Convegno “Che Rabbia?! Scenari presenti e futuri”
Cesenatico 12 marzo 2010
La profilassi della rabbia
nell’uomo
Fausto Francia
Azienda AUSL di Bologna
DEFINIZIONE
La Rabbia è una encefalite
zoonotica virale con esiti
quasi sempre fatali
LA RABBIA IERI
► Conosciuta
da sempre
“Rabies” in latino (rabbia nel senso medico)
“λυσσα” (furore) in greco
Nel V secolo A.C. Democrito descrive chiaramente la
rabbia nell’animale
Nel I secolo A.C. Celso riporta la cauterizzazione come
unico trattamento della rabbia nel “De Medicina”
Nel XII secolo Maimonide raccomanda la pulizia delle
ferite e la cauterizzazione
Pasteur nel 1885 introduce la vaccinazione
Fino alla scoperta degli “inclusi citoplasmatici” da parte
del Negri (1903) la diagnosi fu solo clinica
LA RABBIA OGGI
► La
Rabbia è una delle cause più frequenti di morte
di origine virale nei Paesi in via di sviluppo
► Fattori favorenti sono il randagismo e la mancata
vaccinazione dei cani
► Sono stimati circa 40.000-70.000 casi annui
► 10 milioni di persone ricevono annualmente un
trattamento post-esposizione
► Nel Terzo Mondo gravi complicazioni neurologiche
post - vaccinali
LA RABBIA OGGI
► La
vaccinazione salva la vita ogni anno a
oltre 300.000 persone
► Ogni anno si spende nel mondo un miliardo
di dollari per prevenire la rabbia
► E’ previsto un ulteriore incremento di spesa
per la sostituzione dei vaccini prodotti
utilizzando il SNC di animali con vaccini
prodotti in colture cellulari
IL VIRUS DELLA RABBIA
CLASSIFICAZIONE
► Famiglia:
Rhabdoviridae
► Genere: Lyssaviridae
► Specie: Virus della Rabbia (RABV)
*Lagos bat virus (LBV)
Mokola virus
(MOKV)
Duvenhage virus (DUVV)
European bat lyssavirus 1 (EBLV 1)
European bat lyssavirus 2 (EBLV 2)
Australian bat Lyssavirus (ABLV)
IL VIRIONE
► Morfologia
A forma di proiettile
► Nucleocapside
Elicoidale
► Envelope
lipoproteico
► Acido nucleico
RNA non segmentato
► Contenente
5 geni
N, NS, M, G, L
REPLICAZIONE
► Un sito di legame:
► Replicazione:
il recettore per l’acetilcolina
Il genoma è trascritto in 5 mRNAs
Produzione di progenie virale
Accumulo nelle cisterne citoplasmatiche
► Uscita
dalla cellula
Fusione delle membrane delle cisterne con le membrane cellulari
Dissoluzione della cellula
SENSIBILITA’ DEL VIRUS
pH < 3 o >11
Raggi UV
Luce del sole
Essiccamento
Formalina
Etere
Beta-propionolattone
detergenti
EPIDEMIOLOGIA
► La
rabbia umana riflette quella animale
Esposizione a rabbia canina
Esposizione ad animali rabidi selvatici
(Trapianti)
LE FASI DELL’ INFEZIONE
► Penetrazione
Lesioni cutanee
Contatto con le mucose
Attraverso le vie respiratorie
PATOGENESI
► Diffusione
centripeta del virus lungo i nervi
periferici fino al SNC
► Proliferazione del virus nel SNC
► Diffusione centrifuga del virus lungo i nervi
periferici a vari tessuti
LE FASI DELL’ INFEZIONE
► Localizzazione
periferica
Nelle cellule muscolari
Nelle cellule specializzate del fuso neuro-muscolare
► Propagazione
Lungo l’assone dei neuroni
Arrivo alle radici dorsali dei gangli spinali
Invasione dei gangli spinali
Rapida diffusione al SNC
► Interessamento
dei neuroni e delle cellule della glia
LE FASI DELL’ INFEZIONE
► Replicazione
centrale
► Diffusione generalizzata lungo i nervi periferici
► Alta concentrazione virale a livello salivare
LESIONI ISTOLOGICHE
► Congestione
vascolare
► Danni neuronali minimi o assenti
► Presenza dei corpi del Negri
Nelle cellule piramidali dell’ippocampo
Nei neuroni corticali
Infiammazione perivascolare
I corpi di Negri
RISPOSTA IMMUNE
► La
risposta immune all’infezione è insufficiente a
prevenire la malattia
Insufficiente carica antigenica virale?
Il virus si replica in siti immunologicamente protetti?
Mortalità in pazienti non vaccinati dopo esposizione a cane rabido
ESPOSIZIONE
TIPO
ESTENSIONE
MORTALITA’ %
Faccia
morso
Multipli e profondi
60
Testa
morso
Multipli e profondi
50
Faccia
morso
singolo
30
Mano o dita
morso
Ampia
15
Faccia
morso
Multipli e superficiali
10
Mano
morso
Multipli e superficiali
5
Arti inferiori
graffio
Superficiale
3
Cute scoperta
graffio
Ferita superficiale
2
Cute coperta
graffio
Ferita superficiale
0.5
Ferita recente
Saliva
0.1
INCUBAZIONE
► Nel
75% dei casi 90 giorni
Da un minimo di pochi giorni a 7 e più anni
SINTOMI PRODROMICI
► Comuni
ad altre infezioni sistemiche virali
Febbre
Malessere
Sintomi respiratori
Sintomi gastrointestinali
Parestesie
Lievi cambiamenti della personalità
Durata: 4-10 giorni
LA MALATTIA NEUROLOGICA
► Rabbia
furiosa
► Rabbia paralitica
RABBIA FURIOSA
► E’
IL QUADRO DELL’80% DEI PAZIENTI
Caratterizzata dall’encefalite
►Idrofobia
►Delirio
►Agitazione
►Coma
dopo 2-14 giorni
RABBIA PARALITICA
► E’
PRESENTE NEL 20% DEI PAZIENTI
Caratterizzata da paralisi ascendente tipo
polineuropatia ( sindrome di Guillain-Barré).
Stato confusionale ingravescente
Coma dopo 2-14 giorni
DIFFERENZE PATOGENENTICHE TRA
LE DUE FORME
► Non
sono chiare le cause
Non a differenze virologiche
Non a differenze antigeniche
Non a fattori dell’ospite
DIAGNOSI CLINICA
► ALL’ESORDIO
Agevole in zone di endemia rabida nei cani, in
presenza di morso e sintomi classici in paziente
non immunizzato
Difficoltosa in zone dove gli animali domestici
sono vaccinati, la malattia è rara, non viene
sospettata
► NEL
PERIODO DI INCUBAZIONE
Nessun accertamento diagnostico è utile
DIAGNOSI DI LABORATORIO
►
►
Immunofluorescenza su biopsie cutanee
Reverse Transcriptase PCR su:
►
Liquor
Saliva
Tessuti
Anticorpi neutralizzanti
Nel 50% dei pazienti dopo 8 giorni dalla comparsa dei sintomi
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
► Altre
encefaliti virali (HSV)
► Tetano
► Polineuropatie infiammatorie
► Panencefalite subacuta sclerosante
(morbillo)
► Leucoencefalopatia multifocale progressiva
(Poliomavirus)
PREVENZIONE DELLA RABBIA
UMANA
► PROFILASSI
PRE-ESPOSIZIONE
► PROFILASSI POST-ESPOSIZIONE
PROFILASSI PRE-ESPOSIZIONE
►Vaccinazione
Per alcuni soggetti a rischio: laboratoristi,
veterinari, cacciatori in aree a rischio
►Vaccinazione
pre-esposizione
3 iniezioni intramuscolo :0,7,21 o 28
Dopo 2 anni sono ancora presenti gli anticorpi sierici
nella maggior parte dei vaccinati
Dosaggio anticorpale biennale (sei mesi per lab. di
produzione vaccini)
CDC: titolo protettivo 1:5 o più
PROFILASSI
POST- ESPOSIZIONE
►
►
Pulizia accurata della ferita con detergenti
Disinfezione con etanolo (700 ml / l) o di iodio (tintura o
soluzione acquosa).
Riduce il rischio di rabbia fino al 90%
Rinviare sutura della ferita ovvero assicurare adeguato drenaggio
►
►
Somministrazione di vaccino?
Somministrazione di globuline immuni?
Modalità di profilassi antirabica
post-esposizione
Descrizione
Uso di vaccino
e/o
immunoglobuline
specifiche
Categoria I
Aver toccato o nutrito animali, o esserne
stato leccato su cute integra
Nessuna esposizione,
dunque nessuna
profilassi
se l’anamnesi è
attendibile
Categoria II
Piccoli graffi o abrasioni senza
sanguinamento, o leccate su cute lesa e
morsetti su cute scoperta
Usare solo vaccino
Categoria III
Morsicature transdermiche singole o
multiple, graffi o contaminazione di
membrane mucose con saliva (leccate) e
sospetto contatto con pipistrelli
Usare
immunoglobuline
più
vaccino
Tipo di
esposizione
VACCINAZIONE POST-ESPOSIZIONE
I soggetti che si dovessero presentare anche
mesi dopo una morsicatura vanno sempre
trattati come di fronte ad una esposizione
recente.
Occorre prendere in considerazione prima del
trattamento, la reperibilità dell’animale, la
specie, il luogo in cui è avvenuto l’incidente
OSSERVAZIONE DELL’ANIMALE
► In
Paesi a bassa prevalenza di rabbia
Se l’animale morsicatore è un cane o un gatto
peraltro sano, questo viene tenuto in
osservazione per 10 giorni ( 14 F, E, NL)
►Durante
tale periodo il paziente non viene vaccinato
se l’animale non presenta segni comportamentali
dubbi
Se l’animale morsicatore è un mammifero
selvatico
►È
preferibile vaccinare
VACCINI DISPONIBILI
►
I VACCINI CONTENGONO VIRUS INATTIVATO
VACCINI TIPO SEMPLE
► Allestiti
in cervello di capra, pecora o topo neonato
Frequenti reazioni neurologiche (1:200/1:1600-1:8000)
VACCINI ALLESTITI IN COLTURE DI CELLULE
► Human
diploid cell vaccine (HDCV- IMOVAX))
► Rhesus monkey diploid cell, adsorbed (RVA- VERORAB)
► Purified chick embryo cell vaccine (PCECV- RABIPUR)
SOMMINISTRAZIONE DEL VACCINO
► Per
via intramuscolare (1ml), nel deltoide
Schema classico: giorni 0, 3, 7, 14, 28 (Essen)
Schema 2-1-1: ( Zagabria)
► giorno
0, (2 iniezioni), giorno 7, giorno 21
Se la persona è già coperta da vaccinazione preesposizione si fanno solo 2 inoculazioni di richiamo con
schema 0, 3. Se si tratta di un caso grave ( morso alla
testa) una eventuale terza in giorno 7.
La gravidanza e l’età neonatale non rappresentano
controindicazioni
VACCINAZIONE INTRADERMICA
Permette un risparmio di vaccino sino
all’80%, è caldeggiata dall’OMS nel terzo
mondo
Schemi
Metodo 2 siti 2-2-2-0-2 ( 0,1 ml deltoidi ai giorni 0,3,7,28)
Metodo 8 siti 8-0-4-0-1-1 ( 0,1 ml giorno 0: 8 inoculi nei
deltoidi, cosce, scapole, addome; giorno 7: 4 inoculi nei
deltoidi e cosce; una dose ulteriore ai giorni 28 e 90.
EFFETTI COLLATERALI VACCINO
¾
¾
¾
¾
¾
¾
Rara sindrome di Guillain-Barré che si risolve
spontaneamente in 12 settimane
Reazioni locali 25 % dei casi
Cefalea 10-20 % dei casi
Nausea 10-20 % dei casi
Dolori muscolari 10% dei casi
Malattie da immunocomplessi dal 1-6% dei
richiami dopo 2-21 giorni dall’inoculazione con
orticaria, artralgie, linfoedema. Non mortale.
SOMMINISTRAZIONE DI
GLOBULINE IMMUNI
►
Human rabies immune globulin (HRIG- IMOGAM
RABBIA e HYPERAB) IGG da donatori in fiale da 300
UI o da 1500 UI
20 UI/Kg infiltrazione intorno alla ferita eventualmente
diluibile in soluzione salina due o tre volte, il prima possibile
Da non utilizzare le immunoglobuline equine ERIG (40UI/Kg),
se non in caso di mancanza di quelle umane
In caso di anafilassi somministrare adrenalina. La dose è di
0,5 ml di soluzione 0,1 per cento per gli adulti e 0,01 ml / kg
di peso corporeo per i bambini, iniettata per via sottocutanea
o intramuscolare.
Sono in fase di sviluppo anticorpi monoclonali (MAK, MAB) la
cui introduzione è prevista per il 2012
Ricordiamoci comunque che il cane è
sempre il miglior amico dell’uomo
GRAZIE PER
L’ATTENZIONE
