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Medico Competente
Dott. Mario Rossi
Servizio di Sorveglianza Sanitaria
DICHIARAZIONE DI RESPONSABILITA’
_____ l ______ sottoscritt __ ____________________________________
dipendente dell’azienda
in qualità di _________________________
nonostante sia stato informato :
-
circa la sua condizione di non protezione immunitaria per il virus dell’epatite B, e sui vantaggi, effetti
collaterali e controindicazioni relativi alla vaccinazione con Vaccino anti-HBV sintetico a DNA
ricombinante, raccomandato per il personale sanitario ai sensi delle norme vigenti;
-
del pericolo di contagiosità e delle modalità di trasmissione del virus sia in ambito ospedaliero che
extraospedaliero, in particolare se coesistessero condizioni di maggiore suscettibilità individuale
all’infezione (stati di immuno soppressione, alterazioni della barriera cutanea etc.);
-
dell’importanza di una tempestiva immunosieroprofilassi specifica in caso di infortunio biologico da
paziente fonte infettante o con situazione sierologica per virus epatitico B sconosciuta;
dichiara
di non volersi sottoporre alla vaccinazione per il virus dell’epatite B.
lì,
In fede