valutazione - Digilander
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PIANO DI ASSISTENZA AL PAZIENTE CARDIOCHIRURGICO DIAGNOSI INFERMIERISTICHE: A. Diminuzione della gittata cardiaca legata a perdita di sangue/modificazioni della volemia, tachicardia/bradicardia/aritmie, contrattilità compromessa; B. Rischio di alterazione degli scambi gassosi correlato a trauma, secondario ad intervento chirurgico sul torace; C. Potenziale alterazione del bilancio idroelettrolitico in relazione ai cambiamenti del volume ematico; D. Dolore da trauma chirurgico e da irritazione pleurica causata dai tubi del drenaggio toracico; E. Potenziale ipertermia di origine infettiva o associata alla sindrome post pericardiotomica; F. Insufficienti conoscenze riguardo alle attività di auto assistenza. vasocostrizione/vasodilatazione, PROBLEMI COLLABORATIVI: 1. Complicanze cardiache – Alterazioni del precarico; 2. Alterazioni del postcarico; 3. Alterazioni della frequenza cardiaca; 4. Alterazioni della contrattilità cardiaca; 5. Insufficienza renale e alterazione del bilancio idroelettrolitico; DIAGNOSI INFERMIERISTICHE A. Diminuzione della gittata cardiaca legata a perdita di sangue/modificazioni della tachicardia/bradicardia/aritmie, contrattilità compromessa Obiettivo: ripristino della gittata cardiaca per mantenere/raggiungere uno stile di vita desiderabile INTERVENTI INFERMIERISTICI Valutare i parametri vitali: PVC, frequenza cardiaca e diuresi, pressione arteriosa; auscultare il ritmo cardiaco; valutare le pulsazioni periferiche; volemia, vasocostrizione/vasodilatazione, VALUTAZIONE Il paziente presenta i seguenti parametri nella norma: pressione arteriosa pressione venosa centrale frequenza e ritmo cardiaco esaminare il tracciato ECG; valutare la temperatura e la cute. colorito della cute e della mucosa temperatura cutanea diuresi. Il volume del liquido drenato dal torace durante le prime 4-6 ore è inferiore a 300 ml/ora I parametri vitali sono stabili I parametri vitali sono stabili La PVC è nella norma La diuresi è nella norma. I parametri vitali sono stabili. La PVC è nella norma. La cute ha un colorito normale. La respirazione è fisiologica I parametri vitali sono stabili Il dolore deriva unicamente dall’incisione chirurgica. L’ECG e gli enzimi cardiaci non indicano alterazioni ischemiche. Valutare l’eventuale presenza di sanguinamenti prolungati dai drenaggi toracici, che provocano drenaggio costante di sangue, ipotensione, bassa PVC. Valutare l’eventuale presenza di tamponamento cardiaco: ipotensione, aumento della PVC, polso debole e filiforme, diminuzione della produzione di urina. Valutare l’eventuale presenza di insufficienza cardiaca: ipotensione, aumento della PVC, tachicardia, irrequietezza, cianosi. Prepararsi a somministrare diuretici e digitatici. Valutare l’eventuale presenza di infarto miocardio: livellamento del tratto ST, alterazioni dell’onda T, diminuzione della gittata cardiaca. Eseguire ripetute valutazioni ECG e degli enzimi cardiaci. Differenziare tra il dolore dell’infarto da quello che deriva dall’incisione chirurgica. B. Potenziale squilibrio nello scambio di gas dovuto a trauma e all’estensione dell’intervento chirurgico sul torace. Obiettivo: Assicurare adeguati scambi gassosi. INTERVENTI INFERMIERISTICI Incoraggiare l’uso dello spirometro. Insegnare al paziente a comprimere l'incisione chirurgica durante i colpi di tosse e gli esercizi respiratori. - VALUTAZIONE Il paziente ha capito la necessità dell'uso dello spirometro. C. Potenziale alterazione del bilancio idroelettrolitico in relazione ai cambiamenti del volume Obiettivo: Ripristino del bilancio idroelettrolitico INTERVENTI INFERMIERISTICI Mantenere il bilancio idroelettrolitico: Annotare il volume dei liquidi assunti ed eliminati ogni 4-6 ore; Valutare i parametri vitali - ematico; VALUTAZIONE L'assunzione e l'eliminazione dei liquidi sono bilanciate; I parametri vitali sono nella norma; D. Dolore da trauma chirurgico e da irritazione pleurica causata dai tubi del drenaggio toracico. Obiettivo: eliminazione del dolore INTERVENTI INFERMIERISTICI Annotare la natura, il tipo, la posizione e la durata del dolore; - Aiutare il paziente a distinguere fra dolore chirurgico e dolore di origine anginoso - VALUTAZIONE L'intensità del dolore diminuisce; Il paziente collabora quando gli si chiede di tossire o di respirare profondamente; Il paziente prende parte attiva alla sua assistenza; Il paziente aumenta gradualmente le attività. Il dolore è sempre meno intenso; L'irrequietezza diminuisce; Il dolore scompare. E. Potenziale ipertermia di origine infettiva o associata alla sindrome post pericardiotomica; Obiettivo: Mantenimento di un'adeguata temperatura corporea INTERVENTI INFERMIERISTICI Misurare la temperatura ogni ora. Usare tecniche sterili ogni volta che si cambia la medicazione chirurgica. Valutare l'eventuale presenza dei sintomi della sindrome post pericardiotomica: febbre, malessere. Somministrare farmaci antinfiammatori secondo prescrizione. F. Insufficienti conoscenze riguardo alle attività di auto assistenza. Obiettivo: Capacità di provvedere all'assistenza. VALUTAZIONE La temperatura corporea è normale Le incisioni chirurgiche non sono infette e rimarginano bene. Non si presentano sintomi della sindrome post pericardiotomica. INTERVENTI INFERMIERISTIICI Impostare un programma di educazione che istruisca il paziente sui seguenti aspetti: Dieta; Aumento graduale delle attività; Attività fisica, Esercizi di espettorazione, respirazione profonda, espansione dei polmoni; Controllo della temperatura. VALUTAZIONE Il paziente e i suoi familiari comprendono i vari aspetti del regime terapeutico e collaborano alla sua attuazione; Il paziente e i suoi familiari identificano i cambiamenti dello stile di vita necessari all'attuazione del regime terapeutico. POTENZIALI COMPLICANZE DELLA CARDIOCHIRURGIA 1. Complicanze cardiache – Alterazioni del precarico; COMPLICANZA Ipovolemia - Sanguinamento persistente - Tamponamento cardiaco (può ridurre il precarico impedendo l'ingresso nel cuore del volume di sangue disponibile. Sovraccarico di liquidi. - VALUTAZIONE E TRATTAMENTO Si può prescrivere la somministrazione di liquidi. Questi includono soluzioni colloidali (di albumina o altre proteine), globuli rossi concentrati, soluzioni colloidali (soluzione fisiologica, Ringer-lattato). È essenziale misurare accuratamente il volume del sangue perso dalla ferita e da quello del drenaggio. Se il sanguinamento persiste il paziente viene riportato in sala operatoria per una chirurgia correttiva. Si controllano sondini di drenaggio e linee endovenose per eliminare possibili ostruzioni o pieghe; La radiografia del torace può evidenziare un'espansione del mediastino; È necessario un trattamento medico d'emergenza, che può includere la pericardiocentesi o un nuovo intervento chirurgico. Solitamente si prescrivono diuretici e si riduce la velocità di somministrazione endovenosa di liquidi. 2. Alterazioni del postcarico COMPLICANZA VALUTAZIONE E TRATTAMENTO Ipotermia - Ipertensione - Il paziente viene scaldato gradualmente, tuttavia può essere necessario somministrare vasodilatatori. In caso di febbre o di grave vasodilatazione grave può essere necessario somministrare liquidi o farmaci vasopressori. L'ipertensione può essere trattata con vasodilatatori. Se il paziente era iperteso prima dell'intervento chirurgico si riprende quanto prima il regime di trattamento preoperatorio. 3. Alterazioni della frequenza cardiaca COMPLICANZA Tachicardie - Bradicardie - Aritmie - VALUTAZIONE E TRATTAMENTO In base ai ritmi cardiaci, si valuta se la tachicardia è causata da alterazioni del precarico o del postcarico; Se la tachicardia è il sintomo primario si valuta il ritmo cardiaco e si prescrivono farmaci quali adenosina, chinidina, verapamil, lidocaina. Nella fase postoperatoria, si attua in molti casi una stimolazione temporanea, allo scopo di aumentare la frequenza cardiaca. Le aritmie che non influiscono sulla gittata cardiaca vengono trattate con farmaci, con stimolatori temporanei. 4. Alterazioni della contrattilità cardiaca; COMPLICANZA Insufficienza cardiaca - Infarto miocardico - VALUTAZIONE E TRATTAMENTO Si rileva una tachicardia crescente, irrequietezza, agitazione, cianosi periferica, dispnea, edema. Il trattamento medico include la somministrazione di diuretici e digitalici. Si deve determinare il tipo di dolore che il paziente sente; se si sospetta un IMA la diagnosi viene facilitata dall'esecuzione dell'ECG e della misurazione degli enzimi cardiaci. 5. Insufficienza renale e alterazione del bilancio idroelettrolitico. COMPLICANZA Insufficienza renale Necrosi tubulare acuta - Ipopotassiemia - Ipomagnesiemia - Ipermagnesiemia - Ipernatriemia - VALUTAZIONE E TRATTAMENTO Può rispondere a diuretici o richiedere la dialisi. Vengono monitorati lo stato di idratazione, le concentrazioni di elettroliti e la produzione di urina. Deve essere identificata e trattata tempestivamente; Quando la concentrazione serica di potassio è superiore o inferiore alla norma, il paziente deve essere tenuto sotto osservazione; Se necessario, il medico prescrive la somministrazione endovenosa di potassio. Il trattamento mira a correggere la causa. Se necessario si somministra magnesio. La via orale è preferita a quella intramuscolare, che è dolorosa e a quella endovenosa, associata ad un notevole rischio di depressione respiratoria e ipotensione. Si può somministrare temporaneamente calcio gluconato fino all'identificazione e alla correzione della causa. Quando si rileva una perdita di sodio si somministrano supplementi di sodio; Quando l'ipernatriemia è dovuta a un eccessivo apporto di acqua si somministrano diuretici.
