Piano d`azione per le piaghe da decubito

Piano d’azione per le
piaghe da decubito
1
Care of Sweden – tecnologia medicale dal 1992.
Alla Care of Sweden commercializziamo e sviluppiamo prodotti e
servizi di tecnologia medicale per il settore sanitario. Siamo specializzati nella produzione di materassi con caratteristiche e funzioni
di alta qualità. Anche gli accessori per l’assistenza fanno parte della
nostra gamma di prodotti professionali.
Il piano di azione di Care of Sweden per le piaghe da decubito è realizzato al fine di creare una maggiore consapevolezza sull’ulcera da
pressione, con cause e rischi ad essa connessi. Può anche essere
usato come linea guida nel lavoro quotidiano per la prevenzione e il
trattamento dell’ulcera da pressione.
2
Introduzione
Le piaghe da decubito sono una complicazione che causa notevoli problemi
non solo a chi ne è affetto, ma anche alle persone vicine al paziente e al
personale sanitario. La cura di persone colpite da piaghe da decubito
rappresenta una sfida per il servizio sanitario sotto forma di costi maggiori.
La maggior parte delle piaghe da decubito si può prevenire con l’identificazione delle persone
che si trovano nella zona a rischio e prendendo adeguate misure mediche e di assistenza infermieristica (1,2,3).
Non è ancora del tutto chiaro come si formino le piaghe da decubito, ma vi sono alcune teorie a
riguardo. Una di queste sostiene che la ferita comincia sulla superficie della pelle e alla fine
raggiunge i tessuti più profondi (“dall’alto al basso”). Un’altra sostiene che l’ulcera da pressione si
presenta nella parte profonda del tessuto e si sposta poi verso la superficie cutanea (“dal basso
verso l’alto”) quando il tessuto muscolare è considerato più sensibile ad un flusso sanguigno
ridotto o assente rispetto alla pelle.(3)
3
Definizione piaghe da decubito
Definizione di piaghe da decubito. Una piaga da decubito è una ferita localizzata
sulla cute/o sul tessuto sottostante, solitamente sopra una prominenza ossea
come conseguenza di una semplice pressione o in combinazione con uno stiramento. Vi è anche una serie di fattori concomitanti che possono essere messi
in relazione con le piaghe da decubito, sebbene non sia stata ancora studiata la
rilevanza di questi fattori (4).
È stato descritto un grande numero di fattori di rischio per l’insorgenza di piaghe da decubito. La
comparsa dell’ulcera da pressione è determinata dalla combinazione di vari fattori di rischio e di
pressione esterna. La pressione necessaria affinché si presenti un’ulcera dipende in parte dalla
forza della pressione e anche dal periodo di esposizione del tessuto alla pressione. La sensibilità
alla pressione varia da un individuo all’altro e anche a seconda dei diversi tipi di tessuto(2).
Ecco una serie documentata di fattori a rischio legati al paziente: età avanzata, mobilità ridotta,
condizioni generali di salute non buone, incontinenza, malattie acute, condizioni neurologiche,
malattie cardiovascolari, malattie in stadio terminale e precedenti piaghe da decubito.
Le cause esterne, note come fattori di rischio legati all’ambiente sono l’effetto della pressione, dello
stiramento (che si presenta quando strati di tessuto diversi si spostano l’uno rispetto all’altro), attrito,
temperatura e umidità. Lunghi periodi trascorsi sdraiati o seduti, specialmente su parti del corpo esposte a pressione, tecniche di trasferimento applicate non correttamente e ausili di trasferimento (5,6).
Valutazione dei rischi
Il rischio di sviluppo di piaghe da decubito deve essere valutato il prima possibile dopo l’arrivo. È
necessario applicare misure preventive e preparare un programma di assistenza per tutti i pazien-ti
a rischio. Il piano di assistenza descrive gli obiettivi, vengono applicate le misure pianificate e i
risultati vengono descritti e valutati (2).
4
La valutazione dei rischi deve poi essere ripetuta regolarmente e ad ogni variazione dello stato
di salute del paziente, in seguito a interventi chirurgici importanti e prima delle dimissioni, per
garantire che le informazioni siano fornite a tutti nella catena dell’assistenza. La valutazione dei
rischi e una chiara strategia di prevenzione delle piaghe da decubito permettono di identificare i
pazienti a rischio e di prendere misure preventive in modo selettivo.
Tutte le misure devono essere documentate e portate a termine per assicurare la comunicazione
tra le categorie professionali e lo scambio di informazioni all’interno del team dell’assistenza, in
modo che la pianificazione della cura sia adeguata, così da permettere un monitoraggio a lungo
termine delle condizioni di un paziente. I fattori di rischio che sono identificati dalla valutazione
dei rischi devono portare ad un programma di assistenza personalizzato (4,8,11).
La valutazione dei rischi, l’ispezione della pelle e le misure preventive devono essere documentate
e inserite negli appunti sul caso, in conformità con l’Health and Medical Services Act. Questo è
estremamente importante per la sicurezza dei pazienti per garantire la qualità delle misure prese e
fare in modo che la comunicazione fornisca ulteriori informazioni sul paziente/utente relativamente
alla pianificazione, in modo che tutte le persone coinvolte lavorino allo stesso obbiettivo.(2,12,13)
La valutazione dei rischi si può basare su vari strumenti appositi e può essere usata come integrazione alla valutazione clinica.(6)
La scala di Norton modificata valuta otto aree: stato mentale, attività fisica, capacità di movimento, assunzione di cibo, assunzione di liquidi, incontinenza e condizioni di salute generali. Il
punteggio massimo è 28, considerando pazienti che raggiungono 20 o meno come individui a
rischio di sviluppo di piaghe da decubito.(7)
RAPS/RBT valuta l’attività fisica, l’abilità nei movimenti, il grado di esposizione della pelle
all’umidità, l’assunzione di cibo, l’assunzione di liquidi, la sensibilità, l’attrito e le forze di taglio, la
temperatura corporea e la sieroalbumina. Il punteggio massimo è 39, considerando pazienti che
raggiungono 31 o meno come individui a rischio di sviluppo di piaghe da decubito.(8)
Braden valuta cinque aree diverse: percezione sensoriale, umidità, attività, mobilità, attrito e
forze di taglio. Un punteggio di 18 o inferiore indica che la persona è a rischio di sviluppo di
piaghe da decubito.(9)
Waterlow valuta nove aree: indice di massa corporea, incontinenza, tipo di cute, medicazione,
lunghezza dell’operazione chirurgica, problemi neurologici, mobilità, monitoraggio della malnutrizione, sesso ed età. Un punteggio di 10 o superiore indica che la persona è a rischio di sviluppo
di piaghe da decubito.(10)
La scheda per la valutazione dei rischi per piaghe da decubito può
essere ordinata presso Care of Sweden, +46 771-106 600. L’app per la
valutazione dei rischi per le piaghe da decubito può essere scaricata su
iPhone/iPod Touch in Appstore e Android da Google Play.
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Posizione
e classificazione
Le piaghe da decubito si possono presentare su qualsiasi parte del corpo. Punti particolarmente
soggetti alla formazione di piaghe da decubito sono le natiche, la cresta iliaca l’osso sacro, le scapole, l’occipite, i talloni e le caviglie.(14) Anche altre parti del corpo possono essere colpite, quindi
va considerato che le apparecchiature mediche possono esercitare pressione, ad es. cateteri,
ingessature, tubi nasali o se il paziente è intubato.(4,6,12)
Ispezione della cute
Aree sottoposte a pressione sono ispezionate
non appena possibile dopo l’arrivo.
Le piaghe da decubito sono classificate con
una scala 1-4. L’ispezione va effettuata
quotidianamente per tutti i pazienti a rischio,
chiunque sia costretto a letto o utilizzi una
sedia a rotelle o che passi molto tempo della
giornata seduto(2).
Orecchie
Spalle
Scapola
Trocantere
I danni da pressione si presentano spesso sulle
prominenze ossee. I bordi delle ferite sono spesso ben definiti e si può presentare escara.(6)
Gomito
Osso sacro
Glutei
Differenziamo tra danni da pressione/umidità,
sebbene si tratti spesso di una combinazione
tra di esse.
I danni da umidità sono sempre causati
dall’umidità. I bordi dell’ulcera sono spesso
diffusi o irregolari. I danni da umidità non formano mai necrosi. Spesso si presentano nelle
pieghe della cute come danno superficiale.
Occipite
Punti delle natiche
Ginocchia
Caviglie
Talloni
© Care of Sweden
6
Classificazione, piaghe da decubito
Categoria I
Eritema non sbiancante. Cute intatta con
eritema non sbiancante in un’area localizzata,
solitamente sopra una prominenza ossea. Se
la cute è scura, lo sbiancamento potrebbe non
essere osservabile; il suo colore può differire
dall’area circostante. L’area può essere dolente,
dura, molle e più calda o più fredda di altre aree
della cute. Le piaghe da decubito di Categoria I
possono essere difficili da individuare in
persone con carnagione scura. Le piaghe da
decubito di Categoria I possono essere un
segnale che il paziente è nella zona a rischio per
sviluppare piaghe da decubito più profonde(4).
© Care of Sweden
Categoria I
Eritema non sbiancante.
Categoria II
Perdita di spessore parziale.
Perdita di spessore parziale che si presenta
come un’ulcera aperta superficiale con un
letto di ferita rosa, senza slough. Può anche
presentarsi come una vescicola intatta o aperta/rotta contenente siero o sangue. Appare
come un’ulcera superficiale lucida o asciutta
senza slough o ematoma superficiale. Questa
categoria non deve essere usata per descrivere lacerazioni cutanee da strappamento,
ustioni da cerotto, dermatite associata ad
incontinenza o macerazione (4).
© Care of Sweden
Categoria II
Perdita di spessore parziale.
7
Categoria III
Perdita di cute a tutto spessore.
Il tessuto adiposo sottocutaneo può essere
visibile, ma l’osso, il tendine o il muscolo non
sono esposti. Può essere presente slough, ma
senza nascondere la profondità della perdita
tessutale. Può includere tratti sottominati e
tunnellizzazione. La profondità di un’ulcera di
Categoria III varia a seconda della posizione
anatomica. Il dorso del naso, l’orecchio, l’occipite e il malleolo non sono dotati di tessuto
sottocutaneo (adipe) e le ulcere di Categoria/
Stadio III possono essere superficiali. Al contrario, aree con significativa adiposità possono
sviluppare piaghe da decubito di Categoria/
Stadio III molto profonde. Osso/tendine non
sono visibili o direttamente palpabili (4).
Categoria IV
Perdita tessutale a tutto spessore con esposizione di osso, tendine o muscolo. Potrebbero essere presenti slough o escara. Spesso
include sottominatura e tunnellizzazione. La
profondità di un’ulcera da pressione di Categoria/Stadio IV varia a seconda della regione
anatomica. Il dorso del naso, l’orecchio, l’occipite e i malleoli non hanno tessuto (adiposo)
sottocutaneo, e queste ulcere possono essere
superficiali. Le piaghe da decubito di Categoria/Stadio IV possono estendersi a muscoli
e\o strutture di supporto (es., fascia, tendine
o capsula articolare) rendendo probabile
l’osteomielite o l’osteite. Ossa \tendine sono
esposti, visibili o direttamente palpabili (4).
© Care of Sweden
Categoria III
Perdita di cute a tutto spessore.
© Care of Sweden
Categoria IV
Perdita tessutale a tutto spessore.
Un’escara grave è considerata come categoria 4 anche se la cute è intatta, come potrebbe essere
nel caso dei talloni, per esempio (2).
È importante che il personale infermieristico che controlla la cute sappia valutare e classificare le
piaghe da decubito. Al fine di migliorare le conoscenze sulla valutazione delle piaghe da decubito
è stato sviluppato un programma di formazione basato su Web, il PUCLAS (Pressure Ulcer
Classification), nell’ambito EPUAP(6,22).
8
9
Misure preventive
Prevenire le piaghe da decubito è un lavoro di gruppo e qui di seguito è
riportato un elenco delle misure da prendere in considerazione.
Valutazione della cute/trattamento della cute
L’ispezione della cute deve comprendere la valutazione dell’assenza di umidità e la presenza di
cute screpolata, edemi o pelle indurita o rilassata o la presenza di eczemi o rash.
Sono necessarie regolari ispezioni della pelle per rilevare i primi segni di piaghe da decubito. La cute
deve essere mantenuta asciutta e pulita, morbida ed elastica grazie all’applicazione di una cre-ma
La
idratante. I prodotti per la cura della pelle devono essere inodori e privi di sostanze allergeniche.
pelle rilassata (macerazione) deve essere protetta, usando una crema barriera, per esempio.
Umidità e temperatura più alta rendono la pelle più sensibile alla pressione e al taglio (stiramento).
Non utilizzare mai il massaggio come misura preventiva, in quanto si comprimono i capillari
aumentando il rischio di danni. La cute non deve essere strofinata durante la pulizia, perché
quest’operazione può danneggiare i tessuti, specialmente nei pazienti più anziani.(2,4,5,6)
Riduzione/compensazione della pressione
Una prima misura preventiva è guardare quale tipo di materasso o cuscino per sedia a rotelle è usato da un paziente a rischio di sviluppo di piaghe da decubito. A tutti pazienti nella zona a rischio
dovrebbe essere prescritta una base per la compensazione o riduzione della pressione.
La compensazione della pressione riduce la pressione sulla cute; i materiali usati sono lattice,
fibre, gel e prodotti statici. La riduzione della pressione elimina la pressione sulla cute; viene
utilizzata la pressione alternata (5).
La scelta della base deve essere determinata dalle esigenze del singolo paziente per la riduzione
di pressione per facilitare la mobilità. Occorre considerare peso, presenza di ulcere, categoria
delle ulcere, tempo trascorso sdraiati/seduti e mobilità. Anche il tipo di letto influisce sulla scelta.
L’altezza del letto non deve essere eccessiva se la persona è in grado si salire e scendere autonomamente. Le esigenze possono cambiare nel corso del tempo, quindi la cute deve essere sempre
controllata regolarmente.
Indipendentemente dalla base scelta, il lavoro con i cambi di posizione deve sempre avvenire
rispettando le esigenze e il volere del paziente.
Le basi sono usate 24 ore al giorno, 365 giorni all’anno, sono esposte ad un’usura estrema e
devono essere controllate regolarmente ed eventualmente sostituite. Sia i materassi, sia i cuscini
10
Ridistribuzione della
pressione
Superficie di contatto
più estesa per ridurre
la pressione
Cambio di posizione per
aumentare la superficie
di contatto tra il corpo e
il letto, come una posizione laterale a 30 gradi.
Biancheria da letto
per la riduzione della
pressione passiva,
come ausili in lattice,
gel o aria
Riduzione della
pressione
Cambio di posizione per rimuovere
la pressione da una
determinata parte del
corpo
Biancheria per la riduzione della pressione
passiva, ad esempio
ausili alternati
Sollevamento delle
parti del corpo soggette a pressione, ad
esempio con ausili per
il sollievo dei talloni
Fig. 3. Metodi per la distribuzione della pressione.(2)
Riferimento ai metodi di distribuzione della pressione SKL, pagina 7.(2)
per le sedie a rotelle sono prodotti deperibili.(2,5,6)
Attività
Il movimento è la difesa che il corpo ha contro le piaghe da decubito e da altre complicazioni
causate dalla permanenza a letto. Le persone con sensibilità ridotta, paralisi, contrazioni o
incoscienza non rispondono ai segnali di avvertimento del corpo, a causa della reazione ridotta
o assente o all’incapacità di avvertire dolore o disagio. È quindi necessario un aiuto regolare per
cambiare posizione. Piccoli e frequenti cambi di posizione sono spesso sufficienti per mantenere
una circolazione adeguata.(15)
Cambio di posizione
Deve basarsi sulle esigenze e sullo stato dei singoli pazienti. Le posizioni sdraiata e seduta devono
essere adattate in modo da ridurre al minimo la pressione tra cute, prominenza ossea e base.
Il tempo in cui un paziente può rimanere seduto o sdraiato senza cambiare posizione non deve
essere superiore a due ore, ma deve essere sempre personalizzato. La pressione richiesta per lo
sviluppo di un’ulcera da pressione dipende dalla forza della pressione e dalla durata della pressione sul tessuto. Questo può variare da una persona all’altra e il punto di pressione insieme alle
condizioni generali di salute sono di importanza fondamentale per ogni paziente.
Ovunque sia possibile utilizzare ausili per spostare pazienti o cambiare posizione; questo agevola
sia il personale, sia gli utenti e riduce il rischio di danno da taglio (stiramento) o attrito. Non
posizionare mai il paziente direttamente sulla prominenza ossea o su una superficie cutanea già
arrossata. L’eritema indica che il corpo non ha ancora recuperato dalla pressione precedente e
che la cute richiede più tempo prima di poter esercitare pressione su di essa.
11
Diagramma di flusso sulla valutazione dei rischi, modificato
da Eila Sterner, 2012
Necessità di valutazione dei rischi in
relazione alla situazione del paziente
SI
Norton modificato
< 20
NO
NO
> 20
Il paziente è in grado di camminare?
SI
Necessità di materassi/
cuscini sedia speciali?
Necessità di riposizionamento?
NO
L’alimentazione è soddisfacente?
Supplementi nutrizionali + programma di
assistenza
12
SI
Per ridurre il rischio che un paziente sviluppi piaghe da decubito, è importante ridurre la durata e la
forza della pressione cui il paziente è sottoposto.(4,5,15 )
Posizione sdraiata
La posizione sdraiata con angolo di 30°, alternando lato sinistro e destro permette di dare sollievo
all’osso sacro, alla cresta iliaca, ai fianchi e ai talloni. Se necessario, usare un cuscino tra le ginocchia del paziente per ridurre la sollecitazione. Accertarsi che non vi sia pressione sul lato interno
ed esterno delle dita dei piedi, delle caviglie e dei piedi; i cambi di posizione sottopongono
sempre a pressione maggiore altre parti del corpo.
Una posizione semiseduta sul letto aumenta la pressione sull’osso sacro; il rischio di taglio aumenta, se il paziente scivola verso il basso.
Si possono usare diversi cuscini per ridurre la pressione e per posizionare un paziente in base alle
esigenze e alla diagnosi (15,18,19,20).
Talloni
I talloni sono un’area ad alto rischio di sviluppo di piaghe da decubito. La microcircolazione è scarsa
l’osso del tallone è vicino alla cute. La riduzione della pressione totale è estremamente importante.
e
Ad esempio si può collocare un cuscino lungo il polpaccio. NB: accertarsi che la pressione non
aumenti sul tendine di Achille e che il tallone sia scoperto. L’estremità ai piedi del letto può essere
sollevata fino a 10°, se necessario, per aumentare il ritorno venoso e ridurre il rischio di trombosi
nel polpaccio.(5,6)
Posizione seduta
In posizione seduta la maggior parte del peso del corpo è sostenuta dalle natiche e dalle cosce. Le
ulcere lungo l’osso iliaco sono causate da una riduzione insufficiente della pressione in posizione
seduta.
Il tempo trascorso da seduti è un fattore decisivo per l’insorgenza di piaghe da decubito. Il periodo
in cui un paziente può rimanere in posizione seduta dipende dal rischio o dalla categoria
dell’ulcera da pressione e deve essere sempre adattato singolarmente.
La posizione seduta corretta si ha quando la forza di gravità cade di fronte alla schiena e in basso
lungo l’osso iliaco. L’altezza corretta in posizione seduta si ha quando le ginocchia si trovano alla
stessa altezza dei fianchi. I piedi devono essere sempre supportati dal pavimento o da un poggiapiedi, altrimenti la stabilità di seduta è compromessa con rischi di scivolamento in avanti del paziente.
Una posizione seduta non corretta aumenta la pressione sull’osso iliaco. Evitare tagli (stiramento)
e attrito accertandosi che il paziente non scivoli in basso sulla sedia. L’obiettivo più importante
per chi rimane seduto per lungo tempo è essere comodi, essendo la comodità un requisito
13
imprescindibile. L’unica persona in grado di decidere se la posizione seduta è buona o meno è
proprio la persona che sta seduta.
Le posizioni sdraiata e seduta devono essere adattate in modo da ridurre al minimo la pressione
tra base e prominenza ossea.(5,16)
Microclima e pelle umida
Il microclima, in altre parole la temperatura e l’umidità tra la base e la cute del paziente è una
fattore molto importante per lo sviluppo di piaghe da decubito.
Le proprietà meccaniche della cute cambiano in risposta alle variazioni di umidità e temperatura;
la pelle diventa più sensibile e il rischio di pressione, taglio e attrito aumenta.
Pannoloni e altri materiali plastici possono portare ad un deterioramento delle superfici di contatto da seduti e sdraiati, riducendo la possibilità di prevenire le piaghe da decubito. Va quindi
rimosso qualsiasi materiale “non necessario”. Il minor materiale possibile tra la persona e la base
contribuisce a ridurre la pressione.(4,5,6)
Alimentazione
Le persone sottopeso o sovrappeso, disidratate o con apporto nutritivo ridotto corrono maggiori
rischi per lo sviluppo di piaghe da decubito.
Al fine di garantire il fabbisogno energetico necessario, devono essere serviti colazione, pranzo,
cena e tre spuntini. Il cibo deve essere adattato alle esigenze del singolo paziente, ad esempio
con una consistenza particolare o cibo ad elevato apporto energetico o ricco di proteine. È possibile dover rivedere le misure per aiutare il paziente a nutrirsi. Lo stato nutrizionale deve essere
valutato in tutti i pazienti e in coloro che ricevono assistenza (17).
Oltre al cibo consueto è possibile servire bevande ad alto contenuto proteico. Queste bevande
nutrienti vanno offerte tra i pasti per evitare che abbiano un effetto negativo sulla normale
assunzione di cibo e fluidi. (2) L’assunzione di cibo e acqua va registrata in modo che il cibo possa
essere adattato all’apporto energetico calcolato.(17)
14
Esempio di valutazione nutrizionale (26)
Mini Nutritional Assessment
MNA
®
Last name:
Sex:
First name:
Age:
Weight, kg:
Height, cm:
Date:
Complete the screen by filling in the boxes with the appropriate numbers. Add the numbers for the screen. If score is 11 or less, continue with the
assessment to gain a Malnutrition Indicator Score.
Screening
A
B
C
D
E
F
J
Has food intake declined over the past 3 months due to
loss of appetite, digestive problems, chewing or
swallowing difficulties?
0 = severe decrease in food intake
1 = moderate decrease in food intake
2 = no decrease in food intake
Weight loss during the last 3 months
0 = weight loss greater than 3kg (6.6lbs)
1 = does not know
2 = weight loss between 1 and 3kg (2.2 and 6.6 lbs)
3 = no weight loss
Mobility
0 = bed or chair bound
1 = able to get out of bed / chair but does not go out
2 = goes out
Has suffered psychological stress or acute disease in the
past 3 months?
0 = yes 2 = no
Neuropsychological problems
0 = severe dementia or depression
1 = mild dementia
2 = no psychological problems
2
Body Mass Index (BMI) (weight in kg) / (height in m )
0 = BMI less than 19
1 = BMI 19 to less than 21
2 = BMI 21 to less than 23
3 = BMI 23 or greater
Screening score
K
L
M
N
O
P
(subtotal max. 14 points)
12-14 points:
8-11 points:
0-7 points:
Normal nutritional status
At risk of malnutrition
Malnourished
Q
For a more in-depth assessment, continue with questions G-R
R
Assessment
G
H
I
Ref.
Lives independently (not in nursing home or hospital)
1 = yes 0 = no
Takes more than 3 prescription drugs per day
0 = yes 1 = no
Pressure sores or skin ulcers
0 = yes 1 = no
®
Vellas B, Villars H, Abellan G, et al. Overview of MNA - Its History and Challenges.
J Nut Health Aging 2006; 10: 456-465.
Rubenstein LZ, Harker JO, Salva A, Guigoz Y, Vellas B. Screening for
Undernutrition in Geriatric Practice: Developing the Short-Form Mini Nutritional
Assessment (MNA-SF). J. Geront 2001; 56A: M366-377.
®
Guigoz Y. The Mini-Nutritional Assessment (MNA ) Review of the Literature – What
does it tell us? J Nutr Health Aging 2006; 10: 466-487.
® Société des Produits Nestlé, S.A., Vevey, Switzerland, Trademark Owners
© Nestlé, 1994, Revision 2006. N67200 12/99 10M
For more information: www.mna-elderly.com
How many full meals does the patient eat daily?
0 = 1 meal
1 = 2 meals
2 = 3 meals
Selected consumption markers for protein intake
•
At least one serving of dairy products
(milk, cheese, yoghurt) per day
yes
no
•
Two or more servings of legumes
or eggs per week
yes
no
•
Meat, fish or poultry every day
yes
no
0.0 = if 0 or 1 yes
0.5 = if 2 yes
1.0 = if 3 yes
.
Consumes two or more servings of fruit or vegetables per day?
0 = no
1 = yes
How much fluid (water, juice, coffee, tea, milk...) is consumed per
day?
0.0 = less than 3 cups
0.5 = 3 to 5 cups
1.0 = more than 5 cups
.
Mode of feeding
0 = unable to eat without assistance
1 = self-fed with some difficulty
2 = self-fed without any problem
Self view of nutritional status
0 = views self as being malnourished
1 = is uncertain of nutritional state
2 = views self as having no nutritional problem
In comparison with other people of the same age, how does the
patient consider his / her health status?
0.0 = not as good
0.5 = does not know
1.0 = as good
2.0 = better
.
Mid-arm circumference (MAC) in cm
0.0 = MAC less than 21
0.5 = MAC 21 to 22
1.0 = MAC 22 or greater
.
Calf circumference (CC) in cm
0 = CC less than 31
1 = CC 31 or greater
Assessment (max. 16 points)
.
Screening score
.
Total Assessment (max. 30 points)
.
Malnutrition Indicator Score
24 to 30 points
normal nutritional status
17 to 23.5 points
at risk of malnutrition
Less than 17 points
malnourished
© Nestlé, 1994, Revision 2009. N67200 12/99 10M.
15
Trattamento delle piaghe da decubito
Le piaghe da decubito sono lente a guarire e tempi fino a un anno non sono
insoliti(6). Le persone che si occupano delle piaghe da decubito devono avere
familiarità con il loro trattamento, così come con la valutazione, la documentazione, i programmi di assistenza e la scelta delle medicazioni. La cosa migliore è
che il trattamento sia fornito da meno persone possibile.(6,15)
Pulire con cura l’ulcera prima della valutazione. La valutazione va effettuata in base alla categoria,
alla posizione e alle dimensioni dell’ulcera, ai segni di infezione, al dolore, aspetto dei bordi della
ferita e al letto della ferita, alla quantità di essudato, alla presenza di tessuto morto, alla crescita di
nuove cellule epiteliali e al tessuto di granulazione (5,6,15). Completare la documentazione con una
fotografia o un disegno dell’ulcera. L’acqua del rubinetto tiepida ha effetti benefici (in base alla
qualità dell’acqua). Nelle aree delle articolazioni e degli orifizi vanno impiegate procedure sterili.
Se è necessario medicare diverse ferite contemporaneamente va medicata prima l’ulcera più
pulita e per ultima quella dall’aspetto meno pulito (6).
Lo scopo del trattamento locale è di alleviare il dolore, ridurre o eliminare qualsiasi problema di
odore, ridurre le secrezioni dall’ulcera, ridurre i cambi delle medicazioni ed eseguire cambi di
medicazioni non dolorosi (5).
Solo chi ha molta familiarità con l’incarico è autorizzato a pulire l’ulcera con forbici, pinzette o un
cucchiaio.(15)
Per evitare dolore va applicata crema Emla o xilocaina sull’area ulcerata 1/2 ora-1 ora prima di qualsiasi intervento programmato. Può essere richiesto anche una terapia antidolorifica per via orale.
Le diverse categorie di piaghe da decubito richiedono diverse strategie di medicazione e diverse
medicazioni. Scegliere le medicazioni in base alle loro proprietà e al tipo di ulcera. Generalmente,
le medicazioni dovrebbero essere ridotte al minimo in modo che l’ulcera guarisca senza cambi di
medicazioni non necessari.
Nessuna piaga da decubito delle categorie II-IV deve essere esposta all’aria, perché l’aria raffredda e impedisce la guarigione delle ulcere(6).
Le ulcere secche devono essere protette, le ulcere umide vanno mantenute umide e la cute circostante va protetta dalla macerazione; il tessuto necrotico deve essere rimosso. I pazienti affetti
da diabete con circolazione periferica ridotta con necrosi nera asciutta sui piedi devono essere
trattati con molta attenzione e la necrosi va lasciata intatta (5,6,15).
16
Attrezzatura per il trattamento delle ulcere
Se una maggiore di quantità di fluido dell’ulcera sta saturando la medicazione con perdita di
liquido, la medicazione va cambiata con maggiore frequenza; si consiglia l’impiego di un altro tipo
di medicazione.
Per ulcere dal cattivo odore si può usare una medicazione combinata di carbone e argento come
alternativa per prevenire odori sgradevoli (5.6).
Fattori che promuovono la guarigione sono l’umidità, un pH leggermente acido, una temperatura
dell’ulcera intorno ai 32°, la saturazione dell’ossigeno, sollievo dal dolore e un trattamento compatibile.
Non può mai essere usata una classificazione inversa per descrivere il processo di guarigione di
un’ulcera; il tessuto muscolare perduto, il tessuto adiposo sottocutaneo e il derma non potranno
mai essere sostituiti.
Per prevenire la diffusione dell’infezione, tutto il personale è tenuto a seguire le basilari procedure igieniche; devono essere indossati guanti e grembiule e va usato un igienizzante per le mani
dopo ogni trattamento.
La prevenzione e il trattamento delle piaghe da decubito richiedono istruzioni e una formazione
strutturate. Queste devono essere fornite ai pazienti, al personale e alle persone vicine ai pazienti.
Presso ogni unità di assistenza e trattamento dei pazienti devono essere presenti chiare linee
guida su come effettuare correttamente il lavoro (2,5,6,13).
Dolore
Molte persone con piaghe da decubito avvertono dolore. I pazienti con ulcere profonde della
categoria III e IV avvertono più dolore rispetto a quelli con ulcere superficiali.(6,20,21)
17
Il dolore va valutato in fase iniziale e in modo continuo successivamente. È richiesta una documentazione precisa per garantire che tutti i pazienti con piaghe da decubito dolorose ricevano il
trattamento adeguato. (2)Il dolore è valutato in base alla posizione, all’intensità, al tipo di sollievo
del dolore e dei suoi effetti. Il dolore è causato da qualcosa in particolare? Quando si presenta il
dolore? Quando il dolore raggiunge il suo massimo? C’è qualcosa che dà sollievo al dolore? Il
dolore può essere riconducibile ad un’ulcera infetta? Osteomielite?(5)
Qualità della vita
Le piaghe da decubito possono colpire una persona sia fisicamente, sia in termini di condizione
psicosociale. Il dolore può limitare gravemente la
vita quotidiana causando una riduzione dell’attività. Molte persone possono diventare ansiose al Scala del dolore, VAS (scala visiva analogica)
pensiero che l’ulcera da pressione possa deteriorarsi e trasformarsi in un tumore, per esempio.
Si fa più affidamento sull’aiuto degli altri; l’odore e il cambio della medicazione possono compromettere le relazioni sociali del paziente, il suo benessere e il sonno.
Sia per le persone vicine ai pazienti, sia per il personale, l’insorgenza di piaghe da decubito è
spesso associata ad un senso di colpa.(5,6)
Informazioni
È estremamente importante che i pazienti e le persone vicine ad essi abbiano tutte le informazioni
sulle meccaniche relative allo sviluppo delle ulcere, sul loro trattamento e sui loro possibili effetti.
Tutto il materiale informativo deve essere comprensibile e adattato al gruppo target. Sia i pazienti,
sia le persone vicine ad essi devono prendere parte all’assistenza.(2)
piaghe da decubito in malattie in fase terminale
Le piaghe da decubito spesso si sviluppano in pazienti magri e deperiti nelle fasi terminali di una
malattia. Il principale obiettivo in questi casi è di alleviare il dolore e il disagio. Per questi pazienti il
benessere è sempre il fattore decisivo per le misure e il trattamento.(5)
La KTU (ulcera terminale di Kennedy) è un’ulcera da pressione che si presenta comunemente, anche se è poco nota, in prossimità della morte. La cute nell’area interessata ha una forma irregolare
che ricorda una farfalla, una pera o un ferro di cavallo, con un colore che tende al rosso scuro/
giallo/nero. La variazione della cute si presenta improvvisamente nonostante le misure prese e
si deteriora rapidamente, sviluppandosi talvolta in un’ulcera profonda nell’arco di ventiquattro
ore. Sono causate da una funzione della cute anomala, in combinazione con il resto degli organi
del corpo e della circolazione che cominciano a deperire. La combinazione di una condizione
nutrizionale ridotta, un aumento della temperatura corporea e condizioni fisiche compromesse
aumentano il rischio di sviluppo di una KTU.(23,24,27)
18
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