Polmoniti - ACP OVEST

Polmoniti
Epidemiologia
Le polmoniti uccidono nel mondo un milione e novecentomila bimbi sotto
i 5 anni. Questo dato è sottostimato perché molte morti avvengono a casa
senza essere arrivati ad una vera diagnosi.
Il 90 % avviene nei paesi in via di sviluppo, con il 50 % in Africa.
Definizione
Solo le caratteristiche cliniche, eventualmente con segni radiologici
servono a diagnosticare una polmonite.
Si usa come termine alternativo infezione delle basse vie aeree che vuol
dire febbre, sintomi respiratori e segni radiologici di infiltrato
parenchimale.
Il WHO usa la tachipnea come indicatore di polmonite, quando la
radiologia non è disponibile.
Da considerare una frequenza respiratoria > di 60 sotto i 2 mesi, > di 50 fra
i 2 e 12 mesi, e > di 40 sopra l’ anno.
Questi valori raggiungono però una sensibilità del 74 % con una specificità
del 67 % a 3 giorni dalla comparsa dei sintomi
Eziologia
Responsabili sono batteri, virus, atipici, funghi.
I Virus respiratori la fanno da padroni sotto i 2 anni.
Il Mycoplasma e la Clamydia Pneumoniae usualmente in età scolare, sono
responsabili anche di episodi polmonari sotto i 5 anni.
I casi più severi sono dovuti a batteri o ad una coinfezione fra batteri (di
solito lo Streptococco Pneumoniae) con i virus.
In base all’ età
 Neonati : Strepto B, gram negativi enterici, cytomegalovirus,
ureaplasma, listeria e clamidia tracomatis.
 In età pre-scuola : VRS, virus influenzali e parainfluenzali,
adenovirus e metapneumovirus;
Streptococco Pneumoniae, H.
influenzae, M. Pneumoniae e Mycobacterium tubercolosis. Meno
comune la Bordetella pertussis
 In età scolare : M. pneumoniae, C. pneumoniae, Streptococco
Pneumoniae, Mycobacterium tubercolosis e virus respiratori
 Raramente in causa fra i virus, varicella, mononucleosi, morbillo; fra
i batteri Klebsiella Pneumoniae, Legionella, Streptococco Pyogenes;
fra gli atipici, Clamydia Pittaci, Coxiella Burnetti
Clinica
Una forma batterica dovrebbe essere considerata in bambini con febbre (>
di 38.5°), tachipnea e rientramenti.
La presenza di wheeze in età prescolare suggerisce un virus, mentre nel
bambino più “vecchio” un Mycoplasma.
Febbre, cefalea e dolori muscolari in bambini in età scolare sono associati
all’ infezione da Mycoplasma.
La presenza di congiuntivite in età neonatale suggerisce una Clamydia.
Valutazione
Verificare la frequenza respiratoria e l’ impegno, all’ ascoltazione la
presenza di rantolini o wheeze. Misurare la saturazione di ossigeno.
Escludere una pertinenza cardiologia.
Raccomandazioni per il ricovero
La British Thoracic Society guidelines consiglia il ricovero nei casi di :
 Una saturazione di O2 < di 92 %
 Una frequenza respiratoria > di 70 negli infants e di 50 negli older
children
 Intermittente apnea o grunting
 Difficoltà respiratoria
 Non alimentazione negli infants
 Segni di disidratazione negli older children
 Famiglia inattendibile
Conduzione ambulatoriale
La maggior parte delle polmoniti può essere trattata ambulatorialmente
Nessuno accertamento è necessario
La durata della terapia non è conosciuto, di solito 5 – 7 giorni ( livello di
evidenza basso)
I sedativi della tosse (livello di evidenza media – fonti review
sistematiche), i mucolitici (livello di evidenza bassa – fonti review
sistematiche), la fisioterapia (livello di evidenza alta – fonti RCT) non
sono raccomandati.
Conduzione ospedaliera
Di norma non è raccomandata un Rx (livello di evidenza alto)
Sebbene un infiltrato lobare, un versamento, una cavità suggeriscano una
causa batterica, non ci sono segni specifici che differenzino una eziologia
batterica rispetto a ad una virale.
La British Thoracic Society guidelines suggerisce una radiografia del
torace in bambini febbrili senza spiegazione sotto i 5 anni.
Le emocolture sono positive solo nel 10 – 30 % dei bambini con polmonite
batterica. La British Thoracic Society guidelines raccomandano comunque
l’ esame nei bambini ospedalizzati
Un aspirato pleurico è indicato se il versamento è importante (livello di
evidenza media)
L’ ipossia (saturazione di ossigeno < del 92 %) deve essere trattata con O2
(livello di evidenza medio)
Una idratazione endovenosa raramente è indicata : severa disidratazione,
vomito, disturbi elettrolitici, insufficienza respiratoria. Dato che può
concomitare una SIADH la quantità di fluidi non deve superare l’ 80 % del
mantenimento.
Antibiotici
I bambini che hanno sintomi lievi non richiedono terapia antibiotica
(livello di evidenza medio)
L’ amoxicillina e la co-amoxi-ac.clavulanico sono gli antibiotici di scelta
nell’ età prescolare (livello di evidenza medio).
I bambini sopra i 5 anni possono essere trattati con l’ amoxicillina o la coamoxi-ac.clavulanico o con un macrolide (o entrambi) se si ha sospetto di
una forma atipica (livello di evidenza medio).
La via orale è di scelta (livello di evidenza alto)
Non ci sono evidenze che rendono superiore il trattamento per via
endovenoso rispetto ad un trattamento orale.
Un trattamento endovenoso può andar bene se c’è un intolleranza alla via
orale o se la polmonite è grave.
Antibiotico resistenza
Una resistenza allo Streptococco Pneumoniae è riportata fino al 40 % in
stati come gli USA, la Spagna e la Francia. Non sicura differenza fra un
trattamento a dosi normali o dosi doppie per l’ amoxicillina
Considerare in questi casi una cefalosporina di 3° generazione o un
glicopeptide
Anche lo Stafilococco (penicillino resistente) può essere trattato con
vancomicina o teicoplanina.
Vaccini
La vaccinazione anti emofilo ed anti pneumococco riduce la circolazione
di organismi resistenti
Complicazioni
 Un pneumatocele si risolve senza trattamento (livello di evidenza
medio). Solo casi ripetuti richiedono la chirurgia (livello di evidenza
medio)
 Un empiema può essere trattato con drenaggio con fibrinolisi (livello
di evidenza alto).