Pro-memoria per pazienti che devono eseguire un TEST ERGOMETRICO
Gentile Signore/a………………………………………………………… nato/a il…………………….
la sua prova da sforzo al ciclo ergometrico è fissata per
il giorno
alle ore
Si raccomanda di:
•
Portare con sè una tuta da palestra, indossare indumenti e calzature comode (non tacchi)
•
Assumere un pasto leggero e depilare il torace se occorre
•
Non assumere eccitanti (thè o caffè) e non fumare
•
Portare con sè precedenti esami e la documentazione cardiologica in possesso
Per quanto riguarda i farmaci chiedere indicazioni scritte al proprio cardiologo elo curante e a
queste attenersi. Il paziente non deve decidere la sospensione delle cure.
Si ricorda che:
IL TEST A SCOPO DIAGNOSTICO ANDREBBE EFFETTUATO IN ASSENZA DI TERAPIA CORONAROATTIVA;
-
l'eventuale terapia con digitale ed amiodarone può rendere dubbia l'interpretazione del test;
-
nel caso di indicazione al test "in terapia" questa deve essere assunta regolarmente;
-
nel caso di controllo in sospensione di farmacì i B-bloccanti devono essere sospesi da almeno 48 ore in
modo graduale; i calcio antagonisti da almeno 24 ore; i nitrati da 12 ore;
-
nel paziente iperteso l'interruzione di B-blocco o Ca+Antag. va sostituita “temporaneamente"
con anti ACE o diuretici (per evitare risposta ipertensiva).
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CONSENSO INFORMATIVO AD ESECUZIONE DEL TEST DA SFORZO
DA SOTTOPORRE ALLA FIRMA DEL PAZIENTE PRIMA DELL'ESAME
L'esame ha lo scopo di:
definire la natura dei disturbi toracici da me accusati;
consentire un controllo dell'efficacia della terapia;
stabilire un piano di riabilitazione;
accertare la mia idoneità alla pratica sportiva;
accertare lo stato del mio apparato cardiovascolare;
accertare la mia idoneità al lavoro per gli aspetti cardiovascolarí;
Io acconsento volontariamente ad essere sottoposto
ad un test ergometrico
Un medico del laboratorio cardiologico mi ha illustrato le modalità di esecuzione della prova:
- nel caso in cui il medico ravvedesse l'esistenza di controindicazioni il test verrà sospeso o rinviatc
- il test sarà effettuato gradualmente fino alla comparsa di alcuni sintomi, quali: affaticamento, affanno, dolori alle gambe o al petto, o fino a quando il medico non riterrà opportuno interromperlo
- dovrò tempestivamente segnalare la comparsa di dolore al petto, senso di vertigine, debolezza,
malessere generale, poiché questi potrebbero essere indicativi di un relativo stato di pericolo
- le apparecchiature necessarie per fronteggiare situazioni particolari saranno prontamente
disponibili.
Spazio colloquio ( con precisazione benefici e alternative):
…………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Ho letto e compreso chiaramente quanto sopra ed ho ottenuto soddisfacente risposta ad ogni
richiesta o chiarimento:
Firma del paziente o del tutore__________________________
Firma del Medico
___________________________
Firma del legale rappresentante (in caso di minore ed incapace)
E/o del parente presente al colloquio
___________________________
Data __________________
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