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Società Italiana di Chirurgia Colo-Rettale
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IL CANCRO DEL RETTO
A cura di: Dott. Paola Toppan, Dott. Salvatore Pucciarelli ([email protected])
COS’È IL RETTO?
Il retto è il tratto terminale dell’intestino, situato subito al di sopra dell'ano. Ha una lunghezza
che varia da 12 a 15 cm ed è detto retto perché la sua forma e posizione sono grossolanamente
rettilinea e verticale.
Si suddivide in tre parti di circa 4 cm di lunghezza l’una. La parte prossimale (retto alto o
prossimale) è situata all’interno della cavità peritoneale e rivestita come il resto dell’intestino
dal peritoneo; le porzioni media e bassa (retto distale) sono al di fuori del peritoneo
(retroperitoneali) e circondate da uno spesso strato di grasso all’interno del quale sono presenti
vasi, nervi e ghiandole linfatiche.
La sua parete è costituita da tre strati sovrapposti:
- l’interno, MUCOSA RETTALE o STRATO MUCOSO, ricco di ghiandole da cui
derivano la maggior parte delle neoplasie di questo organo,
- l’intermedio, SOTTOMUCOSA, ricco di vasi linfatici e aggregati di linfociti, vasi venosi
e arteriosi,
- l’esterno, MUSCOLARE PROPRIA. I fasci muscolari si fondono senza discontinuità con
lo sfintere anale interno o LISCIO, involontario, e con il muscolo elevatore dell’ano.
Diverse sono le funzioni di questo tratto intestinale:
1) serbatoio temporaneo per le feci,
2) organo sensoriale, tale da poter discriminare qualità e quantità del suo contenuto
(pertanto coinvolto nelle funzioni sfinteriale e della continenza fecale),
3) capacità propulsiva-espulsiva durante la defecazione.
COS’È IL CANCRO DEL RETTO ?
Il carcinoma o cancro del retto è un tumore maligno che origina dalle cellule della mucosa (lo
strato interno della parete). La lesione precancerosa più comune è il polipo che in una certa
percentuale dei casi evolve in cancro. A volte il carcinoma origina ex-novo dalla mucosa rettale.
CON QUALE FREQUENZA SI PRESENTA E QUALI SONO LE CAUSE?
Esso rappresenta il 30-35% di tutti i tumori del grosso intestino che a loro volta rappresentano il
10% di tutti i cancri.
L’incidenza assoluta sembra essere in lieve aumento nei paesi europei a partire dal 1976, e
segue un incremento relativo con il progredire dell’età.
In Italia vi sono circa 40 soggetti affetti/100.000abitanti/anno, con circa 12.000 nuove diagnosi
di carcinoma del retto ogni anno e 7000 decessi.
L’eziologia è un processo di alterazione/mutazione genetica delle cellule epiteliali della mucosa
e i fattori che scatenano o favoriscono queste alterazioni costituiscono la patogenesi.
Si distinguono:
fattori di rischio primari:
1) dieta povera di fibre e ricca di grassi soprattutto animali,
2) abuso di alcol e tabagismo,
3) menopausa nella donna,
4) obesità e scarsa attività fisica;
fattori di rischio secondari:
1) età ³ 50 a anni
2) poliposi intestinali, in particolare la poliposi adenomatosa familiare (FAP) e la sua forma
attenuata che sono su base ereditaria
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3)
4)
5)
6)
cancro del colon ereditario (HNPCC) o sindrome di Linch I e II,
anamnesi familiare o personale positiva per polipi o per cancro del colon,
malattie infiammatorie croniche del grosso intestino in particolare la rettocolite ulcerosa
irradiazione pelvica,
COME SI PREVIENE? (SCREENING)
La prevenzione primaria si attua evitando tutti i fattori di rischio alimentari e di stile di vita sopra
elencati.
Per la popolazione maschile e femminile senza fattori di rischio secondari e asintomatici viene
consigliata una visita clinica (esplorazione digitale del retto) e la ricerca del sangue occulto nelle
feci annualmente dopo i 40 anni di età. Uno studio completo del retto e del colon con
colonscopia è raccomandato dopo i 50 anni e se negativo essa va ripetuta a 5-10 anni (sempre in
assenza di sintomi).
Per coloro che presentano invece un rischio secondario aumentato lo studio del colon con
endoscopia va eseguito intorno ai 40 anni (poliposi, familiarità per polipi e cancro del colon
retto, malattie infiammatorie, anamnesi personale di polipi e o cancro) e prima dei 25 anni
(FAP, HNPCC) e ripetuto a scadenze quinquennali.
Alle donne con una storia clinica di carcinoma della mammella, dell’ovaio e dell’utero è
consigliata una colonscopia ogni 3-5 anni a partire dal quarantesimo anno di età.
Queste raccomandazioni sono generali e non sempre da tutti condivise, pertanto si rimanda in
ogni caso ad un colloquio con il proprio medico di famiglia per una programmazione dello
screening. Da rilevare come la prima colonscopia eseguita a scopo di screening dopo i 40 anni è
esente dal ticket.
CON QUALI SINTOMI SI PRESENTA?
Il sintomo più comune e talora anche l’unico è rappresentato dalle perdite di sangue rosso vivo
dall'ano. Queste spesso vengono imputate a patologie benigne (es. emorroidi) che peraltro
possono coesistere. Il sanguinamento anale può essere modesto e accompagnare la defecazione
(EMATOCHEZIA) oppure più copioso (RETTORRAGIA), non necessariamente associato
all’evacuazione.
Altri sintomi sono:
- alterazioni dell’alvo: stipsi alternata a diarrea con piccole scariche frequenti, riduzione del
calibro delle feci che assumono aspetto nastriforme;
- tenesmo, ovvero sensazione di dover defecare senza che questo poi avvenga, urgenza alla
defecazione (talvolta dolorosa) e senso di incompleto svuotamento al termine dell’evacuazione;
- dolore perineale e pelvico: è di solito un sintomo tardivo e più frequente nei tumori del retto
basso.
COME SI DIAGNOSTICA?
Nella maggior parte dei casi sono sufficienti l’anamnesi (storia clinica) e l’esame clinico
mediante esplorazione digitale dell’ano-retto. In questo modo possono essere evidenziate masse
o altre lesioni del retto medio e basso.
L’anoscopia (visione dell'ano e del retto distale mediante uno strumento cilindrico detto
anoscopio) permette di visualizzare o escludere una patologia anale (emorroidi, ragade etc.).
La rettoscopia con strumento rigido o flessibile che permette di esplorare gli ultimi 15-20 cm del
grosso intestino.
Il clisma opaco e la colonscopia sono indagini di completamento dello studio dell’intestino e
vanno comunque sempre raccomandate a quei pazienti che accusano perdite ematiche con la
defecazione o non, nei quali la visita proctologica e la rettoscopia siano risultate negative.
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Se si individua una lesione rettale sospetta durante la rettoscopia è necessario eseguire su questa
dei prelievi bioptici, analizzati poi dallo specialista anatomopatologo che saprà porre una
diagnosi di natura della lesione (se un tumore maligno o altro).
Quando sia accertata la presenza di un carcinoma rettale sono necessarie indagini che servono
per determinare la diffusione della malattia (stadio clinico) ossia l’estensione locale (a livello del
retto e degli organi adiacenti) e a distanza (linfonodi extraregionali, fegato e polmoni,
principalmente) della malattia come di seguito descritto:
-Colonscopia completa se possibile o clisma opaco a doppio contrasto (CODC) per lo studio di
tutto l’intestino crasso,
-TAC total body (Tomografia assiale computerizzata del torace e dell’addome)
-Ecotomografia endorettale (se possibile).
-Esami ematochimici di funzionalità epatica
-Dosaggio ematico del CEA (antigene carcinoembriogenetico).
Sui risultati di tali indagini sarà programmato il trattamento adeguato per quel paziente con
quello stadio di carcinoma rettale.
COME SI CURA?
La terapia del carcinoma rettale consiste in un intervento chirurgico di asportazione del retto
ammalato mediante un intervento eseguito per via addominale nella maggior parte dei casi
(resezione del retto). Dopo aver resecato il retto, il tratto di colon a monte viene abbassato e
abboccato (anastomosi) con una sutura chirurgica (manuale o meccanica) direttamente all’ano
(anastomosi coloanale) se il tumore ha sede nel retto inferiore, o al piccolo moncone di retto
residuo (anastomosi colorettale) se la sede del carcinoma è a livello della porzione media o
superiore del retto. Quando l'anastomosi è molto vicina all'ano è ad alto rischio di cedimento
parziale o totale (deiscenza dell'anastomosi) e pertanto la maggior parte dei chirurghi esegue, in
questi casi, una deviazione delle feci a monte (colostomia o ileostomia) in modo che anche se
avviene la deiscenza dell'anastomosi le feci non transitino attraverso di essa e non si provochi
una peritonite. La stomia in questi casi è temporanea e viene chiusa, ristabilendo una normale
canalizzazione, 2-3 mesi dopo l'intervento principale.
In casi particolari (10-20% dei casi), ad esempio quando la neoplasia infiltra gli sfinteri anali,
non è possibile conservare l'ano che viene sacrificato. In questo caso l'intervento che si esegue si
chiama resezione del retto per via addomino-perineale e prevede oltre al tempo addominale
anche un tempo perineale durante il quale si asporta l'ano con gli sfinteri anali. Con questo
intervento si crea una colostomia definitiva, in corrispondenza della fossa iliaca sinistra.
E’ possibile anche costituire una colostomia nella pregressa sede dell’ano e ricostruire la
muscolatura dello sfintere anale con un muscolo della coscia. Questa ricostruzione, che prevede
più di un atto chirurgico, è chiamato intervento di Cavina e, sebbene di difficile esecuzione e con
risultati non sempre brillanti, viene eseguita da alcuni chirurghi.
Per i grossi polipi villosi del retto (con base d’impianto larga) e per i carcinomi in stadio molto
iniziale è possibile l'asportazione del solo tumore, conservando quindi il retto, con un margine di
tessuto sano attraverso l'ano (resezione transanale).
Sebbene la terapia chirurgica sia fondamentale nei tumori del retto, adesso sono utilizzati sempre
più spesso trattamenti combinati in cui si associano terapie complementari (radioterapia e/o
chemioterapia) alla chirurgia. La scelta viene eseguita in base allo stadio della malattia e alle
condizioni del paziente.
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COS’È LA STADIAZIONE E LO STADIO DELLA MALATTIA E QUAL’È LA SUA
IMPORTANZA?
La stadiazione della malattia è la stima di quanto il tumore si è diffuso nell'organismo e viene
valutata in stadi (stadi TNM) in base a tre parametri: T (diffusione nella parete del retto del
Tumore), N (diffusione ai linfonodi), M (presenza di metastasi in altri organi). La stadiazione è
importante oltre che per una valutazione della prognosi anche per decidere il tipo di cura
migliore che in genere varia da stadio a stadio.
Attualmente la correttezza della stadiazione eseguita prima dell'intervento operatorio
(stadiazione clinica) si aggira attorno all'80%, mentre la stadiazione effettuata sul pezzo
operatorio, ossia dopo l'intervento, (stadiazione patologica) ha un'accuratezza molto maggiore.
Nel cancro del retto si riconoscono quattro stadi: I, II, III, IV.
Lo stadio I ha la miglior prognosi con il 90-95% di guarigione definitiva (espressa in genere
come sopravvivenza a 5 anni dall’intervento chirurgico). Nello stadio IV, quello in cui vi sono
metastasi in altri organi, la guarigione si ha solo nel 5-10% dei casi.
CONCLUSIONI
La chiave di volta per la cura del carcinoma rettale è rappresentata dalla prevenzione e dalla
diagnosi precoce che permette di porre evidenziare polipi (che possono essere rimossi in corso di
esame endoscopico) e di cancro agli stadi iniziali.
Il fattore essenziale in ogni caso è non trascurare minimi sintomi (piccole perdite ematiche e/o di
muco) che facilmente si imputano a patologia benigna (emorroidi, ragade) e/o episodiche, ma
reiterate, alterazioni dell’alvo.