LRYBBP italiano 2015 - Ordine Medici Latina

Bypass gastrico laparoscopico con fundectomia e stomaco
esplorabile secondo Lesti
Tecnica e follow-up a 7 anni
Giovanni Lesti, Marco Zappa, Ezio Lattuada, Fabrizio Altorio
Giovanni Lesti
Prof. Associato di Chirurgia Generale
Tel,Fax:0871 330046 cell. 3467441419
E-mail: [email protected]
NOVEL LAPAROSCOPIC REVERSABLE GASTRIC BAY-PASS WITH
FUNDECTOMY AND ESPLORABLE STOMACH (LRYGBP fes)
SUMMARY
Background:Most bariatric surgeons consider the standard gastric baypass (laparoscopic Roux-Y-Gastric Bay-Pass – LRYGBP-) the ideal
procedure for treating severe obesity. The problem with this procedure
is that the bypassed stomach cannot be explored and thus there is no
opportunity to diagnose and treat diseases of the stomach, duodenum and
main bile duct. In March, 2001, I developed my own model of gastric
bypass, making subsequent modifications up to the final version used in
January 2007.The present model is based on the use of a device that
allows the stomach to be isolated from the passage of the food bolus,
but also to be still examinable by endoscopy, with diagnostic and/or
operative possibilities.
Technique: This procedure is done with 4 trocars 10-12 mm and 1 trocar
5 mm. The gastrocolic ligament is opened at Bouchet area and is
sectioned towards the His angle: attention is made to cut the short
vessels. The 36 F. bougie is introduced in the stomach, the application of
linear stapler-cutter device beginning in the greater curvature from the
Bouchet area to the lesser curvature 7 cm from the cardias. Three /
four firing of the stapler parallel to the bougie is applied to make the
pouch as narrow as possible. The jejunum, identified at the Treitz
ligament and followed distantly for 150-250 cm, is pulled cephalad
towards the gastric pouch in antecolic position. The gastro-jejunum
anastomosis is made side to side 3 cm wide with an endo-cutter (Echelon
60). A Gore-Tex band 1mm thick made of polytetrafluorethilene
measuring 1 x12 cm is placed 7 cm from the cardia to gently close the end
of the pouch. The jejunum-ileum anastomosis is made 200-250 cm from
the pouch side to side 3 cm wide.
Results: . We reported the results of the group of 453 patients with the
polytetrafluorethilene band operated on between January 2007-June
2013. The population reviewed includes 339 females and 166 males with a
mean age of 43.6 (range 27-68) and a preoperative BMI of 48.2 kg/m°
range (36.7-58.3). The patients’ existing comorbidities were: type 2
diabetes in 21,5% of cases, Obstruction Sleep Apnea Syndrome (OSAS)
in 17.3%, . joint disease in 18.2%, hypertension under medical treatment
in 51.2% and depression or other psychiatric disorders 23,2. Patients
with symptoms of reflux were very numerous (42.4 %) ; this would be
explained by our hypothesis that RYGB is the best procedure for
treating this disease. Mean operative time was 152 m.(range108-227).
The conversion rate in patients after 2007 was zero for primary surgery
.Average post-operative hospital stay was 5.2 days .As regards , eweight
loss and evolution of comirbidities were comparable to the results of
classic LRYGBP.
CONCLUSIONS : The Reversable LRYGBP( fes ) has the same results as
of standard, but permits exploration of the remnant stomach. The
removal of the gastric fundus, leads to a marked decrease in ghrelin, a
hormone that increases the sense of hunger, and to an increase in PYY
and GLP-1, hormones that block hunger and, in addiction, play an
important role in controlling diabetes. The LRYGBP(fse) can
provide reversibility, simply, by laparoscopically cutting the band.
RIASSUNTO
Introduzione: abbiamo messo a punto una tecnica laparoscopica che
permette di eseguire il by-pass gastrico con la rimozione del fondo gastrico
e la possibilità di diagnosticare ed eventualmente trattare le malattie dello
stomaco del duodeno e della via biliare principale. In seguito
(LRYGBPfse), Questo perché, come altri chirurghi italiani ed europei, non
abbiamo mai condiviso il principio di lasciare uno stomaco inesplorato ed
abbandonato nella cavità addominale senza alcuna realistica possibilità di
eseguire procedimenti diagnostici e tantomeno terapeutici per le eventuali
malattie dello stomaco, del duodeno e della via biliare principale.
Metodo: l’intervento viene eseguito con 2 trocars da 5 mm e 3 trocars da
10 mm. Il legamento gastro-colico viene aperto nell’area di Bouchet è
diviso, seguendo la grande curvatura, fino all’angolo di His che viene
completamente liberato; si introduce a questo punto una sonda nello
stomaco di 36 F attraverso la bocca fino a raggiungere il piloro e si inizia
la sezione del fondo dello stomaco e la preparazione della tasca sulla
piccola curvatura. La benderella di PTFE (Gore Tex) è posizionata a 6 cm
dal cardias per chiudere la parte distale della tasca gastrica che si mantiene
in continuità con lo stomaco residuo attraverso un canale di circa 2 cm
dolcemente serrato dalla benderella. Identificato il Treitz, il digiuno viene
portato verso la tasca gastrica con ansa ad omega antecolica e suturato in
latero-laterale con Endo GIA (TSB 60 endo-cutter Echelon 60); l’ansa
alimentare lunga circa 200 cm viene suturata in latero-laterale all’ansa
biliare a circa 150/ 200 cm dal Traiz ; l’ansa ad omega viene sezionata
vicino alla tasca gastrica sì da evitare il manico d’ombrello.
Risultati: 453 pazienti con un follow-up fino a 6 anni, sono stati sottoposti
a questo tipo di intervento. Il tempo operatorio medio, le complicazioni
intra operatorie, la degenza ospedaliera, le complicanze tardive e la perdita
di peso, non hanno mostrato significative differenze rispetto al by-pass
gastrico classico.
Commento: Il RYGBPfse presenta gli stessi risultati in calo ponderale del
LRYGBP classico ma permette l’esplorazione dello stomaco residuo,
migliora la qualità di vita dei pazienti ed induce la diminuzione degli
ormoni oressanti (Grelina) e l’aumento di quelli anoressanti (PYY, GLP)
Parole chiave: by-pass gastrico laparoscopico, fundectomia, stomaco
esplorabile.
Introduzione:Il bypass gastrico è la procedura chirurgica più eseguita al
mondo per il trattamento della obesità patologica( 156.760 interventi nel
2011) e ne è considerato il gold standard : pertanto tutte le altre procedure
debbono ad esso essere paragonate. Noi però, come tanti altri chirurghi
soprattutto europei e italiani, siamo sempre stati timorosi di lasciare lo
stomaco rimanente non esplorabile e quindi senza alcuna realistica
possibilità di diagnosticare e trattare patologie a carico dello stomaco, del
duodeno e della via biliare principale. Il cancro dello stomaco è ancora
oggi un’importante causa di morte nel mondo occidentale e pertanto non
poterlo diagnosticare in fase iniziale non è cosa di poco conto. Il numero
dei procedimenti endoscopici, eseguiti per la diagnosi e la terapia della
malattie benigne e maligne della VBP e del pancreas, è tale che rinunciarvi
per tutto l’arco della vita è impensabile. L’evolversi della chirurgia transorale, sicuramente non più agli albori, è un’altra motivazione al razionale
di preservare la esplorabilità uno stomaco rimanente dopo LRYGBP. In
conclusione non mi sembra cosa da niente impedire ad un paziente operato
di bypass gastrico di poter fare una gastroscopia per il resto della sua vita
Ricordo a proposito che soltanto in Italia vengono eseguite più di 400.000
gastroscopie per anno.
Nel giugno 2001 abbiamo ideato ed eseguito il primo bypass gastrico
laparoscopico con fundectomia e stomaco residuo esplorabile.
(LRYGBPfse,).
La prima variante è stata quella di chiudere il passaggio fra la tasca
gastrica lunga 5cm. e larga 2 cm, e lo stomaco residuo con un bendaggio
gastrico regolabile laparoscopico con lo scopo non solo di chiudere il
passaggio di cibo nello stomaco escluso, ma anche di regolarne la quantità
in condizioni particolari quali gravidanza, chemioterapia o altre necessità.
Dal Gennaio 2007 abbiamo sostituito il bendaggio gastrico regolabile una
benderella di PTFE (Gore-Tex, di 1 x 7 cm e spessore di o.12 mm,) in
quanto, nei primi50 pazienti, abbiamo avuto 7 casi di migrazione del
banding attraverso l’anastomosi.
La seconda variante è stata la rimozione del fondo gastrico ideata per
motivi sia tecnici che,soprattutto, fisiologici. La motivazione tecnica è
stata quella di voler evitare l’uso della cucitrice circolare introdotta o
attraverso la bocca oppure attraverso un trocar da 25 mm.;ritenendo tali
manovre sia eccessivamente indaginose, sia ad alto rischio di
contaminazione. Questa variante,peraltro, è stata sostenuta dalla meta
analisi di S. Giordano ed altri che ,esaminando i risultati di 8 gruppi di
studio che avevano paragonato le anastomosi latero-laterali e quelle
circolari da 25mm., dimostrava che non c’erano differenze nelle fistole e
nella perdita di peso;mentre sia le infezioni che il tempo operatorio erano
inferiori. La motivazione fisiologica, molto più importante, risiede nel
fatto che nel fondo gastrico sono presenti la quasi totalità delle cellule
secernenti gastrina ed acido cloridrico. I dati ultimi della letteratura
affermano ormai che in chirurgia bariatrica non è importante solo la
capacità della tasca gastrica o la lunghezza delle anse alimentari e biliari,
ma anche la secrezione di alcuni ormoni gastro-intestinali come la grelina5,
potente ormone oressante prodotto quasi per intero nel fondo gastrico;
inoltre la rapida e quasi totale diminuzione della grelina determina,come
effetto re-bound, l’aumento del PYY e del GLP1 che sono ormoni
anoressanti.
La terza variante che ha influenzato il modello di costruzione del
nostro intervento è la constatazione che sia il LRYGBP classico che la
diversione bilio-pancreatica (BPD)) determinano un incremento di alcuni
ormoni gastro-intestinali quali GLP-1 e PYY e che una delle più probabili
cause di questo incremento sia il rapido arrivo del cibo nel piccolo
intestino che si verifica,appunto, sia nel LRYGB che nella diversione biliopancreatica. Convinto da queste considerazioni ho ideato un bypass
gastrico che con la fundectomia induce direttamente, la riduzione della
gastrina e indirettamente l’incremento del PYY e del GLP1. Questi ultimi
due si giovano anche del rapido arrivo del cibo nell’ansa alimentare
grazie alla l’ampia anastomosi latero-laterale di 3 cm. (Figure 1 e 2).
Molti autori hanno asserito che l’ampiezza dell’anastomosi non incide sul
calo ponderale ma migliora molto la qualità della vita. Riporto a conferma
le parole del dottor Mac Lean: “in my opinion the stoma should be large
because the patients should eat solid food, and the size of the stoma doesn’t
make any difference in weight loss after gastric-bay pass” Allo stesso modo
Akkary E. nel suo lavoro afferma che il rapido arrivo del cibo nelle anse
intestinali determina un incremento della perdita di peso. La maggior parte
dei nostri pazienti riferisce infatti, con preoccupazione, la mancanza di
appetito ed il cambio di gradimento nei confronti dei cibi.
MATERIALI E METODI
Il nostro studio include 505 pazienti dal gennaio 2007 al dicembre 2014
affetti da obesità patologica con un follow-up fino a 7 anni. La
popolazione riguarda 365 femmine e 192 maschi con un’età media di
43,6 anni (27-68 anni) ed un Body Mass Index (BMI) medio di 48,2 Kg/m2
(35,2- 55,6) Tab 1 La procedura, effettuata sempre dallo stesso team
chirurgico, è stata eseguita in tutti casi come primo intervento. Nei nostri
pazienti erano presenti le seguenti comorbilità: diabete tipo 2 nel 21.5%
OSAS nel 17,3%, ipertensione in trattamento medico nel 51,2% patologie
degenerative articolari nel 18,2%, disordini psicologi 23.4% reflusso
gastro-esofageo 37.1% Ill tempo operatorio medio è stato di 172m., mentre
la degenza media di 5.4 gg.
Tutti i pazienti sono stati selezionati secondo i criteri della chirurgia
bariatrica proposti dal National Institutes of Health (NIH) Consensus del
1991e riproposti ed aggiornati dalla Società Italiana di Chirurgia
dell’Obesità (SICOB) . Le indicazioni sono state quelle classiche per i
soggetti idonei a subire il bypass gastrico:, BMI > 40 Kg/m2.o >35 con
comorbidità.
Tutti i pazienti vengono sottoposti a valutazione nutrizionalecomportamentale presso il nostro centro che segue i pazienti secondo
cadenze stabilite dai protocolli.
Lo studio preoperatorio prevede sempre una radiografia del torace in due
proiezioni, una esofago-gastro-duodenoscopia (EGDS) con biopsie
multiple, una ecografia addominale completa con particolare valutazione
del volume del lobo epatico sinistro, un eco color doppler dei vasi epi
aortici e degli arti inferiori, una eco-cardiografia e una spirometria.
Il consenso informato viene consegnato al paziente quando si è stabilita la
data ed il tipo di intervento e firmato il giorno prima dell’operazione. Tutte
le complicanze e le percentuali di conversione vengono discusse e
delucidate. La profilassi delle infezioni viene eseguita con cefalosporina di
terza generazione. La profilassi trombo-embolica viene eseguita con
eparina a basso peso molecolare e compressione pneumatica degli arti
inferiori.
Dopo l’intervento il paziente viene trasferito in Terapia Intensiva per 24
ore, deambula in II giornata quando viene condotto in radiologia per il
controllo dell’anastomosi e, in tale sede, viene rimosso il sondino nasogastrico (SNG).
Il paziente ricomincia a bere in III giornata, prende una minestrina in IV e
viene dimesso in V dopo la rimozione del drenaggio addominale.
Tecnica chirurgica
Il paziente in anestesia generale è posto in anti-Trendelenburg con
compressione sequenziale degli arti inferiori.
L’operatore si pone tra le gambe e l’unico assistente a destra del paziente.
Il primo trocar (ENDOPATH® Xcel™ - Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati,
OH, USA) da 10-12 mm, usato come trocar ottico, viene inserito in sede
sottocostale sinistra poco a sinistra della linea mammillare, l’addome è
insufflato a 15 mm Hg e con l’ottica da 30° viene ispezionata la cavità
addominale.
Il secondo trocar da 10-12mm è posto sulla linea mammillare destra, a
metà strada fra l’arcata sottocostale e l’ombelicale trasversa, il terzo da 1012 mm è posto 8 cm a destra della linea mediana poco sopra l’ombelico, il
quarto da 10-12 mm sulla linea mediana a 15-20 cm dal processo xifoideo
per l’ottica ed il quinto da 5 mm sulla xifoide per la sospensione del lobo
epatico sinistro (Figura 3). Localizzato il cardias , un marker viene messo a
7 cm da esso sulla piccola curva tenendo lo stomaco in tensione; questo
punto di solito corrisponde al secondo vaso venoso.
Il passo successivo è l’apertura del legamento gastro-colico all’altezza
dell’ultimo vaso della vena gastro-epiploica destra sulla grande curva; il
legamento viene sezionato con Harmonic ACE (Ethicon Endo-Surgery)
stando vicini allo stomaco fino a raggiungere l’angolo di His. Cura
particolare deve essere riservata ai vasi brevi ed alla liberazione delle
lacinie tra fondo gastrico e pancreas; parimenti accurata e totale deve
essere la sezione del legamento gastro-frenico con la scheletrizzazione del
pilastro sinistro del diaframma poiché solo la liberazione totale del fondo
ci garantisce una tasca gastrica senza dilatazioni apicali.
Viene introdotta una sonda gastrica da 12 mm fino al piloro e si pratica
con endocutter la sezione obliqua del fondo partendo dalla grande curva,
a livello dell’ultimo vaso venoso della gastro-epiploica destra verso la
piccola curva, a 7 cm dal cardias. all’altezza del marker precedentemente
apposto. La sezione con endocutter continua poi verticalmente rasente alla
sonda fino al cardias. Si apre a questo punto la pars flaccida rispettando la
vascolarizzazione e le fibre vagali della piccola curva dove passerà la
bendarella di Gore-Tex (lunga 10 cm, larga 1 cm e spessa 0.12 mm) a
circondare il canale gastrico; essa viene chiusa con la cucitrice lineare
esercitando una pressione delicata ma sufficiente a chiudere il passaggio
anche dei liquidi fra la tasca gastrica e lo stomaco rimanente.Il bordo
superiore della bendarella dista 6 cm dal cardias. La così costruita viene
perforata con bisturi ad ultrasuoni 1 cm al di sopra della benderella sulla
parete posteriore. A questo punto il paziente viene posto in leggero antiTrendelenburg e, individuato il ligamento di Treitz, si segue il digiuno per
circa 200 cm che, ad omega in posizione antecolica, viene portato in alto
verso la tasca con la cucitrice lineare già introdotta; l’anastomosi con la
tasca è eseguita in latero-laterale ampia circa 3 cm con l’apice a circa 2 cm
dal cardias. L’opercolo di introduzione della cucitrice viene chiuso con 2
punti staccati di sicurezza agli angoli in Vicryl 2-0 e viene quindi
introdotto il SNG nell’ansa alimentare per circa 10 cm e la sutura
completata con una continua in PDS 3-0 bloccata alle estremità con clips
(Ethicon Endo-Surgery). Prima di portare l’ansa digiunale ad omega verso
la tasca gastrica, viene sempre diviso il grande omento al fine di avere
un’ansa morbida e non sotto tensione. Si procede, quindi, al
confezionamento della anastomosi digiuno-ileale sempre latero-laterale di
3 cm. Si seziona la ansa ad omega vicino alla anastomosi gastrica. Si
affonda il moncone digiunale con una continua di PDS 000 in modo da
evitare la dilatazione del moncone. Si posiziona un drenaggio addominale
di silicone e si rimuove il fondo gastrico posto in un endobag attraverso il
foro di entrata del trocar inferiore destro .
SURGICAL TECHNIQUE
FIG. 1 Posizionamento dei trocar.
LRYGBP(fse) with fundectomy and stomach
explorability
FOTO 1 Il disegno mostra la resezione del fondo gastrico
LRYGBP(fse) with fundectomy and
stomach explorability
Foto 2 Il disegno mostra il posizionamento della benderella,lo stomaco
rimanente (escluso al passaggio del cibo)esplorabile e l’ ansa alimentare(200 cm.) e
biliare (150-200 cm.)
LRYGBP(fse) with fundectomy and
stomach explorability
FOTO 3 La gastroscopia mostra a destra la anastomosi gastro.digiunale
ampia 3 cm ed il passaggio fra la tasca gastrica e lo stomaco
rimanente chiusa dalla benderella
LRYGBP(fse) with fundectomy and
stomach explorability
FOTO 4. La radiografia mostra il passaggio del bario dalla tasca gastrica alla
ansa alimentare. Nulla passa nello stomaco escluso che non si visualizza.
RISULTATI
Fra gennaio 2007 e dicembre 2014 505 pazienti obesi sono stati sottoposti
ad intervento di LRYGBPfse come intervento primario. Le caratteristiche
di questi pazienti sono riportate nella tabella 1. Il tempo operatorio medio
è stato di 176 minuti (232-147) Il tasso di conversione nei pazienti trattati
è stato dello 0 %.. La lunghezza media della benderella è stata di 57 mm
(53-65). La mortalità post operatoria è stata 0%. La sola complicazione
intra operatoria è stato un importante sanguinamento intra addominale in
seconda giornata post operatoria che ha richiesti una laparotomia mediana
con asportazione di coaguli grossolani senza trovare una fonte di
sanguinamento adeguata alla importante perdita ematica. Una sola
complicanza tardiva si è verificata a distanza di 35 mesi consistita in una
ernia interna risolta ,sempre in laparoscopia con lo sbrigliamento della
ansa stessa.
È da sottolineare che i nostri pazienti riferiscono già dai primi giorni una
perdita del senso di fame dovuta alla riduzione della grelina che si verifica
dopo l’asportazione del fondo gastrico( fundectomia). In 18 di loro
abbiamo misurato i livelli di grelina a digiuno, prima ed a 180 giorni
dall’intervento. I dati hanno dimostrato un significativo calo di questo
ormone: infatti il valore medio di grelina preoperatorio di 725 pmol/L è
sceso a 180 giorni dall’intervento a 386 pmol/L (valore altamente
significativo). La valutazione a 180 giorni è stata scelta affinché tale valore
non potesse essere alterato dal rapido calo ponderale avvenuto nei primo
periodo post operatorio .In considerazione del rapido calo dell’acido
cloridrico legato alla rimozione del fondo gastrico abbiamo misurato il
livello della gastrina, prima dell’intervento e dopo 30 e180 giorni: che è
rimasto nella normalità.
L’andamento del peso corporeo, del BMI e dell’eccesso di peso corporeo
perso sono riportati nella tabella 2 e figura 1B e non hanno mostrato
variazioni significative rispetto a quelle del bypass gastrico standard;lo
stesso si è verificato per i paramenti ematici non nutrizionali.
Il livello sierico di albumina è stato praticamente nella norma. L’anemia è
stata rara e spesso dovuta a carenza di ferro e,ma molto più raramente, a
carenza di acido folico. Il livello delle altre vitamine raramente ha richiesto
un trattamento sostitutivo. La vitamina D invece è stata carente,ma non
associata a diminuzione del calcio,nella maggior parte dei casi;pertanto ai
nostri pazienti somministriamo 100.000 UI di vitamina D a mesi alterni.
Table 1 Preoperative characteristics in 282 patients
Age (years)
43.4±10.8
Women (%)
76.4
Height (cm)
161.4±11.1
Weight (kg)
133.4±22.9
BMI (kg/m2)
48.8±11.5
BMI 35–<40 kg/m2
9.5 %
BMI 40–<50 kg/m2
71.4 %
BMI 50–<60 kg/m2
19.1 %
COMORBITIDY
Arterial hypertension
Dyslipidemia
Reflux
Diabetes
OSAS
Depression
Psychiatric disordersa
49.5 %
47.3 %
42,4%
28.6 %
19.4 %
17.5 %
7.3 %
Table 2 Change in body weight after a LRYGBP (fse)
Time
Weight
%EWL
Pre-op
132.4 +19.5
1 year follow-up (232pts)
89.2 +17.3
66.2+17.4
2 years follow-up(175pts)
86.3+12.5
69.2+16.7
3 years follow-up (142pts)
87.5+11.6
68.4+16.2
5 years follow-up (82pts)
88.7+16.8
67.4+17.3
BMI(kg/m2)
46.7+8.5
31.8+16.9
====
30.2+5.9
30.5+6.2
31.2+5.7
50
45
40
35
30
25
BMI
20
15
10
5
0
Pre-op
1 year follow-up
2 years follow-up
.
FIG. 1B Riduzione del BMI a5 anni
3 years follow-up
5 years follow-up
80
70
60
50
40
%EWL
30
20
10
0
Pre-op
1 year follow-up
2 years follow-up
3 years follow-up
5 years follow-up
FIG.1B a Riduzione dell’eccesso di peso a 5 anni
DISCUSSIONE
Il LRYGBP classico è senza dubbio l’intervento più eseguito nel mondo
per curare l’obesità patologica in quanto fornisce buoni risultati a distanza,
complicanze accettabili ed una buona qualità di vita. Anche in Europa il
numero dei LRYGBP sta aumentando velocemente ed ha raggiunto nel
2011 il 43.8% seguito dalla Sleeve Gastrectomy con il 27.8% e dal
bendaggio gastrico che è crollato passando dal 63.7% al 17.6%).
Io, però, ho sempre condiviso la perplessità di tanti altri chirurghi nel
praticare un intervento, senza dubbio efficace, ma che lascia lo stomaco
escluso abbandonato in addome senza possibilità di essere esplorato. La
mancata esplorabilità endoscopica dello stomaco esclude la possibilità di
diagnosticare e trattare sia le malattie dello stomaco e del duodeno che
quelle dell’albero biliare e del pancreas. Diagnosticare e trattare tutte le
patologie gastro-duodenali e della VBP come in epoca pre-endoscopica ci
ha sempre lasciati perplessi; a maggior ragione oggi che la chirurgia transorale apre nuove ed interessanti prospettive.
Pertanto nel giugno 2001 abbiamo messo a punto un bypass gastrico con
stomaco rimanente esplorabile e con completa asportazione del fondo
gastrico (LRYGBP fse). L’esplorabilità è ottenuta lasciando un canale di 2
cm di diametro che collega la tasca gastrica al corpo ed all’antro. Nella
realizzazione del canale gastrico non viene arrecato alcun danno ne alla
vascolarizzazione ne alle fibre vagali che percorrono la piccola curva,
mentre l’apertura della pars flaccida viene realizzata nel rispetto delle
fibre vagali e della vascolarizzazione del fegato e della colecisti. Il tubulo
gastrico nella ultima versione del gennaio 2007 viene chiuso con una
benderella di PTFE (polytetrafluorethilene)lunga 10 cm, larga 1 cm e
spessa 0.12mm che viene avvolta intorno al tubulo gastrico e cucita e
sezionata con cucitrice endoscopica cartuccia bianca. La lunghezza della
benderella chiusa è di circa 6 cm(range 5.6-6.7)
Altra importante innovazione è stata la rimozione del fondo gastrico che
permette di ottenere una considerevole riduzione della grelina, ormone
secreto quasi esclusivamente nel fondo gastrico, che innesca un
meccanismo a cascata nella variazione dei livelli degli altri ormoni
coinvolti nella regolazione del metabolismo. In letteratura i livelli di
variazioni di grelina nel bypass gastrico classico sono contrastanti:alcuni
lavori riportano una diminuzione,altri un aumento ed altri ancora nessuna
variazione .I sostenitori della diminuzione dei livelli di grelina ritengono
che la causa sia il mancato passaggio del cibo.
Un chiarimento importante, fondato sulla anatomia e sulla fisiologia,è
stato apportato dal gruppo del dottor A, Chronaiou. Egli ha eseguito 24
bypass standard, ma in 12 di essi ha rimosso il fondo gastrico;in tutti ha
valutato, a distanza di un anno ,la efficacia in termini di perdita di peso, di
livelli di glucosio a digiuno e di variazioni ormonali. La perdita di peso
corporeo e di BMI è stata marcata in ambedue i gruppi senza variazioni
significative. I livelli di grelina a digiuno sono diminuiti a 3 mesi ma
aumentati a 12 mesi nei bypass senza resezione del fondo, mentre in quelli
con resezione i livelli sono stati sempre marcatamente bassi e si sono
mantenuti tali anche ai controlli a 12 mesi. In conclusione la resezione del
fondo gastrico nei pazienti sottoposti a bypass gastrico è stata associata ad
una persistente riduzione dei livelli post prandiali di grelina ed ad un
aumento consistente dei livelli di GLP1, di PYY e di insulina. Questi
risultati dimostrano che la resezione del fondo nel bypass gastrico rende
l’intervento più efficace nel trattamento della obesità patologica e nel
diabete tipo 2.
Conferme alle mie ipotesi ed a quelle del gruppo di Patras ci vengono
fornite dai dati della Sleeve gastrectomy l’intervento che in questo
momento suscita molte attenzioni perché è più semplice e rapido del
bypass gastrico e sembra offrire risultati accettabili anche a lunga distanza
In particolare induce le stesse variazioni neuro-endocrine del bypass con
resezione del fondo in quanto la sleeve prevede l’asportazione della
maggior parte dello stomaco. Perché però sacrificare lo stomaco quasi per
intero quando la grelina viene prodotta nel fondo gastrico? Perché
aumentare l’incidenza del reflusso gastro-esofageo in pazienti che sono
nella maggior parte dei reflussori? Ed ancora, la reversibilità, non possibile
nella sleeve, è nel RYGBPfse, facilmente raggiungibile con la sola
sezione della benderella di Gore-Tex
L’ultima considerazione al perché di una anastomosi gastro-digiunale
.latero –laterale. La preferenza alla latero- laterale è motivata dalla
possibilità di usare una sola cucitrice con risparmi di tempo e di costi e
con riduzione di infezioni. Riguardo all’ampiezza, da noi scelta di circa 3
cm, perche essa permette una dieta solida senza vomito, dà più
soddisfazione al paziente il quale non viene indotto a cercare consolazione
in diete ipercaloriche liquide o morbide. Del resto il dottor Mac Lean,
pioniere di questa chirurgia, già negli anni 70 aveva affermato: in my
opinion the stoma should be large because the patients should eat solid
food, and the size of the stoma doesen’t make any difference in weight loss
after gastric bypass.
La fundectomia ed una ampia anastomosi contribuiscono inoltre a
realizzare un importante cambiamento nella regolazione degli ormoni
intestinali. Le cellule oxintiche del fondo producono circa l’80% della
grelina plasmatica con conseguente calo del senso della fame, mentre
un’ampia anastomosi gastro-digiunale consente un rapido passaggio ed un
celere arrivo del bolo alimentare nell’intestino distale con conseguente
incremento degli ormoni anoressanti (PYY e GLP 1).
L’ultima riflessione è quella sulla riduzione dell’assorbimento dei nutrienti
non calorici in corso di bypass gastrico. Noi somministriamo a tutti i nostri
pazienti un multivitaminico e monitoriamo ogni 4 mesi sideremia,
calcemia, vitamina B12, acido folico, vitamina D3 e paratormone.
Raramente abbiamo avuto necessità di correggere le vitamine ed il calcio,
mentre in circa il 50%dei pazienti, soprattutto donne in post-menopausa,
abbiamo avuto necessità di somministrare vit D, ferro ed acido folico.
CONCLUSIONI
Il RYGBPfse, da noi ideato nel 2001 e codificato nella ultima versione nel
gennaio 2007 presenta gli stessi risultati in calo ponderale del RYGBP
classico, ma, nella nostra opinione, presenta dei vantaggi.
a) La realistica possibilità di eseguire una gastroscopia sia diagnostica
che operativa; infatti ogni tipo di endoscopio passa,con una delicata
pressione, attraverso il foro che connette la tasca gastrica allo
stomaco rimanente.
b) La resezione del fondo gastrico, che è la fonte di produzione quasi
esclusiva della grelina, determina un effetto benefico sul
metabolismo. La riduzione della grelina, inoltre determina una
diminuzione del senso di fame.
c) L’ampia anastomosi di 3 cm permette il rapido passaggio del cibo nel
digiuno ed aumenta la produzione degli ormoni anoressanti.
L’ampiezza
dell’anastomosi
raggiunge
anche
un
altro
importantissimo risultato che è quello di consentire una dieta solida
varia con poche limitazioni alimentari, con rarissimi episodi di
vomito. Tutto questo si traduce in una buona qualità di vita.
d) Reversibilità: è questo un vantaggio reale in un intervento,quale il
bypass gastrico, che raramente,molto raramente, porta alla
malnutrizione? Un giovane o anche adulto obeso e/o diabetico che va
incontro,nel corso della vita, ad una grave malattia oncologica o
degenerativa senza dubbio può giovarsi ad avere un apparato
digerente intatto. Per di più la reversibilità di un intervento ha un
grande valore psicologico. Nel LRYGBP(fse) la reversibilità si
ottiene con la sola sezione della benderella
Attualmente possiamo ritenere questo intervento sicuro in quanto non
abbiamo avuto alcuna complicanza da quando siamo passati all’utilizzo
della benderella di Gore-Tex con un tempo operatorio che, negli ultimi
casi, si è assestato sui 120-150 minuti.
BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE
REFERENCES
1)Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, Jensen MD, Pories W, Fahrbach K, Schoelles K. Bariatric
surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2004; 292: 1724-37.
2) Buchwald H, Oien D.M. Metabolic/Bariatric surgery worldwide 2011. Obes Surg 2013,23;427436.
3)Cariani S, Agostinelli L, Giorgini E .Amenta E. et all. Roux-en-Y gastric bypass on vertical
banded gastroplasty:6 years of experience of modified gastric bypass which allows endoscopic and
radiological investigation of the excluded stomach. Obes Surg. 2009;19: 953-57
4) Langer.T.B, Prager G,Poglitsch M. et al. Weight loss an weight regain-5- years follow-up for
circular- linear stapled gastro-jejunostomy in laparoscopic RYGBP. Obes Surg. 2013; 23: 776-781.
5) Giordano S, Solminen P, Biancari F,et al. Linear stapler technique may be safer than circolar in
gastro-iejunal anastomosis for laparoscopic Roux en y gastric bypass: a meta analysis of
comparative studies. Obes Surg. 2011;21:1958-64
.6) Le Roux CW, Aylwin SJB, Batterham RL, Borg CM, Coyle F, Prasad V, Shurey S, Ghatei MA,
Patel AG, Bloom SR. Gut hormone profiles Following bariatric surgery for an anoretic been, easier
weight loss and Improve Metabolic Parameters. Ann Surg 2006; 243: 108-14
7). Christou NV, Look D, Maclean LD. Pre-and post-prandial ghrelin levels do not related with
Satiety or Failure to Achieve a successful outcome after Roux-en-Y gastric bypass. Obes Surg
2005; 15: 1017-23.
8). Korner J, Bessler M, Cirilo LJ, Conwell IM, Daud \ A, Restuccia NL, Wardlaw SL. Effects of
gastric Rounx-en-Y bypass surgery on fasting and postprandial Concentrations of Ghrelin,
peptideYY, and insulin. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 359-65.
9 Le Roux CW, Aylwin SJB, Batterham RL, Borg CM, Coyle F, Prasad V, Shurey S, Ghatei MA,
Patel AG, Bloom SR. Gut hormone profiles Following bariatric surgery for an anoretic been, easier
weight loss and Improve Metabolic Parameters. Ann Surg 2006; 243: 108-14
10) Akkary E. The paradox of the pouch: prompt emptying predicts improved weight loss after
laparoscopic RYGBP. Surg Endosc. 2009; 23: 790-4
11) Genoleze B, Tambascia M A,et al. Ghrelin: a gut hormone .effect of gastric bypass,Obes Surg.
2005; 15; 1024.
12) Tymitz K, Engel A. Donough Mc, et al. Changes in ghrelin levels following bariatric surgery:
review of the literature
13)Chronaiou A, Tsoli M, Kehagias I,et al. Lower ghrelin levels and exaggerated postprandial
peptite YY, glucacon-like peptide-1 and insulin responses after gastric fundus resection in patients
undergoing roux-en-Y gastric Bypas: a randomized clinical trial. Obes Surg.2012; 22:1761-1770.