Conoscere l`Artrosi
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Leonardo Punzi - Roberta Ramonda Conoscere l’Artrosi ANMAR Associazione Nazionale Malati Reumatici ONLUS A cura di: A.Ma.R.V. Associazione Malati Reumatici del Veneto ONLUS Realizzato da: Leonardo Punzi Professore Associato di Reumatologia, Direttore Unità Operativa Complessa di Reumatologia, Cattedra ed Unità Operativa Complessa di Reumatologia, Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università di Padova Roberta Ramonda Assegnista di Ricerca in Reumatologia, Cattedra ed Unità Operativa Complessa di Reumatologia, Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Università di Padova Indirizzo per la corrispondenza: Dott.ssa Roberta Ramonda Cattedra ed UOC di Reumatologia, Università di Padova Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale, Via Giustiniani 2 - 35128 Padova Tel +39 049 8212190 - Fax +39 049 8212191 E-mail [email protected] alcune forme può essere presente anche un Definizione alcune forme può essere presente interessamento della cute da cuianche la un interessamento cute da cui la Stanchezza definizione didella dermatopolimiosite. definizione dermatopolimiosite. Stanchezza marcata,didolore muscolare, riduzione della marcata, dolore muscolare, riduzione della forza muscolare, disturbi della deglutizione forza dellaper deglutizione edmuscolare, alterazionedisturbi della voce impegno dei alterazione della voce per impegno dei Iledtermine artrosi, formato dalle parole di muscoli faringei sono i sintomi più frequenti. muscoli faringei sonoche sintomi più frequenti. origine greca “artro” significa Colpisce entrambi ii sessi. Meno frequente è Colpisce entrambi i sessi. Meno frequente è articolazione e “osi” che significa l’artrite. l’artrite. degenerazione, indica una malattia degenerativa delle articolazioni. Sinonimi di � POLIMIALGIA REUMATICA � ÈPOLIMIALGIA REUMATICA artrosi sono ancheinfiammatoria osteoartrosi e tipica nei paesi una malattia dell’età È una malattia infiammatoria tipica dell’età anglosassoni, osteoartrite (osteoarthritis). anziana, compare dopo i 50-60 anni e si anziana, compare dopo i 50-60 anni e si Le articolazioni sono strutture deputate a presenta con un intenso dolore muscolare presenta con un intenso collegare o “articolare” fradolore di loromuscolare le ossa. Le localizzato a livello del cingolo scapolare localizzato ae livello cingolo scapolare più importanti sonodel quelle cheCaratteristico collegano frail (spalle) pelvico (anche). (spalle) e pelvico (anche). Caratteristico loro i segmenti ossei mobili, che sono notevole e rapido miglioramento dei ilsintomi notevole edirapido miglioramento dei sintomie provviste tessuti di diversa composizione in seguito a terapia cortisonica. in seguito a terapia diversa funzione, fracortisonica. cui i più importanti sono la membrana e la cartilagine (fig.1). � ARTRITIsinoviale MICROCRISTALLINE � Sono ARTRITI MICROCRISTALLINE forme infiammatorie, legate a disturbi Sono forme infiammatorie, legate a disturbi metabolici, dovute alla deposizione nel NORMALE ARTROSICA metabolici, dovute alla deposizione nel liquido sinoviale di microcristalli di acido Capsula Capsula articolare liquido diarticolare acidostirata uricosinoviale (gotta) odidimicrocristalli pirofosfato di calcio Membrana Membrana urico (gotta) o di pirofosfato di ècalcio (condrocalcinosi). La Gotta dovutasinoviale ad una sinoviale ispessita (condrocalcinosi). La Gotta è dovuta ad una aumentata produzione di acido urico oppure Liquido aumentata produzione di acido di urico oppure Aumento di le ad una ridotta eliminazione questo con sinoviale volume del ad una ridotta eliminazione di questo con le urine. È caratteristica l’insorgenza di dolore liquido sinoviale urine. È caratteristica l’insorgenza di dolorea molto intenso localizzato in particolare molto intenso localizzato in particolare a forme Cartilagine ridotta livello del primo dito del piede. Nelle di spessore, erosa livello del primo dito del piede. Nelle forme Cartilagine formazione di vecchia data si possono formaree con calcoli di di escrescenze di vecchia data si possono formare calcoli di acido urico con conseguente possibile osse (osteofiti) Osso acido urico con conseguente possibile impegno renale. La Condrocalcinosi Nell’osso si impegno renale. La Condrocalcinosi si presenta frequentemente come sottocartilagineo una (subcondrale) presenta frequentemente come una si formano monoartrite (pseudogotta). Le localizzazioni alcune pseudocisti monoartrite (pseudogotta). Le localizzazioni più1 spesso interessate possono essere: Figura più ginocchio, spesso interessate possono essere: Schema di un’articolazione normale ed artrosica polso, anca, spalla e caviglia. ginocchio, polso, anca, spalla e caviglia. 3 17 17 prima permette la pulizia che dell’articolazione benLaconosciuto il meccanismo da un ben conosciuto il meccanismo che un e la sorveglianza disturbo del sistemaimmunitaria immunitariocontrodaagenti disturbo del sistema immunitario estranei e produce sostanze di (autoimmunità) porta alcune alla produzione (autoimmunità) porta alla produzione di necessarie la nutrizione e lo scorrimento sostanze detteper autoanticorpi che si rivolgono sostanze dette autoanticorpi che si rivolgono dellei tessuti superfici articolari che versa nel contro propri dell’organismo. A liquido contro i tessuti propri dell’organismo. sinoviale. cartilagine, eA secondo del La prevalere di unche tiporicopre di secondo del prevalere di un tipo di protegge le rispetto ossa articolari, serve soprattutto a autoanticorpo autoanticorpo rispetto il carico aglisopportare altri e del tipo di esercitato sulle agli altri e del tipo di articolazioni durante il danno che ne soprattutto danno che ne movimento. consegue si consegue si rilevanti dell’artrosi si ritrovano Le lesioni forme più distinguono distinguono forme proprio livello della cartilagine, per cui le diverse. Traaqueste: diverse. Tra queste: maggiori conseguenze di questa malattia il Lupus eritematoso il Lupus eritematoso hanno un rapporto con le funzioni principali sistemico colpisce sistemico colpisceNon è quindi sorprendente questo tessuto. piùdifrequentemente più frequentemente che i donne; principali sintomi dell’artrosi siano giovani oltre giovani donne; oltre con il movimento e perciò definiti di ad connessi una artrite può ad una artrite può tipo “meccanico”. Però, alcune ripercussioni si presentare un presentare undegli possono avere anche a livello della interessamento interessamento degli sebbene esse raramente membrana sinoviale, apparati cutaneo, apparati cutaneo, raggiungano la gravità e l’estensione muscolare, renale, muscolare, renale, osservabile nell’artrite, che è una patologia cardiaco e cardiaco eGraziedelle infiammatoria come polmonare. alle articolazioni, attuali terapie, la si polmonare. Grazie alle attuali terapie, intuiscenegli dal ultimi suffissodecenni “ite” che prognosi è vuol dire la prognosi negli ultimi decenni è infiammazione. profondamente cambiata in senso profondamente cambiata senso come una L’artrosi può essere quindiindefinita migliorativo; migliorativo; malattia articolare ad evoluzione cronica la Sclerodermia (o sclerosi sistemica) è la Sclerodermia (o sclerosi sistemica) caratterizzata da lesioni degenerative e è caratterizzata da una progressiva caratterizzata da una progressiva produttive a in carico della cartilagine trasformazione fibrosi (sclerosi) dei tessuti trasformazione in fibrosi (sclerosi) articolare. colpiti. In particolare della cute, comedei si tessuti colpiti. In particolare della cute, come evince dal nome, ma anche di altri organisi evince dal nome, ma anche di altri organi come le articolazioni, i vasi sanguigni, come le articolazioni, i vasi sanguigni, l’apparato gastroenterico, i polmoni, il cuore gastroenterico, i polmoni, il cuore ed l’apparato i reni. Anche questa malattia, come altre ed i reni. Anche questa malattia, come connettiviti, prevale nel sesso femminile; altre connettiviti, prevale nel sesso femminile; la Polimiosite è una connettivite con la Polimiosite è una connettivite con in prevalente impegno del tessuto muscolare, prevalente impegno del tessuto muscolare, in 16 4 16 alcune forme può essere presente anche un Epidemiologia alcune forme può essere presente interessamento della cute da cuianche la un interessamento cute da cui la Stanchezza definizione didella dermatopolimiosite. definizione dermatopolimiosite. Stanchezza marcata,didolore muscolare, riduzione della marcata, dolore muscolare, riduzione della forza muscolare, disturbi della deglutizione forza dellaper deglutizione edmuscolare, alterazionedisturbi della voce impegno dei ed alterazione della voce per impegno dei L’artrosi è fra le malattie croniche muscoli faringei sono i sintomipiù piùcomuni frequenti. muscoli faringei sono sintomi più frequenti. nella popolazione e laii causa di disabilità più è Colpisce entrambi sessi. Meno frequente Colpisce entrambi i sessi. Meno frequente è frequente nell’anziano. Si calcola che l’artrosi l’artrite. l’artrite. sintomatica colpisca in Italia almeno 4.000.000 di soggetti, producendo � POLIMIALGIA REUMATICAcosti totali � ÈPOLIMIALGIA REUMATICA intorno ai malattia 6,5 miliardi di Euro. Negli Stati una infiammatoria tipica dell’età È una malattia infiammatoria tipica dell’età Uniti, il costo delle protesi totali per l’anca anziana, compare dopo i 50-60 anni e si anziana, compare dopo i 50-60 annimuscolare e si (50.000/anno) per il ginocchio presenta cone un intenso dolore presenta con un intenso dolore muscolare (100.000/anno) è valutato intorno ad 1,8 localizzato a livello del cingolo scapolare localizzato ae livello del cingolo scapolare miliardi di dollari. Inoltre, il 10-15% di tutte ille (spalle) pelvico (anche). Caratteristico (spalle) e pelvico (anche). Caratteristico visite ambulatoriali svolte dai Medici di ilsintomi notevole e rapido miglioramento dei notevole eGenerale rapido miglioramento dei sintomi Medicina vengono dedicate in seguito a terapia cortisonica. in seguito a terapia cortisonica. all’artrosi. Un � importante epidemiologico, il ARTRITIstudio MICROCRISTALLINE � Sono ARTRITI MICROCRISTALLINE PROVA (PROgetto Veneto Anziani), condotto forme infiammatorie, legate a disturbi Sono forme infiammatorie, legate a disturbi nella regione Veneto su oltre 3000 ultrametabolici, dovute alla deposizione nel metabolici, dovute residenti alla deposizione nel sessantacinquenni nelle province liquido sinoviale di microcristalli di acidodi liquido difrequenza acido Padova e(gotta) Rovigo,odiha analizzato uricosinoviale dimicrocristalli pirofosfatoladi calcio urico (gotta) o di pirofosfato di calcio dell’artrosi effettuando radiografie di anche, (condrocalcinosi). La Gotta è dovuta ad una (condrocalcinosi). La Gotta è dovuta ad una mani e ginocchia e fotografie delle mani per aumentata produzione di acido urico oppure aumentata produzione di acido urico oppure poter apprezzare anche il grado di ad una ridotta eliminazione di questo con le ad una ridotta di questo le tumefazione e eliminazione di deformità. È stato così urine. È caratteristica l’insorgenza dicon dolore urine. È caratteristica l’insorgenza di dolore evidenziato che il 19% dei partecipanti era molto intenso localizzato in particolare a molto intenso localizzato in particolare a forme affetto da del artrosi delle mani, il 20%Nelle delle livello primo dito del piede. livello del primo dito del piede. Nelle forme ginocchia e l’11% dell’anca e che gravi di vecchia data si possono formare calcoli di di vecchia data si possono formare calcoli di limitazioni funzionali e disabilità affliggevano acido urico con conseguente possibile urico con conseguente possibile ilacido 14% delle donne ed il 10% dei maschi impegno renale. La Condrocalcinosi si impegno La Condrocalcinosi si colpiti da renale. artrosi agli arti inferiori. presenta frequentemente come una presenta frequentemente come una monoartrite (pseudogotta). Le localizzazioni monoartrite (pseudogotta). Le localizzazioni più spesso interessate possono essere: più ginocchio, spesso interessate possono polso, anca, spallaessere: e caviglia. ginocchio, polso, anca, spalla e caviglia. 5 17 17 Cause ben conosciuto il meccanismo che da un ben conosciuto il meccanismo disturbo del sistema immunitario che da un disturbo del sistema immunitario (autoimmunità) porta alla produzione di (autoimmunità) porta alla produzione di sostanze dette autoanticorpi che si rivolgono sostanze dette autoanticorpi che si rivolgono contro i tessuti propri dell’organismo. A controdel i tessuti propri A secondo prevalere di dell’organismo. un tipo di secondo del prevalere di un tipo di Anche se le cause precise che portano autoanticorpo rispetto autoanticorpo rispetto dell’artrosi sono in gran parte agliall’insorgenza altri e del tipo di agli altri e del tipo di ignote, si ritiene che nella maggior parte dei danno che ne danno che casi intervengano contemporaneamente consegue si ne consegue si molti fattori che alterano l’equilibrio distinguono forme distinguono forme articolare. Schematicamente, questo può diverse. Tra queste: diverse. Tra queste: essere mantenuto se un carico normale viene il Lupus eritematoso il Lupuscolpisce eritematoso esercitato su una cartilagine normale. Quindi, sistemico sistemico colpisce tutti i fattori capaci di modificare questo più frequentemente più frequentemente equilibrio, agendo giovani donne; oltre o sul carico o modificando giovani donne; le caratteristiche della cartilagine, possono ad una artrite può oltre ad unaconsiderati artrite essere presentare un può fattori di rischio dell’artrosi. presentare undegli interessamento interessamento apparati cutaneo, degli Iapparati fattoricutaneo, di rischio muscolare, renale, muscolare, renale, Come altre malattie, nella maggior cardiaco eper molte cardiaco e parte dei Grazie casi si alle assiste ad una combinazione polmonare. attuali terapie, la polmonare. Grazie alle attuali terapie, la fra la predisposizione genetica dell’individuo prognosi negli ultimi decenni è prognosi negli ultimi decenni è e l’influenza dei fattori ambientali, profondamente cambiata in senso soprattutto profondamente cambiata in senso quelli che agiscono sul carico, quali le migliorativo; migliorativo; sollecitazioni meccaniche, l’obesità, le è la Sclerodermia (o sclerosi sistemica) la Sclerodermia (o sclerosi sistemica) èLa malformazioni, i traumi ed i microtraumi. caratterizzata da una progressiva caratterizzata da una progressiva precocità dell’insorgenza ed il tipo trasformazione in fibrosi (sclerosi) deiditessuti trasformazione in fibrosi (sclerosi) evoluzione possono poi dipendere dal colpiti. In particolare della cute, comedei si tessuti colpiti. In particolare della cute, come si numero dei fattori che intervengono, dalla evince dal nome, ma anche di altri organi evince dal nome, anche di loro altri organi loro e dalla ma durata della azione. come leentità articolazioni, i vasi sanguigni, come le articolazioni, i vasi sanguigni, Dal punto di vista epidemiologico, i più l’apparato gastroenterico, i polmoni, ilfra cuore l’apparato gastroenterico, i polmoni, il cuore importanti fattori di rischio si ritrovano la ed i reni. Anche questa malattia, come altre ed i reni. Anche questa malattia, come altre predisposizione della connettiviti, prevalefamiliare nel sessonell’artrosi femminile; connettiviti, prevale nel femminile; mano, il sovrappeso e lesesso alterazioni la Polimiosite è una connettivite con del la Polimiosite è una connettivite meniscoimpegno inclusa l’asportazione percon l’artrosi prevalente del tessuto muscolare, in prevalente impegno del tessuto muscolare, in 16 6 16 del alcune ginocchio forme (detta puòanche esseregonartrosi) presente anche e le un alcune forme può essere presente anche lussazioni interessamento o sublussazioni della cute per da l’artrosi cui la un interessamento della cute da cui dell’anca definizione (dettadianche dermatopolimiosite. coxartrosi).la Stanchezza definizione didolore dermatopolimiosite. Stanchezza Qualche marcata, considerazione muscolare, a parteriduzione merita l’età. della marcata, dolore muscolare, riduzione della Nonostante forza muscolare, sia a tuttidisturbi noto che della la deglutizione frequenza forza disturbi dellaper dell’artrosi edmuscolare, alterazione aumenti della convoce l’età, sideglutizione ritiene impegno dei ed alterazione della voce per impegno dei attualmente muscoli faringei che l’artrosi sono non i sintomi debbapiù essere frequenti. muscoli faringei sono sintomi più frequenti. considerata Colpisce una entrambi malattia ii sessi. dell’invecchiamento. Meno frequente è Colpisce entrambi i sessi. Meno frequente In effetti, l’artrite. non tutti gli anziani hanno questaè l’artrite. È probabile perciò che la tendenza malattia. � POLIMIALGIA REUMATICA genetica che un individuo ha nella � POLIMIALGIA REUMATICA È una malattia infiammatoria predisposizione a contrarre primatipica o poidell’età È una malattia infiammatoria tipica dell’età anziana, compare dopo i 50-60 anni e si alcune malattie, inclusa l’artrosi, possa essere anziana, compare dopo i 50-60 anni e si presentaed con un intenso muscolare accentuata accelerata daidolore vari fattori di presenta con un intenso muscolare localizzato a livello deldolore cingolo scapolare rischio. Ovviamente, negli anziani la durata localizzato del cingolo scapolare (spalle) ae livello pelvico (anche). dell’esposizione a questi fattoriCaratteristico di rischio è il (spalle) e pelvico (anche). Caratteristico ilsintomi notevole e cui rapido miglioramento deipiù maggiore, per le conseguenza sono notevole e rapido miglioramento in seguito a terapia cortisonica.dei sintomi evidenti. in seguito a terapia cortisonica. Come è possibile intuire, alcuni fattori di � ARTRITI rischio non sonoMICROCRISTALLINE modificabili, quali l’età e la � Sono ARTRITI MICROCRISTALLINE forme infiammatorie, legate disturbi predisposizione genetica, mentre altri,aquali Sono forme infiammatorie, legate a disturbi metabolici, dovute alla deposizione nel quelli meccanici, il sovrappeso, ecc., sono metabolici, dovute alla deposizione liquido sinoviale di microcristalli di acido considerati modificabili e pertanto, nel liquido di calcio acido uricosinoviale (gotta)raramente odidimicrocristalli pirofosfato di considerazione proponibile per le urico (gotta) o di pirofosfato di calcio La Gotta è dovuta ad una altre(condrocalcinosi). malattie reumatiche, prevenibili. (condrocalcinosi). La Gottadiè acido dovuta ad una aumentata produzione urico oppure aumentata produzione di acido urico oppure ad una ridotta eliminazione di questo con le ad una ridotta eliminazione di questo con le urine. È caratteristica l’insorgenza di dolore urine. È caratteristica l’insorgenza di dolore molto intenso localizzato in particolare a molto intenso localizzato in particolare livello del primo dito del piede. Nellea forme livello del primo dito del piede. Nelle forme di vecchia data si possono formare calcoli di di vecchia data si possono formare calcoli acido urico con conseguente possibile di acido urico con conseguente possibile si impegno renale. La Condrocalcinosi impegno renale. La Condrocalcinosi si presenta frequentemente come una presenta frequentemente come una monoartrite (pseudogotta). Le localizzazioni monoartrite (pseudogotta). Le localizzazioni più spesso interessate possono essere: più ginocchio, spesso interessate possono polso, anca, spallaessere: e caviglia. ginocchio, polso, anca, spalla e caviglia. 7 17 17 Sintomi e segni dell’artrosi ben conosciuto il meccanismo che da un ben conosciuto il meccanismo disturbo del sistema immunitario che da un disturbo del sistema immunitario (autoimmunità) porta alla produzione di (autoimmunità) porta alla produzione di sostanze dette autoanticorpi che si rivolgono sostanze dette autoanticorpi che si rivolgono contro i tessuti propri dell’organismo. A controdel i tessuti propri A secondo prevalere di dell’organismo. un tipo di secondo del prevalere di un tipo di Le manifestazioni principali che si ritrovano in autoanticorpo rispetto autoanticorpo rispetto paziente affetto agliun altri e del tipo di da artrosi si possono agli altri e del tipo di e segni. suddividere in sintomi danno che ne danno che Schematicamente, i sintomi sono avvertiti dal consegue si ne consegue si paziente, perciò soggettivi, mentre i segni distinguono forme distinguono forme sono osservabili anche dagli altri, soprattutto diverse. Tra queste: diverse. Tra queste: il medico, e perciò il Lupus eritematosoobiettivi. Lupuscolpisce eritematoso Ilil sintomo principale dell'artrosi è il dolore. sistemico sistemico colpisce Esso è definito di tipo "meccanico", in quanto più frequentemente più frequentemente viene risvegliato giovani donne; oltredal movimento ed è alleviato giovani donne; oltreè generalmente il primo dal riposo. Il dolore ad una artrite può ad una artrite può sintomo nel paziente con artrosi; all’inizio è presentare un presentare un sordo e si rivela solo dopo una prolungata interessamento degli interessamento degli attività dell’articolazione colpita. Poi si apparati cutaneo, apparati cutaneo, aggrava progressivamente, manifestandosi muscolare, renale, muscolare, anche movimenti minimi o in seguito a cardiaco edoporenale, cardiaco e particolari atteggiamenti delterapie, corpo olaposture. polmonare. Grazie alle attuali polmonare. Grazie alle Difficilmente è acuto e attuali violento. prognosi negli ultimi decenni è terapie, la prognosi negli ultimi decenni è altre Il dolore può accompagnarsi ad profondamente cambiata in senso profondamentesoggettive, cambiata in manifestazioni frasenso cui le più migliorativo; migliorativo; frequenti e rilevanti per il paziente sono la Sclerodermia (o sclerosi sistemica) è la la Sclerodermia sclerosi sistemica) rigidità (una di impaccio) e laè caratterizzata dasensazione una(oprogressiva caratterizzata da una progressiva limitazione funzionale. La rigidità è è trasformazione in fibrosi (sclerosi) dei tessuti trasformazione in fibrosi (sclerosi) dei soprattutto mattutina o cute, insorge dopo colpiti. In particolare della come si tessuti colpiti. In particolare della cute, come prolungata inattività ed è di breve durata, evince dal nome, ma anche di altri organisi evince dal nome, ma anche di altri organi generalmente di 10-15 minuti, senza come le articolazioni, i vasi sanguigni, come le articolazioni, i vasi sanguigni, comunque quasi mai superare la mezz'ora. l’apparato gastroenterico, i polmoni, il cuore l’apparato gastroenterico, i polmoni, il cuore invece è generalizzata e può ed Nelle i reni.artriti Anche questa malattia, come altre ed i reni. Anche questa malattia, come durare anche alcune ore. La limitazione connettiviti, prevale nel sesso femminile; altre connettiviti, che prevale nelstato sesso funzionale, è uno di femminile; difficoltà nel la Polimiosite è una connettivite con la Polimiosite è una connettivite con compiere i movimenti, è nell’artrosi prevalente impegno del tessuto muscolare, in prevalente impegno del tessuto muscolare, in 16 8 16 progressiva alcune forme e proporzionale può essere al presente danno anche un alcune forme può essere presente un cartilagineo, interessamento ma talvolta della può cutecomparire da cuianche la solo interessamento della cute da cui la negli definizione stati più avanzati. di dermatopolimiosite. Stanchezza definizione di dermatopolimiosite. Stanchezza Fra marcata, i segni, l'espressione dolore muscolare, più rilevante riduzione è data della marcata, dolore muscolare, riduzione della dal forza gonfiore muscolare, o tumefazione disturbiarticolare. della deglutizione Essa è forza disturbi dellaper deglutizione generalmente edmuscolare, alterazione dura della ed èvoce dovuta agli impegno osteofiti, dei ed alterazione della voce per impegno dei escrescenze muscoli faringei ossee che sono si iproducono sintomi più frequenti. muscoli faringei sono sintomi piùriduzione frequenti. nell’articolazione Colpisce entrambi artrosica, ii sessi. edMeno alla frequente è Colpisce entrambi i sessi. Meno frequente dello l’artrite. spazio articolare. Può sovrapporsi unaè l’artrite. tumefazione molle in caso di versamento � POLIMIALGIA REUMATICA articolare, dovuto ad un’eccessiva e pertanto � POLIMIALGIA REUMATICA È una malattia infiammatoria dell’età patologica produzione di liquido tipica sinoviale. È una malattia infiammatoria tipica dell’età anziana, dopo i 50-60 anni e si Raramente lacompare cute sovrastante l’articolazione anziana, compare dopo i 50-60 anni e si presentacalda con un dolore si dimostra ed intenso arrossata comemuscolare nelle presenta un intenso muscolare localizzato a livello deldolore cingolo scapolare artriti. Puòcon essere presente anche un dolore localizzato a livello del cingolo scapolare (spalle)dalla e pelvico (anche). Caratteristico il stimolato pressione sull’articolazione. (spalle) e pelvico (anche). Caratteristico notevole esegno rapido miglioramento dei ilsintomi Caratteristico dell'artrosi è il crepitio, notevole e rapido miglioramento deianche sintomi insensazione seguito a terapia cortisonica. una che il paziente può in seguito a terapia cortisonica. ascoltare da solo e si può avvertire dal punto � ARTRITI MICROCRISTALLINE di vista tattile con la palpazione � Sono ARTRITI MICROCRISTALLINE forme infiammatorie, legate a disturbi dell’articolazione durante il movimento attivo Sono forme infiammatorie, legate a disturbi metabolici, dovutetemibile alla deposizione nel o passivo. Un evento è l’instaurarsi metabolici, dovute alla deposizione liquido sinoviale di microcristalli di acido di un’ipotrofia dei muscoli (cioè unanel liquido microcristalli di calcio acido uricosinoviale (gotta) odidi pirofosfato di diminuzione della massa muscolare) urico (gotta) o di pirofosfato di calcio (condrocalcinosi). La Gotta è dovuta ad una interessati dal movimento dell’articolazione (condrocalcinosi). La Gotta è dovuta ad aumentata produzione acido urico oppure affetta, che in alcuni casi didicoxartrosi o una aumentata produzione di acido urico oppure ad una può ridotta eliminazione di questo con le gonartrosi essere sorprendentemente ad una ridotta eliminazione di questodicon le urine. È caratteristica l’insorgenza dolore rapida. urine. È caratteristica l’insorgenza di dolore molto localizzato in particolare Come perintenso altre malattie croniche, anche a molto intenso localizzato in particolare livello del primo dito del piede.diversi Nellea forme nell’artrosi si possono distinguere livello del primo dito del piede. Nelle forme di caratterizzati vecchia data si formare calcolie di stadi, dapossono un corredo di sintomi di vecchia data si possono formare calcoli di acido urico conevocativi conseguente possibile segni abbastanza (tabella 1). acido urico con conseguente possibile impegno renale. La Condrocalcinosi si impegno renale. La Condrocalcinosi si presenta frequentemente come una presenta frequentemente come una monoartrite (pseudogotta). Le localizzazioni monoartrite (pseudogotta). Le localizzazioni più spesso interessate possono essere: più ginocchio, spesso interessate possono polso, anca, spallaessere: e caviglia. ginocchio, polso, anca, spalla e caviglia. 9 17 17 1. Sintomi e segni caratterizzanti diversi stadi benTabella conosciuto il meccanismo che dai un di gravità dell’artrosi ben conosciuto il meccanismo che da un disturbo del sistema immunitario disturbo del sistema immunitario Stadio Rigidità porta Dolorealla produzione Tumefazione di Difficoltà (autoimmunità) malattia ai movimenti (autoimmunità) porta alla produzione di sostanze dette autoanticorpi che si rivolgono Lieve Assente Non duraturo, Assente Assente sostanze dette autoanticorpi che si rivolgono contro i tessuti propri dell’organismo. A presente contro i tessuti propri A soprattutto secondo del prevalere di dell’organismo. un tipo di all’inizio deldi un tipo di secondo del prevalere autoanticorpo rispetto movimento autoanticorpo rispetto agliModerata altri e del tipo di Presente, Presente Talvolta Difficoltà a agli altri ebreve del tipo di soprattutto presente svolgere alcune danno che dine durata all’inizio del attività danno che consegue si(pochine movimento, quotidiane: minuti) tende ad vestirsi, lavarsi, consegue si distinguono forme attenuarsi e poi inginocchiarsi, distinguono forme ricomparire dopo salire o diverse. Tra queste: un certo tempo scendere diverse. Tra queste: il Lupus eritematoso di attività le scale il Lupuscolpisce eritematoso sistemico Grave Presente, Presente Spesso Incapacità colpisce ma sempre anche di notte, presente a svolgere piùsistemico frequentemente < a 30 m’ persistente le attività più frequentemente giovani donne; oltresia all’inizio quotidiane donne; che durante ad giovani una artrite può oltre il movimento ad una artrite presentare un può presentare undegli interessamento interessamento apparati cutaneo, degli Esami radiologici apparati cutaneo, muscolare, renale, muscolare, Fra gli eesamirenale, radiologici, la radiografia è cardiaco cardiaco e senza dubbio la alle più attuali utile per la diagnosi e polmonare. Grazie terapie, la polmonare. Grazie alle attuali terapie, la per la valutazione del grado dell’artrosi. È prognosi negli ultimi decenni è prognosi ultimi decenni bene perònegli tener presente che èmolti soggetti, profondamente cambiata in senso profondamente cambiata in senso pur avendo dei segni radiologici di artrosi, migliorativo; migliorativo; non hanno alcun disturbo.sistemica) Per cui nonè vanno la Sclerodermia (o sclerosi la Sclerodermia (o sclerosi sistemica) è curati, perché non ne hanno caratterizzata da una progressivabisogno. caratterizzata da una progressiva Pertanto, il medico deve fare attenzione a trasformazione in fibrosi (sclerosi) dei tessuti trasformazione in fibrosi (sclerosi) dei tessuti che i disturbi avvertiti dal paziente siano colpiti. In particolare della cute, come si colpiti. particolare delladi come veramente corrispondenti acute, quanto evince dalIn nome, ma anche altri organisi evince dal nome, ma anche di altre altri organi osservabile alle radiografie. In parole, un come le articolazioni, i vasi sanguigni, come le articolazioni, i vasi sanguigni, soggettogastroenterico, può presentare segni radiografici l’apparato i polmoni, il cuore di l’apparato gastroenterico, i polmoni, il Nei cuore artrosi ed avere dolori per altri motivi. ed i reni. Anche questa malattia, come altre ed i reni. Anche questa malattia, come (pochi) casi dubbi, può far ricorso adaltre altri connettiviti, prevale nelsi sesso femminile; connettiviti, prevale nel sesso femminile; esami più sofisticati e costosi, quali la Polimiosite è una connettivite con la Polimiosite è una connettivite con in l’ecografia, la TAC o latessuto Risonanza Magnetica. prevalente impegno del muscolare, prevalente impegno del tessuto muscolare, in 16 10 16 Gli alcune aspetti forme radiologici può più essere rilevanti presente e anche un alcune forme può essere presente caratteristici interessamento dell'artrosi dellasono cuteessenzialmente da cuianche la un interessamento della cute da cui la rappresentati definizionedalla di dermatopolimiosite. riduzione dello spazio Stanchezza definizione di dermatopolimiosite. Stanchezza articolare, marcata,secondaria dolore muscolare, alla riduzione riduzione dellodella marcata, dolore muscolare, riduzione della spessore forza muscolare, normale della disturbi cartilagine, della deglutizione e dagli forza dellaper deglutizione osteofiti, edmuscolare, alterazione che sonodisturbi della le esuberanti voce escrescenze impegno dei ed alterazione della voce per impegno dei ossee muscoli osservabili faringei quasi sono sempre i sintomi ai bordi più frequenti. muscoli faringei sono sintomi più frequenti. dell’articolazione Colpisce entrambi (figura ii sessi. 1). Specialmente Meno frequente è Colpisce entrambi i sessi. Meno frequente all'esordio, l’artrite. questi segni non sono sempre è l’artrite. o tutti presenti. È bene precisare che, evidenti � POLIMIALGIA sebbene la presenza diREUMATICA osteofiti rappresenti � POLIMIALGIA REUMATICA È una radiografico malattia infiammatoria tipica dell’età l’aspetto più caratteristico È una malattia infiammatoria tipica anni dell’età anziana, dopo i 50-60 e si dell’artrosi, lacompare riduzione dello spazio articolare anziana, compare dopo i 50-60 anni e si con un intenso dolore muscolare è lapresenta più strettamente associata alla perdita presenta con un intenso muscolare localizzato aarticolare. livello deldolore cingolo scapolare della funzione localizzato cingoloCaratteristico scapolare il (spalle) ae livello pelvicodel (anche). (spalle) e pelvico (anche). Caratteristico Esami di laboratorio notevole e rapido miglioramento dei ilsintomi notevole e rapido miglioramento dei sintomi in seguito terapia cortisonica. Si tratta di unaa malattia in cui, non essendoci in seguito a terapia cortisonica. infiammazione diffusa, non si notano quasi ARTRITI degli MICROCRISTALLINE mai� alterazione esami del sangue, a � Sono ARTRITI MICROCRISTALLINE forme infiammatorie, a disturbi differenza delle artriti. Quando legate è presente Sono forme infiammatorie, legate a disturbi metabolici, dovute alla tumefazione articolare, se èdeposizione possibile, ènel bene metabolici, dovute alla deposizione nel liquido sinoviale di microcristalli effettuare un’artrocentesi, ovvero di acido liquido di calcio acido uricosinoviale (gotta)diodi dimicrocristalli pirofosfato di un’aspirazione liquido sinoviale, per urico (gotta) o di pirofosfato di calcio (condrocalcinosi). La Gotta è dovuta poterlo analizzare. In effetti questo tipo diad una (condrocalcinosi). La Gotta è dovuta ad una aumentata produzione di acido urico indagine può essere utile per svelare la oppure aumentata produzione di acido urico oppure ad una ridotta eliminazione di questo presenza di eventuali agenti patologici odcon le ad una ridotta eliminazione di questodicon le urine. È caratteristica irritativi quali, ad esempiol’insorgenza i microcristalli.dolore urine. È caratteristica l’insorgenza di dolore molto intenso localizzato in particolare a molto intenso localizzato in particolare livello del primo dito del piede. Nellea forme livello del primo dito del piede. Nelle forme di vecchia data si possono formare calcoli di di vecchia data si possono formare calcoli acido urico con conseguente possibile di acido urico con conseguente possibile si impegno renale. La Condrocalcinosi impegno renale. La Condrocalcinosi si presenta frequentemente come una presenta frequentemente come una monoartrite (pseudogotta). Le localizzazioni monoartrite (pseudogotta). Le localizzazioni più spesso interessate possono essere: più ginocchio, spesso interessate possono polso, anca, spallaessere: e caviglia. ginocchio, polso, anca, spalla e caviglia. 11 17 17 L’artrosi nelle differenti localizzazioni ben conosciuto il meccanismo che da un ben conosciuto il meccanismo disturbo del sistema immunitario che da un disturbo del sistema immunitario (autoimmunità) porta alla produzione di (autoimmunità) porta alla produzione di sostanze dette autoanticorpi che si rivolgono sostanze dette autoanticorpi che si rivolgono contro i tessuti propri dell’organismo. A controdel i tessuti propri A secondo prevalere di dell’organismo. un tipo di secondo del prevalere di un tipo di Per ciò che concerne le localizzazioni (figura autoanticorpo rispetto autoanticorpo rispetto aglie arti superiori agli2), altri del tipo di le articolazioni più agli altri e del tipo diquelle delle mani, spesso colpite sono danno che ne danno che mentre arti inferiori risultano molto consegue siagline consegue si frequenti le localizzazioni all'anca, al distinguono forme distinguono ginocchio edforme all’alluce. L'artrosi della caviglia diverse. Tra queste: diverse. Tra queste: è quasi sempre secondaria a traumi od a il Lupus eritematoso il Lupuscolpisce eritematoso sublussazioni, mentre l'artrosi delle ultime sistemico sistemico colpisce quattro dita del più frequentementepiede è inconsueta. Per ciò più frequentemente giovani donne; oltre donne; ad giovani una artrite può oltre ad una artrite presentare un può presentare undegli interessamento Cervicali Interfalangee interessamento degli apparati cutaneo, distali apparati renale, cutaneo, muscolare, Metacarpofalangee muscolare, renale, cardiaco e cardiaco e polmonare. Grazie alle attuali terapie, la Interfalangee Grazie alle attuali terapie, la polmonare. prognosi negli ultimi decenni è prossimali prognosi neglicambiata ultimi decenni è profondamente in senso profondamente cambiata in senso Anca migliorativo; (coxo-femorali) migliorativo; la Sclerodermia (o sclerosi sistemica) è la Sclerodermia sclerosi sistemica) è caratterizzata da una(oprogressiva caratterizzata da una trasformazione in fibrosiprogressiva (sclerosi) dei tessuti trasformazione in fibrosi (sclerosi) colpiti. In particolare della cute, comedei si tessuti Ginocchi colpiti. In particolare della cute, come si evince dal nome, ma anche di altri organi (femoro-tibiale e femoro-rotulea) evince dal nome, ma anche di altri organi come le articolazioni, i vasi sanguigni, come le articolazioni, i ivasi sanguigni, l’apparato gastroenterico, polmoni, il cuore Alluce (metatarsofalangea) l’apparato gastroenterico, i polmoni, il cuore ed i reni. Anche questa malattia, come altre ed i reni. Anche questa malattia, come connettiviti, prevale nel sesso femminile; altre connettiviti, prevale nel sesso femminile; la Polimiosite è una connettivite con Figura 2 la Polimiosite è una connettivite con Articolazioni più frequentemente interessate dall’artrosi prevalente impegno del tessuto muscolare, in prevalente impegno del tessuto muscolare, in 16 12 16 a) chealcune riguarda forme l’artrosi puòdella essere colonna presente vertebrale, anche un alcune forme può essere presente anche è bene interessamento precisare che della sebbene cute da glicui aspetti la un interessamento della cute da cui la radiologici definizione siano di molto dermatopolimiosite. frequenti e spesso Stanchezza definizione di dermatopolimiosite. Stanchezza decisamente marcata, dolore appariscenti, muscolare, la loro riduzione della marcata, dolore muscolare, riduzione della è responsabilità forza muscolare, nel causare disturbi disturbi della deglutizione dolorosi forza della deglutizione da ridimensionare edmuscolare, alterazionedisturbi della rispetto voce a quanto per impegno talvolta dei ed alterazione della voce per impegno dei considerato. muscoli faringei sono i sintomi più frequenti. muscoli faringei sono ii sessi. sintomi più frequenti. Colpisce entrambi Meno frequente è Colpisce entrambi i sessi. Meno frequente è l’artrite. ARTROSI DELLA MANO l’artrite. L'aspetto visivamente più caratteristico (figura � POLIMIALGIA REUMATICA � ÈPOLIMIALGIA REUMATICA 3), mostra le classiche tumefazioni duredell’età una malattia infiammatoria tipica È una malattia infiammatoria tipica dell’età (dette anchecompare noduli) che si iformano sullae si anziana, dopo 50-60 anni anziana, compare dopo i 50-60 anni e si superficie dorsale delle dita soprattutto presenta con un intenso dolore muscolare presenta con un intenso dolore muscolare distalmente, “noduli di Heberden”, localizzatochiamate a livello del cingolo scapolare localizzato a livello del cingolo scapolare dall’autore che le descrisse per primo. (spalle) e pelvico (anche). Caratteristico il (spalle) e pelvico (anche). Caratteristico All'esordio si emanifestano con doloredei di ilsintomi notevole rapido miglioramento notevole e rapido miglioramento dei sintomi grado discreto con lieve arrossamento. in seguito aeterapia cortisonica. in seguito a terapia cortisonica. Meno frequentemente sono colpite le articolazioni interfalangee prossimali, con � ARTRITI MICROCRISTALLINE � ARTRITI MICROCRISTALLINE noduli di forme consistenza un po’ più molliccia Sono infiammatorie, legate a disturbi Sono forme infiammatorie, legate a disturbi (noduli di Bouchard). Di solito, nel giro di 6 metabolici, dovute alla deposizione nel metabolici, dovute alla deposizione nel mesi-1 anno, questeditumefazioni non liquido sinoviale microcristalli di sono acido liquido sinoviale di microcristalli di acido più dolenti, ma possono evolvere verso urico (gotta) o di pirofosfato di calcio urico (gotta) o di pirofosfato di ècalcio deformità (aspetto di La ditoGotta storto, a (condrocalcinosi). dovuta ad una (condrocalcinosi). La Gotta è dovuta ad una “serpente”) che in alcuni casi, soprattutto aumentata produzione di acido urico oppure aumentata produzione acido di urico oppure quando sono colpite le di interfalangee ad una ridotta eliminazione questo con le ad una ridotta eliminazione di questo con le prossimali, possono indurre un’alterazione urine. È caratteristica l’insorgenza di dolore urine. È caratteristica l’insorgenza di dolore della funzione. Generalmente articolazioni molto intenso localizzato inleparticolare a molto intenso localizzato in particolare a metacarpofalangee, predilette dalle artriti, livello del primo dito del piede. Nelle forme livello del primo dito del piede. Nelle forme sono nell’artrosi. Quando di risparmiate vecchia data si possono formare calcoli di di vecchia data si possono formare calcoli presente, è di solito dovuta ad attività acido urico con conseguente possibile di acido urico con conseguente occupazionali traumatiche, siapossibile lavorative che impegno renale. La Condrocalcinosi si impegno renale. La Condrocalcinosi si sportive. presenta frequentemente come una presenta frequentemente come una L’artrosi delle articolazione dellaLe base del monoartrite (pseudogotta). localizzazioni monoartrite (pseudogotta). Le localizzazioni pollice, la trapezio-metacarpale, detta anche più spesso interessate possono essere: più spesso interessate possono essere: “rizoartrosi” (“artrosi della radice” pollice), ginocchio, polso, anca, spalla edel caviglia. ginocchio, polso, anca, spalla e caviglia. 13 17 17 Articolazioni interfalangee ben conosciuto il meccanismo chedistali da un (Noduli di Heberden)che da un ben conosciuto il meccanismo disturbo del sistema immunitario disturbo del sistema immunitario (autoimmunità) porta alla produzione di (autoimmunità) porta alla produzione di sostanze dette autoanticorpi che si rivolgono sostanze dette autoanticorpi che si rivolgono contro i tessuti propri dell’organismo. A controdel i tessuti propri A secondo prevalere di dell’organismo. un tipo di secondo del prevalere di un tipo di autoanticorpo rispetto agliautoanticorpo altri e del tiporispetto di agli e del tipo di danno altri che ne danno che consegue si ne consegue si distinguono forme distinguono forme diverse. Tra queste: diverse. Tra queste: il Lupus eritematoso il Lupuscolpisce eritematoso sistemico Artrosi Articolazioni interfalangee sistemico colpisce piùprossimali frequentemente trapezio-metacarpale più frequentemente (rizoartrosi deI pollice) (Noduli di Bouchard) giovani donne; oltre giovani donne; oltre ad Figura una artrite può 3 ad una artrite Sedi più frequentemente presentare un può interessate dall’artrosi della mano presentare undegli interessamento interessamento è più impegnativa. Si manifesta inizialmente apparati cutaneo, degli apparati cutaneo, con dolore alla base del pollice scatenato muscolare, renale, muscolare, renale, soprattutto dai movimenti di prensione della cardiaco e cardiaco e mano, che possono risultare difficoltosi, polmonare. Grazie alle attuali terapie, la polmonare. Grazie alle attuali terapie, la menomando la funzione della mano. prognosi negli ultimi decenni è prognosi negli ultimi decenni è Successivamente può apparire profondamente cambiata in sensouna lieve profondamente cambiata in sensocon tumefazione alla base del pollice migliorativo; migliorativo; deviazione progressiva della base del dito. In la Sclerodermia (o sclerosi sistemica) è la Sclerodermia (o sclerosi sistemica) è alcuni casi il dolore può recidivare per anni, a caratterizzata da una progressiva caratterizzata da una progressiva crisi, con tuttiini fibrosi segni locali tipicidei tessuti trasformazione (sclerosi) trasformazione in fibrosi (sclerosi) dell’infiammazione e con deformità da colpiti. In particolare della cute, comedei sitalitessuti colpiti. In particolare della cute, come si rendere necessario un intervento chirurgico evince dal nome, ma anche di altri organi evince dal nome, ma anche di altri per fissare l’articolazione. come le articolazioni, i vasi sanguigni, organi comevariante legastroenterico, articolazioni, i ivasi sanguigni, Una aggressiva dell’artrosi l’apparato polmoni, il della cuore l’apparato gastroenterico, i polmoni, il cuore mano è la forma “erosiva”, che colpisce quasi ed i reni. Anche questa malattia, come altre ed i reni. Anche questa malattia, come altre esclusivamente sesso femminile ed è connettiviti, prevaleil nel sesso femminile; connettiviti, prevale nel sesso femminile; caratterizzata da un esordio acuto, la Polimiosite è una connettivite con con la Polimiosite è una connettivite tumefazione, rossore doloremuscolare, checon colpiscono prevalente impegno del e tessuto in prevalente impegno del tessuto muscolare, in 16 14 16 dapprima alcune le forme articolazioni può essere interfalangee presente anche e un alcune forme può essere presente anche un successivamente, interessamentoindella alcuni cute casi, daanche cui la le interessamento da cui la forma trapezio-metacarpali definizione didella dermatopolimiosite. . cute Rispetto alla Stanchezza definizione di dermatopolimiosite. Stanchezza nodulare marcata, si distingue dolore muscolare, per le rapide riduzione deformità, della marcata, dolore muscolare, riduzione della le precoci forza muscolare, anchilosi edisturbi l’alterazione della deglutizione della forza disturbi dellaper deglutizione funzione edmuscolare, alterazione della mano della nettamente voce impegno più marcata dei ed alterazione della voce per impegno dei rispetto muscoli alle faringei forme non sonoerosive. i sintomi più frequenti. muscoli faringei sono ii sessi. sintomi più frequenti. Colpisce entrambi Meno frequente è Colpisce entrambi i sessi. Meno frequente è l’artrite. l’artrite. ARTROSI DELL'ANCA � POLIMIALGIA REUMATICA L'artrosi dell'anca (o coxartrosi) è senza � ÈPOLIMIALGIA REUMATICA una malattia infiammatoria dubbio una delle forme di artrositipica più dell’età È una malattia infiammatoria tipica anni dell’etàsi anziana, compare dopo i 50-60 importanti per frequenza e per induzionee di anziana, compare dopo i 50-60 annimuscolare e si presenta condiun intenso dolore invalidità. L’età insorgenza più frequente presenta con un intenso dolore muscolare a livello deli 60 cingolo dei localizzato sintomi è fra i 40 ed anni. scapolare localizzato a livello del cingolo scapolare il (spalle) e pelvico (anche).essenzialmente Caratteristico I sintomi sono rappresentati (spalle) e pelvico (anche). Caratteristico e rapido dei ilsintomi dal notevole dolore alla marciamiglioramento e dalla progressiva notevole e rapido miglioramento dei sintomi in seguito terapia cortisonica. limitazione deia movimenti. Inizialmente il in seguito a terapia cortisonica. dolore è avvertito all'inguine e/o alla parte � ARTRITI MICROCRISTALLINE anteriore della coscia, ma in un quarto circa � Sono ARTRITI MICROCRISTALLINE forme infiammatorie, legate adella disturbi dei casi può interessare il lato interno Sono forme infiammatorie, legate a disturbi metabolici, dovute alla deposizione coscia e può essere riferito al ginocchio;nel più metabolici, dovute alla deposizione nel liquido sinoviale di microcristalli rara è la localizzazione alla natica. Sidi acido liquido di calcio acido uricosinoviale (gotta) odidimicrocristalli pirofosfato di manifesta dopo una lunga marcia o dopo urico (gotta) o di pirofosfato di calcio (condrocalcinosi). Gottaadè es. dovuta ad una essere rimasti a lungoLa seduti, in auto (condrocalcinosi). La Gotta è dovuta ad una aumentata di acido urico oppure od in poltrona,produzione mentre a letto in posizione aumentata produzione di acido di urico oppure le ad una ridotta eliminazione questo orizzontale recede quasi sempre. Al dolorecon si ad una ridotta eliminazione di questodicon le urine. È caratteristica l’insorgenza dolore associa poi una limitazione dei movimenti urine. È caratteristica l’insorgenza di dolore molto intenso localizzato in particolare progressiva, per cui può risultare difficile a molto intenso localizzato in particolare a livello delvasca primo del piede. Nelle uscire dalla dadito bagno, salire su unaforme livello del primo dito del piede. Nelle forme di vecchia data si possono formare calcoli di bicicletta, accovacciarsi, allacciarsi le scarpe, di vecchia data si possono formare calcoli di acidoleurico condei conseguente tagliarsi unghie piedi, ecc. possibile acido urico con conseguente possibile impegno renale. La Condrocalcinosi si Successivamente, anche la marcia per pochi impegno renale. La Condrocalcinosi si presenta come una metri diventafrequentemente difficoltosa, portando il paziente presenta frequentemente comeLe una monoartrite (pseudogotta). localizzazioni ad un progressivo isolamento sociale. monoartrite (pseudogotta). Le localizzazioni più spesso interessate possono essere: più ginocchio, spesso interessate possono polso, anca, spallaessere: e caviglia. ginocchio, polso, anca, spalla e caviglia. 15 17 17 benARTROSI conosciuto il meccanismo che da un DEL GINOCCHIO ben conosciuto il meccanismo disturbo del sistema immunitario che da un disturbo del sistema immunitario (autoimmunità) porta alla produzione di (autoimmunità) porta alla produzione di sostanze dette autoanticorpi che si rivolgono sostanze dette autoanticorpi che si rivolgono contro i tessuti propri dell’organismo. A controdel i tessuti propri A secondo prevalere di dell’organismo. un tipo di secondo del prevalere di un tipo di autoanticorpo rispetto Rotula autoanticorpo rispetto agli altri e del tipo di agli altri e del tipo di danno che ne Femore danno che consegue si ne consegue forme si distinguono distinguono forme diverse. Tra queste: diverse. Tra queste: il Lupus eritematoso Tibia il Lupuscolpisce eritematoso sistemico colpisce piùsistemico frequentemente più frequentemente giovani donne; oltre donne; ad giovani una artrite può oltre ad una artrite presentare un può presentare undegli interessamento Figura 4 interessamento degli con artrosi del ginocchio Radiografia di un paziente apparati cutaneo, (femoro-rotulea e femoro-tibiale) apparati cutaneo, muscolare, renale, muscolare, renale, cardiaco e cardiaco e L'artrosi del ginocchio (o gonartrosi) polmonare. Grazie alle attuali terapie, laè polmonare. Grazie alle attuali terapie, la Il particolarmente frequente ed prognosi negli ultimi decenni è invalidante. prognosi negli ultimi decenni è ginocchio è costituito tipi di profondamente cambiatada in due senso profondamente cambiata in senso articolazione: la femoro-rotulea, fra femore e migliorativo; migliorativo; rotula, e la femoro-tibiale, tra femore eè tibia la Sclerodermia (o sclerosi sistemica) la Sclerodermia (o sclerosi sistemica) (fig.4). Entrambe possono essere colpite è caratterizzata da una progressiva caratterizzata da una progressiva dall’artrosi, anche se l’interessamento della trasformazione in fibrosi (sclerosi) dei tessuti trasformazione in fibrosi (sclerosi) dei femoro-tibiale è quello più rilevante per la colpiti. In particolare della cute, come si tessuti colpiti. In particolare della cute, come si funzione del ginocchio. quadro clinico è evince dal nome, ma ancheIl di altri organi evince dal nome, ma anche di altri inizialmente dominato dal dolore sede come le articolazioni, i vasi sanguigni,inorgani come le articolazioni, i vasi sanguigni, anteriore o antero-mediale, l’apparato gastroenterico, i polmoni, il cuore l’apparato gastroenterico, i meccanico. polmoni, il Dopo cuore caratteristicamente di tipo ed i reni. Anche questa malattia, come altre ed i reni. Anche questa malattia, come una lungaprevale inattività, es. femminile; al mattino oaltre dopo connettiviti, nelper sesso connettiviti, prevale nel sesso femminile; essere stati seduti a lungo, può aversi una la Polimiosite è una connettivite con la Polimiosite è una connettivite con contrattura dolorosa di breve prevalente impegno delpost-inattività tessuto muscolare, in prevalente impegno del tessuto muscolare, in 16 16 16 durata alcune cheforme si attenua può con essere la marcia. presenteIl anche dolore un alcune forme può essere presente anche puòinteressamento essere risvegliato della da cute alcune da posture cui la un interessamento della cute da cui la Stanchezza particolari, definizione qualidiildermatopolimiosite. fare le scale soprattutto in definizione di dermatopolimiosite. Stanchezza discesa, marcata, l'accovacciamento dolore muscolare, e l'uso riduzione prolungato della marcata, doloredell'auto. muscolare, riduzione della forza pedaliera muscolare, disturbi All'esordio della deglutizione sidella può forza dellaper deglutizione trovare edmuscolare, alterazione anche unadisturbi della dolorabilità voce delle impegno zone dei ed alterazione della voce per impegno deidi periarticolari muscoli faringei ed un modesto sono i sintomi versamento più frequenti. muscoli sono ii sessi. sintomi più frequenti. liquido Colpisce infaringei articolazione, entrambi con tumefazione. Meno frequente è Colpisce entrambi i sessi. Meno frequente è Successivamente l’artrite. il dolore può interessare l’artrite. tutta l'articolazione, diventare notturno ed � POLIMIALGIA REUMATICA accompagnarsi a frequenti versamenti � POLIMIALGIA REUMATICA È una malattia infiammatoria dell’età articolari. L'impotenza funzionale tipica appare solo È una malattia infiammatoria tipica dell’età anziana, compare dopo i 50-60 anni eaisi tardivamente, ma senza peraltro arrivare anziana, compare dopo i 50-60 annimuscolare e si il presenta con un intenso dolore gradi raggiunti dalla coxartrosi. Alla visita, presenta con un intenso dolore muscolare localizzato a livello del cingolodolorosa scapolaredei medico riscontra una limitazione localizzato a livello del cingolo scapolare (spalle) di e pelvico (anche). Caratteristico il movimenti flessione e di estensione (spalle) e pelvico (anche). ilsintomi notevole edirapido miglioramento dei forzata, segni scroscio e Caratteristico dolorabilità dei notevole eperiarticolari. rapido miglioramento in seguito a terapia cortisonica.dei sintomi ligamenti in seguito a terapia cortisonica. � ARTRITI MICROCRISTALLINE � Sono ARTRITI MICROCRISTALLINE ARTROSI DEL PIEDE forme infiammatorie, legate a disturbi Sono forme infiammatorie, legate a disturbi metabolici, dovute allapreferibilmente deposizione nel Come già riferito, la sede metabolici, dovute alla deposizione nel liquido sinoviale di microcristalli di acido colpita dall’artrosi è quella dell’alluce (prima liquido di calcio acido uricosinoviale (gotta) odidimicrocristalli pirofosfato di articolazione metatarso-falangea), mentre le urico (gotta) o di pirofosfato di calcio La Gotta dovuta ad una altre(condrocalcinosi). sedi sono interessate solo èpoco (condrocalcinosi). La Gotta è dovuta ad una aumentata produzione acido urico oppure frequentemente. A favoriredi questa aumentata produzione di acido urico oppure ad una ridotta eliminazione di questo localizzazione è innanzitutto la deviazionecon le ad una ridotta eliminazione di questo con le urine. Èchiamata caratteristica l’insorgenza dell’alluce alluce valgo, a cuidisidolore urine. È caratteristica l’insorgenza di dolorea molto l’effetto intenso localizzato particolare aggiunge traumatico in della marcia, molto intenso localizzato in particolare livello del primo dito del piede. Nellea forme alla quale l’alluce contribuisce con un livello del primo dito del piede. Nelle di vecchia datapropulsivo. si possono formareforme calcoli di importante ruolo di vecchia data si possono formare calcoli acido urico con conseguente possibile di acido urico con conseguente possibile si impegno renale. La Condrocalcinosi impegno renale. La Condrocalcinosi si presenta frequentemente come una presenta frequentemente come una monoartrite (pseudogotta). Le localizzazioni monoartrite (pseudogotta). Le localizzazioni più spesso interessate possono essere: più ginocchio, spesso interessate possono polso, anca, spallaessere: e caviglia. ginocchio, polso, anca, spalla e caviglia. 17 17 17 benARTROSI conosciuto il meccanismo che da un DELLA COLONNA ben conosciuto il meccanismo disturbo del sistema immunitario che da un VERTEBRALE disturbo del sistema immunitario (autoimmunità) porta alla produzione di Se valutata con l'esame radiologico, l'artrosi (autoimmunità) porta alla produzione di sostanze dette autoanticorpi che si rivolgono della colonna (o spondiloartrosi dal greco sostanze dette autoanticorpi che si rivolgono contro i tessuti propri dell’organismo. A “spondilos”= colonna) è estremamente controdel i tessuti propri A secondo prevalere di dell’organismo. un tipo di frequente. Segni radiologici sitipo osservano già a secondo del prevalere di un di autoanticorpo rispetto partire dai 30 anni e dopo i 70 anni sono agliautoanticorpo altri e del tiporispetto di presenti nella agli e del maggior tipo di parte della danno altri che ne popolazione. danno che consegue si ne D'altro canto, consegue si sintomi dolorosi a carico della distinguono forme colonna distinguono forme e delle strutture ad essa diverse. Tra vertebrale queste: diverse. Tra queste: collegate sono anch'essi molto frequenti, il Lupus eritematoso il Lupus eritematoso anche secolpisce è del tutto improprio collegare ogni sistemico sistemico ai colpisce segni radiologici di piùsintomo frequentemente più frequentemente spondiloartrosi. Le sedi più frequentemente giovani donne; oltre giovani donne; oltre sono quella cervicale e quella ad interessate una artrite può ad una artrite lombare, mentre presentare un puòl’artrosi dorsale è presentare undegli praticamente insignificante dal punto di vista interessamento interessamento apparati cutaneo, degli patologico. apparati cutaneo, muscolare, renale, muscolare, renale, cardiaco e cardiaco e Artrosi della cervicale polmonare. Graziecolonna alle attuali terapie, la polmonare. Grazie alle attuali la prognosi negli ultimididecenni è terapie, Sebbene i segni artrosi cervicale (o prognosi negli ultimi decenni è profondamente in senso cervicoartrosi)cambiata si possono ritrovare nel 70-80 profondamente cambiata in senso migliorativo; % delle radiografie di soggetti anziani, la migliorativo; (o sclerosi sistemica) è la Sclerodermia maggior parte di questi non avverte sintomi la Sclerodermia sclerosi sistemica) è caratterizzata da una(oprogressiva di rilievo, al massimo presentando una caratterizzata da una progressiva trasformazione in fibrosi (sclerosi) dei tessuti limitata mobilitàinefibrosi periodiche modestetessuti trasformazione (sclerosi) colpiti. In particolare della cute, comedei si cervicalgie (dolori cervicali). Però, l'elevata colpiti. particolare delladicute, evince dalIn nome, ma anche altri come organisi frequenza radiografiche evince dal delle nome,alterazioni ma anche di altri organiporta come le articolazioni, i vasi sanguigni, ad un’ipervalutazione cervicoartrosi, che come legastroenterico, articolazioni, idella sanguigni, l’apparato ivasi polmoni, il cuore viene considerata responsabile di qualsiasi gastroenterico, i polmoni, il cuore ed l’apparato i reni. Anche questa malattia, come altre dolori cervicali. ed i reni. Anche questa malattia, come connettiviti, prevale nel sesso femminile; altre Fra le affezioni che connettivite possono connettiviti, prevale nel sessoessere femminile; la Polimiosite è una con causate dall’artrosi cervicale, più nota è con la la Polimiosite è una connettivite prevalente impegno dellatessuto muscolare, in prevalente impegno del tessuto muscolare, in 16 18 16 cervicobrachialgia alcune forme può (dolore essere delpresente collo), dovuta anche un alcune forme può essere presente anche interessamento della cute da cui ad una compressione delle radici deilanerviun interessamento della cute da cui la definizione di vertebrale, dermatopolimiosite. Stanchezza cervicali a livello per formazione di definizione di dermatopolimiosite. Stanchezza marcata, muscolare, riduzione osteofiti o didolore ernia discale. Il disturbo è indella marcata, dolore muscolare, riduzione della forzamonolaterale muscolare, disturbi dellanel deglutizione genere e si irradia territorio forza disturbi dellaper deglutizione edmuscolare, alterazione della voce impegno interessato dalla radice colpita, che può dei ed alterazione della voce per impegno dei muscoli ilfaringei i sintomi frequenti. interessare bracciosono e/o la mano. più I sintomi muscoli faringei sono sintomi più si frequenti. Colpisce entrambi sessi. Meno frequente è sono rappresentati dalii dolore, che Colpisce entrambi i sessi. Meno frequente l’artrite. esacerba di notte, con i colpi di tosse o gli è l’artrite. starnuti, associato a disturbi sensitivi, quali � POLIMIALGIA parestesie (formicolio) REUMATICA e/o alterazioni della � POLIMIALGIA REUMATICA tipica dell’età È una malattia infiammatoria sensibilità. Giova però ricordare che la causa È una malattia infiammatoria tipica anni dell’età compare dopo alle i 50-60 più anziana, frequente di parestesie mani, e si anziana, compare dopo i 50-60 annimuscolare e si presenta con un intenso dolore soprattutto notturne, è la sindrome del tunnel presenta con un intenso dolore muscolare localizzato a ad livello cingolo scapolare carpale, dovuta unadel compressione del localizzato a livello del cingolo scapolare il (spalle) e pelvico (anche). Caratteristico nervo mediano al suo passaggio nel polso. (spalle) e pelvico (anche). Caratteristico notevole e rapido miglioramento dei ilsintomi Raramente può riscontrarsi un’insufficienza notevole e rapido miglioramento dei sintomi seguito a terapia cortisonica. dei in vasi del collo che irrorano il capo, in seguito a terapia cortisonica. condizione seria caratterizzata dai cosiddetti � ARTRITIcioè MICROCRISTALLINE "drop-attack", perdita, in seguito a � Sono ARTRITI MICROCRISTALLINE forme infiammatorie, legate a disturbi movimenti di iperestensione della testa, del Sono forme infiammatorie, legate a disturbi metabolici, dovute alla deposizione nel controllo degli arti inferiori senza perdita di metabolici, dovute alla deposizione nel liquido sinoviale di microcristalli di acido coscienza. liquido di calcio acido uricosinoviale (gotta) odidimicrocristalli pirofosfato di La diagnosi differenziale più frequente dei urico (gotta) o di pirofosfato di calcio (condrocalcinosi). La Gotta è dovuta ad una dolori cervicali va posta nei confronti della (condrocalcinosi). La Gotta dovuta ad una aumentata produzione diè acido urico oppure sindrome fibromialgica che è molto diffusa aumentata produzione di acido urico oppure ad una ridotta eliminazione di questo con le nella popolazione, soprattutto sessocon le ad una ridotta eliminazione di di questo urine. È caratteristica l’insorgenza di dolore femminile. urine. È caratteristica l’insorgenza di dolorea molto intenso localizzato in particolare Nella sindrome fibromialgica i dolori e la molto intenso localizzato in particolare livello del primo dito del piede. Nellea forme dolorabilità interessano livello del primo dito del piede.formare Nelle forme di vecchia data si possono calcoli di contemporaneamente molte zone, sono di vecchia data si possono formare calcoli acido urico con conseguente possibile di costanti, noncon dipendono dallepossibile posizioni del acido urico conseguente impegno renale. La Condrocalcinosi si capo e si associano spesso ad altre si impegno renale. La Condrocalcinosi presenta frequentemente come una manifestazioni funzionali come iuna disturbi del presenta frequentemente comeLe monoartrite (pseudogotta). localizzazioni sonno, il colon irritabile, ecc. monoartrite (pseudogotta). Le localizzazioni più spesso interessate possono essere: più ginocchio, spesso interessate possono polso, anca, spallaessere: e caviglia. ginocchio, polso, anca, spalla e caviglia. 19 17 17 benArtrosi conosciuto dellail colonna meccanismo lombare che da un ben conosciuto il meccanismo che da un disturbo deldella sistema immunitario L'artrosi colonna lombare (o disturbo del sistema immunitario (autoimmunità) produzione di lombartrosi) èporta moltoalla frequente. Tuttavia, (autoimmunità) porta alla produzione di sostanze dette si rivolgono come per le autoanticorpi cervicalgie, la che maggior parte sostanze dette autoanticorpi che si rivolgono contro propri A dellei tessuti lombalgie nondell’organismo. dipendono dall’artrosi, contro i tessuti propri dell’organismo. A secondo prevalere di un tipo dimuscolari ma dadel stiramenti o contratture o, secondo del prevalere di un tipo di autoanticorpo rispetto soprattutto per le forme croniche, da autoanticorpo rispetto aglianomalie altri e deldei tipo di posti fra le vertebre. Il dischi agli altri e del tipo di danno che ne ruolo delle alterazioni artrosiche delle danno che ne consegue vertebresie delle articolazioni intervertebrali consegue forme si distinguono non è comunque indifferente, visti gli stretti distinguono forme diverse. Tra queste: rapporti che queste strutture hanno con il diverse. Tra queste: il Lupus disco, eritematoso la cui degenerazione causa un minor il Lupuscolpisce eritematoso sistemico scorrimento dei corpi vertebrali e la sistemico colpisce piùconseguente frequentemente formazione di osteofiti. Un'altra più frequentemente giovani donne; oltre possibile conseguenza può essere lo giovani donne; oltre ad scivolamento, una artrite puòper lo più anteriore, di una ad una artrite può presentare un vertebra sulla sottostante (spondilolistesi), presentare undegli interessamento che può essere dovuta anche alla frattura di interessamento degli apparati cutaneo, una parte della vertebra (spondilolisi). apparati cutaneo, muscolare, renale, muscolare, renale, cardiaco e cardiaco e polmonare. Grazie alle attuali terapie, la polmonare. Grazie decenni alle attuali prognosi negli ultimi è terapie, la prognosi negli ultimi decenni è profondamente cambiata in senso profondamente cambiata in senso migliorativo; migliorativo; (o sclerosi sistemica) è la Sclerodermia la Sclerodermia sclerosi sistemica) è caratterizzata da una(oprogressiva caratterizzata da una trasformazione in fibrosiprogressiva (sclerosi) dei tessuti trasformazione in fibrosi (sclerosi) colpiti. In particolare della cute, comedei si tessuti colpiti. In particolare della cute, come evince dal nome, ma anche di altri organisi evince dal nome, ma anche di altri organi come le articolazioni, i vasi sanguigni, come le articolazioni, i vasi sanguigni, l’apparato gastroenterico, i polmoni, il cuore gastroenterico, i polmoni, il cuore ed l’apparato i reni. Anche questa malattia, come altre ed i reni. Anche questa malattia, come connettiviti, prevale nel sesso femminile; altre connettiviti, prevale nel sesso femminile; la Polimiosite è una connettivite con la Polimiosite è una connettivite con in prevalente impegno del tessuto muscolare, prevalente impegno del tessuto muscolare, in 16 20 16 alcune forme può essere presente anche un Terapia alcune forme può essere presente interessamento della cute da cuianche la un interessamento cute da cui la Stanchezza definizione didella dermatopolimiosite. definizione dermatopolimiosite. Stanchezza marcata,didolore muscolare, riduzione della marcata, dolore muscolare, riduzione della forza muscolare, disturbi della deglutizione forza dellaper deglutizione edmuscolare, alterazionedisturbi della voce impegno dei ed alterazione della voce per impegno dei Gli obiettivi essenziali della terapia nell’OA muscoli faringei sono i sintomi più frequenti. muscoli faringei sono ii sessi. sintomi più frequenti. possono essere definiti “a breve termine”, Colpisce entrambi Meno frequente è Colpisce entrambi i sessi. Meno frequente è rappresentati dal controllo del dolore e della l’artrite. l’artrite.e dalla riduzione dell’infiammazione, rigidità e “a�medio-lungo termine”, costituiti POLIMIALGIA REUMATICA � ÈPOLIMIALGIA REUMATICA dall’arresto o rallentamento dellatipica dell’età una malattia infiammatoria È una malattia infiammatoria tipica dell’età progressione, dalla prevenzione delle anziana, compare dopo i 50-60 anni e si anziana, compare dopo i 50-60 anni e si deformità, e dal ripristino della funzione. Per presenta con un intenso dolore muscolare con un intenso dolore muscolare ilpresenta perseguimento di questi obiettivi possono localizzato a livello del cingolo scapolare localizzato ae livello del cingolo scapolare essere adoperati numerosi mezzi, sia (spalle) pelvico (anche). Caratteristico il (spalle) e pelvico (anche). Caratteristico farmacologici che non farmacologici, cheilsintomi notevole e rapido miglioramento dei notevole e rapido miglioramento dei sintomi spesso necessitano di essere coordinati fra di in seguito a terapia cortisonica. in seguito a terapia cortisonica. loro per essere realmente efficaci. Per cui, non� è sorprendente che accanto ARTRITI MICROCRISTALLINE � Sono ARTRITI MICROCRISTALLINE all’introduzione di nuove terapie forme infiammatorie, legate a disturbi Sono forme infiammatorie, legate a disturbi farmacologiche, vada sempre più metabolici, dovute alla deposizione nel metabolici, dovute alla deposizione precisandosi l’importanza di misure di acido liquido sinoviale di microcristalli nel di liquido microcristalli di calcio acido carattere generale, quali in particolare uricosinoviale (gotta) odidi pirofosfato di urico (gotta) o di pirofosfato di calcio l’educazione del paziente alla conoscenza (condrocalcinosi). La Gotta è dovuta ad una (condrocalcinosi). La èGotta dovuta ad una della malattia da cui affetto e allaurico aumentata produzione diè acido oppure aumentata produzione di acido urico oppure conseguente messa in pratica di alcuni ad una ridotta eliminazione di questo con le ad una ridotta eliminazione di questo con provvedimenti di buon senso quali ad es., ille urine. È caratteristica l’insorgenza di dolore urine. È caratteristica l’insorgenza di dolore calo ponderale, la ginnastica o l’impiego di molto intenso localizzato in particolare a molto intenso localizzato in particolare a forme ortesi di scarico. Ciò dito è chiaramente indicato livello del primo del piede. Nelle livello del primo dito del piede. Nelle forme dalle linee guida o raccomandazioni di vecchia data si possono formare calcoli di di vecchia data si possono formare calcoli di elaborate da alcuni organismi internazionali acido urico con conseguente possibile acido urico con conseguente possibile molto importanti, quale l’European League impegno renale. La Condrocalcinosi si of impegno renale. La Condrocalcinosi si Rheumatology (EULAR), riprese dalla Società presenta frequentemente come una presenta frequentemente come una Italiana di Reumatologia in un’apposita monoartrite (pseudogotta). Le localizzazioni monoartrite Lespecialità localizzazioni Consensus di(pseudogotta). esperti di varie dediti più spesso interessate possono essere: più ginocchio, spesso possono essere: alle malattiainteressate dell’apparato locomotore (tab.2). polso, anca, spalla e caviglia. ginocchio, polso, anca, spalla e caviglia. 21 17 17 2. Raccomandazioni EULAR per l’artrosi benTabella conosciuto il meccanismo che2003 da un (OA) del ginocchio ilapprovate dalla Consensus Italiana ben conosciuto meccanismo che da un disturbo del sistema immunitario del 2004 disturbo del sistema immunitario (autoimmunità) porta alla produzione di (autoimmunità) porta alla produzione sostanze dette ottimale autoanticorpi che sirichiede rivolgono 1. Il trattamento dell'OA del ginocchio unadicombinasostanze dette autoanticorpi che si rivolgono zione di trattamenti farmacologici e non farmacologici contro i tessuti propri dell’organismo. A contro i tessuti propri dell’organismo. A 2. Il trattamento dell'OA del di ginocchio devedi essere personalizzato secondo del prevalere un tipo tenendo presente: secondo del prevalere di un tipo di autoanticorpo rispetto a) I fattori di rischio del ginocchio (obesità, fattori meccanici dannosi, agliautoanticorpo altriattività e del tiporispetto di fisica) agli altri e del tipo di (età, comorbidità, polifarmacoterapia) I fattorine di rischio generali dannob) che c) I livelli danno che ne del dolore e il grado di disabilità consegue si di intensità d) I segni disi infiammazione - ad esempio il versamento articolare consegue distinguono forme e) La localizzazione ed il grado del danno strutturale distinguono forme diverse. Tra queste: 3. Il trattamento non farmacologico dell'OA del ginocchio deve includere diverse. Tra queste: il Lupus eritematoso programmi educazionali, esercizio fisico, uso di strumenti accessori il Lupus eritematoso (bastoni,colpisce solette, tutori del ginocchio) e riduzione del peso quando sistemico necessario colpisce sistemico più frequentemente più frequentemente 4. Il paracetamolo è il farmaco da considerare come prima scelta per il giovani donne; oltre trattamento del dolore nell’OA. Se efficace, può essere continuato nel giovani donne; oltre ad una artrite tempo a dosi può £ 3 gr/die. A queste dosi, il paracetamolo può anche ad essere una adoperato artrite aggiunta ad altri farmaci per l’OA con un buon presentare un inpuò profilo di sicurezza presentare un interessamento degli 5. Le applicazioni topichedegli di FANS o capsaicina possono costituire un utile interessamento apparati cutaneo, strumento terapeutico se impiegate per brevi periodi, anche in apparati cutaneo, muscolare, aggiunta renale, ad altri trattamenti per l’OA, soprattutto nei pazienti che muscolare, rifiutano possono assumere farmaci per via sistemica cardiaco e o nonrenale, cardiaco e polmonare. Grazie alle attualineiterapie, 6. I FANS vanno presi in considerazione pazienti chelanon rispondono al paracetamolo. Nei pazienti con rischio polmonare. Grazie alle attuali terapie, la dovranno prognosi negli ultimi decenni è gastrointestinale, essere utilizzati i coxib oppure i FANS non selettivi associati a gastroprognosi negli ultimi decenni è profondamente cambiata in senso protettori di provata utilità profondamente cambiata in senso migliorativo; 7. Gli analgesici oppioidi, con o senza paracetamolo, rappresentano utili migliorativo; alternative e possono farmaci di supporto nei pazienti in cui la Sclerodermia (ocostituire sclerosi sistemica) è i FANS o i coxib sono controindicati, inefficaci e/o scarsamenteètollerati la Sclerodermia (o sclerosi sistemica) caratterizzata da una progressiva caratterizzata 8. I farmaci sintomatici aduna azioneprogressiva lenta (SYSADOA)dei (glucosamina trasformazione indafibrosi (sclerosi) tessutisolfato, condroitin solfato, estratti di soia ed avocado, diacereina, acido ialutrasformazione in fibrosi (sclerosi) dei tessuti colpiti. In particolare della cute, come ronico) hanno effetti sintomatici e possono avere si effetti favorevoli colpiti. In particolare delladicute, sulla struttura cartilaginea. evince dal nome, ma anche altri come organisi evince dalintra-articolare nome, ma anche di altri organi come le articolazioni, i divasi sanguigni, 9. L’iniezione cortisonici a lunga durata d’azione è come le articolazioni, i vasi sanguigni, indicata per le crisi di dolore articolare, soprattutto se associate a l’apparato gastroenterico, i polmoni, il cuore versamento gastroenterico, i polmoni, il cuore ed l’apparato i reni. Anche questa malattia, come altre 10. Lai sostituzione dell'articolazione deve essere presa in considerazione ed reni. Anche questa malattia, come connettiviti, prevale nel sesso femminile; altre nei pazienti con evidenza radiografica di OA del ginocchio che connettiviti, prevale nel sesso femminile; la Polimiosite è una connettivite con presentano dolore persistente e disabilità la Polimiosite è una connettivite con in prevalente impegno del tessuto muscolare, prevalente impegno del tessuto muscolare, in 16 22 16 I farmaci alcuneimpiegati forme può nell’OA essere si presente possono anche un alcune forme può essere presente un suddividere in sintomatici, di interessamento della cute cui da fanno cuianche la parte interessamento della cute da cui la gli analgesici, farmaci antinfiammatoriStanchezza non definizionei di dermatopolimiosite. definizione di dermatopolimiosite. Stanchezza steroidei (FANS) e i farmaci intra-articolari marcata, dolore muscolare, riduzione della marcata, dolore muscolare, della (steroidi ed acido ialuronico), ed in farmaci forza muscolare, disturbiriduzione della deglutizione forza disturbi della deglutizione agenti sulla struttura, detti anche sintomatici edmuscolare, alterazione della voce per impegno dei alterazione della voce per impegno dei aedlenta azione (SYSADOA) o condroprotettori. muscoli faringei sono i sintomi più frequenti. muscoli faringei sono sintomi più frequenti. Farmaco di prima scelta nellaMeno terapia del Colpisce entrambi ii sessi. frequente è Colpisce entrambi i sessi. Meno frequente è dolore nell’OA è il paracetamolo, sostanza l’artrite. molto l’artrite.conveniente per rapporto rischiobeneficio, almeno fino REUMATICA a dosi di 3 gr/die. In � POLIMIALGIA caso di inefficacia del paracetamolo, è utile � ÈPOLIMIALGIA REUMATICA tipica una malattia infiammatoria dell’età ricorrere, in associazione odi in alternativa, ai È una malattia infiammatoria tipica dell’età anziana, compare dopo 50-60 anni e si FANS. Nei pazienti a rischio gastro-intestinale anziana, compare dopo i 50-60 annimuscolare e si presenta con un intenso dolore è prudente che ilintenso medicodolore curante faccia presenta con un muscolare localizzato a livello del cingolo scapolare ricorso prima ai farmaci che agiscono localizzato cingolo scapolare il (spalle) ae livello pelvicodel (anche). Caratteristico selettivamente sulla cicloossigenasi (COX)-2, (spalle) e pelvico (anche). Caratteristico notevole e rapido miglioramento dei ilsintomi detti anche Coxib, miglioramento che sono meno notevole e rapido in seguito a terapia cortisonica.dei sintomi gastrolesivi. In caso scarsa efficacia, si può in seguito a terapia di cortisonica. far ricorso ai FANS tradizionali ai quali è utile � ARTRITI MICROCRISTALLINE associare unaMICROCRISTALLINE gastroprotezione efficace con � Sono ARTRITI forme infiammatorie, legate a disturbi farmaci inibitori della pompa protonica. Sono forme infiammatorie, legate a disturbi metabolici, dovute alla deposizione nel Recentemente qualche perplessità è stata metabolici, dovute alla deposizione nel liquido sinoviale di microcristalli di acido sollevata nell’impiego dei Coxib, a causa di liquido didimicrocristalli di calcio acido uricosinoviale (gotta) pirofosfato di un possibile loroorischio cardio-vascolare. Per urico (gotta) o di pirofosfato di calcio La Gottapiù è dovuta ad una cui,(condrocalcinosi). in attesa di dimostrazioni definitive, (condrocalcinosi). La Gottadiè acido dovuta ad una aumentata produzione urico oppure ne viene consigliato l’uso a breve termine ed aumentata produzione di acido urico oppure ad una ridotta eliminazione di questo con è controindicato nei soggetti che sono affetti le ad una ridotta eliminazione di questodicon le urine. È caratteristica l’insorgenza dolore da malattie cardiovascolari. urine. È caratteristica l’insorgenza di dolore intenso in particolare a Da molto qualche anno, localizzato anche nel nostro Paese gli molto intenso localizzato in particolare a livello del primo(o dito del piede. Nelle forme analgesici oppiacei morfinici) possono livello del primo dito del piede. Nelle forme di vecchia data si possono formare calcoli essere somministrati nell’OA, soprattutto nei di di vecchia data si possono formare calcoli di acidoche urico con conseguente soggetti non tollerano i FANS,possibile che sono acido urico con conseguente possibile impegno La Condrocalcinosi si allergici o cherenale. rispondono poco agli impegno renale. La Condrocalcinosi si presenta frequentemente una analgesici non oppiacei. Fra i come più impiegati presenta frequentemente comeLe una sono la codeina ed il tramadolo, che possono monoartrite (pseudogotta). localizzazioni monoartrite (pseudogotta). Le localizzazioni anche essere assunti in associazione od in più spesso interessate possono essere: più spesso interessate possono essere: combinazione. ginocchio, polso, anca, spalla e caviglia. ginocchio, polso, anca, spalla e caviglia. 23 17 17 benLeconosciuto infiltrazioniil locali meccanismo possonoche essere da un effettuati ben conosciuto il meccanismo che da un disturbo con cortisone del sistema o con immunitario acido ialuronico. Le disturbo del sistema immunitario (autoimmunità) infiltrazioni di porta cortisone alla produzione (generalmente di non (autoimmunità) porta alla produzione di sostanze più di 3-4 detteall’anno, autoanticorpi con intervallo che si rivolgono di almeno sostanze dette autoanticorpi che si rivolgono contro un mese i tessuti fra propri una e l’altra) dell’organismo. sono più A contro i tessuti propri dell’organismo. A secondo giustificate del prevalere nei pazienti di un con tipo chiara di secondo del prevalere di un tipo di autoanticorpo riaccensionerispetto flogistica, mentre quelle con autoanticorpo agliacido altri eialuronico, del tiporispetto diche vengono effettuate a agli altri e del tipo di avrebbero anche un danno cicli che di 3-4 ne infiltrazioni, danno che consegue effetto condroprotettore, si ne almeno a lungo consegue si distinguono termine. forme distinguono forme diverse. Della Tra categoria queste: dei SYSADOA o diverse. Tra queste: il Lupus condroprotettori, eritematoso il farmaco che ha ricevuto il Lupus eritematoso sistemico più dimostrazione colpisce di efficacia è la sistemico colpisce piùglucosamina, frequentemente mentre sono ancora sotto più frequentemente giovani studio donne; tutti glioltre altri candidati a questo ruolo, giovani ad fra unacui artrite lodonne; stesso può oltre acido ialuronico, il ad una artrite può presentare condroitin-solfato, un la diacereina e gli estratti presentare undegli interessamento di soia ed avocado. interessamento degli la terapia chirurgica, le apparati Per ciòcutaneo, che concerne apparati cutaneo, muscolare, artroprotesi renale, costituiscono un rimedio di muscolare, renale, cardiaco grandee efficacia pressoché inevitabile quando cardiaco eGraziehanno polmonare. le altre terapie alle attuali fallito,terapie, soprattutto la polmonare. Grazie alle attuali terapie, la prognosi nell’OAnegli dell’anca ultimiedecenni del ginocchio. è Tuttavia, prognosi negli ultimi decenni è profondamente nonostante il cambiata rischio operatorio in senso sia ormai profondamente cambiata in senso migliorativo; molto basso e la durata delle protesi superi i migliorativo; la Sclerodermia 15 anni nella maggior (o sclerosi parte sistemica) dei casi, siè la Sclerodermia sclerosi caratterizzata preferisce procrastinare da una(oprogressiva il più sistemica) possibile è caratterizzata da una progressiva trasformazione quest’intervento. in fibrosi In effetti (sclerosi) non èdei ancora tessuti trasformazione in fibrosi (sclerosi) dei colpiti. completamente In particolare stabilito della cute, qualcome è il momento si tessuti colpiti. In particolare della cute, come evince ideale dalper nome, farvi ma ricorso, anche poiché di altririspetto organisiai evince dalfattori nome,dima anche di altri organi come numerosi le articolazioni, ivalutazione vasi sanguigni, obiettivi, come le articolazioni, i vasi sanguigni, l’apparato quello soggettivo gastroenterico, della isofferenza polmoni, ile cuore l’apparato gastroenterico, i predomina polmoni, il ed cuore ed dell’handicap i reni. Anche questa del paziente malattia, come altre ha ed i reni. Anche questa malattia, come connettiviti, spesso il sopravvento. prevale nel sesso femminile; altre connettiviti, prevale nelfanno sessoparte femminile; la Polimiosite Alcuni trattamenti è una che connettivite con integrante la Polimiosite è una connettivite con in prevalente della cultura impegno terapeutica del tessuto di alcuni muscolare, Paesi prevalente impegno del tessuto muscolare, in 16 24 16 europei, alcunequali forme il termalismo può essereed presente in particolare anche un alcune forme può essere presente anche la fangoterapia, interessamento nondella vengono cute da contemplati cui la un interessamento della cute da cui dalle definizione raccomandazioni di dermatopolimiosite. americanelaod Stanchezza definizione Stanchezza europee. marcata, Ciòdidolore èdermatopolimiosite. in parte muscolare, dovuto riduzione al fatto che della marcata, dolore muscolare, riduzione della sono forza poco muscolare, conosciutidisturbi nei Paesi della anglosassoni, deglutizione forza disturbi della deglutizione in parte edmuscolare, alterazione alla mancanza della di voce studi per controllati impegno dei ed alterazione della voce per impegno deidel abbastanza muscoli faringei convincenti sonodal i sintomi punto di più vista frequenti. muscoli faringei sono sintomi più frequenti. rigore Colpisce scientifico. entrambi In questo ii sessi. contesto Meno frequente ci è Colpisce entrambi i sessi. Meno frequente sembra l’artrite. di poter dire che, in ambienti adattiè l’artrite. ed in mani esperte, la “cura termale” è � POLIMIALGIA REUMATICA un’occasione importante per il paziente ai fini � POLIMIALGIA REUMATICA È una malattia infiammatoria tipica dell’età della sua educazione, della sua cura e per la È una malattia infiammatoria tipica anni dell’età anziana, compare dopononi 50-60 e si riabilitazione, tutte misure anziana, compare dopo i 50-60 annimuscolare e si di presenta conche un intenso dolore farmacologiche possono permettere presenta con un intenso dolore muscolare localizzato a livello cingolo scapolare risparmiare farmaci od del almeno di renderli più localizzato a livello del cingolo scapolare (spalle) e pelvico (anche). Caratteristico il efficaci. (spalle) e pelvico (anche). Caratteristico notevole e rapido miglioramento dei ilsintomi notevole e rapido miglioramento in seguito a terapia cortisonica.dei sintomi in seguito a terapia cortisonica. � ARTRITI MICROCRISTALLINE � Sono ARTRITI MICROCRISTALLINE forme infiammatorie, legate a disturbi Sono forme infiammatorie, legate a disturbi metabolici, dovute alla deposizione nel metabolici, dovute alla deposizione liquido sinoviale di microcristalli nel di acido liquido di calcio acido uricosinoviale (gotta) odidimicrocristalli pirofosfato di urico (gotta) o di pirofosfato di calcio (condrocalcinosi). La Gotta è dovuta ad una (condrocalcinosi). La Gottadiè acido dovuta ad una aumentata produzione urico oppure aumentata produzione di acido urico oppure ad una ridotta eliminazione di questo con le ad una ridotta eliminazione di questo con le urine. È caratteristica l’insorgenza di dolore urine. È caratteristica l’insorgenza di dolore molto intenso localizzato in particolare a molto intenso localizzato in particolare livello del primo dito del piede. Nellea forme livello del primo dito del piede. Nelle forme di vecchia data si possono formare calcoli di di vecchia data si possono formare calcoli acido urico con conseguente possibile di acido urico con conseguente possibile si impegno renale. La Condrocalcinosi impegno renale. La Condrocalcinosi si presenta frequentemente come una presenta frequentemente come una monoartrite (pseudogotta). Le localizzazioni monoartrite (pseudogotta). Le localizzazioni più spesso interessate possono essere: più ginocchio, spesso interessate possono polso, anca, spallaessere: e caviglia. ginocchio, polso, anca, spalla e caviglia. 25 17 17 La prevenzione ben conosciuto il meccanismo che da un ben conosciuto il meccanismo disturbo del sistema immunitario che da un disturbo del sistema immunitario (autoimmunità) porta alla produzione di (autoimmunità) porta alla produzione di sostanze dette autoanticorpi che si rivolgono sostanze dette autoanticorpi che si rivolgono contro i tessuti propri dell’organismo. A controdel i tessuti propri A secondo prevalere di dell’organismo. un tipo di secondo del prevalere di un tipo di Un altro importante aspetto, è quello della autoanticorpo rispetto autoanticorpo rispetto L’artrosi è fra le pochissime agliprevenzione. altri e del tipo di agli altri e del tipo di malattie reumatiche che si possono danno che ne danno che prevenire. consegue si Inneeffetti, alcuni dei fattori di consegue si abbiamo già discusso, sono rischio di cui distinguono forme distinguono forme modificabili. Ciò vuol dire che se questi si diverse. Tra queste: diverse. Tra queste: evitano del tutto od almeno parzialmente, si il Lupus eritematoso il Lupus eritematoso può cambiare il destino della persona, sistemico colpisce sistemico colpisce evitando o ritardando l’insorgenza della più frequentemente più frequentemente malattia. In altri giovani donne; oltrecasi, limitando questi fattori giovani donne; di rischio, si può ritardare la progressione ad una artrite può oltre ad una artrite della malattia. presentare un può presentare undegli Esempio molto efficace di un fattore di interessamento interessamento degli evitare è quello rischio che è possibile apparati cutaneo, apparati cutaneo, dell’obesità. Possiamo agire su questa muscolare, renale, muscolare, renale, circa i tre tipi di ottenendo risultati cardiaco e cardiaco e prevenzione conosciuti, primaria secondaria polmonare. Grazie alle attuali terapie, la polmonare. Grazie alle attuali terapie, la o terziaria: prognosi negli ultimi decenni è prognosi negli ultimi decenni è a) prevenzione primaria (ovvero per evitare profondamente cambiata in senso profondamente cambiata in senso che la malattia si verifichi): con un peso migliorativo; migliorativo; corporeo inferiore, si riduce la probabilità la Sclerodermia (o sclerosi sistemica) è la Sclerodermia (o sclerosi sistemica) è di essere colpiti dall’artrosi del ginocchio caratterizzata da una progressiva caratterizzata da una progressiva (in studi epidemiologici sulla popolazione, trasformazione in fibrosi (sclerosi) dei tessuti trasformazione inquesta fibrosi (sclerosi) tessuti suddividendo in gruppi colpiti. In particolare della cute, comeadei siseconda colpiti. In particolare della cute, come si del peso corporeo, basta far parte del evince dal nome, ma anche di altri organi evince dal nome, ma diper altri organi gruppo con 5 kg inanche meno avere una come le articolazioni, i vasi sanguigni, come le articolazioni, i vasi sanguigni, probabilità del 50% inferiore di avere l’apparato gastroenterico, i polmoni, il cuore gastroenterico, i polmoni, il cuore l’artrosi); ed l’apparato i reni. Anche questa malattia, come altre ed i reni. Anche questa malattia, come altre b) prevenzione secondaria (impedire la connettiviti, prevale nel sesso femminile; che connettiviti, prevale nel sesso femminile; malattia progredisca): quando la Polimiosite è una connettivite consi è colpiti la Polimiosite è una connettivite con un dall’artrosi del ginocchio o dell’anca, prevalente impegno del tessuto muscolare, in prevalente impegno del tessuto muscolare, in 16 26 16 maggiore alcune forme pesopuò corporeo essere èpresente associato anche con un alcune forme può essere presente anche una interessamento maggiore velocità della cute di progressione; da cui la un interessamento della cute da cui c) prevenzione definizione diterziaria dermatopolimiosite. (evitare ola limitare Stanchezza i definizione di dermatopolimiosite. Stanchezza danni marcata, od dolore i disturbi muscolare, alla persona riduzione derivanti della marcata, dolore muscolare, riduzione della dalla forza malattia): muscolare, ladisturbi riduzione della deldeglutizione peso forza disturbi della deglutizione corporeo edmuscolare, alterazione riduce della i dolori voce articolari per impegno e dei ed migliora alterazione della voce per impegno deida muscoli faringei la funzione sononei i sintomi pazientipiù affetti frequenti. muscoli faringei sono sintomi più frequenti. artrosi Colpisce degli entrambi arti inferiori. ii sessi. Meno frequente è Colpisce entrambi i sessi. Meno frequente è l’artrite. l’artrite. � POLIMIALGIA REUMATICA � ÈPOLIMIALGIA REUMATICA tipica dell’età una malattia infiammatoria È una malattia infiammatoria tipica anni dell’età anziana, compare dopo i 50-60 e si anziana, compare dopo i 50-60 anni e si presenta con un intenso dolore muscolare presenta con un intenso muscolare localizzato a livello deldolore cingolo scapolare localizzato a livello del cingolo scapolare (spalle) e pelvico (anche). Caratteristico il (spalle) e pelvico (anche). Caratteristico notevole e rapido miglioramento dei ilsintomi notevole e rapido miglioramento in seguito a terapia cortisonica.dei sintomi in seguito a terapia cortisonica. � ARTRITI MICROCRISTALLINE � Sono ARTRITI MICROCRISTALLINE forme infiammatorie, legate a disturbi Sono forme infiammatorie, legate a disturbi metabolici, dovute alla deposizione nel metabolici, dovute alla deposizione liquido sinoviale di microcristalli nel di acido liquido di calcio acido uricosinoviale (gotta) odidimicrocristalli pirofosfato di urico (gotta) o di pirofosfato di calcio (condrocalcinosi). La Gotta è dovuta ad una (condrocalcinosi). La Gottadiè acido dovuta ad una aumentata produzione urico oppure aumentata produzione di acido urico oppure ad una ridotta eliminazione di questo con le ad una ridotta eliminazione di questo con le urine. È caratteristica l’insorgenza di dolore urine. È caratteristica l’insorgenza di dolore molto intenso localizzato in particolare a molto intenso localizzato in particolare livello del primo dito del piede. Nellea forme livello del primo dito del piede. Nelle forme di vecchia data si possono formare calcoli di di vecchia data si possono formare calcoli acido urico con conseguente possibile di acido urico con conseguente possibile si impegno renale. La Condrocalcinosi impegno renale. La Condrocalcinosi si presenta frequentemente come una presenta frequentemente come una monoartrite (pseudogotta). Le localizzazioni monoartrite (pseudogotta). Le localizzazioni più spesso interessate possono essere: più ginocchio, spesso interessate possono polso, anca, spallaessere: e caviglia. ginocchio, polso, anca, spalla e caviglia. 27 17 17 Bibliografia 1. Marcolongo R.: L’Artrosi. Modern srl, Milano, 1996. 2. Punzi L.: Artrosi. In Todesco S e Gambari PF. Malattie reumatiche. Milano, Mc Graw and Hill, 3a Ed 2002, pg 369-396. 3. Iannone F., Lapadula G.: The pathophysiology of osteoarthritis. Aging Clin Exp Res 2003;15:364-72. 4. Punzi L., Oliviero F., Ramonda R., Valvason C., Sfriso P., Todesco S.: Laboratory investigations in osteoarthritis. Aging Clin Exp Res 2003; 15: 373-9. 5. Jordan K.M., Arden N.K., Doherty M., Bannwarth B., Bijlsma J.W.J., Dieppe P. et al. EULAR Recommendations 2003: An evidence based medicine approach to the management of knee osteoarthritis. Report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2003;62:1145-55. 6. Punzi L., Canesi B., Carrabba M., Cimmino M.A., Frizziero L., Lapadula G., Arioli G., Chevallard M., Cozzi F., Cricelli C., Fioravanti A., Giannini S., Iannone F., Leardini G., Cannoni A., Meliconi R., Modena V., Molfetta L., Monteleone R., Nava T., Parente L., Paresce E., Patrignani P., Ramonda R., Salaffi F., Spadaro A., Marcolongo R.: Consensus italiana sulle raccomandazioni EULAR 2003 per il trattamento della gonartrosi. Reumatismo 2004; 56:190-201. 29 benRuolo conosciuto il meccanismo che da un dell’Associazione Nazionale ben conosciuto il meccanismo che disturbo del sistema immunitario dei Malati Reumatici - ANMARda un disturbo del sistema immunitario (autoimmunità) porta alla produzione di (autoimmunità) porta alla che produzione di sostanze dette autoanticorpi si rivolgono sostanze dette autoanticorpi che si rivolgono contro i tessuti propri dell’organismo. A controdel i tessuti propri A secondo prevalere di dell’organismo. un tipo di secondo del prevalere di un tipo di autoanticorpo rispetto In tema di informazione, un grande aiuto autoanticorpo rispetto agliproviene altri e del tipoassociazioni di dalle dei malati. agli altri eha delorganizzato tipo di danno che ne L’ANMAR campagne danno che consegue si ne che hanno avvicinato la d’informazione consegue si generale al problema. I malati distinguono forme popolazione distinguono diverse. Tra queste: reumatici, di forme tutte le regioni d’Italia, che ne diverse. Tra il Lupus fanno eritematoso parte queste: e la gestiscono promuovono il Lupuscolpisce eritematoso sistemico periodicamente degli incontri duranti i quali è sistemico colpisce piùpossibile frequentemente anche scambiarsi la propria più frequentemente giovani donne;ciò oltre esperienza, fa sentire meno soli. donne; ad giovani una artrite può oltre ad una artrite presentare un può presentare undegli interessamento interessamento apparati cutaneo, degli apparati cutaneo, muscolare, renale, muscolare, renale, cardiaco e cardiaco e polmonare. Grazie alle attuali terapie, la polmonare. Grazie decenni alle attuali prognosi negli ultimi è terapie, la prognosi negli ultimi decenni è profondamente cambiata in senso profondamente cambiata in senso migliorativo; migliorativo; (o sclerosi sistemica) è la Sclerodermia la Sclerodermia sclerosi sistemica) è caratterizzata da una(oprogressiva caratterizzata da una trasformazione in fibrosiprogressiva (sclerosi) dei tessuti trasformazione in fibrosi (sclerosi) colpiti. In particolare della cute, comedei si tessuti colpiti. In particolare della cute, come evince dal nome, ma anche di altri organisi evince dal nome, ma anche di altri organi come le articolazioni, i vasi sanguigni, come le articolazioni, i vasi sanguigni, l’apparato ANMAR gastroenterico, i polmoni, il cuore l’apparato gastroenterico, i polmoni, il cuore ed Numero i reni. Anche VERDEquesta malattia, come altre ed i reni. Anche malattia, come altre connettiviti, prevalequesta nel sesso femminile; 800.910.625 connettiviti, prevale nel sesso femminile; la Polimiosite è una connettivite con la Polimiosite è una connettivite con in prevalente impegno del tessuto muscolare, prevalente impegno del tessuto muscolare, in 16 30 16 Annotazioni Annotazioni Annotazioni Annotazioni Annotazioni Nella tua Regione rivolgiti a: A cura di: ANMAR Associazione Nazionale Malati Reumatici ONLUS www.anmar-italia.it
