- Coordinamento CSM Lazio

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Linee Guida Doppia Diagnosi
Il termine “ doppia diagnosi” individua quadri clinici di coesistenza di un disturbo psichiatrico e di
un abuso/dipendenza di sostanze, ( co-occurring disorders), senza implicazioni causali, né ipotesi
etiopatogenetiche, che richiede nuove modalità di gestione che non sembrano poter prescindere dalla
presenza di equipe curanti in grado di trattare, nello stesso momento, sia la dipendenza che il
disturbo psichiatrico.
Inquadramento diagnostico del soggetto tossicodipendente secondo il DSM IV
1. Disturbi da USO di sostanze: descrivono la modalità patologica di uso della sostanza
-Abuso
-Dipendenza
2. Disturbi INDOTTI da sostanze : sono espressione di alterazioni fisiopatologiche
direttamente provocate dalla sostanza tossica ( il disturbo psichiatrico persiste dopo almeno
1 mese dalla risoluzione del quadro di intossicazione/astinenza ).
Si distinguono in :
a) reversibili
-intossicazione
-astinenza
-delirium da intossicazione o astienenza
-dis.psicotico indotto
-dis. dell’umore indotto
-dis.d’ansia indotto
-dis.del sonno indotto
-disfunzione sessuale indotta
b) persistenti
-demenza
-dis.amnestico
Il NODO della Diagnosi ( casualità o coesistenza?)
1.
2.
3.
4.
Dis.psichiatrico in assenza d’uso di sostanze
Dis.psichiatrico indotto da sostanze
Addiction+disturbo psichiatrico
Abuso indotto da patologia psichiatrica
ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI:





SCID IV
PRISM ( Psychiatric Research Interview for Substance and Mental Disorders)
Esami tossicologici ( sangue, urina, capelli ecc.)
ECG con misurazione QTc
Esami ematochimici ( emocromo, funzionalità epatica e renale,CPK,elettroliti,ecc)
Principi generali di trattamento dei pazienti con Doppia Diagnosi
Servono a garantire sistemi di cura accessibili,accoglienti,integrati,continui e completi:
1. Integrazione fra i Servizi di Salute Mentale e quelli per le Dipendenze con facilità di
confronto fra pari ( peer consultation)
2. Flessibilità e specializzazione del personale clinico
3. Approccio assertivo e relazioni empatiche per accrescere la motivazione del pz
4. Trattamento individualizzato con approccio strutturato in base alla gravità dei quadri clinici
del disturbo psichiatrico e dell’ abuso/dipendenza
5. Trattamento orientato rispetto alle fasi: acuta, ingaggio e aumento della motivazione,
stabilizzazione, riabilitazione,guarigione
6. Case management per garantire il coordinamento degli interventi e la continuità terapeutica
7. Capacità di garantire la sicurezza del pz e dell’ equipe curante
8. Completezza dei Servizi terapeutico-riabilitativi
Organizzazione servizi e modelli di intervento
Ogni modello di intervento prevede la presenza di specialisti di entrambe le patologie anche se a
tutt’ oggi sono scarsi i servizi dedicati ai pz con doppia diagnosi.
I modelli di intervento prevedono differenti organizzazioni del trattamento :
1. M. Sequenziale: prevede la gestione prioritaria del servizio correlato al quadro clinico del
pz per gravità e/o acuzie e attivazione dell’ altro servizio come consulente.
2. M. Parallelo: percorsi diversi nei due ambiti operativi
3. M. Integrato: unico servizio con specialisti competenti per entrambi i quadri patologici.
Il modello integrato, anche se poco diffuso, appare il più efficace soprattutto per i quadri più
severi e nettamente superiore a tutti i protocolli di intervento fra servizi diversi che spesso non
condividono valutazioni eziopatogenetiche,processi diagnostici, terapeutici e organizzazione.
L’ approccio integrato appare indispensabile anche per la gestione dei disturbi psichiatrici ed in
particolare esordi psicotici e disturbi affettivi correlati al poliabuso e alle nuove droghe con effetti
allucinogeni e stimolanti e provata neurotossicità.
Secondo Saitz, il modello sequenziale può essere valido quando entrambi i disturbi sono lievi o
quando un solo disturbo è grave per cui il servizio di riferimento può gestire il problema con la
consulenza attiva dell’ altro.
In questo caso il trattamento andrebbe individualizzato utilizzando un approccio strutturato a 4
quadranti, seguendo la modalità del case –management:
Entrambe molto gravi
Patologia psichiatrica grave/ Abuso lieve
Patologia psichiatrica lieve /Abuso grave
Entrambe lievi
TRATTAMENTO
1. Terapia farmacologica per patologia psichiatrica
Disturbo Psicotico: Antipsicoti atipici (Olanzapina, Risperidone, Quetiapina, Aripripazolo,
Ziprasidone, in casi particolari e resistenti Clozapina). Depot (Risperidone)
Depressione Maggiore: SSRI, SNRI, Buproprione
Disturbo Bipolare: Stabilizzatori dell’umore (Valproato, Carbamazepina) da soli o in
combinazione con Atipici (Olanzapina, Risperidone, Quetiapina, Aripripazolo, Asenapina,
Ziprasidone)
Disturbo D’ansia: SSRI, SNRI, Stabilizzatori, Gabapentin, Atipici
Disturbi del Sonno: Trazodone
Evitare prescrizione di BDZ
2. Trattamento farmacologico dei disturbi da abuso
Alcool : Disulfiram, Acamprosato,Naltrexone per ridurre il carving
Nicotina : Bupropione
Oppioidi: Metadone,Buprenorfina,Naltrexone
3. Trattamenti non farmacologici
1. Counseling di gruppo con approccio motivazionale
2. CBT
3. DBT di Marsha Linehan
Il terapeuta dovrebbe conoscere entrambi i quadri clinici e il loro reciproco decorso ( coesistente
miglioramento/peggioramento o peggioramento di un quadro al miglioramento dell’ altro come nel
caso del peggioramento del PTSD in caso di riduzione dell’ abuso) e adattare il protocollo alle fasi
di riacutizzazione dei disturbi.
Linee guida estratte dalla NICE clinical guideline 120 – Psychosis with
coexisting substance misuse
Quando si lavora con adulti e giovani affetti da disturbi psicotici ed abuso di sostanze, “ doppia
diagnosi”, bisogna:
 cercare di creare una relazione basata sul rispetto, fiducia, non giudicante, in un’atmosfera di
speranza ed ottimismo;
 essere diretti nella comunicazione, usando un approccio flessibile e motivazionale;
 avere le adeguate competenze per trattare la doppia diagnosi;
 avere setting adeguato per tempi e luogo;
 tenere in considerazione gli aspetti culturali
 provvedere ad un adeguato consenso informato
 coinvolgere e supportare i familiari e le altre figure di riferimento
 offrire informazioni scritte e verbali ai pazienti e ai familiari sul disturbo e sul suo
trattamento
 porre attenzione alla salute fisica dei pazienti con doppia diagnosi
 prendersi cura dei figli delle persone affette da doppia diagnosi.
 supportare gli operatori del settore attraverso formazione adeguata sia sui disturbi
psicotici che sull’ abuso di sostanze e supervisioni.
I professionisti del settore che sospettano o sono certi di un disturbo psicotico dovrebbero sempre
accertarsi dell’eventuale presenza di abuso di alcol e/o sostanze.
Approssimativamente il 40% dei pz con disturbo psicotico assumono sostanze ad un certo punto
della loro vita.
È necessario tenere in considerazione che la doppia diagnosi ha un alto rischio ricadute e
ospedalizzazioni, peggiora la prognosi e rende difficile la gestione del caso.
Pz con doppia diagnosi necessitano di un accurato assessment:
 anamnesi psichiatrica prossima e remota
 anamnesi fisica e sessuale
 situazione sociale, familiare ed economica
 situazione alloggiativa
 abuso attuale o passato di sostanze( tipologia,quantità,modo d’uso,via somministrazione)
 impatto dell’ abuso sulla qualità di vita
 risposta ad eventuali trattamenti
 storia con la giustizia
 punti di forza e di debolezza
 disponibilità a cambiare rispetto all’uso di sostanze e altri aspetti della vita.
L’assessment dovrebbe avvenire in più visite per approfondire ogni aspetto e completato dai test
fisici e biologici.
Trattamento
Prima di pianificare un trattamento tenere in considerazione la complessa relazione che c’è tra
l’abuso di sostanze, i sintomi psicotici, lo stato emotivo, i comportamenti e il contesto sociale.
Si consiglia di utilizzare le singole linee guida per i singoli disturbi:
 Bipolare (NICE clinical guideline 38)
 Schizofrenia (NICE clinical guideline 82)

abuso alcol (NICE clinical guidelines 100 and CG115)

abuso sostanze (NICE clinical guidelines 51 and 52).
Utilizzare gli antipsicotici e i depot in accordo con le singole linee guida.
La Clozapina potrebbe avere un ruolo importante nel trattamento della doppia diagnosi, anche se i
suoi effetti collaterali non lo fanno essere un farmaco di prima scelta.
Quando si prescrivono farmaci a pz con doppia diagnosi bisogna tenere in considerazione il livello
e il tipo di abuso di sostanze e/o alcol e le interazioni tra sostanze e farmaci.
I pz con doppia diagnosi hanno:
 maggior rischio di suicidio
 peggiore prognosi
 minore aderenza al progetto terapeutico
 maggiore ospedalizzazione
 maggiore rischio di atti violenti auto ed etero diretti
 maggiori problemi con la giustizia.
È necessario capire i fattori di rischio e i fattori protettivi per facilitare l’approccio e il trattamento
della doppia diagnosi.
Valutare l’importanza e l’efficacia degli interventi psicosociali e degli interventi ambientali.
Fonti:
1. NIDA, National Institute on drug Abuse,
2. Comprehensive Continuous Integrated System of Care (CCISC). Psychopharmacology
Practice Guidelines for Individuals with Co-occurring Psychiatric and Substance Use
Disorders (COD) . Minkoff 2005
3. “Doppia diagnosi:nuove sostanze e trattamenti” M. Ferdico, F. Schifano in “ Manuale di
psichiatria territoriale” a cura di G. Nicolò,E. Pompili Pacini Editore Medicina 2012
4. NICE clinical guideline 120. Psychosis with coexisting substance misuse. Assessment and
management in adults and young people
Dario Carrus
Franca Scarcella
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