La scheda MET - Regione Piemonte

SCHEDA DI INTERVENTO MET
LOGO
SCHEDA N.
...................................................................
REGISTRO N. ...................................................................
ALLARME
DATI
DATA …………. / …………… / ……………
COGNOME ………………………………………………………………….
M F
 MEDICO
SEDE
CHIAMATA
DATA NASCITA
 CHIRURGICO
……… / …………
……... / ……... / …………
DATA RICOVERO ……... / ……... / …………
DEGENTE NO SI
DAY HOSPITAL / DAY SURGERY
AMBULATORIO
REPARTO MEDICO
……………………………………………………
AREA SEMIINTENSIVA
……………………………………………………
REPARTO CHIRURGICO
……………………………………………………
AREA PROCEDURE-INTERVENTISTICA
……………………………………………………
DH / DS - AMBULATORIO
……………………………………………………
AREA NON SANITARIA
 INTERNA
CRITERIO ROSSO
CRITERIO GIALLO
CHIAMATA EFFETTUATA DA
VIE AEREE COMPROMESSE
DISTRESS RESPIRATORIO
PRESSIONE SISTOLICA
MEDICO
PERDITA DI COSCIENZA
CIANOSI
EMORRAGIA SIGNIFICATIVA
INFERMIERE
ARRESTO RESPIRATORIO
FREQUENZA RESPIRATORIA
TEMPERATURA
NON SANITARIO (specificare)
ARRESTO CARDIACO
SpO2
ODAS PEGGIORATO DI DUE PUNTI
PREOCCUPAZIONE GENERICA
FREQUENZA CARDIACA
NELLE 8 ORE PRECEDENTI L'INTERVENTO DEL MET
PARAMETRI
FINE INTERVENTO
…..…… / ……..……
NOME ………………………………………………………………….
RICOVERO
SESSO
ARRIVO
……..… / ……..……
A
PERDITA DI COSCIENZA
C
PAS
E
EMORRAGIA
B
mmHg
PIANO DI MONITORAGGIO PRESENTE
FR ………………. / min
DISTRESS RESPIRAT.
FC ……………… / bpm
D
T° ……………..
DIURESI …..…… (h……)
/ °C
ORIENTATO
 ESTERNA
SI
NO
SpO2 ………………………. % (FiO2 ……….. )
CIANOSI
DISORIENTATO
AGITATO
SOPOROSO
DOLORE TORACICO
ALTRO
ALL'ARRIVO DEL MET
A
PERDITA DI COSCIENZA
VIE AEREE COMPROMESSE O AD ELEVATO RISCHIO DI COMPROMISSIONE
B
ARRESTO RESPIRATORIO
FR ………………. / min
C
PAS
FC ……………… / bpm
D
E
EMORRAGIA
T° ……………..
DIURESI …..…… (h ……)
............................ mmHg
DISTRESS RESPIR.
/ °C
SpO2 ………………………. % (FiO2 ……….. )
GCS ........................ (M
CIANOSI
)
ODAS ...................................................................
DOLORE TORACICO
ALTRO ...................................................................
E
V
AL TERMINE DELL'INTERVENTO
A
PERDITA DI COSCIENZA
C
PAS
E
EMORRAGIA
............................ mmHg
B
FR …………… / min
FC ………………. / bpm
D
GCS ........................ (M
T °………………. / °C
DIURESI …..…… (h……)
INTERVENTI
E
V
)
DOLORE TORACICO
CIANOSI
ODAS ...................................................................
ALTRO ...................................................................
NESSUN TRATTAMENTO
INTERVENTI EFFETTUATI
A
IOT / LMA
CRICOTIROIDOTOMIA
FIBROSCOPIA
SOSTITUZ. CANNULA TRACH.
B
NIMV
CPAP
MASCHERA VENTURI+RESERVOIR
VENTILAZIONE CON AMBU
C
CARDIOVERSIONE ELETTR.
PACING
BOLO LIQUIDI ………………...... ml
ALTRO …….………………………………………………………………..
RICHIESTA CONSULENZA
………………………………………..
INSTAURATA LIMITAZIONE CURE DA PARTE DI:
MET
RICHIESTA DIAGNOSTICA
CURANTE
DA RIVALUTARE
DECESSO
TRASFERITO IN:
TERAPIA INTENSIVA
SEMI - INTENSIVA
DEA
UTIC
ALTRO OSPEDALE
……………………………..
NEUROLOGICO
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
( specificare il principale farmaco somministrato)
……………………………..
A
………………………………………………………………………………..
ALTRE PROCEDURE
……………………………..
B
………………………………………………………………………………..
C
………………………………………………………………………………..
D
………………………………………………………………………………..
VIE AEREE
RESPIRATORIO
E
………………………………………………………………………………..
METABOLICO
SEPSI
ALTRO …….……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
EMODINAMICO
PARENTI INFORMATI
ALTRO REPARTO
IPOTESI DIAGNOSTICA …………………………………………………………………………………………………………….
PROBLEMA PRINCIPALE
BRONCOASPIRAZIONE
…………………………………………………………………………………………………..
ENTRAMBI
STESSO REPARTO
SALA OPERATORIA
ESITO
SpO2 ………………………. % (FiO2 ……….. )
……………………………………………………………………………………..
NOTE
ALTRO …….………………………………………………………………………………………………………………………
TEAM:
INFERMIERE
MEDICO
OUTCOME OSPEDALIERO
DECEDUTO
…………. / …………… / ………………..
DIMESSO
…………. / …………… / ………………..