Modello Farmaci OFF Label 01

MODELLO FARMACI 0FF LABEL
ASL CASERTA
ENOXAPARINA/NADROPARINA
(art. 3 comma 2, Legge n. 94 del 08.04.98/art1, comma796, lett. Z Finanziaria
2007/Dec. 15-2009 Regione Campania
Presidio Ospedaliero /Distretto
I
Il sottoscritto Prof./Dr.
Qualifica
Reparto/Ambulatorio
Richiede per il paziente medicamento che sarà utilizzato sotto la mia responsabilità e solo dopo aver
ottenuto il consenso informato del paziente:
Cognome e nome
Codice Fiscale
Data di nascita
ASLn:
Patologia
l'erogazione del Principio attivo:
specialità:
il farmaco è disponibile in Italia:
si
l'uso del farmaco è off-label per:
indicazione terapeutica
Dosaggio (giornaliero, per ciclo di trattamento, per singolo trattamento)
o giornaliero
o Durata del trattamento
di
Per la seguente indicazione terapeutica
o Gravide con attestata trombofilia ereditaria per mutazione genetica
o Grave rischio di abortività
da somministrare in regime di:
o ricovero ordinario
o day hospital
o ambulatoriale
o ADI
o Consegna a paziente
o altro
Il Medico Prescrittore
( firma)
(nome e codice in stampatello )
(data)