CONSENSO INFORMATO def

Spett: Presidio Multizonale di Profilassi
e Polizia Veterinaria ASL NO
Viale Roma 7
28100 Novara
Consenso allo svolgimento delle operazioni di cattura di animali mediante telenarcosi
Il/la sottoscritto/a…………………………………………………………………………………………
nato/a a………………………………………………………………………..il…………………………
residente in…………………………………………..via…………………………………..N°………,
in qualità di proprietario o detentore dell’animale:
specie…………………..…....razza……………………......sesso……... N° identificativo………………….…
DICHIARA
di aver ricevuto tutte le informazioni sui rischi legati all’espletamento delle operazioni di cattura
con l’impiego di un’arma per telenarcosi quali: condizioni ambientali non idonee; movimento improvviso
dell’animale; traiettoria irregolare della siringa; reazione anomala dell’animale;
intolleranza o allergia al farmaco;
Pertanto
ESPRIME IL CONSENSO
allo svolgimento dell’attività di cattura con telenarcosi, sollevando l’operatore impiegato nella cattura e il
Presidio Multizonale di Profilassi e Polizia Veterinaria dell’ASL NO da ogni responsabilità connessa allo
svolgimento di tale intervento.
___________________, __________
Firma per accettazione (leggibile)
__________________________________________
Il sottoscritto dichiara di avere ricevuto completa informativa ai sensi dell’art. 13 D.L.gs. 196/2003 e di avere preso atto dei diritti di
cui all’art. 7 del D.L.gs stesso “Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti”, ed esprime il proprio consenso al trattamento ed
alla comunicazione dei propri dati qualificati come personali e sensibili, per le finalità precisate nell’informativa.
Per accettazione:
.....................................lì ....................................
Firma
..................................................................