come affrontare l`influenza: profilassi e terapia

COME AFFRONTARE L’INFLUENZA: PROFILASSI E TERAPIA
L’influenza è una patologia a decorso generalmente benigno, anche se in talune persone
le complicanze possono essere severe o letali (es. sovrainfezioni batteriche come
polmoniti). L’influenza è dunque una patologia da non sottovalutare per l’elevata
incidenza di complicanze, soprattutto in talune categorie di pazienti, e la non
trascurabile mortalità.
La malattia, comunque, costringe all’inabilità per un periodo da 3 a 6 giorni in media, il
che comporta pesanti ripercussioni economiche per il sistema in termini di giornate
lavorative perse, considerato il carattere epidemico e il coinvolgimento contemporaneo
di un alto numero di persone.
Quest’anno eccezionalmente ci troviamo in una situazione di co-circolazione di due
virus (quello stagionale e l’A/H1N1). Ma possiamo far riferimento ad una comune
stagione influenzale dove il mese che precede l’isolamento del virus influenzale nella
comunità (solitamente novembre) l’approccio di intervento è quello vaccinale. Nel
momento in cui il virus comincia a circolare può essere ancora possibile vaccinarsi ma
dobbiamo considerare il periodo finestra (solitamente 10-15 giorni) che il paziente
necessita per avere una protezione dal vaccino. Dal momento del picco alla fine della
stagione è pur sempre possibile vaccinarsi ma talvolta non è più possibile reperire i
vaccini in circolazione, specialmente quando si verifica una importante richiesta
vaccinale anche da parte dei soggetti non a rischio, come è avvenuto nella stagione
2005-2006 quando c’è stato il timore di una pandemia da virus H5N1. Dal momento in
cui il virus influenzale circola nella popolazione è possibile curare l’influenza o con i
farmaci sintomatici, che come dice la parola stessa, attenuano i sintomi associati, oppure
con gli antivirali che possiedono anche l’indicazione per la profilassi post-esposizione e
per la profilassi stagionale stagionale di comunità.
LE ARMI CONTRO L’INFLUENZA
Le strategie per combattere l’influenza si possono principalmente distinguere in due
grandi categorie:
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profilassi
terapia
La profilassi ha come obiettivo il contenimento dell’epidemia, e si avvale della consueta
vaccinazione antinfluenzale. La vaccinazione viene eseguita in un periodo antecedente
lo scoppio dell’epidemia e solitamente la campagna vaccinale si svolge nelle settimane
tra la metà di ottobre e la fine di dicembre. Questo perché l’organismo ha bisogno di
qualche settimana per instaurare l’immunità dopo la somministrazione del vaccino.
La profilassi può anche avvalersi dell’utilizzo dei farmaci antivirali che permettono un
impiego in profilassi durante l’epidemia o in caso di sospetto contagio, in quei pazienti
in cui sia particolarmente importante preservare lo stato di salute
La terapia della sindrome influenzale consiste in:
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farmaci specifici antivirali: sono i “veri antinfluenzali”, agiscono all’origine
della malattia, combattendo l’attacco e la replicazione del virus dell’influenza
farmaci sintomatici, per lo più di automedicazione: agiscono sui sintomi, quindi
sulla febbre, sui sintomi respiratori (tosse, naso che cola e mal di gola,..) e su
quelli sistemici (dolori muscolari,..)
Inoltre, tutti conoscono i cosiddetti “rimedi della nonna”: bere brodo di pollo, mangiare
agrumi, cavoli, avere una scrupolosa igiene delle mani, stare a riposo a letto e al caldo
etc. Non sono farmaci ma semplicemente alimenti, integratori o misure igienicosanitarie o di comportamento che vengono utilizzati in modo complementare alle altre
soluzioni terapeutiche.
Alcuni hanno un fondamento razionale più o meno scientificamente dimostrato.
PROFILASSI
1) Vaccini
A differenza di molti altri vaccini, la vaccinazione anti-influenzale conferisce
un’immunità breve, specifica solo per l’epidemia prevista per l’inverno corrente, e va
ripetuta nell’autunno successivo. Ciò è dovuto al fatto che i virus mutano, le proteine
virali di superficie si modificano, e l’anno seguente si presentano con un aspetto
diverso, sì da non venire più riconosciuti dal sistema immunitario che precedentemente
era stato vaccinato o aveva contratto la malattia.
La composizione del vaccino anti-influenzale viene variata tutti gli anni, a seconda dei
ceppi di virus che il sistema di sorveglianza dell’Organizzazione Mondiale della Sanità
prevede circoleranno nella stagione successiva. La vaccinazione antinfluenzale è
raccomandata ad un’ampia categoria di persone che per età, condizioni di salute,
concomitanti patologie, o ruolo sociale-lavorativo, è altamente auspicabile non si
ammalino. Tuttavia, considerata l’ottima tollerabilità, è da suggerire ad ogni categoria di
persone, dai 6 mesi di età in su, fatta eccezione per coloro che sono allergici alle
proteine dell’uovo o hanno manifestato in passato reazioni severe al vaccino. La
vaccinazione anti-influenzale va effettuata non appena si rende disponibile il vaccino, di
solito dalla metà ottobre alla fine di dicembre, e comunque almeno due settimane prima
del previsto inizio dell’influenza, rilevata dalla rete di sorveglianza. La vaccinazione
consiste in una iniezione intramuscolare nel braccio o nella coscia (nei bambini).
La vaccinazione contro l’A/H1N1
Il Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali ha identificato le categorie
di persone a cui è diretta l’offerta vaccinale con il vaccino pandemico A/H1N1 con
l’obiettivo di una copertura di almeno il 40% della popolazione residente in Italia.
In ordine di priorità l’offerta vaccinale è rivolta a:
1. Persone ritenute essenziali per il mantenimento della continuità assistenziale e
lavorativa:
a. Personale sanitario e socio-sanitario;
b. Personale delle forze di pubblica sicurezza e della protezione civile;
c. Personale delle Amministrazioni, Enti e Società che assicurano i servizi
pubblici essenziali;
d. I donatori di sangue periodici;
2. Donne al secondo o al terzo trimestre di gravidanza;
3. Persone a rischio di sviluppare complicanze da influenza*, comprese tra 6 mesi e 65
anni;
4. Persone di età compresa tra 6 mesi e 27 anni, non incluse nei precedenti punti
* persone affette da malattie croniche:
- respiratorie (asma, displasia broncopolmonare, fibrosi cistica, BPCO)
- cardiocircolatorie (cardiopatie congenite e acquisite)
- diabete mellito e altre malattie metaboliche
- malattie renali con insufficienza renale
- malattie degli organi ematopoietici ed emoglobinopatie
- neoplasie
- gravi e epatopatie e cirrosi epatica;
- malattie congenite ed acquisite che comportino carente produzione di anticorpi
- immunosoppressione indotta da farmaci o da HIV
- malattie infiammatorie croniche e sindromi da malassorbimento intestinale
- malattie neuromuscolari associate ad aumentato rischio di aspirazione delle secrezioni
respiratorie
- obesità (BMI >30) e gravi patologie concomitanti
- condizione di familiare o di contatto stretto di soggetti ad alto rischio che non possono
essere vaccinati
2) Chemioprofilassi: gli antivirali
Solo uno degli inibitori della neuraminidasi (oseltamivir) è indicato nella profilassi
dell’influenza, quando si verifica un’epidemia o quando un soggetto suppone di essere
stato esposto al virus.
La chemioprofilassi con gli antivirali è indicata in:
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persone ad alto rischio che non potevano sottoporsi alla vaccinazione antiinfluenzale
persone nelle quali si prevede non si sia sviluppata una immunità adeguata al
virus (non-responder)
persone ad alto rischio vaccinate dopo l’inizio dell’epidemia influenzale
persone con immunodeficienza
persone che assistono persone ad alto rischio
persone che non sono state sottoposte a vaccinazione (adulto altrimenti sano)
Opportunamente usati, gli antivirali migliore rappresentano una delle armi per ridurre
l’allargamento del contagio e la possibilità di contrarre la malattia. Va però chiarito
senza ombra di dubbio che l’uso degli antivirali non è sostitutivo delle vaccinazioni, ma
è complementare.
Sia la vaccinazione che l’antivirale hanno l’obiettivo di contenere la diffusione
dell’epidemia influenzale nella collettività: il primo con un approccio mirato alla
copertura della popolazione, il secondo con la gestione caso per caso del singolo
paziente.
TERAPIA
1) Gli antivirali
I farmaci antivirali agiscono sulla causa della malattia, cioè sul virus dell’influenza, e
costituiscono l’arma idonea al controllo della patologia (per questo vengono definiti
“causali” a differenza dei sintomatici che agiscono solo sui “sintomi”). Come visto,
possono essere usati sia in ambito terapeutico sia preventivo, complementari alla pratica
vaccinale per alcuni soggetti o popolazioni. Vanno obbligatoriamente prescritti dal
medico.
Quali sono: le categorie di farmaci antivirali sono due, classificate in base al
meccanismo d’azione, ben diverse come efficacia, spettro d’azione, effetti collaterali e,
conseguentemente, frequenza di uso. Le due categorie sono:
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inibitori della M2 o derivati delle amantadine. Sono attivi solo sui virus di tipo
A, ma il loro utilizzo è molto limitato sia perché possono dare effetti collaterali
sul sistema nervoso, sia perché favoriscono lo sviluppo di virus resistenti.
inibitori della neuraminidasi (oseltamivir, zanamivir). Sono efficaci sui virus
influenzali sia di tipo A sia di tipo B. Inibiscono una proteina di superficie del
virus che è necessaria per liberare le particelle virali, diffondendo l’infezione
nell’organismo. Inibiscono, quindi, la propagazione del virus, e riducono
l’intensità della sintomatologia. Il decorso della malattia viene migliorato anche
in termini di durata: grazie agli antivirali l’influenza dura di meno e i disturbi
connessi sono più lievi.
Perché si usano: trattamento dell’influenza, di tipo A e di tipo B. Sono complementari e
non sostitutivi del vaccino. Allo stato attuale, solo l’oseltamivir è approvato nel
bambino sopra l’anno di età e in caso di pandemia (come in questo periodo) anche per il
trattamento e la profilassi del lattante da 0 a 12 mesi. Sono attivi esclusivamente su
virus influenzali e non su altri agenti patogeni.
Come si usano: gli antivirali devono essere assunti il prima possibile, alla comparsa dei
primi sintomi dell’influenza, cioè della febbre elevata (oltre 38,5°C), mal di testa, dolori
muscolari, tosse, mal di gola, e via dicendo: l’efficacia terapeutica è infatti tanto più
elevata quanto più precoce è la somministrazione dell’antivirale. Risultano comunque
attivi se assunti entro 48 ore dall’insorgenza dei primi sintomi influenzali.
L’influenza è comunque una malattia debilitante, che costringe anche la popolazione
giovane ed attiva a un certo grado di inabilità per alcuni giorni, quando la malattia è in
corso. La nuova generazione dei farmaci antivirali spezza il ciclo dell’infezione, agendo
in modo risolutivo sulla causa della malattia. In particolare oseltamivir è molto vicino
all’antivirale ideale in quanto, oltre ad essere attivo su tutti i virus dell’influenza, è
utilizzabile su tutti i pazienti, anche in pediatria, sopra l’anno di età, e ora approvato
anche nel lattante, accelera la guarigione, attenua la sintomatologia, riduce le
complicanze, diminuisce l’impatto della malattia riducendo la propagazione
dell’epidemia, è ben tollerato, è facile da usare (per bocca). Inoltre è attivo sia per la
profilassi pre e post esposizione che per il trattamento dell’influenza.
L’uso degli antivirali per l’A/H1N1
Secondo quanto presente nelle linee guida emesse dal nostro Ministero della Salute, il
trattamento con antivirali è fortemente raccomandato nei pazienti che presentano i
seguenti indicatori di gravità: ipossia (anche con radiografia del torace negativa), shock
ipotensivo e alterazioni del sensorio. Il trattamento è raccomandato nelle donne in
gravidanza o in allattamento, negli asmatici in trattamento e negli obesi. Deve essere
considerato nei bambini di età inferiore ai 2 anni, nelle persone affette da patologie
croniche polmonari, cardiovascolari (esclusa l’ipertensione), renali, epatiche,
ematologiche, neurologiche, neuromuscolari, diabete ed altri disordini metabolici,
infezioni da HIV e immunodepressi per cause naturali o iatrogene. Al momento attuale
l’influenzavirus A/H1N1 risulta resistente all’amantadina e alla rimantadina mentre è
sensibile agli inibitori delle neuraminidasi (oseltamivir e zanamivir), salvo pochissimi
casi. Il trattamento deve essere iniziato nel più breve tempo possibile (entro 48 ore
dall’inizio dei sintomi) e il ciclo di terapia deve durare 5 giorni. Per la profilassi
dell’infezione possono essere usati indifferentemente oseltamivir o zanamivir. La
profilassi è raccomandata nei soggetti appartenenti alle categorie a rischio di sviluppo di
complicanze che hanno avuto contatti stretti con casi probabili o confermati. Può essere
considerata, almeno nella fase attuale, nei bambini che frequentano la scuola o centri
diurni che siano ad alto rischio di sviluppare complicanze da infezione da virus
influenzali che abbiano avuto un contatto stretto con un caso sospetto, probabile o
confermato.
Come si evince chiaramente da un recentissimo documento dell’Organizzazione
Mondiale della Sanità (OMS) l’utilizzo appropriato dei farmaci antivirali rappresenta
una delle valide leve utili per alleviare l’impatto della pandemia in corso. In base alle
linee guida dell’OMS, recentemente aggiornate, i farmaci antivirali devono essere
somministrati in tempi rapidi alle donne incinte, ai bambini di età inferiore a 2 anni e i
pazienti con patologie croniche concomitanti. Queste persone infatti sono a più alto
rischio di contrarre l'influenza A in forma grave, e i tempi di intervento diventano
fondamentali per salvare una vita. Anche le persone al di fuori delle categorie a rischio,
raccomanda l'OMS, dovrebbero assumere antivirali in caso di “persistente o rapido
peggioramento dei sintomi”, come problemi di respirazione o febbre alta per più di tre
giorni. Gli antivirali non vanno mai assunti senza la prescrizione del medico. Si è inoltre
dimostrato nell’esperienza degli ultimi mesi che un attento monitoraggio clinico del
paziente altrimenti sano, consente di evidenziare un eventuale peggioramento del
quadro nelle prime 24 ore, tale da considerare in tali pazienti estremamente utile l’inizio
della terapia antivirale entro le 48 ore dalla comparsa dei sintomi. L’uso appropriato del
farmaco antivirale consente di limitare il potenziale rischio di emergenza di ceppi mutati
con resistenza antivirale specifica.
2) Farmaci sintomatici
Si tratta sostanzialmente di farmaci da banco, per i quali è sufficiente il consiglio del
farmacista e che rientrano in quelli da automedicazione. L’immediato ricorso agli
antipiretici non appena si riscontra un’alterazione della temperatura è, tuttavia,
sbagliato, in quanto la febbre è un meccanismo di difesa dell’organismo, che rende
difficoltoso l’attecchimento dei germi. I farmaci antifebbrili andrebbero quindi assunti
solo se la temperatura è superiore a 38-38.5°C (esterna-interna). Un altro errore comune
che molti compiono è quello di prendere un eccesso di farmaci per limitare i sintomi
dell’influenza, assumendo un farmaco per ogni tipo di sintomo: uno per la febbre, uno
per i dolori muscolari, uno per il mal di testa. In realtà, gli effetti dei FANS sono sia di
tipo antipiretico sia antidolorifico e quindi spesso uno è sufficiente a coprire molti
sintomi.
3) Antibiotici
Gli antibiotici, invece, non sono farmaci sintomatici e vanno usati solo su indicazione
del medico, qualora egli ravvisi la possibilità di una complicanza batterica
dell’influenza, di solito a carico delle alte o basse vie respiratorie (bronchiti o polmoniti
batteriche). L’uso sconsiderato di antibiotici nell’influenza è inutile perché essi non
sono attivi contro i virus, e dannoso per la possibilità di indurre resistenza antimicrobica
al farmaco, minandone così l’efficacia in caso di bisogno.
Corrette abitudini e stile di vita
Lavaggio delle mani: la trasmissione di batteri e virus può essere sensibilmente ridotta
adottando come buona regola di comportamento, sia a casa sia negli ambienti sanitari, il
lavaggio delle mani con acqua e sapone. Questo semplice gesto costituisce un intervento
di prevenzione primaria molto importante.
Suffumigi: l’inalazione di vapori di acqua calda nella quale siano state disciolte sostanze
balsamiche come mentolo, eucaliptolo e similari, è un rimedio tradizionale, determina
vasodilatazione e libera le vie aeree superiori, consentendo di respirare meglio. La
comunità scientifica non è comunque concorde sulla reale efficacia, considerato che in
talune persone i fumi con balsamici possono provocare broncospasmo.
Ambienti caldo-umidi: la frequentazione di ambienti particolarmente affollati è
ovviamente controindicata in periodi di epidemia influenzale, mentre la sauna e il bagno
turco - luoghi ove la temperatura e l’umidità sono molto elevate - riduce l’incidenza
della sintomatologia e la replicazione del virus.