Scarica il FORMULARIO

BORSE DI STUDIO IN EPATOLOGIA FIRE Onlus
(Bando Aprile 2017)
CANDIDATO
Cognome
Nome
Luogo e data di Nascita _______________________________
M

F
Indirizzo Attuale
Dip./Lab.:
Università/Istituzione:
Indirizzo:
CAP:
Città:
(PR)
Tel.:
Cell.:
Fax:
E-mail:
Durata: 12 mesi
Data d’inizio: 15/06/2017
Ai sensi dell'articolo 13 del D.lgs. n. 196/2003 [INFORMATIVA RELATIVA ALLA LEGGE SULLA PRIVACY], dichiaro di essere a
conoscenza che i miei dati verranno trattati dalla Segreteria Organizzativa AISF, SPAZIO CONGRESSI S.r.l., per adempiere agli
obblighi amministrativi, di legge e per dar seguito al presente procedimento. Il trattamento sarà effettuato con registrazione ed
elaborazione su supporto cartaceo e magnetico ed è obbligatorio in quanto l’eventuale rifiuto di fornire i dati potrebbe comportare la
mancata o parziale esecuzione della presente procedimento. Mi sono riconosciuti i diritti di cui all'articolo 7 del citato Codice ed in
particolare il diritto di accedere ai miei dati personali, chiederne la rettifica, l'aggiornamento e la cancellazione, se incompleti, erronei o
raccolti in violazione della legge, nonché di oppormi al trattamento per motivi legittimi, rivolgendo le richieste al Titolare del trattamento:
SPAZIO CONGRESSI S.r.l., nella persona del suo legale rappresentante, Via Alfredo Catalani, n. 39, 00199 Roma tel./fax 06 86204308
– Email [email protected]
Data:_________________________
Firma del candidato_____________________________
Nome del Candidato __________________________
Titolo del progetto (massimo 250 caratteri)
Tipologia:
Basic

Traslazionale

Clinica

Parole chiave (massimo 5):
Istituto ospite
Dip./Lab.:
Università/Istituzione:
Indirizzo:
CAP:
Città:
(PR)
Tel.:
Fax:
E-mail:
Tutore del progetto di ricerca:
Cognome
Nome
Indirizzo, posizione e titolo attuali:
Pag. 2
Nome del Candidato __________________________
Titolo del progetto: (massimo 250 caratteri)
Riassunto del Progetto (massimo 200 parole)
Descrizione del Progetto (massimo 1000 parole)
Pag. 3
Nome del Candidato __________________________
(continua)
Trasferibilità (massimo 300 parole)
Pag. 4
Nome del Candidato __________________________
Curriculum Vitae
Cognome ______________________________ Nome _________________________
Data di nascita: ______/______/________ Luogo di nascita: ______________________ (PR) __________
Formazione (laurea, specializzazioni, dottorati ....)
Titolo
Denominazione e campo di studio
Anno (i)
Università
Titolo
Denominazione e campo di studio
Anno (i)
Università
Titolo
Denominazione e campo di studio
Anno (i)
Università
Esperienze di ricerca (periodo, Istituto, posizione, disciplina)
Periodo
Posizione
Istituto
Disciplina
Periodo
Posizione
Istituto
Disciplina
Periodo
Posizione
Istituto
Disciplina
Pag. 5
Nome del Candidato __________________________
Pubblicazioni scientifiche del candidato (massimo 5) (elencare prima le pubblicazioni su riviste
internazionali "peer reviewed" indicandone il relativo impact factor, quindi le eventuali altre pubblicazioni "in
extenso" ed infine gli "abstract" a meeting e congressi.
Pubblicazioni dell’istituto ospite (massimo 5) (elencare prima le pubblicazioni su riviste internazionali "peer
reviewed" indicandone il relativo impact factor e numero di citazione (secondo SCOPUS).
Accettazione da parte dell'Istituto ospite
Titolo del progetto: (massimo 250 caratteri)
Tutore del progetto di ricerca:
Cognome
Nome
Indirizzo, posizione e titolo attuali
Data:_________________________
Firma del Tutore_____________________________
Direttore dell'Istituto ospite
Cognome
Nome
Indirizzo, posizione e titolo attuali
Data:_________________________
Firma del Direttore _____________________________
Pag. 6
Nome del Candidato __________________________
Pag. 7