Congregazione - Casa di Cura Lecco
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Pro-memoria per pazienti che devono eseguire un TEST ERGOMETRICO Gentile Signore/a………………………………………………………… nato/a il……………………. la sua prova da sforzo al ciclo ergometrico è fissata per il giorno alle ore Si raccomanda di: • Portare con sè una tuta da palestra, indossare indumenti e calzature comode (non tacchi) • Assumere un pasto leggero e depilare il torace se occorre • Non assumere eccitanti (thè o caffè) e non fumare • Portare con sè precedenti esami e la documentazione cardiologica in possesso Per quanto riguarda i farmaci chiedere indicazioni scritte al proprio cardiologo elo curante e a queste attenersi. Il paziente non deve decidere la sospensione delle cure. Si ricorda che: IL TEST A SCOPO DIAGNOSTICO ANDREBBE EFFETTUATO IN ASSENZA DI TERAPIA CORONAROATTIVA; - l'eventuale terapia con digitale ed amiodarone può rendere dubbia l'interpretazione del test; - nel caso di indicazione al test "in terapia" questa deve essere assunta regolarmente; - nel caso di controllo in sospensione di farmacì i B-bloccanti devono essere sospesi da almeno 48 ore in modo graduale; i calcio antagonisti da almeno 24 ore; i nitrati da 12 ore; - nel paziente iperteso l'interruzione di B-blocco o Ca+Antag. va sostituita “temporaneamente" con anti ACE o diuretici (per evitare risposta ipertensiva). documento di Proprietà della casa di cura Lecco " Beato Luigi Talamoni " è vietata qualsiasi riproduzione Pagina 1 di 2 Mod. 301.0 CONSENSO INFORMATIVO AD ESECUZIONE DEL TEST DA SFORZO DA SOTTOPORRE ALLA FIRMA DEL PAZIENTE PRIMA DELL'ESAME L'esame ha lo scopo di: definire la natura dei disturbi toracici da me accusati; consentire un controllo dell'efficacia della terapia; stabilire un piano di riabilitazione; accertare la mia idoneità alla pratica sportiva; accertare lo stato del mio apparato cardiovascolare; accertare la mia idoneità al lavoro per gli aspetti cardiovascolarí; Io acconsento volontariamente ad essere sottoposto ad un test ergometrico Un medico del laboratorio cardiologico mi ha illustrato le modalità di esecuzione della prova: - nel caso in cui il medico ravvedesse l'esistenza di controindicazioni il test verrà sospeso o rinviatc - il test sarà effettuato gradualmente fino alla comparsa di alcuni sintomi, quali: affaticamento, affanno, dolori alle gambe o al petto, o fino a quando il medico non riterrà opportuno interromperlo - dovrò tempestivamente segnalare la comparsa di dolore al petto, senso di vertigine, debolezza, malessere generale, poiché questi potrebbero essere indicativi di un relativo stato di pericolo - le apparecchiature necessarie per fronteggiare situazioni particolari saranno prontamente disponibili. Spazio colloquio ( con precisazione benefici e alternative): ………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Ho letto e compreso chiaramente quanto sopra ed ho ottenuto soddisfacente risposta ad ogni richiesta o chiarimento: Firma del paziente o del tutore__________________________ Firma del Medico ___________________________ Firma del legale rappresentante (in caso di minore ed incapace) E/o del parente presente al colloquio ___________________________ Data __________________ Pagina 2 di 2 documento di Proprietà della casa di cura Lecco " Beato Luigi Talamoni " è vietata qualsiasi riproduzione Mod. 301.0
