Modulo per l`Adozione - Abbracciami Adottami

Modulo di Adozione
Io sottoscritto/a _____________________________________________________________, nato/a ______________________________
Il _____________________________________________________________, residente in _________________________________________
Via/Piazza _________________________________________________________, n. ______________________________________________
Tel. ______________________________________, C.F.: _______________________________________________________________________
Documento di riconoscimento [PAT.] [C.I.] [PASS] [ALTRO] ____________________________________________________
N. _______________________________________, rilasciato da ______________________________ In data _______________________
comunica
che il presente modulo fa seguito al precedente accordo per l’adozione dell’_________________ siglato con
l’Associazione AbbraciamiAdottami in d___________________
a tal fine dichiara che
1.Il proprio nucleo familiare è composta da i seguenti membri: ________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________
2. All’interno del nucleo familiare sono già presenti altri animali?
Si
No
3. In passato il nucleo familiare si è preso cura di altri animali?
Si
No
Se si, dove sono adesso? __________________________________________________________________________________________
4. Gli animali domestici posseduti sono vaccinati e sterilizzati?
5. Vive in un appartamento di proprietà o in locazione?
Si
Proprietà
6. Il proprietario dell’immobile è disponibile acchè Lei accolga in casa un animale
(Riportare qui di seguito i dati del proprietario dell’immobile)
No
Locazione
Si
No
Nome e Cognome ______________________________________________________ Tel _________________________________________
7. Dichiara di essere disponibile a portare l'animale in affido per eventuali controlli/cure mediche ai
nostril veterinari?
Si
No
8.E' disponibile a portare l'animale in affido ai nostro Weekend di Adozione?
Si
No
9. In vacanza o durante spostamenti di breve durata è grado di portare
l’animale con sè?
Si
No
Si fa presente che la sottoscrizione del presente modulo non da diritto ad un’automatica adozione
dell’animale. Questa avrà luogo a seguito di valutazione effettuata dai membri dell’associazione .
L’adottante esenta l’Associazione AbbracciamiAdottami da ogni responsabilità circa il comportamento e
temperamento dell’animale.
Letto, confermato e sottoscritto
Luogo e data, _______________________________________
Firma dell’Adottante
Firma del Rappresentante dell’Associazione
_________________________________________________
_______________________________________________________