La VMD: dalla ricerca alla clinica

La Valutazione
Multidimensionale:
dalla ricerca alla
clinica
Matteo Tosato
24 Novembre 2012
Il mondo è cambiato
Tinetti M et al The American Medical Journal 2004
Un esempio
Boyd M et al JAMA 2005
Comorbidità
Evidence-B(i)ased Medicine
Popolazione
Pazienti
“reali”
EBM
60
70
Età
80
90
Paziente ideale vs Paziente reale
I pazienti venivano esclusi in base a:
•
•
•
•
Età
Sesso femminile
Comorbidità
Polifarmacoterapia
72.1% dei trial
47.0% dei trial
81.3% dei trial
54.1% dei trial
Van Spall et al JAMA 2007
Il caso dello scompenso cardiaco
Età media dei partecipanti ai trial:
Età media alla diagnosi:
61-63 anni
74-78 anni
Criteri di esclusioni:
• Età
Lo scompenso dei nostri
• EF preservata
pazienti
• Comorbidità
• Polifarmacoterapia
Increasing PaRticipation of ElDerly In Clinical Trials
Il caso dello scompenso cardiaco
Cherubini et al Arch Intern Med 2011
LineeGuida e pazienti multimorbidi
Tinetti M et al NEJM 2004
Database clinici
High-quality clinical databases:
breaking down barriers
“… unlike most prospective trials, large numbers of
patients are included in HQCDs, … which provide
clinicians with information on specific categories of
patients and not just on some theoretically typical
patient”
Black N. Lancet 1999
Valutazione Multidimensionale
Europe
North America
Canada
USA
Iceland, Norway, Sweden, Denmark, Finland,
Netherlands, Germany, UK, Switzerland, France,
Poland, Italy, Spain, Estonia, Czech Republic,
Belgium, Austria, Portugal,
Lithuania
Middle East
Central/
South America
Chile, Mexico,
Brazil, Belize,
Peru, Cuba
Israel
Asia/Pacific Rim
Japan, South Korea, Taiwan, China,
Hong Kong, Australia, New Zealand, India
Valutazione Multidimensionale
Bernabei et al Journal of Gerontology 2008
Standardizzare
Livello
Paziente
Completamento dell’esame fisico
Piano di cura individualizzato
Dati descrittivi
Studi di outcome
Livello
Popolazione
Database
Fattori di
rischio/prognostici
Indicatori di
qualità
Confronti
Standardizzare
Livello
Paziente
Completamento dell’esame fisico
Piano di cura individualizzato
Dati descrittivi
Studi di outcome
Livello
Popolazione
Database
Fattori di
rischio/prognostici
Indicatori di
qualità
Confronti
Utilizzo di analgesici
N=13,625
1 paziente ogni 4
50
38%
65-74
75-84
85+
% patients
40
30
13%
20
10
0
No
analgesia
WHO 1
16%
WHO 2
32%
WHO 3
26%
Bernabei R et al JAMA 1998
Il trattamento del dolore in ADI
N=3046
35
65-74
75-84
>85
30
25
20
15
10
5
0
Any
WHO WHO WHO
1
2
3
 Solo 1% di pazienti
con oltre 85 anni
riceveva morfina o
altri oppioidi forti
 I pazienti con 85 anni
o più avevano il 30%
di probabilità in meno
di ricevere qualunque
tipo di analgesico
rispetto ai pazienti
più giovani (OR 0.73,
0.60-0.89)
Landi F et al. Arch Int Med 2001
The Aged Home Care project ADHOC
Reykjavik
(IS)
G I Carpenter
E Topinkova
M Schroll
H Finne-Soverei
J-C Henrard
Canterbury
Praque
Copenhagen
Helsinki
Paris
V Garms-Homolova
P Jonsson
D Frijters
L W Sørbye
G Ljunggren
Berlin
Reykjavik
Utrecht
Oslo
Stockholm
Copenaghen
(DK)
Oslo (N)
Helsinki
(FIN)
Amsterdam
(NL)
Maidstone
Ashford
(UK)
Stockholm
(S)
Prague
(CZ)
Amiens (F)
R Bernabei Rome (Principal Investigator)
Monza (I)
Nurnberg
Bayreuth
(D)
3877 soggetti
Trattamento del dolore
Soldato M et al Pain 2007
Standardizzare
Livello
Paziente
Completamento dell’esame fisico
Piano di cura individualizzato
Dati descrittivi
Studi di outcome
Livello
Popolazione
Database
Fattori di
rischio/prognostici
Indicatori di
qualità
Confronti
Antispicotici atipici
FDA Public Health Advisory
Deaths with Antipsychotics in Elderly Patients with Behavioral Disturbances
 The treatment of behavioral disorders in elderly patients with
dementia with atypical antipsychotic medications is associated with
increased mortality.
 Most were either due to heart related events (e.g., heart failure,
sudden death) or infections (mostly pneumonia).
 The Agency will ask the manufacturers of these drugs to include a
Boxed Warning in their labeling describing this risk and noting that
these drugs are not approved for this indication.
Aprile 2005
Mortalità
N=9279
Adj. HR 1.26 (95% CI 1.13-1.42)
Liperoti R et al J Clin Psychiatry 2009
Warning allargato
FDA notified healthcare professionals that both conventional and
atypical antipsychotics are associated with an increased risk of
mortality in elderly patients treated for dementia-related psychosis.
In April 2005, FDA notified healthcare professionals that patients with
dementia-related psychosis treated with atypical antipsychotic drugs
are at an increased risk of death. Since issuing that notification, FDA
has reviewed additional information that indicates the risk is also
associated with conventional antipsychotics. Antipsychotics are not
indicated for the treatment of dementia-related psychosis. The
prescribing information for all antipsychotic drugs will now include the
same information about this risk in a BOXED WARNING and the
WARNINGS section.
SHELTER Project
4156 residents
57 NH
7 EU + Israel
Impatto del Geriatra
%
Colloca G et al. Plos ONE 2012
Vetrano D et al. Alzheimer's & Dementia in press
Standardizzare
Livello
Paziente
Completamento dell’esame fisico
Piano di cura individualizzato
Dati descrittivi
Studi di outcome
Livello
Popolazione
Database
Fattori di
rischio/prognostici
Indicatori di
qualità
Confronti
Dolore e disturbi comportamentali
%
Tosato et al Pain 2012
Dolore e disturbi psichiatrici
%
Tosato et al Pain 2012
Standardizzare
Livello
Paziente
Completamento dell’esame fisico
Piano di cura individualizzato
Dati descrittivi
Studi di outcome
Livello
Popolazione
Database
Fattori di
rischio/prognostici
Indicatori di
qualità
Confronti
Inappropriata prescrizione
Fialova, D. et al. JAMA 2005
Confronti sulle caratteristiche
SHELTER
NH residents
IL
ADHOC
HC patients
Non EU countries
HC patients
IT
USA
FR
DE
CA
IS
DK
S
NO
FI
EN
CS
NL
Onder G et al. BMC Health Serv Res 2012
Misure di qualità basate su VMD
Five-Star Quality Rating
Molto al di sopra della media
-
Health inspections
Al di sopra della media
-
Staffing
Media
-
Quality measures
Al di sotto della media
Molto al di sotto della media
Althea Woodland
Nursing home
Anchorage nursing
nome
Belpre health and
rehab center
Overall rating
Health inspections
Staffing
Quality measures
Nursing home compare
Misure di qualità basate su VMD
Misure di Outcome
 Prevalenza di cadute
 Prevalenza di disturbi
comportamentali
 Incidenza di deficit cognitivo
 Prevalenza di ulcere da
decubito
Misure di Processi
 Utilizzo di oltre 9 farmaci nel
regime terapeutico del paziente
 Prevalenza dell’uso quotidiano
di mezzi di contenzione fisica
 Prevalenza d’uso di catetere
endovescicale a permanenza
Indicatori Misti
 Prevalenza di diabete in assenza di
strategie pianificate di prevenzione delle
ulcere diabetiche
 Prevalenza di depressione in assenza di
adeguato trattamento farmacologico
Nursing home compare
Conclusioni
L’evidenza scientifica dei RCT è scarsamente
generalizzabile agli anziani del ‘mondo reale’
L’introduzione sistematica della VMD e di strumenti di
terza generazione come MDS INTERRAI nella ricerca
clinica rende possibile la costruzione di database di alta
qualità.
La disponibilità di informazioni di alta qualità su anziani
fragili consente lo svolgimento di studi osservazionali
sofisticati e la produzione di evidenza scientifica
direttamente utilizzabile in clinica e sanità pubblica