Lassità rotatorie - Clinica Ortopedica

Lesioni
capsulo-ligamentose
del ginocchio
L’articolazione del ginocchio rappresenta
un sistema perfettamente bilanciato
Equilibrio tra le
sollecitazioni a cui è
sottoposta e la
necessità di
garantire un
movimento adeguato
STABILITÀ
Pivot (legamenti
crociati)
MOVIMENTO
3 superfici
articolari
Legamenti
collaterali
Flesso-estensione
Menischi
Rotazione
Capsula
articolare
lesioni capsulo-ligamentose
1. Anatomia
2. Epidemiologia
3. Eziologia
4. Anatomia patologica
5. Patogenesi
6. Classificazione
7. Clinica
8. Diagnosi
9. Trattamento
10.Lesioni associate
ANATOMIA
Femoro-rotulea:
Femoro-tibiale:
artrodia
condiloartrosi?
ginglimo angolare?
Artrodie:
Diartrosi che hanno
superfici
contrapposte piane.
Consentono
movimenti di
scivolamento
ma non angolari
Condiloartrosi:
Superficie convessa opposta
a una concava, ellissoidali.
Movimenti angolari
Ginglimo angolare:
Segmento di cilindro cavo
opposto ad uno pieno, con
asse
perpendicolare all’asse
delle due ossa
ANATOMIA
Flessione: 130
ANATOMIA
Rotolamento + Scivolamento
ANATOMIA
ANATOMIA
Robusto apparato capsulo-legamentoso:
* menischi (laterale e mediale)
* legamenti crociati (anteriore e posteriore)
* legamenti collaterali (mediale e laterale)
I Menischi
Mediale a forma di “C”
Laterale a forma di “O”
anatomia
anatomia
Corno anteriore
Corpo
Corno posteriore
Parte interna (margine libero)
fibro-cartilagine
avascolare
poco deformabile
Parte periferica (muro meniscale)
fibro-elastica
vascolarizzata e innervata
deformabile
Arnoczky, 1983
anatomia
anatomia
anatomia
anatomia
I menischi hanno la funzione di:
Trasmissione del carico
 Assorbimento delle sollecitazioni
 Stabilizzazione
 Propriocettività
ANATOMIA
P.A.P.I.
1 muro meniscale mediale
2 leg. post. obliquo
3 tendine m. semimembranoso
Funzione del PAPI
 Controllo anomalo spostamento
rotatorio posteriore del PTM
rispetto al femore e limita la
rotazione esterna
 Rara come lesione isolata
 Valgo-iperestensione quindi sempre
associata a lesione LCA
Una lesione del PAPI
 Aumenta la lassità in valgo
 Aumenta la rotazione interna tibiale
P.A.P.E.
1 Terzo post. menisco esterno
2 Tendine muscolo popliteo
3 Legamento popliteo arcuato
ANATOMIA
Funzione del PAPE
 Controllo attivo e passivo della





rotazione esterna
Forze di compressione femorotibiali esterne
Sincronismo con LCA LCP
Frequente ma spesso misconosciuta
Invalidante non compensata dalla
muscolatura con instabilità in
flessione ed estensione
Anomalo spostamento della tibia con
extrarotazione PTL
ANATOMIA
Legamento Crociato Anteriore
* intracapsulare
* extrasinoviale
La membrana sinoviale origina dall’area
intercondiloidea posteriore
L.C.A.
ANATOMIA
Fascio antero-mediale
teso in flessione
Fascio postero-laterale
teso in estensione
Fascio intermedio
(Norwood e Cross 1979)
Inserzione femorale
ANATOMIA
Superficie mediale condilo laterale,
posteriormente nella gola
intercondiloidea
 Semicircolare
 Convessità posteriore
 2 cm2
Inserzione tibiale
ANATOMIA
Anteriormente
alla spina tibiale
antero-mediale
Inserzione a
ventaglio
(circa 3 cm2 )
Vascolarizzazione
Vascolarizzazione di tipo terminale
Vasi perilegamentosi
Anastomosi con i vasi subcorticali
ANATOMIA
ANATOMIA
Terminazioni libere
Corpuscoli
di Pacini
Corpuscoli di Ruffini
Corpuscoli del Golgi
ANATOMIA
 Controllo traslazione tibiale




anteriore
Controllo iperestensione
Controllo rotazione tibiale interna
Controllo varo/valgo
Controllo della stabilità in
estensione
ANATOMIA
Legamento Crociato Posteriore
Il legamento crociato
posteriore (LCP) insieme al
LCA costituiscono il PIVOT
centrale e garantiscono la
stabilità articolare
• Il LCP è teso dallo spazio interglenoideo della tibia allo spazio
intercondiloideo del femore, ruotato lungo il suo asse. Ha la forma di
una clessidra.
• La sua posizione posteriore lo maschera all’esame per via anteriore.
• La lunghezza media del LCP è di 38 mm. La sua superficie di sezione è
1,5-2 volte più estesa di quella del LCA.
• Il suo diametro medio è di 13 mm.
• E’ un’entità unica composta di molti fasci, ognuno con una sua
specificità funzionale.
Il LCP ha 2 fasci
ANATOMIA
Il fascio antero-interno è il più voluminoso
Nell’ambito di questo fascio non tutte le fibre hanno la stessa lunghezza,
alcune sono corte, altre più lunghe (da 22 a 37 mm). Le fibre sono parallele.
Il fascio postero-interno è più piccolo, e più corto. Le sue fibre sono
leggermente arrotolate su loro stesse (da 17 a 36 mm).
Vi sono dei fasci accessori incostanti: il fascio menisco-femorale posteriore di
Wrisberg e il fascio menisco-femorale anteriore di Humphrey.
Il fascio Antero-laterale (AL) più
grosso e resistente (43 mm²) Teso in
FLESSIONE
Il fascio Postero-mediale (PM) più
sottile (10 mm²), Teso in
ESTENSIONE
Inserzione tibiale del LCP
ANATOMIA
 E’ situata sulla superficie retrospinale, dietro alle inserzioni dei
menischi mediale e laterale. Il suo attacco si prolunga in basso e
indietro sulla zona superiore della depressione posteriore che
continua la superficie retrospinale.
 La sua area d’attacco va da 1 a 2 cm², orientata a 45° e misura
mediamente 25 mm d’asse maggiore verticale e 13 mm di
larghezza. Ha la forma di un rettangolo arrotondato agli angoli.
L’inserzione femorale del LCP
ANATOMIA
L'inserzione del LCP si colloca sulla faccia assiale del condilo
mediale, ha una forma semilunare o a ventaglio, deborda sulla
superficie apicale della gola inter-condiloidea e ricopre una grande
porzione della superficie della gola.
La superficie dii attacco contorna il bordo del condilo a 2 mm dalla
superficie cartilaginea. La superficie d’inserzione misura più di 30
mm lungo il suo asse maggiore.
Il diametro antero-posteriore del LCP a ridosso della sua
inserzione femorale è mediamente di 32 mm (Girgis).
ANATOMIA
 Controllo traslazione tibiale
posteriore
 Controllo rotazione tibiale esterna
 Controllo varo/valgo
ANATOMIA
 La vascolarizzazione del LCP è ricca e proviene dall’arteria
articolare media, branca dell’arteria poplitea, mediante 3
peduncoli, superiore, medio e inferiore, anastomizzati fra di loro.
 L’innervazione del LCP e della sinoviale che lo circonda è assicurata
dal nervo articolare di Freeman, che prende origine dal plesso
nervoso popliteo.
 Si ritrovano dei recettori di tensione del tipo di Golgi
(meccanorecettori) vicino alle inserzioni ossee del LCP e dei
corpuscoli di Pacini in seno al legamento e delle terminazioni
nervose libere che conducono l’informazione dolorosa.
Meccanismi di stabilizzazione dei quattro
principali legamenti del ginocchio
Legamenti
Stabilizzazione
Primaria
Stabilizzazione
Secondaria
LCA
Spostamento
tibiale anteriore
Rotazione tibiale
interna
LCP
Spostamento
tibiale
posteriore
Rotazione tibiale
esterna
LCM
Abduzione e
rotazione tibiale
interna
Spostamento tibiale
anteriore
LCL
Adduzione
Spostamento tibiale
anteriore e
posteriore
epidemiologia
100.000 lesioni/anno in USA
terza decade (26 anni)
70% di lesioni da attività sportiva
donne, rischio da 2 a 8 volte
maggiore rispetto agli uomini
LCA
84,7%
LCA/LCM
6,7%
LCP
5,8%
LCP/LCM
1%
LCA/LCP
1%
JARI; SHELBOURNE, 2001
6000 knee ligament injuries (19822000)
epidemiologia
eziologia
 Calcio (50%)
 Sci
 Calcio a 5
 Basket
 Volley
 Arti marziali
Alto rischio
Medio rischio
Basso rischio
eziologia
Cofattori
Fattori anatomici
Fattori ormonali
Iperlassità
Tipo di allenamento
Livello di attività
Tipo di attrezzature
meccanismo traumatico
 Diretto (contatto-collisione)
 Indiretto (senza contatto)
Iperestensione
Valgo extrarotazione
Varo intrarotazione
anatomia patologica
Lesioni centrali (LCA e LCP)
Lesioni periferiche
•LCM
•LCL
•Strutture postero-mediali (PAPI)
•Strutture postero-laterali (PAPE)
•Strutture antero-laterali
(capsula, collaterali, ecc.)
anatomia patologica
Distorsioni di I grado
Distorsioni di II grado
Distorsioni di III grado
anatomia patologica
Distorsione di I grado
semplice distensione o
distrazione senza rottura
di alcuni fasci dei legamenti
interessati
anatomia patologica
Distorsione di II grado
lacerazione legamentosa
parziale
anatomia patologica
Distorsione di III grado
lacerazione legamentosa
totale o avulsione legamentosa
dalla inserzione ossea
anatomia patologica
Possibile, in tutti i tipi di
lesione capsulo-legamentose del
ginocchio, la presenza di lesioni
meniscali soprattutto in
corrispondenza dell’inserzione
capsulare del corno posteriore
(P.A.P.E. e P.A.P.I.)
menischi
patogenesi
Valgo rotazione esterna
Varo-rotazione interna
Iperestensione
Contrazione violenta del quadricipite
in iperflessione
Trauma da cruscotto
classificazione
Lassità dirette (lassità su un solo piano dello spazio)
Lassità rotatorie (aumenta il movimento rotatorio
del ginocchio per lesione periferica e del pivot)
Lassità combinate (traslazione anteriore combinata
del piatto mediale e laterale)
classificazione
Lassità dirette
anteriore
posteriore
mediale
laterale Lassità rotatorie
antero-mediale
antero-laterale
postero- mediale Lassità combinate
postero-laterale antero mediale e antero
laterale
antero-laterale e posterolaterale
antero posteriore
classificazione
O= lassità normale
 += lassità inferiore a 5 mm
 ++= lassità tra 5 -10 mm
+++= lassità maggiore 10 mm
classificazione
lassità anteriore diretta
 Il trauma da iperestensione
(“calcio a vuoto”, sciatori) o
da iperflessione causa
primariamente la lesione del
LCA
Test del “cassetto anteriore”
Test di Lachman
classificazione
lassità posteriore diretta
LCP
 Entra in tensione oltre i 30°
di flessione
 Principale stabilizzatore del
ginocchio assiale
 Forza tensile e carico di
rottura circa doppio del LCA
classificazione
lassità posteriore diretta
La lesione isolata del LCP è causata dal
trauma diretto in corrispondenza dell’epifisi
prossimale della tibia a ginocchio atteggiato
in flessione
Test del “cassetto posteriore”
classificazione
lassità mediale diretta
 Legamento collaterale
Restraining Moment (%)
57.4
50
14.8
7.7
12.1
0
MCL
ACL PCL
Ant & Mid Post capsule
capsule
Medial Restraints 25° Knee Flexion
Restraining Moment (%)
mediale (LCM)
Medial Restraints 5° Knee Flexion
100
100
78.2
50
13.4
4.0
3.6
0
MCL
ACL PCL
Ant & Mid
capsule
Post capsule
classificazione
lassità mediale diretta
MECCANISMO LESIONE:
Valgo-rotazione esterna
LCM
P.A.P.I.
LCA
classificazione
lassità mediale diretta
CONFERMA CLINICA
Stress in valgismo
 Se il test di abduzione
è effettuato con il
ginocchio in
iperestensione e
l’emirima mediale si
apre più di 5 mm LCP,
LCM e LCA sono rotti
classificazione
 Legamento collaterale
lassità laterale diretta
laterale (LCL)
Restraining Moment (%)
Lateral Restraints 5° Knee Flexion
100
54.8
50
22.2
13.2
4.1
5.0
0
LCL
ACL PCL
Ant & Mid
capsule
Post capsule
ITB Pop
Restraining Moment (%)
Lateral Restraints 25° Knee Flexion
100
62.2
50
12.3
3.7
5.1
9.9
0
LCL
ACL PCL
Ant & Mid
capsule
Post capsule
ITB Pop
classificazione
lassità laterale diretta
MECCANISMO LESIONE:
Varo-rotazione interna
LCL
P.A.P.E.
LCA
classificazione
CONFERMA CLINICA
Stress in varismo
 La presenza di una lassità
in estensione con apertura
dell’articolazione superiore
a 10 mm e di solito
espressione di una lassità
associata a lesione del
LCP
lassità laterale diretta
classificazione
E una lassità in cui il piatto
tibiale mediale ruota e si
sublussa antero-lateralmente
Strutture lesionate
 LCA
 LCM
 PAPI
lassità rotatoria
antero-mediale
classificazione
Il cassetto ha maggiore
positività in rotazione esterna
mentre è negativo in rotazione
interna
lassità rotatoria
antero-mediale
E’ una lassità in cui il
piatto tibiale esterno
ruota e si sublussa
anteriormente
Strutture lesionate
 LCA
 Tratto ileo tibiale
 Compartimento esterno
classificazione
lassità rotatoria
antero-laterale
jerk test +
classificazione
E una lassità in cui il la tibia
trasla posteriormente e
ruota internamente
Strutture lesionate
 Corner del semimembranoso
 LCP
lassità rotatoria
postero-mediale
classificazione
lassità rotatoria
E una lassità in cui è presente postero-laterale
una iper-rotazione posteriore
del piatto tibiale esterno
Strutture lesionate
 Regione posterolaterale
 LCP
 LCA
classificazione
lassità combinate
Si tratta di lesioni complete del
pivot centrale in associazione a lesioni
periferiche sia interne che esterne
clinica
Atteggiamento in flessione del ginocchio con
impossibilità alla completa estensione
Impotenza funzionale
Tumefazione del ginocchio
Dolore lungo il tragitto del legamento stirato
Instabilità articolare
diagnosi
Radiografia standard
Ecografia
RMN
diagnosi
Radiografie dinamiche
Varus
diagnosi
RMN
diagnosi
processi riparativi
La cicatrizzazione è influenzata
dall’entità del “gap” tra i due
monconi del legamento
processi riparativi
Cavità articolare non idonea per i processi
riparativi a causa della diluizione dell’ematoma con
il liquido sinoviale e della distanza tra i monconi
Conservativo
distorsioni di tipo I
distorsioni di tipo II
Chirurgico
distorsioni di tipo III
trattamento
trattamento
Conservativo (lesioni periferiche)
•bendaggi elastici
•tutori articolati
Chirurgico (lesioni centrali)
•trasposizione tendine rotuleo
•trasposizione tendini zampa d’oca
trattamento
Trattamento delle distorsioni benigne
 Si può prescrivere l’impiego di una ginocchiera
asportabile a scopo antalgico per qualche giorno.
I principi del trattamento:
 Trattamento antalgico ed antinfiammatorio.
 Mobilizzazione rapida del ginocchio
 Carico appena tollerato.
 Rinforzo del quadricipite e degli ischio-crurali.
trattamento
distorsioni gravi
L'immobilizzazione gessata
Permette di ottenere la cicatrizzazione dei legamenti
rotti, nella speranza di ottenere un "capo a capo"
corretto senza lassità residua.
Questo è valido per i legamenti periferici.
Il LCA non cicatrizza quasi mai, probabilmente in ragione
della cattiva vascolarizzazione dei frammenti. Il
legamento necrotizza, soprattutto se le estremità non
sono a contatto.
Il LCP cicatrizza meglio.
Il gesso deve essere tenuto per 45 giorni.
Indicazioni:
Le rotture dei legamenti periferici e soprattutto nel
soggetto anziano e nel soggetto non sportivo (nel quale
si può sopportare una lassità residua).
trattamento
distorsioni gravi
L'immobilizzazione parziale con rieducazione
Si cerca spesso di evitare l’immobilizzazione
rigorosa e i suoi inconvenienti sulla rigidità e
l’amiotrofia:
 proteggendo con una ginocchiera asportabile
 rieducando precocemente la flessione.
I legamenti periferici possono così cicatrizzare ed
il perno centrale potrà essere ricostruito
secondariamente, in caso di instabilità.
La rieducazione sarà molto importante.
Chirurgia
sutura diretta
reinserzione
trasposizione tendinea
trattamento
trattamento
Trasposizione
tendine rotuleo
trattamento
Trasposizione tendine rotuleo:
controllo a distanza
trattamento
Trasposizione tendini
semitendinoso e gracile
lesioni associate
Lesioni meniscali
lesioni meniscali
 isolate o associate a lesioni
legamentose
 2/3 di tutte le lesioni
interne del ginocchio
 il menisco mediale risulta
leso più spesso di quello
laterale (rapporto 7/1)
 più frequenti nel sesso
maschile
meccanismi di lesione
La lesione traumatica di un menisco è
sempre causata da un trauma distorsivo,
mai da un trauma diretto
meccanismi di lesione
 passaggio dalla semiflessione all’estensione e
sollecitazione in valgo e rotazione esterna
 passaggio dalla semiflessione all’estensione e
sollecitazione in varo e rotazione interna
 passaggio dalla posizione accosciata (iperflessione)
all’estensione
 iperestensione (“calcio a vuoto”)
anatomia patologica
Lesione menisco interno
interessa soprattutto il corno posteriore
fissurazione longitudinale
rottura a “manico di secchio”
anatomia patologica
Lesione menisco esterno
interessa soprattutto il corpo
fissurazioni trasversali a partenza dal
margine libero
meno frequenti le lesioni del corno
posteriore
diagnosi clinica
anamnesi di trauma distorsivo
episodi di blocco articolare
sensazione di cedimento del ginocchio
sensazione interna al ginocchio di scroscio
idrarti recidivanti
dolore
sintomatologia
dolore nei punti di inserzione o sul
decorso dei legamenti interessati
tumefazione dell’articolazione
eventuali segni di lassità articolare
esame obiettivo







palpazione emirime articolari
test dell’iperflessione
test di Mc Murray
grinding test
test di Appley
ballottamento rotuleo
ipotrofia quadricipite
esame obiettivo
palpazione emirime articolari
esame obiettivo
test di Mc Murray
esame obiettivo
grinding test (in compressione)
test di Appley (in distrazione)
diagnosi strumentale
 radiografia standard (esclusione di lesioni
scheletriche e corpi mobili)
 RMN
 artroscopia diagnostica
diagnosi strumentale
diagnosi strumentale
diagnosi strumentale
trattamento
 Le lesioni meniscali vengono
oggi trattate mediante
tecnica artroscopica
 sutura meniscale
 meniscectomia parziale
 meniscectomia totale
trattamento
La meniscectomia totale viene
riservata a quei casi in cui c’è una
lesione totale e inveterata