Imola, 14 Settembre 2013
I markers ecografici supplementari
nello screening delle
anomalie cromosomiche
[email protected]
University of Bologna
Ecografia a 11-13 wks e
aneuploidie
•Oltre alla NT, altri parametri ecografici
a 11-13 wks hanno mostrato una forte
correlazione con la T21
•La loro corretta valutazione è
complessa e richiede un training
specifico
•Il ruolo clinico è tuttora controverso
Markers addizionali
screening aneuploidie
Angolo Fronto-Maxillofaciale
Osso nasale
A Epatica
Dotto venoso
Flusso
tricuspide
Ecografia a 11-13 wks e
aneuploidie
•In mani esperte questi markers
aumentano enormemente la
accuratezza dello screening T21
•Se non rilevati correttamente possono
però modificare l’esito dello screening
•L’impiego universale fortemente
dibattuto
Osso nasale
•T 21 caratterizzata da
ipoplasia delle ossa nasali
•La mancata visualizzazione
delle ossa nasali ad eco 11-13
wks >rischio di mongolismo
•Accuratezza molto variabile
tra diversi Centri
Osso nasale
•I primi dati sembravano dimostrare una
stretta correlazione tra l’assenza dell’osso
nasale e il rischio T21
•A 11-13 wks osso nasale assente nel 73%
dei feti affetti e nello 0.5% dei sani(Cicero, Lancet
2001)
•Questi risultati non sono mai stati replicati
Osso nasale
(Kagan….Nicolaides, UOG 2009)
•n=19614 pts
•Se assente
OR t21=36 (23-59)
NT+Bitest (cut off >1/100)
DR=91%
FPR=3%
100%
80%
60%
40%
59.8%
20%
NT+Bitest+NB (cut off >1/100)
DR=93%
FP=2.5%
2.5%
0%
Euploidi
T21
Report on 11-13 wks US as a screening
for T21 in singleton
(Borrell, Am J Perinat Nov 2009)
Dubbi sull’osso nasale
•Interpretazione immagini (non c’è o non si vede?)
•Nei feti sani la visualizzazione > da 11 a 13 wks
•Variabilità etnica (manca 10% afrocairibici)
•Più spesso non rilevato se NT> (bias selezione?)
•Tecnica ecografica
•Quadri di significato incerto (Uno si/uno no;
ipoplasia)
Ecografia e osso nasale
= sign
VN
VP
Ecografia e osso
nasale
FP: Angolo insonazione circa 90°
45°
FN: Scansione parasagittale
Zigomo
Midsagittal view ofNaso
the
face
presente
Naso assente
Maximum Mode e ossa nasali
Benoit and Chaoui, Ultras Ob Gyn 2005
normali
assenti
dx assente/sx ipoplasico
I
9/20 Down naso assente/small eco 2D a 18-33W
3/9 discrepanza tra le due ossa a eco 3D
Ecografia 3D
Ecografia ed osso nasale
• Nel II trimestre suggerita la correlazione tra osso
nasale presente ma ipoplasico e rischio T21
• Nel I trimestre ecografia valuta presenza vs assenza
• Misure lunghezza dell’osso nasale I trimestre ottenuti
con eco 2D non riproducibili
• Non si dispone di cut-off standard per la diagnosi di
ipoplasia osso nasale a 11/13 wks
• Non si conosce il significato clinico di ipoplasia nasale
I trimestre (aumenta il rischio T21 come nel II
trimestre?)
The usefulness of volume NT software
in measuring the nasal bone length at
1st trimester
Nanni M, Maroni E, Pignotti E, Rizzo N, Pilu G, Ghi T
Submitted to Prenatal Diagnosis
Volume NT software
Bland-Altman Plot: riproducibilità inter-osservatore
della misura osso nasale con eco 3D
ottimo grado di concordanza inter-osservatore
Lunghezza osso nasale (mm)
Lunghezza osso nasale I trim con eco 3D
4
3,8
3,6
3,4
3,2
3
2,8
2,6
2,4
2,2
2
1,8
1,6
1,4
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
5 centile
50 centile
95 centile
11 week
12 week
Epoca gestazionale
13 week
Dotto venoso
•Lo studio del dotto venoso
codificato per monitoraggio
IUGR
V 40 cm/sec
•Di recente introdotto a 1113 wks per identificare feti a
rischio cardiopatie e/o T21
•Flusso telediastolico (onda
a) invertito sembra > il
rischio T21
Gate=
1 mm
Onda a
Dotto venoso
•Piccolo shunt che porta sangue ossigenato
da v. ombelicale al cuore saltando il fegato
•Il flusso al suo interno risente direttamente
della pressione in atrio destro
•Se funzione cardiaca difettosa, i ventricoli si
riempiono meno e sangue ristagna negli atri
•Ciò può bloccare o invertire il flusso nel DV
•In feti T21 una disfunzione cardiaca a 1113 wks è comune (causa di >NT?)
Flusso inverso dotto venoso
(Maiz….Nicolaides, UOG 2009)
•n=19614 pts
•Se flusso inverso
OR t21=22 (14-35)
NT+Bitest (cut off >1/100)
DR=91%
FPR=3%
100%
80%
60%
40%
NT+Bitest+DV (cut off >1/100) 20%
DR=96%
0%
FP=2.5%
3.2%
Euploidi
66.4%
T21
Report on 11-13 wks US as a screening
for T21 in singleton
(Borrell, Am J Perinat Nov 2009)
Dubbi sul dotto venoso
•Più spesso rilevata inversione nei feti con NT>
(selection bias?)
•Impreciso se il feto si muove
•Tecnica ecografica complessa (angolo
insonaz<30°)
•Contaminazione con altri flussi può alterare
interpretazione onda
FN: contaminazione v ombelicale
FP: contaminazione VCI/vv
sovraepatiche
Rigurgito tricuspidale
•Reperto frequente nel II
trimestre e solitamente
privo di implicazioni
•Riscontro a 11-13 wks
sembra > il rischio T21
Rigurgito tricuspidale
•Se funzione cardiaca difettosa, la chiusura
della valvola tricuspide durante la sistole può
essere incompleta
•Ciò può causare rigurgito dal ventricolo
all’atrio destro
•In feti T21 una disfunzione cardiaca a 11-13
wks è comune (causa di >NT e/o DV
inverso?)
Rigurgito tricuspidale
(Kagan….Nicolaides, UOG 2009)
•n=19614 pts
•Se flusso inverso
OR t21=63 (38-101)
NT+Bitest (cut off >1/100)
DR=91%
FPR=3%
100%
80%
60%
40%
NT+Bitest+TR (cut off >1/100) 20%
DR=96%
0%
FP=2.4%
55.7%
0.9%
Euploidi
T21
Report on 11-13 wks US as a screening
for T21 in singleton
(Borrell, Am J Perinat Nov 2009)
Dubbi sul rigurgito tricuspidale
•Contaminazione con altri flussi (es arterie
polmonari)
•Dd con il click chiusura valvola
•Impreciso se il feto si muove
•Tecnica ecografica complessa
•4 camere apicali
•Sample volume 3 mm a
cavallo valvola
•Insonaz <30°
•Rigurgito per almeno ½
sistole
•Velocità rigurg>60 cm/sec
VP
FP
Click chiusura tricuspide
aorta
Fronto-Maxillary-Facial angle
Consente di oggettivare
l’ipoplasia emifacciale che
caratterizza i feti aneuploidi
>Ampiezza angolo proposta
come marker aggiuntivo di
T21a 11-13 wks
FMF angle e T21
•Nei feti euploidi FMF angle si riduce nel
corso della gravidanza
•Nei feti con Tr 21 l’angolo è >95
>95° centile
per l’epoca in oltre l’80% dei casi
•Questo marker è indipendente dalla
presenza/assenza delle ossa nasali
•3D consente calcolo angolo sul piano
ottimale
FMF angle nel I Trim
Borenstein…Nicolaides, UOG 2008
N=890
Euploidi
(78.1°)
Trisomia 21
(88.7°)
p<.001
FMF angle >85° nel 69% feti Down vs 5% sani
Aumento di flusso arteria epatica
Fegato riceve 90% sangue
da vena ombelicale e vena
porta
>flusso nell’arteria epatica
di recente segnalato nei feti
T21
Vasodilatazione arteria per
compensare >emopoiesi
fegato?
Aumento di flusso arteria epatica
Zvanca M… and Nicolaides KH; Pren Diagn 2011
Trisomia 21
(n=47)
Euploidi
(n=283)
p<.025
Screening contingente T21
FMF angle->Hepatic Artery flow
Screening performance for T21 comparing
1st trimester combined test vs 1st
trimester contingent screening protocol
Ekelund et al; Pren Diagn 2012
•917 donne con rischio >1:1000 (23 T21)
•In 460 ricalcolo del rischio con Doppler Dotto
Venoso e flusso tricuspide
•Detection rate identica (95%) tra i 2 gruppi
•Screen positive rate (n CVS/amnio) ridotta da
48.3% (combinato) a 17.7% (contingente)
…grazie!!
