le polmoniti acquisite in comunità

ROMA, 10 febbraio 2017
Utilizzare con Sapienza la terapia antibiotica
nelle patologie infettive pediatriche
le polmoniti acquisite in comunità
Dr. Raffaella Nenna
Facoltà di Medicina e Odontoiatria
Dipartimento di Pediatria e Neuropsichiatria Infantile
[email protected]
Polmonite: una vecchia
malattia
“It is a self-limited disease, and has its
course uninfluenced in any way by medicine.”
(1892, William Osler)
1930
Polmonite: una vecchia
malattia
Antibiotico
resistenza
William B. McIlwane. The Use of
Sulfapyridine and Sulfathiazole in
General Practice,” Virginia Medical
Monthly 68 (1941): 410–411.
Definizione di polmonite
 Sintomi respiratori insorti acutamente in
un bambino precedentemente sano: tosse,
tachipnea, rientramenti, dolore toracico,
rantoli.
 Diagnosi clinica o infiltrato polmonare
nuovo alla radiografia del torace.
 Febbre > 37.5°
McIntosh K. N Engl J Med 2002;346:429-437
Polmoniti in età pediatrica
Bambino apparentemente
sano
Bambino con fattori
predisponenti
Polmoniti acquisite in
comunità (CAP) (36/1000)
Fibrosi cistica
Immunodeficienza
Discenesia ciliare
primitiva
Polmoniti
atipiche
Malformazioni
congenite
Bambino
ospedalizzato
Polmoniti nosocomiali
Agenti eziologici più frequenti nelle polmoniti
pediatriche acquisite in comunità
Virus
RSV, Influenza A e B, Parainfluenza 1, 2, 3,
Adenovirus, Rhinovirus, Virus del morbillo.
Mycoplasma
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia
C. Trachomatis
C. Pneumoniae
Batteri
S. Pneumoniae e SBEGA
M. Tubercolosis
S. Aureus
H. Influenzae
L. monocytogenes
Moraxella catarralis
B. Pertussis
Agenti eziologici della polmonite acquisita in
comunità in base all’età del bambino
Linee guida CAP
1
La diagnosi di CAP è clinica.
La FR è il segno predittivo di CAP
più sensibile.
“Segni clinici di polmoniti gravi”
l
Lattante
Bambino
Temperatura
>38.5°
>38.5°
Frequenza respiratoria
> 70/min
> 50/min
Distress respiratorio
- Rientramenti
Incapacità di
moderati-gravi
concludere una frase
-Alitamento pinne nasali
Alitamento pinne nasali
- Cianosi
Cianosi
- Grunting,
Grunting
- Apnee intermittenti
Alimentazione
Impossibilitati
ad alimentarsi
Refill capillare
>2
Segni di disidratazione
>2
British Thoracic Society Guidelines. Thorax 2011
3
Nei bambini con CAP i dati
radiologici e di laboratorio non
permettono di distinguere tra
forme virali e batteriche.
Trattiamo tutti con antibiotici?
NO
Sì
Segni e sintomi
Virale
Batterica
Tachipnea
++
+++
Febbre
+
+++
Tosse
++
++
Letargia
+
+++
Lavoro respiratorio
+
++
Rantoli
+ (diffusi)
+++ (localizzati)
Wheezing
+++
+
Grunting
+
++
Congiuntivite
+
++
Otite media
++
+++
Ipossia
+++
+
Alterazione RX torace
• Aumento aria
• Atelectasie
• Addensamento
• Versamento
+++
++
+
-
+
+++
++++
4
Terapia di prima scelta nei bambini > 3 mesi:
amoxicillina 80 mg/kg in due dosi per 5
giorni
A domicilio
(lieve e moderata)
Ricoverati
(grave)
Nascita –30 giorni
Non raccomandata
Ampicillina + Gentamicina
(MRSA: vancomicina.
C.Trachomatis: claritromicina)
1 mese – 3 mesi
Azitromicina o
Claritromicina
Apiretico: Azitromicina o
Claritromicina
Febbrile: Ceftriaxone
> 3 mesi – 18 anni
Amoxicillina eventualmente
con azitromicina
Ceftriazone + Clindamicina +
eventualmente Azitromicina
The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 46°edition 2016
Dosaggio antibiotici
 Amoxicillina 90 mg /kg in 2 dosi x 5 giorni x OS
 Ampicillina
100 mg/kg/die in 4 dosi EV (neonato > 7 giorni)
50 mg/kg/die in 4 dosi EV
 Azitromicina
- 10 mg/kg die il primo giorno (max 500 mg), 5
mg/kg die giorni 4-5 giorno (max 250 mg) x OS
- 2.5 mg /kg ogni 12 ore x 5 giorni per EV
 Ceftriaxone 75 mg/kg/die (max 1 gr/die) x 5
giorni per EV
 Clindamicina 40 mg/kg/ die in 3 dosi x EV
 Gentamicina 5 mg/kg/die in unica dose x EV
 Vancomicina 40-60 mg/kg/die in 3 dosi x EV
Polmonite acquisita in comunità
Esame obiettivo
Lieve - moderata
Grave
O2 terapia se SaO2 < 92%
Domicilio
Terapia antibiotica
X os X 5 giorni
Emocromo, PCR, emocoltura,
elettroliti, RX torace, ricerca
eziologia
Terapia antibiotica x
EV x 5-10 gg
Complicanze delle polmoniti

Metastatiche
Meningite
Ascesso Cerebrale
Pericardite
Endocardite
Osteomielite e artrite settica
 Sistemiche
Sepsi
ARDS
S. da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico
Anemia Emolitica Uremica (S.pnumoniae, E Coli O157)
Coagulazione Disseminata Intravascolare
Trombocitosi secondaria
 Polmonari
Pleuropolmonite e empiema
Ascesso polmonare
Polmonite necrotizzante e fistola bronco-pleurica
Pneumotorace e pneumomediastino
Bronchite plastica
La nostra esperienza
Polmoniti 2004-2005 e 2014-2015
100%
80%
5
11
11
60%
40%
20%
12
6
2
1
1
8
Virus+Virus
Batteri+Virus
3
13
Virus
25
15
14
Batteri
Negativo
1
0%
< 2 anni 2-4 anni
5-9anni
10-16
anni
< 2 anni (N=29)
S. pneumoniae
hRV
M.
pneumoniae
VRS
TBC
hMpV
VRS
M. pneumoniae
M. pneumoniae
M. pneumoniae
VRS
S. pneumoniae
hCoV
S. pneumoniae
hRV
TBC
C. pneumoniae
Polmoniti 2004-2005 e 2014-2015
Odobo…2 anni e 2 mesi
• Anamnesi: Da 4 giorni tosse e febbre
(40°C)
• E.O. FR 40/min FC 175/min TC 38.8°C.
SaO2 94% Rientramenti intercostali e al
giugolo.
All’auscoltazione del torace: ridotta
penetrazione d’aria in regione medio-basale
del polmone dx.
• Esami all’ingresso GB 9600 (N 79%), PCR
13.8 mg/dl
Dopo 2 giorni di terapia con amoxicillina per il persistere
della febbre …..
Sede del corpo estraneo
Inalazione di corpi estranei
• Più frequente nei bambini (maschi) sotto i 3 anni
d’età.
• I corpi estranei vegetali (noccioline, mandorle, carota
etc.) sono i più frequenti e i più pericolosi.
• Diagnosi clinica (riduzione penetrazione d’aria) e
radiologica (air trapping localizzato) deve essere
preceduta da una attenta anamnesi.
• Diagnosi con il fibrobroncoscopio ed estrazione con
broncoscopio rigido.
Midulla et al. Pediatric International 2005;47(6): 663-8
GRAZIE