CONSENSUS CONFERENCE IL DOLORE IN RIABILITAZIONE

CONSENSUS CONFERENCE
IL DOLORE IN RIABILITAZIONE NEUROLOGICA
Stefano Paolucci, Giorgio Sandrini, Stefano Tamburin
Società Italiana di Riabilitazione Neurologica (SIRN)
Background. Benché le prime osservazioni sulla necessità di parametri oggettivi e dati clinici
basati casistiche numericamente adeguate risalgano al 1830 e siano dovute al medico francese PCA
Luis e alla sua Médecine d'Observation, tuttavia la nascita dell’Evidence Based Medicine (EBM)
risale al 1992. L’EBM parte dal presupposto che nessun medico, per quanto esperto e competente,
può essere in grado di conoscere tutti i progressi della ricerca clinica, anche solo nel proprio settore
specialistico. La EBM nasce pertanto come metodologia per applicare i risultati della ricerca clinica
al paziente individuale, ma viene sempre più utilizzata anche per pianificare le strategie di politica
sanitaria.
In quest’ottica nascono le Linee Guida (LG), intese come raccomandazioni di comportamento
clinico, elaborate mediante un processo sistematico, con lo scopo di assistere medici e pazienti nel
decidere quali siano le modalità assistenziali più appropriate in specifiche situazioni cliniche.
L’importanza delle Linee Guida in medicina è stata confermata dalla pubblicazione il 30/06/2004 di
un Decreto del Ministero della Salute sulla costituzione del Sistema Nazionale Linee Guida.
Tuttavia l’EBM risente in maniera rilevante dalla disponibilità dei dati in letteratura, ed in certi casi
è difficile produrre raccomandazioni evidence based su specifiche questioni, sia a causa della
mancanza di studi appropriati che per la natura di alcuni argomenti che non possono essere
affrontati con studi quantitativi. Per tale motivo sono state ideate le Consensus Conference (CC),
specifici strumenti per raggiungere, attraverso un processo formale, accordi condivisi su questioni
controverse e complesse, in modo da suggerire orientamenti uniformi nella pratica clinica. Nelle CC
le risposte al quesito di partenza sono elaborate da una giuria multidisciplinare ed eterogenea,
rappresentativa di tutti i diversi possibili approcci al tema. Tale innovativo approccio è stato
recentemente oggetto di interesse da parte del Sistema Nazionale delle Linee Guida e dall’ Istituto
Superiore di Sanità (SNLG-ISS) che hanno pubblicato nel 2009 uno specifico Manuale
metodologico. Come organizzare una conferenza di consenso. Tuttavia, tale originale approccio
presenta alcune criticità, essenzialmente legate all’arbitrarietà nella nomina della giuria e nei criteri
con cui questa formula le sue raccomandazioni, per cui alcune prestigiose riviste internazionali
hanno deciso di non pubblicare le conclusioni delle varie CC.
Nel nostro specifico, una sintomatologia dolorosa è una complicazione relativamente frequente
nelle malattie di interesse neuroriabilitativo (postumi di ictus, sclerosi multipla, malattia di
Parkinson, etc.), ma la sua reale frequenza è tuttora oggetto di discussione a causa di un approccio
al problema spesso non adeguato. Inoltre, anche se una sintomatologia dolorosa può pesantemente
condizionare la qualità della vita del paziente e i risultati riabilitativi, gli studi sul trattamento non
sono tuttavia numerosi e le evidenze scientifiche non inoppugnabili. Attualmente sono disponibili
solo LG sulla diagnosi e terapia del dolore neuropatico, ma non specifiche, e quini difficilmente
applicabili, per la neuroriabilitazione.
Obiettivi. Obiettivo di questa CC, promossa congiuntamente dalla Società Italiana di Riabilitazione
Neurologica (SIRN) e dalla Società Italiana di Medicina Fisica e Riabilitazione (SIMFER), è di
fornire specifiche linee di condotta sulla diagnosi e trattamento del dolore nella riabilitazione del
paziente con patologie neurologiche.
Articolazione e stato dei lavori. I lavori della CC sul Dolore in Riabilitazione Neurologica sono
iniziati nella primavera del 2012, da un’iniziativa congiunta dei Gruppi di Studio sul dolore della
SIRN e della SIMFER, con lo scopo di fornire linee di condotta su diagnosi, trattamento e
riabilitazione del dolore in neuroriabilitazione, argomento complesso e sul quale tale tipo di linee di
condotta non è presente, nemmeno a livello della letteratura scientifica internazionale.
Per raggiungere tale scopo, sono stati invitati i Rappresentanti delle principali Società Scientifiche
nell’ambito della Neurologia, della Neuroriabilitazione, della Medicina Fisica e Riabilitativa e della
Terapia del Dolore, oltre ad Esperti di fama nazionale. Il Board della CC è costituito da 93 Esperti,
suddivisi in 31 Gruppi di Lavoro ed un Comitato di Coordinatori. I singoli Gruppi di Lavoro
tratteranno i principali argomenti sul dolore in neuroriabilitazione, suddivisi in una parte generale
ed una parte speciale.
In una prima fase, ciascun Gruppo di Lavoro ha identificato le principali problematiche e criticità
relative al proprio argomento, e le ha formulate in modalità di quesiti (ad esempio: Il percorso
diagnostico X è utile nella valutazione del dolore nella patologia neurologica Y? oppure Quale
percorso terapeutico è più efficace nel trattamento del dolore nella patologia neurologica Z?).
Successivamente, per ciascun quesito, è stata svolta una ricerca della letteratura scientifica
nazionale ed internazionale; tale letteratura è stata valutata in termini di qualità dell’evidenza
scientifica e pertinenza. Infine, dall’analisi della letteratura, è stato stilato, per ciascun gruppo, un
documento che sintetizza lo stato dell’arte della letteratura e le raccomandazioni della CC.
Le raccomandazioni della CC, che sono state già presentate in alcuni congressi nazionali ed
internazionali, sono in fase di preparazione per la pubblicazione in un supplemento di una rivista
scientifica internazionale indicizzata e peer-reviewed. Successivamente, le conclusioni della CC
saranno condivise e discusse con gli stakeholders, in particolare Associazioni di Pazienti, Referenti
del Ministero della Salute e dei Sistemi Sanitari Regionali, Responsabili della Programmazione
Sanitaria.
La fase successiva sarà costituita da un audit clinico per valutare le ripercussioni (in termini di
efficacia, efficienza appropriatezza, coinvolgimento degli operatori sanitari e degli utenti, equità
d’accesso) delle raccomandazioni della CC sulla pratica clinica.
Collateralmente a tali fasi, ed al termine di ciascuna di esse, le raccomandazioni della CC, nonché i
risultati dell’audit clinico, saranno pubblicati in lingua italiana, per gli operatori sanitari nazionali su
un sito web dedicato, attualmente in fase di realizzazione.