richiesta farmaci off-label - Azienda Ospedaliera San Giovanni

Al Direttore Sanitario PP.OO.
Dr. Salvatore Passafaro
Al Responsabile UOC Farmacia Ospedaliera
Dr. Saverio Gratteri
Oggetto : richiesta farmaco per uso off-label
Si richiede N° …………..Confezioni della specialità medicinale ……………………………………
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Per il paziente ………………………………………Affetto da ………..…………………………….
Tale farmaco, in assenza di valida alternativa terapeutica, verrà usato fuori dalle condizioni di
autorizzazione all’immissione in commercio (uso off-label) sotto la mia diretta responsabilità,
previa informazione del paziente ed acquisizione del consenso dello stesso.
Si allega la scheda di richiesta debitamente compilata e corredata della seguente documentazione
prevista dalla Determinazione Regione Lazio 21 marzo 2008 n. 1223 per il rilascio
dell’autorizzazione da parte del Direttore Sanitario, specificando che “sul proposto impiego sono
disponibili dati favorevoli di sperimentazioni cliniche di fase seconda” (Legge 24.12.2007, n. 244,
art 2 comma 348) :
Relazione medica
Documentazione scientifica comprovante l’efficacia del farmaco richiesto
Il Direttore della UOC
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Allegati N. ………