Lesioni capsulo-ligamentose del ginocchio L’articolazione del ginocchio rappresenta un sistema perfettamente bilanciato Equilibrio tra le sollecitazioni a cui è sottoposta e la necessità di garantire un movimento adeguato STABILITÀ Pivot (legamenti crociati) MOVIMENTO 3 superfici articolari Legamenti collaterali Flesso-estensione Menischi Rotazione Capsula articolare lesioni capsulo-ligamentose 1. Anatomia 2. Epidemiologia 3. Eziologia 4. Anatomia patologica 5. Patogenesi 6. Classificazione 7. Clinica 8. Diagnosi 9. Trattamento 10.Lesioni associate ANATOMIA Femoro-rotulea: Femoro-tibiale: artrodia condiloartrosi? ginglimo angolare? Artrodie: Diartrosi che hanno superfici contrapposte piane. Consentono movimenti di scivolamento ma non angolari Condiloartrosi: Superficie convessa opposta a una concava, ellissoidali. Movimenti angolari Ginglimo angolare: Segmento di cilindro cavo opposto ad uno pieno, con asse perpendicolare all’asse delle due ossa ANATOMIA Flessione: 130 ANATOMIA Rotolamento + Scivolamento ANATOMIA ANATOMIA Robusto apparato capsulo-legamentoso: * menischi (laterale e mediale) * legamenti crociati (anteriore e posteriore) * legamenti collaterali (mediale e laterale) I Menischi Mediale a forma di “C” Laterale a forma di “O” anatomia anatomia Corno anteriore Corpo Corno posteriore Parte interna (margine libero) fibro-cartilagine avascolare poco deformabile Parte periferica (muro meniscale) fibro-elastica vascolarizzata e innervata deformabile Arnoczky, 1983 anatomia anatomia anatomia anatomia I menischi hanno la funzione di: Trasmissione del carico Assorbimento delle sollecitazioni Stabilizzazione Propriocettività ANATOMIA P.A.P.I. 1 muro meniscale mediale 2 leg. post. obliquo 3 tendine m. semimembranoso Funzione del PAPI Controllo anomalo spostamento rotatorio posteriore del PTM rispetto al femore e limita la rotazione esterna Rara come lesione isolata Valgo-iperestensione quindi sempre associata a lesione LCA Una lesione del PAPI Aumenta la lassità in valgo Aumenta la rotazione interna tibiale P.A.P.E. 1 Terzo post. menisco esterno 2 Tendine muscolo popliteo 3 Legamento popliteo arcuato ANATOMIA Funzione del PAPE Controllo attivo e passivo della rotazione esterna Forze di compressione femorotibiali esterne Sincronismo con LCA LCP Frequente ma spesso misconosciuta Invalidante non compensata dalla muscolatura con instabilità in flessione ed estensione Anomalo spostamento della tibia con extrarotazione PTL ANATOMIA Legamento Crociato Anteriore * intracapsulare * extrasinoviale La membrana sinoviale origina dall’area intercondiloidea posteriore L.C.A. ANATOMIA Fascio antero-mediale teso in flessione Fascio postero-laterale teso in estensione Fascio intermedio (Norwood e Cross 1979) Inserzione femorale ANATOMIA Superficie mediale condilo laterale, posteriormente nella gola intercondiloidea Semicircolare Convessità posteriore 2 cm2 Inserzione tibiale ANATOMIA Anteriormente alla spina tibiale antero-mediale Inserzione a ventaglio (circa 3 cm2 ) Vascolarizzazione Vascolarizzazione di tipo terminale Vasi perilegamentosi Anastomosi con i vasi subcorticali ANATOMIA ANATOMIA Terminazioni libere Corpuscoli di Pacini Corpuscoli di Ruffini Corpuscoli del Golgi ANATOMIA Controllo traslazione tibiale anteriore Controllo iperestensione Controllo rotazione tibiale interna Controllo varo/valgo Controllo della stabilità in estensione ANATOMIA Legamento Crociato Posteriore Il legamento crociato posteriore (LCP) insieme al LCA costituiscono il PIVOT centrale e garantiscono la stabilità articolare • Il LCP è teso dallo spazio interglenoideo della tibia allo spazio intercondiloideo del femore, ruotato lungo il suo asse. Ha la forma di una clessidra. • La sua posizione posteriore lo maschera all’esame per via anteriore. • La lunghezza media del LCP è di 38 mm. La sua superficie di sezione è 1,5-2 volte più estesa di quella del LCA. • Il suo diametro medio è di 13 mm. • E’ un’entità unica composta di molti fasci, ognuno con una sua specificità funzionale. Il LCP ha 2 fasci ANATOMIA Il fascio antero-interno è il più voluminoso Nell’ambito di questo fascio non tutte le fibre hanno la stessa lunghezza, alcune sono corte, altre più lunghe (da 22 a 37 mm). Le fibre sono parallele. Il fascio postero-interno è più piccolo, e più corto. Le sue fibre sono leggermente arrotolate su loro stesse (da 17 a 36 mm). Vi sono dei fasci accessori incostanti: il fascio menisco-femorale posteriore di Wrisberg e il fascio menisco-femorale anteriore di Humphrey. Il fascio Antero-laterale (AL) più grosso e resistente (43 mm²) Teso in FLESSIONE Il fascio Postero-mediale (PM) più sottile (10 mm²), Teso in ESTENSIONE Inserzione tibiale del LCP ANATOMIA E’ situata sulla superficie retrospinale, dietro alle inserzioni dei menischi mediale e laterale. Il suo attacco si prolunga in basso e indietro sulla zona superiore della depressione posteriore che continua la superficie retrospinale. La sua area d’attacco va da 1 a 2 cm², orientata a 45° e misura mediamente 25 mm d’asse maggiore verticale e 13 mm di larghezza. Ha la forma di un rettangolo arrotondato agli angoli. L’inserzione femorale del LCP ANATOMIA L'inserzione del LCP si colloca sulla faccia assiale del condilo mediale, ha una forma semilunare o a ventaglio, deborda sulla superficie apicale della gola inter-condiloidea e ricopre una grande porzione della superficie della gola. La superficie dii attacco contorna il bordo del condilo a 2 mm dalla superficie cartilaginea. La superficie d’inserzione misura più di 30 mm lungo il suo asse maggiore. Il diametro antero-posteriore del LCP a ridosso della sua inserzione femorale è mediamente di 32 mm (Girgis). ANATOMIA Controllo traslazione tibiale posteriore Controllo rotazione tibiale esterna Controllo varo/valgo ANATOMIA La vascolarizzazione del LCP è ricca e proviene dall’arteria articolare media, branca dell’arteria poplitea, mediante 3 peduncoli, superiore, medio e inferiore, anastomizzati fra di loro. L’innervazione del LCP e della sinoviale che lo circonda è assicurata dal nervo articolare di Freeman, che prende origine dal plesso nervoso popliteo. Si ritrovano dei recettori di tensione del tipo di Golgi (meccanorecettori) vicino alle inserzioni ossee del LCP e dei corpuscoli di Pacini in seno al legamento e delle terminazioni nervose libere che conducono l’informazione dolorosa. Meccanismi di stabilizzazione dei quattro principali legamenti del ginocchio Legamenti Stabilizzazione Primaria Stabilizzazione Secondaria LCA Spostamento tibiale anteriore Rotazione tibiale interna LCP Spostamento tibiale posteriore Rotazione tibiale esterna LCM Abduzione e rotazione tibiale interna Spostamento tibiale anteriore LCL Adduzione Spostamento tibiale anteriore e posteriore epidemiologia 100.000 lesioni/anno in USA terza decade (26 anni) 70% di lesioni da attività sportiva donne, rischio da 2 a 8 volte maggiore rispetto agli uomini LCA 84,7% LCA/LCM 6,7% LCP 5,8% LCP/LCM 1% LCA/LCP 1% JARI; SHELBOURNE, 2001 6000 knee ligament injuries (19822000) epidemiologia eziologia Calcio (50%) Sci Calcio a 5 Basket Volley Arti marziali Alto rischio Medio rischio Basso rischio eziologia Cofattori Fattori anatomici Fattori ormonali Iperlassità Tipo di allenamento Livello di attività Tipo di attrezzature meccanismo traumatico Diretto (contatto-collisione) Indiretto (senza contatto) Iperestensione Valgo extrarotazione Varo intrarotazione anatomia patologica Lesioni centrali (LCA e LCP) Lesioni periferiche •LCM •LCL •Strutture postero-mediali (PAPI) •Strutture postero-laterali (PAPE) •Strutture antero-laterali (capsula, collaterali, ecc.) anatomia patologica Distorsioni di I grado Distorsioni di II grado Distorsioni di III grado anatomia patologica Distorsione di I grado semplice distensione o distrazione senza rottura di alcuni fasci dei legamenti interessati anatomia patologica Distorsione di II grado lacerazione legamentosa parziale anatomia patologica Distorsione di III grado lacerazione legamentosa totale o avulsione legamentosa dalla inserzione ossea anatomia patologica Possibile, in tutti i tipi di lesione capsulo-legamentose del ginocchio, la presenza di lesioni meniscali soprattutto in corrispondenza dell’inserzione capsulare del corno posteriore (P.A.P.E. e P.A.P.I.) menischi patogenesi Valgo rotazione esterna Varo-rotazione interna Iperestensione Contrazione violenta del quadricipite in iperflessione Trauma da cruscotto classificazione Lassità dirette (lassità su un solo piano dello spazio) Lassità rotatorie (aumenta il movimento rotatorio del ginocchio per lesione periferica e del pivot) Lassità combinate (traslazione anteriore combinata del piatto mediale e laterale) classificazione Lassità dirette anteriore posteriore mediale laterale Lassità rotatorie antero-mediale antero-laterale postero- mediale Lassità combinate postero-laterale antero mediale e antero laterale antero-laterale e posterolaterale antero posteriore classificazione O= lassità normale += lassità inferiore a 5 mm ++= lassità tra 5 -10 mm +++= lassità maggiore 10 mm classificazione lassità anteriore diretta Il trauma da iperestensione (“calcio a vuoto”, sciatori) o da iperflessione causa primariamente la lesione del LCA Test del “cassetto anteriore” Test di Lachman classificazione lassità posteriore diretta LCP Entra in tensione oltre i 30° di flessione Principale stabilizzatore del ginocchio assiale Forza tensile e carico di rottura circa doppio del LCA classificazione lassità posteriore diretta La lesione isolata del LCP è causata dal trauma diretto in corrispondenza dell’epifisi prossimale della tibia a ginocchio atteggiato in flessione Test del “cassetto posteriore” classificazione lassità mediale diretta Legamento collaterale Restraining Moment (%) 57.4 50 14.8 7.7 12.1 0 MCL ACL PCL Ant & Mid Post capsule capsule Medial Restraints 25° Knee Flexion Restraining Moment (%) mediale (LCM) Medial Restraints 5° Knee Flexion 100 100 78.2 50 13.4 4.0 3.6 0 MCL ACL PCL Ant & Mid capsule Post capsule classificazione lassità mediale diretta MECCANISMO LESIONE: Valgo-rotazione esterna LCM P.A.P.I. LCA classificazione lassità mediale diretta CONFERMA CLINICA Stress in valgismo Se il test di abduzione è effettuato con il ginocchio in iperestensione e l’emirima mediale si apre più di 5 mm LCP, LCM e LCA sono rotti classificazione Legamento collaterale lassità laterale diretta laterale (LCL) Restraining Moment (%) Lateral Restraints 5° Knee Flexion 100 54.8 50 22.2 13.2 4.1 5.0 0 LCL ACL PCL Ant & Mid capsule Post capsule ITB Pop Restraining Moment (%) Lateral Restraints 25° Knee Flexion 100 62.2 50 12.3 3.7 5.1 9.9 0 LCL ACL PCL Ant & Mid capsule Post capsule ITB Pop classificazione lassità laterale diretta MECCANISMO LESIONE: Varo-rotazione interna LCL P.A.P.E. LCA classificazione CONFERMA CLINICA Stress in varismo La presenza di una lassità in estensione con apertura dell’articolazione superiore a 10 mm e di solito espressione di una lassità associata a lesione del LCP lassità laterale diretta classificazione E una lassità in cui il piatto tibiale mediale ruota e si sublussa antero-lateralmente Strutture lesionate LCA LCM PAPI lassità rotatoria antero-mediale classificazione Il cassetto ha maggiore positività in rotazione esterna mentre è negativo in rotazione interna lassità rotatoria antero-mediale E’ una lassità in cui il piatto tibiale esterno ruota e si sublussa anteriormente Strutture lesionate LCA Tratto ileo tibiale Compartimento esterno classificazione lassità rotatoria antero-laterale jerk test + classificazione E una lassità in cui il la tibia trasla posteriormente e ruota internamente Strutture lesionate Corner del semimembranoso LCP lassità rotatoria postero-mediale classificazione lassità rotatoria E una lassità in cui è presente postero-laterale una iper-rotazione posteriore del piatto tibiale esterno Strutture lesionate Regione posterolaterale LCP LCA classificazione lassità combinate Si tratta di lesioni complete del pivot centrale in associazione a lesioni periferiche sia interne che esterne clinica Atteggiamento in flessione del ginocchio con impossibilità alla completa estensione Impotenza funzionale Tumefazione del ginocchio Dolore lungo il tragitto del legamento stirato Instabilità articolare diagnosi Radiografia standard Ecografia RMN diagnosi Radiografie dinamiche Varus diagnosi RMN diagnosi processi riparativi La cicatrizzazione è influenzata dall’entità del “gap” tra i due monconi del legamento processi riparativi Cavità articolare non idonea per i processi riparativi a causa della diluizione dell’ematoma con il liquido sinoviale e della distanza tra i monconi Conservativo distorsioni di tipo I distorsioni di tipo II Chirurgico distorsioni di tipo III trattamento trattamento Conservativo (lesioni periferiche) •bendaggi elastici •tutori articolati Chirurgico (lesioni centrali) •trasposizione tendine rotuleo •trasposizione tendini zampa d’oca trattamento Trattamento delle distorsioni benigne Si può prescrivere l’impiego di una ginocchiera asportabile a scopo antalgico per qualche giorno. I principi del trattamento: Trattamento antalgico ed antinfiammatorio. Mobilizzazione rapida del ginocchio Carico appena tollerato. Rinforzo del quadricipite e degli ischio-crurali. trattamento distorsioni gravi L'immobilizzazione gessata Permette di ottenere la cicatrizzazione dei legamenti rotti, nella speranza di ottenere un "capo a capo" corretto senza lassità residua. Questo è valido per i legamenti periferici. Il LCA non cicatrizza quasi mai, probabilmente in ragione della cattiva vascolarizzazione dei frammenti. Il legamento necrotizza, soprattutto se le estremità non sono a contatto. Il LCP cicatrizza meglio. Il gesso deve essere tenuto per 45 giorni. Indicazioni: Le rotture dei legamenti periferici e soprattutto nel soggetto anziano e nel soggetto non sportivo (nel quale si può sopportare una lassità residua). trattamento distorsioni gravi L'immobilizzazione parziale con rieducazione Si cerca spesso di evitare l’immobilizzazione rigorosa e i suoi inconvenienti sulla rigidità e l’amiotrofia: proteggendo con una ginocchiera asportabile rieducando precocemente la flessione. I legamenti periferici possono così cicatrizzare ed il perno centrale potrà essere ricostruito secondariamente, in caso di instabilità. La rieducazione sarà molto importante. Chirurgia sutura diretta reinserzione trasposizione tendinea trattamento trattamento Trasposizione tendine rotuleo trattamento Trasposizione tendine rotuleo: controllo a distanza trattamento Trasposizione tendini semitendinoso e gracile lesioni associate Lesioni meniscali lesioni meniscali isolate o associate a lesioni legamentose 2/3 di tutte le lesioni interne del ginocchio il menisco mediale risulta leso più spesso di quello laterale (rapporto 7/1) più frequenti nel sesso maschile meccanismi di lesione La lesione traumatica di un menisco è sempre causata da un trauma distorsivo, mai da un trauma diretto meccanismi di lesione passaggio dalla semiflessione all’estensione e sollecitazione in valgo e rotazione esterna passaggio dalla semiflessione all’estensione e sollecitazione in varo e rotazione interna passaggio dalla posizione accosciata (iperflessione) all’estensione iperestensione (“calcio a vuoto”) anatomia patologica Lesione menisco interno interessa soprattutto il corno posteriore fissurazione longitudinale rottura a “manico di secchio” anatomia patologica Lesione menisco esterno interessa soprattutto il corpo fissurazioni trasversali a partenza dal margine libero meno frequenti le lesioni del corno posteriore diagnosi clinica anamnesi di trauma distorsivo episodi di blocco articolare sensazione di cedimento del ginocchio sensazione interna al ginocchio di scroscio idrarti recidivanti dolore sintomatologia dolore nei punti di inserzione o sul decorso dei legamenti interessati tumefazione dell’articolazione eventuali segni di lassità articolare esame obiettivo palpazione emirime articolari test dell’iperflessione test di Mc Murray grinding test test di Appley ballottamento rotuleo ipotrofia quadricipite esame obiettivo palpazione emirime articolari esame obiettivo test di Mc Murray esame obiettivo grinding test (in compressione) test di Appley (in distrazione) diagnosi strumentale radiografia standard (esclusione di lesioni scheletriche e corpi mobili) RMN artroscopia diagnostica diagnosi strumentale diagnosi strumentale diagnosi strumentale trattamento Le lesioni meniscali vengono oggi trattate mediante tecnica artroscopica sutura meniscale meniscectomia parziale meniscectomia totale trattamento La meniscectomia totale viene riservata a quei casi in cui c’è una lesione totale e inveterata