalità cardiaca che comprometta la capacità del cuore di garantire una
portata cardiaca adeguata alle esigenze metaboliche dei tessuti periferici. La sindrome è
caratterizzata clinicamente da sintomi aspecifici, come la dispnea e la fatica e da segni come
la ritenzione di fluidi con edemi.
Non vi è un singolo test diagnostico su cui fondare la diagnosi di insufficienza cardiaca, perciò
il clinico si deve avvalere di tutti i dati disponibili, derivanti dall’anamnesi, dall’esame clinico e
da appropriati esami strumentali e di laboratorio. Recenti studi hanno evidenziato come
l’accuratezza della diagnosi clinica sia spesso inadeguata, particolarmente nelle donne, nelle
persone anziane e negli obesi. Per tali motivi la disponibilità di un esame di laboratorio che sia
nel contempo accurato, affidabile e dotato di un buon rapporto costo/beneficio, così da essere
in grado di aiutare il clinico nello screening nella diagnostica differenziale e nel trattamento
dei pazienti con Scompenso Cardiaco Cronico (SCC), assume una grande rilevanza.
Numerosi studi hanno dimostrato che il dosaggio del BNP o del NT-proBNP può assumere una
rilevanza nell’assistere il Clinico nella diagnostica, nel monitoraggio e nel trattamento dello
SCC.
Diagnosi nell’insufficienza cardiaca cronica ( o SCC)
Le Linee Guida della Società Europea di Cardiologia suggeriscono che il BNP o il NT-proBNP
possono essere utilizzati nella diagnosi di insufficienza cardiaca in soggetti sintomatici in
particolare come test iniziale per la sua esclusione (rule-out). Anche la FDA (Food and Drug
Administration, Autorità regolatrice americana) nel novembre 2002 ha approvato l’impiego del
BNP e del NT-proBNP come esami di Laboratorio che possono contribuire a diagnosticare lo
SCC.
Tuttavia , la definizione di un livello decisionale utile ad identificare soggetti con insufficienza
cardiaca cronica non riscontra un consenso unanime. Possono esistere differenze legate al
sesso e all’età, all’obesità e forse alla presenza di disfunzione renale, epatica e polmonare che
rendono difficile definire la soglia di discriminazione fra valore “patologico “ e “normale”.
Al fine di massimizzare il valore predittivo negativo dell’esame (“rule-out” dello SCC in
pazienti sintomatici) sembra opportuno utilizzare livelli decisionali pari al limite superiore di
riferimento ottenuto in una popolazione sana con il metodo analitico in uso.
Valutazione iniziale dei pazienti con Scompenso Cardiaco Acuto
Diversi studi clinici confermano che il dosaggio di BNP e di NT-proBNP può essere soprattutto
utile per la diagnosi di esclusione di Scompenso Cardiaco in pazienti che si presentano al
Dipartimento di Emergenza per dispnea acuta.
Appare quindi evidente, al momento, che il dosaggio dei Peptidi Natriuretici Cardiaci (PNC)
plasmatici dovrebbe essere eseguito solamente al fine di escludere un’origine cardiaca della
sintomatologia dispnoica acuta in pazienti che presentino segni e sintomi che sono ambigui o
confondibili con altre patologie come la Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva.
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Recentemente le Società Nazionali di Biochimica Clinica (SIBioC), di Medicina di Laboratorio
(SIMeL), di Cardiologia (Associazione Nazionale Medici Cardiologi Ospedalieri - ANMCO, Società
Italiana di Cardiologia - SIC, Federazione Italiana di Cardiologia - FIC) e di Medicina d’Urgenza
(Società Italiana di Medicina d’Urgenza - SIMeU) hanno approvato un DOCUMENTO DI CONSENSO
per le Raccomandazioni sull’impiego Clinico dei Peptidi Natriuretici Cardiaci nei pazienti con
sospetta insufficienza cardiaca acuta e cronica.
Raccomandazione
1
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Sono raccomandazioni relative all’affidabilità del nuovo test di Laboratorio (tipo di antigene
utilizzato; specificità anticorpale; interferenti molecolari endogeni; tipo di provetta utilizzata
per il prelievo; stabilità del campione alle varie temperature di conservazione; ecc, ecc. )
Raccomandazione 2
E’ consigliabile eseguire il dosaggio BNP/NT-proBNP per escludere la diagnosi di Scompenso
Cardiaco in pazienti con diagnosi sospetta, ma con segni e sintomi di presentazione ambigui o che
possono essere confusi con altre patologie.
Categoria di evidenza: Classe I
Raccomandazione 3
E’ consigliabile eseguire il dosaggio di BNP per confermare la diagnosi di Scompenso cardiaco in
pazienti con diagnosi sospetta, ma con segni e sintomi di presentazione ambigui o che possono
essere confusi con altre patologie (come la broncopneumopatia cronica ostruttiva).
Categoria di evidenza: Classe IIa
Raccomandazione 4
Il dosaggio routinario di BNP o NT-proBNP per pazienti con ovvia diagnosi clinica di Scompenso
Cardiaco non è necessario.
Categoria di evidenza: Classe I
Raccomandazione 5
Il dosaggio routinario di BNP o NT pro-BNP non è appropriato per lo screening di una
disfunzione ventricolare sinistra in popolazioni asintomatiche.
Categoria di evidenza: Classe I
Considerazioni conclusive
Sono due i principali campi di applicazione del dosaggio del BNP/NT-proBNP immediatamente
trasferibili alla pratica clinica ( Raccomandazione 2):
1) esclusione della diagnosi di nuovi casi di insufficienza cardiaca in soggetti valutati dal Medico di
Medicina Generale
(obiettivo: ridurre il numero di visite specialistiche cardiologiche non necessarie);
2) diagnosi differenziale di insufficienza cardiaca acuta in pronto soccorso
(obiettivo: ridurre i tempi di inizio di trattamenti specifici ed efficaci).
In questa fase iniziale l’intenzione è quella di limitare l’utilizzo del dosaggio BNP/NT-proBNP
con segni e sintomi (dispnea da sforzo, edemi, astenia) sospetti per Scompenso Cardiaco ma
non conclusivi.
Il Laboratorio Centralizzato dell’Ospedale Infermi di Rimini effettuerà 2 analisi:
1) per i casi con Scompenso Cronico prevede un Valore Normale fino a 125 picogrammi/ml per i
pazienti di età <75 anni e fino a 450 picogrammi/ml nei soggetti di età > 75 anni;
2) nei pazienti con Scompenso Cardiaco Acuto (accesso al Pronto Soccorso o altri Reparti) i valori
di normalità sono diversi: fino a 300 picogrammi/ml indipendentemente dall’età.
Nel referto sarà espresso un commento sul Valore Predittivo Negativo del risultato.
Al momento non è ipotizzabile che il dosaggio dei Polipeptidi possa aiutare nella valutazione
periodica della stabilità clinica del paziente con insufficienza cardiaca in ambito ambulatoriale
o domestico, sul modello del controllo glicemico del paziente diabetico.
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