ARTRITE PSORIASICA

ARTRITE PSORIASICA
Enteso-artropatia infiammatoria, appartenente al
gruppo delle spondiloentesoartriti sieronegative, che
compare nei soggetti affetti da psoriasi o predisposti
alla psoriasi
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EPIDEMIOLOGIA
• Prevalenza dell’AP nella popolazione generale: compresa tra il 2%
ed il 3%
• M>F, esordio tra 35-45aa
• Prevalenza dell’AP nei pz affetti da Psoriasi: compresa in un
range che varia dal 6% al 39%.
1. la maggior parte degli studi è retrospettiva; la
prevalenza varia a seconda che le casistiche vengano
raccolte in ambulatorio (7%) o ospedali (30%)
2. esiste la possibilità che l’artrite e soprattutto
l’entesite precedano la psoriasi (per cui non vengono
inquadrate come artrite psoriasica)
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QUAL’E’ LA PRIMA
MANIFESTAZIONE DI MALATTIA?
10%
15%
psoriasi
entrambe
artrite
75%
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 la psoriasi precede la comparsa
di artrite nel 75% dei casi quando
le
manifestazioni
articolari
seguono anche di 10 anni o più la
diagnosi della forma cutanea.
 solo tra i pz che presentano
un’insorgenza simultanea, esiste
una chiara correlazione tra
gravità della malattia cutanea e
numero di artic. tumefatte
SEGUENDO IL DECORSO DELLA MALATTIA …
Nelle
fasi
iniziali
solitamente
le
due
forme
evolvono
contemporaneamente; alle pousseé si accompagnano le riacutizzazioni
cutanee.
Nelle fasi successive non c’è più una correlazione; sembra quasi che le
due forme si dissocino, l’artrite è un’artrite autonoma che si perpetua
tramite meccanismi indipendenti dalla forma cutanea.
Di conseguenza non ci sono correlazioni tra la gravità e l’estensione
delle manifestazioni cutanee e la comparsa dell’artrite.
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PATOGENESI
FATTORI GENETICI
concordanza più elevata nei gemelli monozigoti rispetto ai
gemelli di zigoti
Associazione con sistema HLA: Ag Cw6, B17, e B13
B27, B39 e DQW3 correla con malattie a decorso più grave
HLA B27 è associato all’interessamento pelvicospondilitico e
all’uveite
altre molecole implicate nella patogenesi sono B16 e DR4
(aumento della prevalenza in soggetti con impegno
poliarticolare simil-reumatoide)
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Fattori ambientali:
• agenti fisici: fattori emotivi, stress (possono riacutizzare o
slatentizzare la malattia)
• diversi agenti batterici (streptococco induce riacutizzazioni
della psoriasi), virali (HIV, virus di Epstein-Barr, CMV)
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Infezione Streptococcica
Attivazione di cellule
T da super Ag
Localizzazione di
superAg nella cute
reclutamento di cellule T da
superAg: tra queste vengono
reclutate in modo random anche
cellule
T
specifiche
per
proteina M
linfociti T autoreattivi
lesioni psoriasiche generate e mantenute
da linfociti T autoreattivi
Lo streptococco  emolitico produce almeno due tipi di esotossine che agiscono da superantigeni
QUALI MECCANISMI PATOGENETICI
ACCOMUNANO CUTE E SINOVIA?
Angiogenesi
(vasodilatazione,
aumentata
permeabilità)
Infiammazione (neutrofili,
cellule
dendritiche,
monociti,
linfociti
T,
cellule NK)
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CRITERI CLASSIFICATIVI/DIAGNOSTICI DELL’AP
CASPAR GROUP (Classification of Psoriatic Arthritis Group)
•
•
•
•
•
•
PRESENZA DI ARTRITE O ENTESITE + 3 DEI SEGUENTI CRITERI
Evidenza di psoriasi:
- psoriasi della pelle o del cuoio capelluto
- storia personale di psoriasi
- storia familiare di psoriasi (in parenti di I o II grado)
Alterazioni ungueali (unghia butterata, ispessita, increspata, onicolisi,
sbiadita)
Negatività del fattore reumatoide
Dattilite (rilevabile all’esame obiettivo e come dato anamnestico)
Evidenza radiologica di rimaneggiamento osseo con produzione di nuovo
tessuto osseo
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Taylor W. Classification criteria for Psoriatic Artritis; Arthritis Rheumat, 2006
I DIVERSI SUBSET DELL’ARTRITE PSORIASICA..
1. Artrite delle articolazioni interfalangee distali (IFD) delle mani e dei
piedi
2. Artrite mutilante con sacroileite
3. Poliartrite simmetrica indistinguibile dall’artrite reumatoide, ma in
assenza di fattore reumatoide
4. Artrite pauciarticolare asimmetrica con coinvogimento delle piccole
articolazioni
5. Spondilite associata o no ad artrite periferica
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ARTRITE DELLE IFD
Il coinvolgimento delle piccole articolazioni IFD è uno dei segmenti
distintivi dell’AP (fig.1)
 Descritto nel 54% dei pz, tuttavia solo
nel 12% dei casi si presenta come
elemento clinico dominante
 Essendo l’IFD dotata di una piccola
porzione di sinovia, il suo coinvolgimento
suggerisce un ruolo di primo piano delle
entesi.
Questa forma generalmente si associa
ad onicopatia psoriasica (fig.2)
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Fig. 1
Fig. 2
ARTRITE PAUCIARTICOLARE
In questa forma oligoarticolare si può
presentare l’impegno di un solo dito, si
parla così di “dito a salsicciotto” o
dattilite (21% dei pz.).
DATTILITE:”artrite di un solo dito,
coinvogente tutte e tre le articolazioni
(artrite della MCF, della IFP e della
IFD), associata all’impegno della guaina
tendinea del flessore (artrite associata
ad entesite).
Fig. 3
Fig. 4
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ARTRITE SIMMETRICA
1.
Clinicamente del tutto
indistinguibile dall’Artrite
Reumatoide
2.
Si caratterizza per la
negatività del Fattore
Reumatoide (FR)
Fig.5
3. Tuttavia circa il 4,5% dei pz affetti da AP presentano FR positivo. In
tali casi può essere utile ricercare eventuale positività per anticorpi anti
citrullina ( aCCP)
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ALTERAZIONI RADIOGRAFICHE (1)
1. Una delle più caratteristiche
espressioni radiologiche dell'artrite
psoriasica
è
rappresentato
dall'aspetto "aspetto a penna di
calamaio". Questa manifestazione è
legata ad una progressiva osteolisi,
che
determina
una
escavazione
progressiva della base della falange ed
un progressivo appuntimento della
testa metacarpale nel caso specifico.
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Fig.6: aspetto "a penna di
calamaio".
ALTERAZIONI RADIOGRAFICHE (2)
2. Erosioni: le erosioni nell'artrite psoriasica
non presentano generalmente margini netti
come quelle che si osservano nei pazienti con
artrite reumatoide. Ciò è dovuto al diverso
equilibrio fra i processi di riassorbimento e
riparazione dell'osso.
3. La neoapposizione ossea si manifesta, con
lesioni di tipo esostosico, anche a livello delle
entesi (>) con espressioni caratteristiche
dell'intero gruppo delle spondiloartriti
sieronegative
(spondilite
anchilosante,
artrite psoriasica, enteroartriti, artriti
reattive).
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Fig.7: erosioni ed esostosi
ossea
FORMA MUTILANTE
Dito a cannocchiale
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ALTERAZIONI RADIOGRAFICHE (3)
4. Dito a cannocchiale: l’artrite mutilante
rappresenta l’ultimo stadio dell’AP ed è
caratterizzata dal riscontro del tipico aspetto a
dita a cannocchiale, dovuto ad acro-osteolisi delle
falangi distali.
5. Falange “a coda di pesce”
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ECOGRAFIA ARTICOLARE
A. Permette di definire il
substrato anatomico
della
sintomatologia
dolorosa
a
livello di distretti anatomici la
cui sola valutazione clinica
avrebbe
valore
prevalentemente orientativo.
* - Liquido Sinoviale
a - Acetabolo
t - Testa femorale
B. Permette di valutare le
entesi, il profilo della capsula
articolare
ed
eventuali
irregolarità del profilo osseo
Fig. 3: sinovite essudativa dell'articolazione coxo-femorale con distensione
significativa della capsula articolare sostenuta da un versamento ipoanecogeno
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Evidenze disponibili su farmaci dell’AP, GROUP GRAPPA
(group of research and assesment of psoriasis and
psoratic arthritis)
MTX
SSZ
CyA
Lefl
Artrite
periferica
A
A
B
A
psorasi
A
A
A
A
Progr. radiol
B
C
C
D
Inter assiale
D
A
?
?
Dattilite
?
?
?
?
Entesite
?
?
?
?
Tossicità
bassa
bassa
alta
media
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INDICI DI ATTIVITA’ DI MALATTIA
INDICE PASI
AREA
PUNTEGGIO
PUNTEGGIO
=0
ERITEMAINFILTRAZIONEDESQUAMAZIONE
Assente
0%
1-10 %
=1
Lieve
=1
11-30 %
=2
Moderato
=2
31-50 %
=3
Grave
=3
51-70 %
=4
Molto grave
=4
71-90 %
=5
91-100 %
=6
=0
Algoritmo:
PASI Capo: 0.1 X A X (E+I+D)
PASI tronco: 0.3 X A X (E+I+D)
PASI Arti superiori: 0.2 X A X ( E+I+D)
PASI arti inferiori: 0.4 X A X (E+I+D)
PASI totale: PASI (capo + tronco + arti superiori + arti inferiori)
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Indicatori di attività di malattia
 Presenza di almeno un’articolazione tumefatta
 Parere positivo dell’esperto
 Almeno uno dei seguenti criteri:
 BASDAI > o = 40 mm
 Tre articolazioni dolenti
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Linee guida per gli anti-TNF nell’APs
1. Forma periferica
2. Entesiti
3. Forma spondilitica
inefficacia di 2 FANS per
almeno tre mesi o 2 farmaci
di fondo comunemente
impegati nella terapia dell’AP
e nella forma entesitica
mancata riposta a infiltrazioni
locali in numero di due
Mancata risposta a 2 FANS
per un periodo di tre mesi
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