Linee Guida Doppia Diagnosi Il termine “ doppia diagnosi” individua quadri clinici di coesistenza di un disturbo psichiatrico e di un abuso/dipendenza di sostanze, ( co-occurring disorders), senza implicazioni causali, né ipotesi etiopatogenetiche, che richiede nuove modalità di gestione che non sembrano poter prescindere dalla presenza di equipe curanti in grado di trattare, nello stesso momento, sia la dipendenza che il disturbo psichiatrico. Inquadramento diagnostico del soggetto tossicodipendente secondo il DSM IV 1. Disturbi da USO di sostanze: descrivono la modalità patologica di uso della sostanza -Abuso -Dipendenza 2. Disturbi INDOTTI da sostanze : sono espressione di alterazioni fisiopatologiche direttamente provocate dalla sostanza tossica ( il disturbo psichiatrico persiste dopo almeno 1 mese dalla risoluzione del quadro di intossicazione/astinenza ). Si distinguono in : a) reversibili -intossicazione -astinenza -delirium da intossicazione o astienenza -dis.psicotico indotto -dis. dell’umore indotto -dis.d’ansia indotto -dis.del sonno indotto -disfunzione sessuale indotta b) persistenti -demenza -dis.amnestico Il NODO della Diagnosi ( casualità o coesistenza?) 1. 2. 3. 4. Dis.psichiatrico in assenza d’uso di sostanze Dis.psichiatrico indotto da sostanze Addiction+disturbo psichiatrico Abuso indotto da patologia psichiatrica ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI: SCID IV PRISM ( Psychiatric Research Interview for Substance and Mental Disorders) Esami tossicologici ( sangue, urina, capelli ecc.) ECG con misurazione QTc Esami ematochimici ( emocromo, funzionalità epatica e renale,CPK,elettroliti,ecc) Principi generali di trattamento dei pazienti con Doppia Diagnosi Servono a garantire sistemi di cura accessibili,accoglienti,integrati,continui e completi: 1. Integrazione fra i Servizi di Salute Mentale e quelli per le Dipendenze con facilità di confronto fra pari ( peer consultation) 2. Flessibilità e specializzazione del personale clinico 3. Approccio assertivo e relazioni empatiche per accrescere la motivazione del pz 4. Trattamento individualizzato con approccio strutturato in base alla gravità dei quadri clinici del disturbo psichiatrico e dell’ abuso/dipendenza 5. Trattamento orientato rispetto alle fasi: acuta, ingaggio e aumento della motivazione, stabilizzazione, riabilitazione,guarigione 6. Case management per garantire il coordinamento degli interventi e la continuità terapeutica 7. Capacità di garantire la sicurezza del pz e dell’ equipe curante 8. Completezza dei Servizi terapeutico-riabilitativi Organizzazione servizi e modelli di intervento Ogni modello di intervento prevede la presenza di specialisti di entrambe le patologie anche se a tutt’ oggi sono scarsi i servizi dedicati ai pz con doppia diagnosi. I modelli di intervento prevedono differenti organizzazioni del trattamento : 1. M. Sequenziale: prevede la gestione prioritaria del servizio correlato al quadro clinico del pz per gravità e/o acuzie e attivazione dell’ altro servizio come consulente. 2. M. Parallelo: percorsi diversi nei due ambiti operativi 3. M. Integrato: unico servizio con specialisti competenti per entrambi i quadri patologici. Il modello integrato, anche se poco diffuso, appare il più efficace soprattutto per i quadri più severi e nettamente superiore a tutti i protocolli di intervento fra servizi diversi che spesso non condividono valutazioni eziopatogenetiche,processi diagnostici, terapeutici e organizzazione. L’ approccio integrato appare indispensabile anche per la gestione dei disturbi psichiatrici ed in particolare esordi psicotici e disturbi affettivi correlati al poliabuso e alle nuove droghe con effetti allucinogeni e stimolanti e provata neurotossicità. Secondo Saitz, il modello sequenziale può essere valido quando entrambi i disturbi sono lievi o quando un solo disturbo è grave per cui il servizio di riferimento può gestire il problema con la consulenza attiva dell’ altro. In questo caso il trattamento andrebbe individualizzato utilizzando un approccio strutturato a 4 quadranti, seguendo la modalità del case –management: Entrambe molto gravi Patologia psichiatrica grave/ Abuso lieve Patologia psichiatrica lieve /Abuso grave Entrambe lievi TRATTAMENTO 1. Terapia farmacologica per patologia psichiatrica Disturbo Psicotico: Antipsicoti atipici (Olanzapina, Risperidone, Quetiapina, Aripripazolo, Ziprasidone, in casi particolari e resistenti Clozapina). Depot (Risperidone) Depressione Maggiore: SSRI, SNRI, Buproprione Disturbo Bipolare: Stabilizzatori dell’umore (Valproato, Carbamazepina) da soli o in combinazione con Atipici (Olanzapina, Risperidone, Quetiapina, Aripripazolo, Asenapina, Ziprasidone) Disturbo D’ansia: SSRI, SNRI, Stabilizzatori, Gabapentin, Atipici Disturbi del Sonno: Trazodone Evitare prescrizione di BDZ 2. Trattamento farmacologico dei disturbi da abuso Alcool : Disulfiram, Acamprosato,Naltrexone per ridurre il carving Nicotina : Bupropione Oppioidi: Metadone,Buprenorfina,Naltrexone 3. Trattamenti non farmacologici 1. Counseling di gruppo con approccio motivazionale 2. CBT 3. DBT di Marsha Linehan Il terapeuta dovrebbe conoscere entrambi i quadri clinici e il loro reciproco decorso ( coesistente miglioramento/peggioramento o peggioramento di un quadro al miglioramento dell’ altro come nel caso del peggioramento del PTSD in caso di riduzione dell’ abuso) e adattare il protocollo alle fasi di riacutizzazione dei disturbi. Linee guida estratte dalla NICE clinical guideline 120 – Psychosis with coexisting substance misuse Quando si lavora con adulti e giovani affetti da disturbi psicotici ed abuso di sostanze, “ doppia diagnosi”, bisogna: cercare di creare una relazione basata sul rispetto, fiducia, non giudicante, in un’atmosfera di speranza ed ottimismo; essere diretti nella comunicazione, usando un approccio flessibile e motivazionale; avere le adeguate competenze per trattare la doppia diagnosi; avere setting adeguato per tempi e luogo; tenere in considerazione gli aspetti culturali provvedere ad un adeguato consenso informato coinvolgere e supportare i familiari e le altre figure di riferimento offrire informazioni scritte e verbali ai pazienti e ai familiari sul disturbo e sul suo trattamento porre attenzione alla salute fisica dei pazienti con doppia diagnosi prendersi cura dei figli delle persone affette da doppia diagnosi. supportare gli operatori del settore attraverso formazione adeguata sia sui disturbi psicotici che sull’ abuso di sostanze e supervisioni. I professionisti del settore che sospettano o sono certi di un disturbo psicotico dovrebbero sempre accertarsi dell’eventuale presenza di abuso di alcol e/o sostanze. Approssimativamente il 40% dei pz con disturbo psicotico assumono sostanze ad un certo punto della loro vita. È necessario tenere in considerazione che la doppia diagnosi ha un alto rischio ricadute e ospedalizzazioni, peggiora la prognosi e rende difficile la gestione del caso. Pz con doppia diagnosi necessitano di un accurato assessment: anamnesi psichiatrica prossima e remota anamnesi fisica e sessuale situazione sociale, familiare ed economica situazione alloggiativa abuso attuale o passato di sostanze( tipologia,quantità,modo d’uso,via somministrazione) impatto dell’ abuso sulla qualità di vita risposta ad eventuali trattamenti storia con la giustizia punti di forza e di debolezza disponibilità a cambiare rispetto all’uso di sostanze e altri aspetti della vita. L’assessment dovrebbe avvenire in più visite per approfondire ogni aspetto e completato dai test fisici e biologici. Trattamento Prima di pianificare un trattamento tenere in considerazione la complessa relazione che c’è tra l’abuso di sostanze, i sintomi psicotici, lo stato emotivo, i comportamenti e il contesto sociale. Si consiglia di utilizzare le singole linee guida per i singoli disturbi: Bipolare (NICE clinical guideline 38) Schizofrenia (NICE clinical guideline 82) abuso alcol (NICE clinical guidelines 100 and CG115) abuso sostanze (NICE clinical guidelines 51 and 52). Utilizzare gli antipsicotici e i depot in accordo con le singole linee guida. La Clozapina potrebbe avere un ruolo importante nel trattamento della doppia diagnosi, anche se i suoi effetti collaterali non lo fanno essere un farmaco di prima scelta. Quando si prescrivono farmaci a pz con doppia diagnosi bisogna tenere in considerazione il livello e il tipo di abuso di sostanze e/o alcol e le interazioni tra sostanze e farmaci. I pz con doppia diagnosi hanno: maggior rischio di suicidio peggiore prognosi minore aderenza al progetto terapeutico maggiore ospedalizzazione maggiore rischio di atti violenti auto ed etero diretti maggiori problemi con la giustizia. È necessario capire i fattori di rischio e i fattori protettivi per facilitare l’approccio e il trattamento della doppia diagnosi. Valutare l’importanza e l’efficacia degli interventi psicosociali e degli interventi ambientali. Fonti: 1. NIDA, National Institute on drug Abuse, 2. Comprehensive Continuous Integrated System of Care (CCISC). Psychopharmacology Practice Guidelines for Individuals with Co-occurring Psychiatric and Substance Use Disorders (COD) . Minkoff 2005 3. “Doppia diagnosi:nuove sostanze e trattamenti” M. Ferdico, F. Schifano in “ Manuale di psichiatria territoriale” a cura di G. Nicolò,E. Pompili Pacini Editore Medicina 2012 4. NICE clinical guideline 120. Psychosis with coexisting substance misuse. Assessment and management in adults and young people Dario Carrus Franca Scarcella