cardiopatia-ischemic..

CARDIOPATIA ISCHEMICA
IL DOLORE TORACICO
E
GLI ESAMI DI LABORATORIO
1
PATOLOGIE COINVOLTE
•
•
•
•
•
•
•
•
Sindrome coronarica acuta
Pericardite
Embolia polmonare
Polmonite / pleurite
Patologie parete toracica
Aneurisma aorta
Ulcera gastrica / duodenale
Malattie Pancreas
S. CORONARICA ACUTA
•
•
•
•
(Ischemia silente)
(Angina stabile)
Angina instabile
Infarto miocardico acuto
2
STORIA NATURALE MARCATORI CARDIACI
Marcatore ideale
• Elevata sensibilità
• Elevata specificità
• Sufficiente semplicità d’ uso
• Metodica robusta
• Tempi di risposta accettabili
La Cardiopatia Ischemica
3
Definizione
Spettro di malattie a diversa eziologia, in cui
il fattore fisiopatologico unificante è
rappresentato da uno squilibrio tra la
richiesta metabolica e l’apporto di
ossigeno al miocardio.
Questo squilibrio causa un alterazione
dell’attività elettrica e della capacità
contrattile delle zone colpite
Elementi peculiari
• Il carattere ischemico della lesione
• La segmentarietà delle alterazioni
• L’espressività clinica del danno
miocardico
4
Eziologia
• L’aterosclerosi coronarica è di gran lunga la
causa più frequente di cardiopatia ischemica e
da un punto di vista pratico essa può esserne
considerata la causa esclusiva.
• Numerosi studi epidemiologici, condotti negli
ultimi venticinque anni, hanno consentito di
individuare alcune variabili individuali che si
associano a un maggior rischio di malattia;
queste variabili sono state definite fattori di
rischio coronarico.
Aorta
Coronaria sn
Coronaria dx
Discendente
anteriore
Circonflessa
5
Growing plaque
Early lesion
Stary I-IV
Stary V
Complicated
plaque
Complicated
plaque
Disruption Mural Disruption OcclusiveNo Disruption OcClusive Thrombus
Thrombus
Thrombus
Acute syndromes
Ischemic
sudden
death
Myocardial
infarction
Unstable
angina
Old
fibrotic
occlusion
No symptoms
Angina pectorisAcute silent
occlusive process
Diagnosi Differenziale dei dolori
toracici severi o prolungati




Infarto miocardico
Angina instabile
Dissezione Aortica
Pericarditi




Gastrointestinale
 Esofagiti
 Ulcera peptica
 Colica biliare
 Pancreatite
Patologie polmonari
 Embolismo
 Polmonite
 Pleurite
 Pneumotorace
Sindrome da iperventilazione
psicogena
Dolore di parete (muscolare o
neurologico)
6
Infarto miocardico
Infarto miocardico acuto


Dolore tipico
Alterazioni ECG
tipiche



Onde Q patologiche
Innalzamento o
depressione del
segmento ST
Marker di necrosi
miocardica
7
Angina instabile
 Processo
acuto di ischemia miocardica
non sufficientemente severo da
provocare una necrosi miocardica

Non si ha rilascio di marcatori di necrosi nel
sangue
Marker biochimici – Indicatori di
danno miocardico







AST: aspecifica
LDH: aspecifica
CPK (creatin fosfo chinasi totale): aspecifica
CK - MB
Mioglobina
Troponina T
Troponina I
8
QUESTIONARIO SULL’IMPIEGO DEI MARCATORI DI
DANNO MIOCARDICO NELLE UTIC
GDS ANMCO-SiBioC-SIMeL ‘Marcatori di Lesione Miocardica’
Numero marcatori usati nella diagnosi di IMA
2
1
4%
8%
12%
21%
32%
20%
1
2
3
4
5
6
7
8
INDICATORI DI DANNO MIOCARDICO
Indicatori precoci:
- Creatinchinasi (CK)  CK-MM = muscolare e cardiaca
CK-MB = cardiaca e del m. scheletrico
CK-BB = cerebrale
- Mioglobina  è espressa nelle cellule muscolari e cardiache,
ma non specifico.
N.B. Primo marker di danno miocardico (GIÀ DOPO 1 ORA)
- Troponine  troponina T, troponina C, troponina I
Indicatori tardivi:
- Latticodeidrogenasi (LDH)
9
GdS Intersocietario ANMCO-SIBioC-SIMeL
“Marcatori di lesione miocardica”
A causa della loro scarsa sensibilità e
specificità,
le determinazioni di aspartato
amminotransferasi (AST),
lattato deidrogenasi (LDH) totale e suoi
isoenzimi,
CK totale e attività catalitica del suo isoenzima
MB
dovrebbero essere considerate come obsolete.
Panteghini M et al. G Ital Cardiol 1999;29:810
CREATINCHINASI (CK)
Tre isoenzimi citoplasmatici:
CK-MB: cuore e muscolo scheletrico (nel cuore ¼ della CK totale)
CK-MM: muscolo e cuore (predomina nel muscolo scheletrico)
CK-BB: cervello, tratto gastrointestinale, vescica)
Forma mitocondriale: ubiquitaria.
Nel soggetto sano: 97% CK-MM
<3% CK-MB
10
CK-MB Massa
• Iso-Enzima
• 86.000 dalton
• INSORGENZA 2-6h / picco18-22h / durata 48-72h
• Bassa specificità
DIAGNOSI PRECOCE I.M.A.
CORRELAZIONE CON ESTENSIONE INFARTO
RILEVAZIONE REINFARTO
Linee guida per il dosaggio rapido di
Mioglobina,Troponina,CK-MB e CPK
 Il
CPK totale e l’MB-CPK compaiono
più tardivamente:dopo 6 ore .
 Essi sono meno sensibili e specifici
della troponina.
 Essi servono soprattutto a
quantizzare le dimensioni dell’IMA.
Evidentemente una necrosi estesa ha
un valore prognostico negativo.
11
Alcuni esempi di cause non ischemiche che
determinano aumento di CK-MB e CPK





Miocardite;
Distrofia muscolare
progressiva;
Polimiosite;
Mioglobinuria;
Trauma muscolare
soprattutto se
associato ad
ostruzione arteriosa;
 Sforzi fisici intensi o
prolungati;
 Stato di male epilettico;
 Periodo postoperatorio.
 Infarto cerebrale massivo;
 Parto e gravidanza a termine;
 Ipotiroidismo;
 Iniezioni intramuscolari;
 Spasmi muscolari o convulsioni
infantili.
MOVIMENTO ENZIMATICO
NELL’INFARTO MIOCARDICO
Inizio 
(ore)
Picco
(ore)
Normalizzazione
(gg)
2-6
18-22
2-3
Mioglobina
1
6-12
2-3
Troponina I
3-6
15-25
7
8-24
36-72
8-14
CK-MB
LDH1
12
MIOGLOBINA
•
•
•
•
Proteina, catena 153 aminoacidi
Eme (analogo Hb)
17.500 dalton (basso peso molecolare)
Emivita 10/20’/ picco4-8h / durata 12-24h
• Indistinguibile da analogo m.scheletrico
VALORE PREDITTIVO NEGATIVO
Monit. riperfusione dopo trombolisi
T. 0 min, 90 min.
ratio > 4,6
Linee guida per il dosaggio rapido di
Mioglobina,Troponina,CK-MB e CPK
 La
Mioglobina ha la caratteristica di
essere la più precoce a comparire in
circolo: 2 ore dall’insulto ischemico.
 Essa è dotata di alta sensibilità ma di
bassa specificità: il suo incremento
quindi non associato a quello della
Troponina non è diagnostico.
 L’incremeno dei suoi valori nel sangue
dura circa 24 ore
13
Mioglobina
 Si
innalza dopo 1-2 ore (primo
marker di danno miocardico!)
 24 ore per tornare alla norma
 Non specifico (cell. muscolari e
cardiache)
MOVIMENTO ENZIMATICO
NELL’INFARTO MIOCARDICO
Inizio 
(ore)
Picco
(ore)
Normalizzazione
(gg)
2-6
18-22
2-3
Mioglobina
1
6-12
2-3
Troponina I
3-6
15-25
7
8-24
36-72
8-14
CK-MB
LDH1
14
COMPLESSO DELLE TROPONINE
Il complesso delle troponine è composto da tre subunità
proteiche: la troponina I, la troponina C e la troponina T. Le
tre unità
regolano la contrazione delle fibrocellule muscolari,
regolando l’interazione calcio-mediata tra l’actina e la miosina.
La
troponina
T
lega
il
complesso
della
troponina
alla
tropomiosina, mentre la troponina I previene la contrazione della
fibrocellule in assenza di calcio.
Le troponine T ed I cardiache sono esclusivamente localizzate
nei miociti cardiaci.
La Troponina T (TnT)


è un componente dell'apparato contrattile della muscolatura striata.
Benché la funzione della TnT sia uguale per tutta la muscolatura
striata, la TnT presente nella muscolatura cardiaca (TnT cardiaca,
peso molecolare: 39,7 kD) si distingue chiaramente dalla TnT della
muscolatura scheletrica e può quindi essere immunologicamente
determinata in modo sicuro ed affidabile.
A causa della sua alta specificità per il tessuto cardiaco, la
Troponina T cardiaca (cTnT) è un marcatore assolutamente
cardiospecifico e molto sensibile anche per danni miocardici minimi..
La Troponina T è un marcatore prognostico indipendente, capace di
predire l'esito - a breve, medio e persino lungo termine - di pazienti
con sindrome coronarica acuta.
15
Troponine

Troponina C: 
lega il calcio
Stessa isoforma nel
muscolo scheletrico
e cardiaco

Troponina T 
lega la
tropomiosina
 Troponina I 
inibisce la
contrazione

Troponine




Crescono rapidamente dopo i sintomi (4-12
ore)
Picco  12-24 ore.
Rilascio continuo fino a 10-14 giorni
Troponina I


Localizzata solo nel miocardio
Troponina T

Anche danni muscolari, insufficienza renale,
scompenso cardiaco, embolia polmonare,
miocardite, pericardite
16
Linee guida per il dosaggio rapido di
Mioglobina,Troponina,CK-MB e CPK
Alcune cause non ischemiche di aumento della
TPN
 Tossicità da
 Miocardite/Pericardite;
chemioterapici;
 Cardiomiopatia dilatativa;
 Sepsi;
 Scompenso cardiaco;
 IRC.
 Cardioversione elettrica;
 Cuore polmonare acuto;
 Contusione miocardica/trauma chirurgico;
MOVIMENTO ENZIMATICO
NELL’INFARTO MIOCARDICO
Inizio 
(ore)
Picco
(ore)
Normalizzazione
(gg)
CK-MB
4-6
18-22
2-3
Mioglobina
1-2
4-6
1-2
Troponine
3-12
15-24
5-7
17
Linee guida per il dosaggio rapido di
Mioglobina,Troponina,CK-MB e CPK
 Il loro dosaggio seriato va eseguito in caso di dolore
tipico o sospetto come angor (della durata pari o
superiore a 15 m’ circa, non è possibile dire con
esattezza quanto debba durare l’ischemia per
provocare la necrosi cellulare)
 Permette di identificare i casi di infarto compresi
quelli dove si è avuta una necrosi miocardica anche
minima (la troponina evidenzia anche necrosi
miocardiche pari ad un grammo di tessuto)
INDICATORI DI DANNO MIOCARDICO
18
Lp(a)
Omocisteina totale
tHCY
IL-6
TC
Colest.totale
LDLC
sICAM-1
Superf.immunoglob.
SAA
Ser.amyloid 
APO B
TC : HDL-C
rapporto
Hs-CRP
p.c.reatt
Hs-CRP + TC:HDLC
0
1.0
2.0
4.0
6.0
Relative Risk of Future Cardiovascular Events
19