I disturbi dell’umore Università “Federico II” di Napoli C.I. Scienze Neurologiche e Psichiatriche Disturbi dell’umore • Condizioni comuni, potenzialmente letali, adeguatamente trattabili • Umore abnormemente deflesso o elevato • Segni e sintomi interessano quasi tutte le aree del funzionamento Disturbi dell’umore • Comprendono: Disturbo bipolare e disturbi correlati – Disturbo bipolare I – Disturbo bipolare II – Disturbo ciclotimico – Disturbo bipolare (e disturbi correlati) indotto da sostanze/farmaci – Disturbo bipolare (e disturbi correlati) dovuto a un’altra condizione medica – Disturbo bipolare (e disturbi correlati) con altra specificazione/senza specificazione Disturbi dell’umore • Comprendono: Disturbi depressivi – Disturbo depressivo maggiore (che include l’episodio depressivo maggiore) – Disturbo depressivo persistente (distimia) – Disturbo disforico premestruale – Disturbo da disregolazione dell’umore dirompente – Disturbo depressivo dovuto a un’altra condizione medica – Disturbo depressivo con altra specificazione/senza specificazione Segni e sintomi • Depressione (episodio depressivo maggiore) – Anamnesi • Umore depresso: senso soggettivo di tristezza per un periodo di tempo prolungato • Anedonia: incapacità di provare piacere • Ritiro sociale • Assenza di motivazioni, ridotta tolleranza alle frustrazioni • Segni vegetativi: – – – – – – Perdita libido Perdita di peso e anoressia Aumento di peso e iperfagia Scarsa energia, facile affaticabilità Anomalie del ciclo mestruale Precoce risveglio mattutino (insonnia tardiva): 75% pazienti ha difficoltà nel sonno (insonnia o ipersonnia) – Variazione dei sintomi nell’arco della giornata (peggiorano al mattino) • Stipsi • Secchezza delle fauci • Cefalea Segni e sintomi • Depressione (episodio depressivo maggiore) – Esame di stato mentale • Aspetto e comportamento: rallentamento o agitazione psicomotoria, scarsi contatti oculari, atteggiamento abbattuto, scarsa cura dell’aspetto personale • Affettività: coartata, intensa • Umore: triste, depresso, irritabile • Linguaggio: scarsa o nessuna spontaneità, lunghe pause, tono basso, monotono • Contenuti di pensiero: 60% dei pazienti depressi ha idee di suicidio; 15% si suicida; preoccupazioni ossessive, sentimenti generalizzati di disperazione, inutilità e colpa; preoccupazioni relative alla salute del corpo; indecisione; povertà di contenuto; possibili allucinazioni e deliri (temi congruenti con l’umore: colpa, povertà, nichilismo, persecuzione meritata, preoccupazione somatica) Segni e sintomi • Depressione (episodio depressivo maggiore) – Esame di stato mentale • Funzioni cognitive: distraibilità, difficoltà di concentrazione, lamentele relative a deficit della memoria, disorientamento; il pensiero astratto può essere alterato • Introspezione/capacità di giudizio: possibile compromissione Segni e sintomi • Depressione (episodio depressivo maggiore) – Caratteristiche cliniche associate • La d. può essere mascherata da disturbi somatici (in particolare cardiaci, GI, genitourinari, ortopedici, dolore alla schiena) • Contenuto dei deliri e allucinazioni, quando presente, tende a essere congruente con l’umore depresso. Temi più comuni: colpa, povertà, persecuzione meritata, somatici, nichilistici • Possibili deliri non congruenti con il tono dell’umore (contenuto apparentemente non correlato all’umore): inserimento/controllo/trasmissione del pensiero, persecuzione non correlata ai temi depressivi Segni e sintomi • Depressione (episodio depressivo maggiore) – Caratteristiche cliniche specifiche dell’età • Età prepuberale: disturbi somatici, ansia, agitazione, fobie • Adolescenza: abuso di sostanze, comportamento antisociale, irrequietezza, difficoltà scolastiche, promiscuità, aumentata sensibilità all’emarginazione, scarsa igiene personale • Anziani: deficit cognitivi (perdita memoria, disorientamento, confusione), pseudodemenza, apatia, distraibilità Segni e sintomi • Episodio depressivo maggiore – Criteri DSM-5: • A - Cinque (o più) dei seguenti sintomi sono stati contemporaneamente presenti durante un periodo di 2 settimane e rappresentano un cambiamento rispetto al precedente livello di funzionamento; almeno uno dei sintomi è costituito da 1) umore depresso o 2) perdita di interesse o piacere. Nota Non includere sintomi chiaramente dovuti ad una condizione medica generale o deliri o allucinazioni incongrui all’umore. – 1 - umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno, come riportato dal soggetto (per es., si sente triste o vuoto) o come osservato dagli altri (per es., appare lamentoso). Nota: Nei bambini e negli adolescenti l’umore può essere irritabile – 2 - marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o quasi tutte, le attività per la maggior parte del giorno, quasi ogni giorno (come riportato dal soggetto o come osservato dagli altri) Segni e sintomi • Episodio depressivo maggiore – Criteri DSM-5: – 3 - significativa perdita di peso, senza essere a dieta, o aumento di peso (per es., un cambiamento superiore al 5% del peso corporeo in un mese) oppure diminuzione o aumento dell’appetito quasi ogni giorno. Nota: Nei bambini, considerare l’incapacità di raggiungere i normali livelli ponderali – 4 - insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno – 5 - agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno (osservabile dagli altri, non semplicemente sentimenti soggettivi di essere irrequieto o rallentato) – 6 - faticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno Segni e sintomi • Episodio depressivo maggiore – Criteri DSM-5: – 7 - sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o inappropriati (che possono essere deliranti), quasi ogni giorno (non semplicemente autoaccusa o sentimenti di colpa per essere ammalato) – 8 - ridotta capacità di pensare o di concentrarsi, o indecisione, quasi ogni giorno (come impressione soggettiva o osservata dagli altri) – 9 - pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire), ricorrente ideazione suicidaria senza un piano specifico, o un tentativo di suicidio, o l’ideazione di un piano specifico per commettere suicidio. Segni e sintomi • Episodio depressivo maggiore – Criteri DSM-5: • B – I sintomi non soddisfano i criteri per un Episodio Misto. • C - I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti. • D - I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un medicamento) o di una condizione medica generale (per es., ipotiroidismo). • E - I sintomi non sono meglio giustificati da Lutto, cioè, dopo la perdita di una persona amata, i sintomi persistono per più di 2 mesi o sono caratterizzati da una compromissione funzionale marcata, autosvalutazione patologica, ideazione suicidaria, sintomi psicotici o rallentamento psicomotorio. Segni e sintomi • Mania (episodio maniacale) – Anamnesi • Comportamento stravagante e disinibito – Eccessiva prodigalità, gioco d’azzardo – Viaggi impulsivi – Ipersessualità, promiscuità • Eccessivo ampliamento delle attività e delle responsabilità • Ridotta tolleranza alle frustrazioni con irritabilità, scoppi d’ira • Segni vegetativi – – – – Aumento libido Perdita di peso, anoressia Insonnia Eccessiva energia Segni e sintomi • Mania (episodio maniacale) – Esame di stato mentale • Aspetto generale e comportamento: agitazione psicomotoria, atteggiamento seduttivo, abiti di colori vivaci, trucco eccessivo, scarsa attenzione per l’aspetto personale o bizzarre combinazioni di abiti, comportamento invadente, divertente, minaccioso, eccitato • Affettività: labile, intensa • Umore: euforico, espansivo, irritabile • Linguaggio: incalzante, a voce alta, drammatico, esagerato, può diventare incoerente Segni e sintomi • Mania (episodio maniacale) – Esame di stato mentale • Contenuto del pensiero: autostima molto elevata, grandiosità, egocentrismo, deliri (congrui con l’umore: temi di grandezza/onnipotenza. Incongrui: persecuzione, influenzamento, riferimento) • Forma del pensiero: fuga delle idee, incoerenza, neologismi, associazioni per assonanza, circostanzialità, tangenzialità • Sensorio: distraibilità/difficoltà di concentrazione, possibili dispercezioni • Introspezione/capacità di giudizio: estremamente compromesse; spesso negazione totale del disturbo, incapacità di decisioni organizzate e razionali Segni e sintomi • Episodio maniacale – Criteri DSM-5: • A - Un periodo definito di umore anormalmente e persistentemente elevato, espansivo o irritabile, della durata di almeno una settimana (o di qualsiasi durata se è necessaria l’ospedalizzazione). Durante il periodo di alterazione dell’umore, tre (o più) dei seguenti sintomi sono stati persistenti e presenti a un livello significativo (quattro se l’umore è solo irritabile): – autostima ipertrofica o grandiosità – diminuito bisogno di sonno (per es., si sente riposato dopo solo 3 ore di sonno) – maggiore loquacità del solito, oppure spinta continua a parlare – fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente – distraibilità (cioè, l’attenzione è troppo facilmente deviata da stimoli esterni non importanti o non pertinenti) – aumento dell’attività finalizzata (sociale, lavorativa, scolastica o sessuale) oppure agitazione psicomotoria – eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose (per es., eccessi nel comprare, comportamento sessuale sconveniente, investimenti in affari avventati). Segni e sintomi • Episodio maniacale – Criteri DSM-5: • B - I sintomi non soddisfano i criteri per l’Episodio Misto. • C - L’alterazione dell’umore è sufficientemente grave da causare una marcata compromissione del funzionamento lavorativo o delle attività sociali abituali o delle relazioni interpersonali o da richiedere l’ospedalizzazione per prevenire danni a sé o agli altri, oppure sono presenti manifestazioni psicotiche • D - I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco o altro trattamento) o di una condizione medica generale (per es., ipertiroidismo). • Nota: Episodi simil-maniacali chiaramente indotti da un trattamento somatico antidepressivo (per es., farmaci, terapia elettroconvulsivante , light therapy) non dovrebbero essere considerati per una diagnosi di Disturbo Bipolare I. Segni e sintomi • Episodio ipomaniacale – Criteri DSM-5: • A - Un periodo definito di umore anormalmente e persistentemente elevato, espansivo o irritabile, che dura ininterrottamente per almeno 4 giorni, e che è chiaramente diverso dall’umore non depresso abituale. • B = sintomi crit. A maniacale • C - L’episodio si associa ad un chiaro cambiamento nel modo di agire, che non è caratteristico della persona quando è asintomatica. • D - L’alterazione dell’umore e il cambiamento nel modo di agire sono osservabili dagli altri. • E - non è abbastanza grave da provocare una marcata compromissione in ambito lavorativo o sociale, o da richiedere l’ospedalizzazione , e non sono presenti manifestazioni psicotiche • F = crit.D maniacale (esclusione sostanze e condizioni mediche) Segni e sintomi • Episodio misto – Criteri DSM-5: • A - Risultano soddisfatti i criteri sia per l’Episodio Maniacale che per l’Episodio Depressivo Maggiore (eccetto per la durata), quasi ogni giorno, per almeno 1 settimana. • B - L’alterazione dell’umore è sufficientemente grave da causare una marcata compromissione del funzionamento lavorativo o delle attività sociali abituali o delle relazioni interpersonali, o da richiedere l’ospedalizzazione per prevenire danni a sé o agli altri, oppure sono presenti manifestazioni psicotiche. • C = crit. D maniacale (esclusione sostanze e condizioni mediche) Segni e sintomi • Disturbi depressivi – Disturbo depressivo maggiore • Disturbo depressivo episodico grave. Sintomi presenti per almeno 2 settimane, modificazione rispetto a funzionamento precedente. Più comune nelle donne (2:1). In almeno il 25% dei casi è presente un evento precipitante. Variazione diurna dei sintomi (peggioramento prime ore del mattino). Sono presenti rallentamento o agitazione psicomotoria. Associato a segni vegetativi e deliri congrui con tono umore. Possibili allucinazioni. Età media di esordio: 40 aa, ma può manifestarsi in ogni età. Presente un fattore genetico Segni e sintomi • Disturbi depressivi – Disturbo depressivo maggiore • Con manifestazioni melanconiche – Disturbo grave, risponde agli interventi biologici – perdita di piacere per tutte o quasi tutte le attività – perdita di reattività agli stimoli abitualmente piacevoli (non si sente meglio, neppure temporaneamente, quando accade qualcosa di buono) – una qualità particolare di umore depresso (cioè, l’umore depresso viene esperito come nettamente diverso dal tipo di sentimento provato dopo la morte di una persona amata) – depressione regolarmente peggiore al mattino – risveglio precoce al mattino (almeno 2 ore prima del tempo di risveglio abituale) – marcato rallentamento motorio o agitazione – anoressia significativa o perdita di peso – Sentimenti di colpa eccessivi o inappropriati Segni e sintomi • Disturbi depressivi – Disturbo depressivo maggiore • Cronico: presente per almeno 2 anni. Più comune nei maschi anziani, soprattutto in abuso di alcol e sostanze • Con andamento stagionale: depressione che insorge in autunno/inverno e scompare in primavera/estate. Ipersonnia, iperfagia, rallentamento psicomotorio. Correlato ad anomalo metabolismo melatonina. Trattato con lighttherapy • Con esordio nel post-partum: depressione grave che inizia entro 4 settimane dal parto. Spesso sottostanti o preesistenti disturbi dell’umore o psichiatrici. Sintomi variano da insonnia, labilità, affaticabilità fino al suicidio. Possibili idee deliranti/omicide nei confronti del bambino Segni e sintomi • Disturbi depressivi – Disturbo depressivo maggiore • Con caratteristiche atipiche: aumento peso, ipersonnia. Più comune nelle donne (2-3:1). Comune nel disturbo depressivo ad andamento stagionale • Pseudodemenza: disturbo depressivo che si manifesta con disfunzione cognitiva simile a demenza. Frequente in anziani, con precedente storia di disturbi dell’umore. Risponde ad antidepressivi • Depressione nei bambini: non rara, stessi segni e sintomi degli adulti • Depressione doppia: pazienti distimici che sviluppano depressione maggiore sovrapposta • Disturbo depressivo non altrimenti specificato (NAS): aspetti depressivi che non corrispondono ai criteri per un disturbo specifico Segni e sintomi • Disturbi depressivi – Disturbo distimico • Umore depresso > 2aa, durante i quali intervalli liberi < 2 mesi • Almeno 2 sintomi: scarso appetito/iperfagia, disturbi del sonno, affaticabilità, scarsa autostima, difficoltà di concentrazione o nel prendere decisioni, sentimenti di disperazione • Meno grave del disturbo depressivo maggiore. Più comune e cronico nelle donne. Esordio insidioso. Più spesso in storia di stress cronico o perdite improvvise. Spesso coesiste con altri disturbi psichiatrici (abuso sostanze, d. di personalità, d. ossessivo-compulsivo). Sintomi tendono a peggiorare nel corso della giornata. Esordio frequente 20-35 aa. Forme ad esordio precoce <20 aa. Segni e sintomi • Disturbi bipolari – Disturbo bipolare I: il paziente ha avuto almeno un episodio maniacale completo o misto, di solito sufficientemente grave da richiedere il ricovero. Può presentarsi con episodio depressivo maggiore, episodio ipomaniacale – Disturbo bipolare II: il paziente ha avuto almeno un episodio depressivo e almeno uno ipomaniacale, ma nessun episodio maniacale – Disturbo bipolare a cicli rapidi: alternanza di episodi maniacali e depressivi separati da intervalli di 48-72 h. Segni e sintomi • Disturbi bipolari – Mania negli adolescenti: segni di mania mascherata da abuso di alcol e sostanze, comportamenti antisociali – Disturbo ciclotimico: forma meno grave di disturbo bipolare con periodi alternanti di ipomania e depressione moderata. Cronico (sintomi > 2 anni, durante i quali intervalli liberi < 2 mesi). Stessa frequenza nei 2 sessi. Di solito esordio insidioso, in tarda adolescenza/inizio età adulta. Frequente abuso di sostanze. Può rispondere al litio Epidemiologia • Disturbo Depressivo maggiore – Incidenza: 1/100 M, 3/100 F – Età media: 40aa – Rischio maggiore in: storia familiare di alcolismo/depressione/perdita dei genitori prima dei 13aa/gruppi socioeconomici inferiori – Storia familiare: rischio 10% nei parenti di 1° grado • Disturbo bipolare I – – – – Incidenza: 1,2% M, 1,8% F Età media: 30aa Rischio maggiore in: storia familiare di mania/disturbo bipolare Storia familiare: > familiarità • • • • rischio 20-25% nei parenti di 1° grado 50% dei pz bipolari ha un genitore con un disturbo dell’umore Nei figli di un genitore con BD rischio 25% di sviluppare il disturbo Concordanza gemelli monozigoti: 40-70%, dizigoti 20% Epidemiologia • Prevalenza lifetime – Disturbo depressivo maggiore: 10-25% F; 5-12% M – Disturbo distimico: circa 6% – Disturbo bipolare I: 0,4-1,6% – Disturbo bipolare II: circa 0,5% – Disturbo ciclotimico: 0,4-1,0% Eziologia • Ipotesi biologiche – Amine biogene • Alterazioni del metabolismo delle amine biogene; livelli anomali dei metaboliti di dopamina, noradrenalina, serotonina in sangue, urine, liquor • Deplezione di serotonina associata alla depressione; agenti serotoninergici sono efficaci nel trattamento • Attività dopaminergica può essere ridotta nella depressione e aumentata nella mania – Regolazione neuroendocrina • Anomalie neuroendocrine potrebbero riflettere alterazioni dell’input delle amine biogene a livello dell’ipotalamo • Nella depressione: iperattività asse ipotalamo-ipofisi-surrene determina incremento secrezione cortisolo; ridotto rilascio TSH, GH, FSH, LH, testosterone • In mania e depressione: riduzione delle funzioni immunitarie Eziologia • Ipotesi biologiche – Sonno • Depressione: ritardo di addormentamento, ridotta latenza REM, aumento lunghezza primo periodo REM • Mania: risvegli multipli, riduzione tempo totale di sonno • La deprivazione di sonno può avere effetti antidepressivi – Kindling • Processo mediante cui ripetute stimolazioni sottosoglia di un neurone generano un potenziale di azione • L’efficacia degli anticonvulsivanti e la natura periodica di alcuni disturbi hanno condotto alla teoria che i disturbi dell’umore potrebbero essere conseguenza di alterato kindling nei lobi temporali Eziologia • Ipotesi biologiche – Fattori genetici • Sia i disturbi depressivi maggiori sia i disturbi bipolari si trasmettono in ambito familiare • Evidenza di ereditabilità è più chiara nel disturbo bipolare • 1 genitore con d.bipolare -> 25% probabilità nel figlio • 2 genitori con d.bipolare -> 50-75% • 1 genitore con d.depressivo maggiore -> 10-13% • Riportate associazioni tra disturbi dell’umore e marker genetici per i cromosomi 5, 11, X – Aspetti neuroanatomici • Coinvolgimento sistema limbico, ipotalamo, gangli della base Eziologia • Aspetti psicosociali – Interpretazione psicoanalitica • Mania ed euforia sono considerate come difesa nei confronti di una sottostante depressione • La depressione può essere considerata una reazione ad un oggetto d’amore perso o vissuto come perso – Interpretazione cognitiva • Triade cognitiva di Beck: immagine di sé negativa, interpretazione negativa dell’esperienza, visione del futuro negativa • Teoria dell’impotenza appresa: ipotizza che la depressione insorge quando una persona non è più in grado di controllare gli eventi – Eventi stressanti della vita • Spesso precedono i primi episodi di disturbi dell’umore • Perdita genitore in giovane età è l’evento di vita maggiormente associato allo sviluppo di depressione Esami di laboratorio • Test di soppressione al desametasone – Mancata soppressione del cortisolo, dovuta a ipersecrezione di cortisolo secondaria ad iperattività asse ipotalamo-ipofisi-surrene. – Anomalie nel 50% dei soggetti affetti da depressione maggiore. Limitata utilità clinica per frequenti falsi positivi e negativi • Diminuito rilascio di TSH in risposta a stimolazione con TRH sia in depressione che in mania • Test non patognomonici Test psicologici • Scale di valutazione – Di aiuto nella diagnosi e nella valutazione di efficacia del trattamento – Somministrate dall’esaminatore: • Hamilton Depression Scale (HAM-D) • Montgomery Asberg Depression Rating Scale (MADRS) • Young Mania Rating Scale (YMRS) – Autosomministrate dai pazienti: • Beck Depression Inventory (BDI) • Test di Rorschach – Test proiettivo di personalità, sequenza standardizzata di 10 macchie d’inchiostro • Thematic apperception test (TAT) – Test proiettivo di personalità, serie di 30 disegni che rappresentano situazioni poco definite ed eventi interpersonali. Il paziente crea una storia relativa a ciascuna scena Neuroradiologia • Assenza di lesioni macroscopiche dell’encefalo • TC: dilatazione dei ventricoli cerebrali in alcuni pazienti con mania o depressione psicotica • RM: in depressione maggiore nuclei caudati e lobi frontali di minori dimensioni Aspetti psicodinamici • Depressione: introiezione della perdita di un oggetto d’investimento affettivo condurrebbe a senso di conflitto, colpa, rabbia, rivolti verso se stessi e quindi a depressione • Mania: sentimenti di inadeguatezza, indegnità sono convertiti per mezzo di meccanismi di difesa (negazione, formazione reattiva, proiezione) in deliri di grandezza Diagnosi differenziale • Caratteristiche depressive, maniacali o miste possono essere presenti in corso di: • Disturbi dell’umore dovuti a condizione medica generale – Neurologiche: tumori cerebrali, m. cerebrovascolari, demenze, epilessia, m. di Huntington, traumi – Endocrine: sindrome di Cushing, iper/ipotiroidismo, Iper/ipoparatiroidismo – Infettive e infiammatorie: HIV, LES – Altre: malattie metaboliche, neoplasie (soprattutto pancreatiche e GI) • Disturbi dell’umore indotti da sostanze – Cause farmacologiche di depressione: farmaci cardiaci/antipertensivi (propranololo), sedativi/ipnotici (barbiturici), ormoni/steroidi, psicotropi, neurologici, antibiotici, antineoplastici, altri – Cause farmacologiche di mania: allucinogeni, amfetamine, antidepressivi, cocaina, corticosteroidi, levodopa Diagnosi differenziale • Schizofrenia – In fase acuta può essere simile a episodio maniacale acuto o di depressione maggiore con aspetti psicotici – La d.d. si basa su: anamnesi familiare, decorso, storia premorbosa, risposta alle terapie – Depressione o mania con allucinazioni, deliri non congrui con l’umore, perdita giudizio e nessi associativi, scarsa cura di sé, comportamento bizzarro possono essere erroneamente interpretati come schizofrenia • Lutto – Non è un disturbo, ma una profonda tristezza secondaria ad una perdita, che tende a ridursi col tempo. Di solito si risolve entro un anno. Nei soggetti predisposti può evolvere in un episodio depressivo maggiore – Quadro clinico può essere simile ad un disturbo depressivo – Si differenzia dal disturbo depressivo maggiore per l’assenza di idee di suicidio, di profondi sentimenti di disperazione o indegnità Diagnosi differenziale • Disturbi di personalità – Modalità di comportamento persistenti associate a rigidi stili di difesa – Depressione può manifestarsi più facilmente dopo un evento stressante a causa dei meccanismi con cui il soggetto affronta le situazioni • Disturbo schizoaffettivo – Segni e sintomi di schizofrenia si associano a rilevanti sintomi di disturbo dell’umore – Decorso e prognosi intermedi tra schizofrenia e disturbo dell’umore Diagnosi differenziale • Disturbo dell’adattamento con umore depresso – Depressione moderata in risposta ad uno stress chiaramente identificabile, che si risolve con la diminuzione dello stress • Disturbi primari del sonno – Valutare segni e sintomi dell’umore in pazienti con disturbo del sonno • Altri disturbi mentali – Disturbi della condotta alimentare, somatoformi, d’ansia sono comunemente associati a sintomi depressivi Decorso e prognosi • Episodi depressivi – 15% dei pazienti depressi arriva a suicidarsi – Non trattato, un episodio dura mediamente 10 mesi – 75% pz ha un 2°episodio nei 6 mesi successivi al primo. Media episodi depressivi durante la vita: 5 episodi – Prognosi è generalmente buona • 50% guarisce del tutto • 30% guarisce parzialmente • 20% decorso cronico – 20-30% pz distimici e ciclotimici sviluppa un disturbo depressivo maggiore, un disturbo bipolare I o II Decorso e prognosi • Episodi maniacali – 45% degli episodi maniacali recidiva – Non trattati durano 3-6 mesi – In media 10 recidive nella vita – 80-90% pz maniacali col tempo presenta un episodio depressivo completo – Prognosi è buona • 15% guarisce • 50-60% guarisce parzialmente (recidive multiple, ma buon funzionamento interepisodico) • Circa 30% segni di cronicizzazione dei sintomi, deterioramento sociale Trattamento disturbi depressivi • Integrazione trattamenti farmacologici e psicoterapici • Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina: 1°scelta per sicurezza, efficacia, tollerabilità • Anche altri inibitori misti della ricaptazione, antidepressivi triciclici e antipsicotici atipici sono efficaci nella depressione moderata-grave • Indicazioni all’uso di un particolare farmaco: precedente buona risposta personale, profilo effetti collaterali, potenziali interazioni farmacologiche Trattamento disturbi depressivi • SSRI – agiscono limitando la ricaptazione della serotonina, sono farmaci molto utilizzati in quanto hanno scarsi effetti collaterali – Eff. Collaterali: nausea, aumento temporaneo della vigilanza, iporessia, insonnia, diarrea, ritardo dell’eiaculazione, sindrome serotoninergica – Compliance può essere migliorata educando il pz sulla natura autolimitante di molti effetti – Gli effetti ansiogeni (e l’eventuale insonnia) possono essere corretti mediante benzodiazepine – Pazienti che non rispondono ad un SSRI o non lo tollerano possono rispondere ad un altro SSRI Trattamento disturbi depressivi • SSRI – Fluoxetina (Prozac; dose iniziale: 20; dose usuale: 2060) – Fluvoxamina (Fevarin; dose iniziale: 50; dose usuale: 100-300) – Paroxetina (Sereupin; dose iniziale: 20; dose usuale: 20-60) – Citalopram (Seropram; dose iniziale: 20; dose usuale: 20-40) – Sertralina (Zoloft; dose iniziale: 50; dose usuale 50200) – Escitalopram (Cipralex; dose iniziale10; dose usuale: 10-20) Trattamento disturbi depressivi • NARI – agiscono limitando la ricaptazione della noradrenalina – Eff. Collaterali: tachicardia, sudorazione aumentata, tremori, ipotensione, vertigini, insonnia, ritardo dell’eiaculazione – Reboxetina (Davedax; dose iniziale 4; dose usuale 4-8) • SNRI – agiscono limitando la ricaptazione della serotonina e della noradrenalina – Eff. collaterali: nausea, aumento temporaneo della vigilanza, iporessia, insonnia, diarrea, ritardo dell’eiaculazione, sindrome serotoninergica, ipertensione, convulsioni – Venlafaxina (Efexor; dose iniziale: 37.5; dose usuale: 75-375) – Duloxetina (Cymbalta; dose iniziale: 60; dose usuale: 60-120) Trattamento disturbi depressivi • NASSA – agiscono, con meccanismo diverso rispetto ai precedenti, limitando la ricaptazione della serotonina e della noradrenalina. – Eff. Collaterali: sedazione, aumento di peso, ipotensione ortostatica, convulsioni. – Mirtazapina (Remeron; dose iniziale: 15; dose usuale: 15-45) • NDRI – agiscono limitando la ricaptazione della serotonina e della noradrenalina – Eff. Collaterali: aumento temporaneo della vigilanza, iporessia, insonnia, ipertensione, convulsioni – Bupropione (Wellbutrin; dose iniziale: 150; dose usuale: 300450) Trattamento disturbi depressivi • Antidepressivi triciclici ed eterociclici – agiscono su diversi neurotrasmettitori quali la noradrenalina, la serotonina e la dopamina. Sono farmaci che agiscono anche su altri sistemi recettoriali e questo può causare diversi effetti collaterali. – Eff. Collaterali: xerostomia, stipsi, ipotensione ortostatica, sedazione, vertigini, aumento di peso, alterazioni cognitive. – Controindicazioni: glaucoma ad angolo chiuso, ipertrofia prostatica, gravidanza, epatopatie, cardiopatie, epilessia. – Clomipramina (Anafranil; dose iniziale: 25-50; dose abituale: 100-300) – Imipramina (Tofranil; dose iniziale: 25-50; dose abituale: 100-300) – Amitriptilina (Laroxyl; dose iniziale: 25-50; dose abituale: 100-300) – Desipramina (Nortimil; dose iniziale: 25-50; dose abituale: 100-300) – Trimipramina (Surmontil; dose iniziale: 25-50; dose abituale: 75-300) – Nortriptilina (Noritren; dose iniziale: 25; dose abituale: 50-200) – Maprotilina (Ludiomil; dose iniziale: 75; dose abituale: 110-225) Trattamento disturbi depressivi • IMAO – agiscono sugli enzimi che degradano i neurotrasmettitori, così da aumentare la loro presenza intersinaptica. Sono farmaci che interagiscono con molti farmaci e con sostanze presenti in molti alimenti (ad es. formaggio stagionato, vino rosso, cioccolata), questo limita il loro utilizzo in quanto è necessario seguire una dieta priva di questi alimenti. – Tranilcipromina (Parmodalin con trifluoperazina; dose iniziale: 10, dose abituale: 30-60) – Fenelzina (Margyl: dose iniziale: 15; dose abituale: 4590) Trattamento disturbi depressivi • Fase acuta – La durata minima della fase acuta di un episodio depressivo è di 6-12 settimane – L’obiettivo è quello di indurre la remissione della sintomatologia – Gli AD sono indicati nei casi di EDM di grado moderato o severo – I farmaci di prima scelta sono SSRI, SNRI, mirtazapina, bupropione – TCA e IMAO andrebbero utilizzati in caso di mancata risposta agli altri farmaci – Il periodo iniziale della terapia è spesso problematico e il rischio di mancata aderenza alla terapia è elevato – Tutti gli AD devono essere assunti per almeno 4-6 settimane prima di considerare una mancata o parziale risposta, se vi è totale assenza di risposta conviene cambiare farmaco Trattamento disturbi depressivi • Fase di mantenimento – La terapia in questa fase si configura come strategia preventiva – La terapia di mantenimento è indicata per pazienti con tre o più episodi o per pazienti con fattori di rischio per recidiva: • • • • • • Sintomi residui Stress psicosociale Familiarità positiva per disturbi dell’umore Gravità degli episodi precedenti Sintomi psicotici Rischio suicidario Trattamento disturbi depressivi • Trattamento di mantenimento per almeno 5 mesi aiuta a prevenire le recidive • Trattamento cronico può essere indicato nei pz con disturbo depressivo maggiore ricorrente • TEC utile nel disturbo depressivo maggiore refrattario e negli episodi depressivi maggiori con caratteristiche psicotiche • Trattamento della depressione in un disturbo bipolare: – litio è prima scelta – antidepressivi solo se strettamente necessario, monitorando accuratamente per rischio di insorgenza sintomi maniacali Trattamento disturbi depressivi • Psicoterapia – Efficace, in particolare in associazione agli antidepressivi – Cognitiva: correggere le percezioni negative e le distorsioni croniche del pensiero che conducono alla depressione – Comportamentale: eliminare specifici e circoscritti comportamenti indesiderati – Interpersonale: accento sui problemi interpersonali attuali Trattamento disturbi depressivi • Psicoterapia – A orientamento psicoanalitico: volta alla comprensione di conflitti e motivazioni inconsce – Di sostegno: scopo principale è fornire un sostegno emotivo – Di gruppo: sostegno, discussione, rinforzo positivo e interazioni interpersonali con gli altri membri del gruppo – Familiare: indicata soprattutto quando la depressione è sostenuta o mantenuta da modelli di comportamento familiari Trattamento disturbi bipolari • Integrazione trattamenti farmacologici e psicoterapici • Farmaci efficaci: – Stabilizzatori del tono dell’umore (litio, valproato, carbamazepina) – Antipsicotici atipici (olanzapina, risperidone, quetiapina, aripiprazolo, asenapina) – Il trattamento degli episodi maniacali acuti spesso richiede l’aggiunta di un farmaco sedativo o tranquillante maggiore (benzodiazepine, aloperidolo) Trattamento disturbi bipolari • Litio – Trattamento fondamentale dei disturbi bipolari – Per controllare i sintomi acuti è generalmente necessaria una litiemia 0.8-1.2 mEq/l – Esami da eseguire prima del trattamento: creatininemia, elettroliti, funzionalità tiroidea, emocromo con formula, ECG, test di gravidanza – Indice terapeutico stretto – Inizio terapia: 300 mg 3 volte die, controllo litiemia dopo 5 gg e titolazione dose di conseguenza Trattamento disturbi bipolari • Litio – Possono essere necessari 4gg per la risposta clinica dopo il raggiungimeto di livelli terapeutici – Effetti collaterali tipici: sete, poliuria, tremore, gusto metallico, ottundimento cognitivo, disturbi GI – Può indurre: ipotiroidismo, tossicità renale – Efficace per la profilassi di ulteriori episodi di disturbi dell’umore, anche a dosaggi inferiori (0.50.8 mq/l) Trattamento disturbi bipolari • Acido valproico – Efficaci livelli di 50-125 mg/ml – Esami da eseguire prima del trattamento: emocromo con formula, funzionalità epatica, test di gravidanza – Effetti collaterali: perdita capelli, tremore, aumento di peso, sedazione, disturbi GI – Può causare: trombocitopenia ed aumento transaminasi, autolimitanti ma che richiedono monitoraggio – In caso di sintomatologia acuta: dosi di carico 20 mg/kg in dosi refratte, può migliorare la sintomatologia in 7 gg – Nei pz ambulatoriali: inizio terapia a 250-750 mg/die e titolazione graduale fino a raggiungere livelli terapeutici – Controllo livelli ematici dopo 3 gg Trattamento disturbi bipolari • Carbamazepina – Titolata in base alla risposta; livelli terapeutici 4-12 mg/ml – Valutazione pretrattamento: emocromo con formula, funzionalità epatica, elettroliti, ECG, test di gravidanza – Effetti collaterali: nausea, sedazione, atassia – Raramente: tossicità epatica, iponatremia, soppressione midollare – Nel 10% pz eruzione cutanea; raramente eruzioni esfoliative (sindrome di Steven-Johnson) potenzialmente fatali Trattamento disturbi bipolari • Carbamazepina – Inizio terapia: 200-600 mg die, aggiustamenti dopo 5 gg in base alla risposta – Miglioramento 7-14 gg dopo aver raggiunto la dose terapeutica – Interazioni farmacologiche ne complicano l’uso Trattamento disturbi bipolari • Lamotrigina – Titolazione graduale per ridurre il rischio di eruzione cutanea (10%casi; s. di Steven Johnson 0.1% – Altri effetti collaterali: nausea, sedazione, atassia, insonnia – Inizio terapia: 25 mg per 2 sett, aumentare lentamente fino a 150-200 mg die Trattamento disturbi bipolari • Il trattamento di mantenimento è necessario nei pazienti con disturbi ricorrenti • Durante il trattamento cronico è necessario un monitoraggio di laboratorio, diverso a seconda dello stabilizzante • Pazienti che non rispondono adeguatamente a uno stabilizzatore dell’umore possono avere buoni risultati con un trattamento combinato • La TEC andrebbe considerata nei casi refrattari Trattamento disturbi bipolari • Psicoterapia – Efficace in combinazione con le terapie farmacologiche – Non è indicata quando un paziente presenta un episodio maniacale (priorità sicurezza del soggetto: precauzioni farmacologiche e fisiche per proteggere e calmare il paziente) – Cognitiva: mirata all’aumento della compliance – Comportamentale: limita i comportamenti impulsivi o inappropriati Trattamento disturbi bipolari • Psicoterapia – Ad orientamento psicoanalitico: mira a far conoscere i sottostanti conflitti che possono scatenare e mantenere gli episodi maniacali – Di sostegno: sostegno emotivo soprattutto durante le riacutizzazioni e nell’iniziale fase di recupero – Di gruppo: utile per contrastare la negazione e la grandiosità, per reintegrare socialmente i pazienti – Familiare: gli episodi maniacali hanno effetti altamente distruttivi sulle relazioni interpersonali del paziente