AZIENDA SANITARIA LOCALE CASERTA
Protocollo diagnostico-terapeutico per l’inquadramento clinico ed il
trattamento delle infezioni delle alte vie respiratorie
Progetto Regionale Sani.A.R.P.
Settore Farmaceutico –Assessorato alla Sanità
Dir. Dr.ssa M.De Florio
Referente Regionale Progetto
Dr. R. Francioni
Il Gruppo di Lavoro
I Tutor
Medici di Medicina Generale
dott.
dott.
dott.
dott.
dott.
dott.
dott.
Francesco Basile
Giuseppe Letizia
Roberto Massi
Antonio Natale
Valerio Orlando
Vincenzo Perone
Paolo Perone
Medici
Specialisti
dott.
dott
dott.
dott.
dott.
dott.
P. De Lucia Sposito
T. Bencivenga
Fausto D'Acunzo
Mario Salafia
Fioravanti Ievoli
Armando Volpe
Farmaciste Ospedaliere
dott.ssa
dott.ssa
dott.ssa
dott.ssa
dott.ssa
Rosa Cappabianca
Anna Maria Fucile
Mariangela Mercaldo
Anna Maria Plomitallo
Gemma Sciaudone
Hanno collaborato:
1. ASL CE
Dr. Michele G.Tari
Dr.ssa Claudia Pagliaro
Dr. Claudio Linguiti
Dr. Innocenzo Lombardi
2. Dipartimento di Medicina Sperimentale- Sezione di Farmacologia “ L. Donatelli “ Seconda
Università degli Studi di Napoli.
Prof. Francesco Rossi
Prof.ssa Annalisa Capuano
Prof.ssa Maria Gabriella Matera
Dott.ssa Carmen Ferrajolo
Dott.ssa Concetta Rafaniello
Dott.ssa Liberata Sportiello
Dott.ssa Maria Giuseppa Sullo
3 Dipartimento Clinico e Sperimentale di Medicina e di Farmacologia-Università degli Studi
di Messina.
Prof. Achille Caputi
Prof. Vincenzo Arcoraci
Dott.ssa Rosarita Ferrara
Dott. Angelo Cannata
2
Hanno collaborato in seduta plenaria:
Cognome
Nome
APPERTI
MARIA CLOTILDE
BASILE
FRANCESCO
BERNARDI
GUIDO
BETTI
ANTONIO
BOLOGNESE
ARTURO
CAMPANILE
MICHELE
CANZANO
SILVESTRO
CENICCOLA
MARIANNA
CHIRICO
MARIA TERESA
CIARAMELLA
ROSA
CONCHIGLIA
REMIGIO
CORSETTO
MARIA NICOLETTA
COSTARELLA
ATTILIO
CRESCENTE
ANGELO
D'ARGENZIO
ROSA
DE ANGELIS
ANTONELLA
DE CESARE
GIOVANNI
DE CRESCENZO
GIUSEPPE
DE LUCIA
VINCENZO
DE ROSA
PATRIZIA
DELISATI
FRANCO
DELLA ROCCA
GIACINTO
DELLA ROCCA
MARIA CONSIGLIA
DELLA VEDOVA
GIUSEPPE
DELL'AQUILA
ANNA MARIA
DELLE CURTI
DOMENICO
DI GUGLIELMO
GIUSEPPE
DI MURRO
ONORIO
DI ZAZZO
CESARE
FAILLI
GIANFRANCO
FASTIGGI
ROSANNA
FERRAIOLO
NICOLINA
FERRARO
FRANCESCO
FIERRO
GIANFRANCO
FLORIO
CARLO AMEDEO
FRANCHINO
VINCENZO
GAGLIONE
ANTONIO
LASCO
FRANCESCA
LETIZIA
GIUSEPPE
LIPARULO
ANTONIO
LOMBARDI
INNOCENZO
LONARDO
ANNA CAMILLA
MANCINO
ANTONIO
Qualifica
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
3
MANCONE
MANFREDI
MARINO
STEFANO
MARINO
ANTONIO
MASSI
ROBERTO
MINGIONE
FRANCESCO
MONTANARO
CARMINE
MORRA
VITTORIA
MUNNO
NACCA
AGOSTINO
PASQUALE
NAPOLITANO
CARLO
NATALE
ANTONIO
NEGRI
MARIANO
NIGRO
VINCENZO
PAPA
BERNARDINO
PASCARELLA
SILVIO
PASCARELLA
GIUSEPPE
PASQUARIELLO
LORENZO
PERONE
PAOLO
PERRINO
MANFREDO
PICCIRILLO
ANDREA
PONTILLO
MARIA GIOVANNA
RAGUCCI
LUIGI
RICCARDI
GIOVANNI
RICCIARDI
BENEDETTO
RUSSO
GIOVANNI
SABATINO
NICOLA
SAGNELLI
CLEMENTE
SALZILLO
GIROLAMO
SANTACROCE
SABATINO
SANTILLO
LUIGI
SATRIANO
VIRGILIO
SIBILLO
ANTONIO
SORTINO
DOMENICO
STRANGES
MARIO PASQUALINO
TARTAGLIONE
GIACOMO
TARTAGLIONE
ETTORE
TOMASONE
GIUSEPPE
TONTODONATO
MARIA ANTONIETTA
TONTOLI
FRANCESCO
TROMBETTA
LUIGI
TROTTA
ANGELOANTONIO
TROVATO
FRANCESCO
TROVATO
FRANCESCA
VAIANO
FRANCESCA
VISCO
VALERIO MARINO
VOZZA
GIACOMO
VINCIGUERRA
MICHELE
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Pediatra di Libera Scelta
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico di Medicina Generale
Medico Funzionario
4
ZACCHIA
CALIFANO
POTENZA
MARIANO
D'ACUNZO
FAUSTO
DE LUCIA SPOSITO
PELLEGRINO
DELLO IACOVO
VINCENZO
GRECO
ANTONIO
GRIMALDI
ANTONIETTA
IANNOTTI
VIVIANA
IEVOLI
FIORAVANTE
INFANTE
GIOVANNI
MAIO
MICHELE
MANCINO
MICHELE
ROMANO
DONATELLA
RONCIONI
ATTILIO
SACCO
ANIELLO
SALAFIA
MARIO
TARI
DANIELE UGO
TESTA
FRANCESCO
TROMBETTI
DANIELE
VOLPE
ARMANDO
CAPPABIANCA
ROSA
CAPUANO
ANNALISA
DI SAURO
ANNA
FANCIULLACCI
FLAVIO
FARINA
GIUSEPPINA
FUCILE
IODICE
ANNAMARIA
CARMELA
MANNA
SONIA
MERCALDO
MARIANGELA
MORELLI
SILVANA
PAGLIARO
CLAUDIA
PEZZELLA
GABRIELLA
PLOMITALLO
ANNAMARIA
RUBINO
ANNAMARIA
SCIAUDONE
GEMMA
TRONCONE
CHIARA
Medico di Medicina Generale
Specialista Geriatria
Specialista Otorino
Specialista Pneumologo
Medico Funzionario
Medico Funzionario
Specialista Med Generale
Specialista Med.Generale
Specialista Med. Interna
Specialista Geriatria
Specialista Otorino
Medico Funzionario
Specialista Anestesista
Direttore di Distretto
Dir. Coordinamento Socio Sanit.
Specialista Otorino
Specializzando Radiologo
Medico Funzionario
Medico Funzionario
Spec.Medicina Int-Gastroenter.
Farmacista
Farmacista
Farmacista
Farmacista
Farmacista
Farmacista
Farmacista
Farmacista
Farmacista
Farmacista
Farmacista
Farmacista
Farmacista
Farmacista
Farmacista
Farmacista
5
INDICE:
1.
Premessa e obiettivi.
pag. 7
2.
Introduzione
pag. 8
2.1.
Dati di prescrizione ASL CE
pag. 9
2.2
Riferimenti Normativi:
pag. 15
3.
Infezioni Alte vie Respiratorie
pag. 16
3.1
Faringiti e Faringotonsilliti acute
pag.16
3.2
Rinosinusite e Otite Media Acuta
pag.21
3.3
Laringite
pag.29
3.4
Epiglottide acuta
pag.30
4.
Bibliografia
pag.30
6
1. Premessa e obiettivi
PREMESSA
“Le resistenze batteriche costituiscono un rilevante problema di sanità pubblica e l’Organizzazione
Mondiale della Sanità, anche in collaborazione con l’Unione Europea, ha elaborato vari documenti
sul “microbial threat”.
Una delle cause dello sviluppo delle resistenze batteriche è costituita dal consumo eccessivo e/o
inappropriato di antibiotici e per tale motivo in molti paesi (Francia, Germania, Svezia, Regno
Unito, Italia) il consumo di antibiotici viene attentamente monitorato, anche in funzione del fatto
che spesso gli antibiotici vengono utilizzati per malattie ad eziologia virale su cui questi farmaci
sono inefficaci.
Il Rapporto sull’uso dei farmaci antibiotici nelle regioni italiane ha dimostrato che:
1. il consumo in Italia è caratterizzato da un livello particolarmente elevato, inferiore
soltanto a quello della Francia
2. i consumi hanno un trend in crescita (+ 13% nel periodo 1999-2007 vs. una riduzione
del 16% in Francia nello stesso periodo)
3. esiste un uso eccessivo di formulazioni iniettabili
4. esiste un uso eccessivo di cefalosporine e chinoloni
5. esistono ampie differenze regionali (il consumo di alcune regioni è quasi triplo rispetto ad
altre)
6. tra le prime cause di prescrizione di un antibiotico vi sono le infezioni delle prime vie aree
generalmente sostenute da virus in cui l’antibiotico non ha efficacia.
L’uso eccessivo di antibiotici è motivo di allarme in quanto esso pone un rischio sia alla salute
individuale (esposizione a rischio di reazioni avverse) che alla salute pubblica (sviluppo di
resistenze). La medicina generale rende conto di circa l’80-90% dell’utilizzo degli antibiotici negli
esseri umani e costituisce pertanto il primo target di tutte le attività di monitoraggio d’uso degli
antibiotici. Gli elementi di preoccupazione sono aggravati dal fatto che anche in Europa circolano
ceppi di batteri totalmente o quasi totalmente resistenti agli antibiotici, con il rischio del ritorno ad
un’era pre-antibiotica e l’impossibilità, a causa di infezioni sostenute da germi resistenti, di trattare
infezioni batteriche in corso di trapianti, chemioterapia oncologica, chirurgia ortopedica, terapie
intensive ecc. Gli elementi di preoccupazione sono talmente forti da aver spinto alla costituzione nel
Novembre 2009 di una task force transatlantica per affrontare a livello globale il problema delle
resistenze” (tratto da: Studio Aifa su Sovraconsumo di Antibiotici).
OBIETTIVI
Il documento contiene linee di indirizzo sull’utilizzo appropriato dei farmaci attualmente impiegati
per il trattamento delle infezioni delle alte vie respiratorie, sulla base delle evidenze scientifiche ad
oggi disponibili circa la loro efficacia e tollerabilità. Come è noto le linee di indirizzo non
intendono sostituirsi alla responsabilità individuale del clinico nel prendere decisioni appropriate in
relazione alle circostanze del singolo paziente e sulla base di tutti gli elementi informativi
disponibili, ma lo scopo principale è quello di rendere fruibile uno strumento terapeutico utile a tutti
gli operatori delle sedi territoriali dell’ambito della ASL CE.
Queste linee di indirizzo sono raccomandazioni di comportamento per supportare tutti i medici
prescrittori (in particolare MMG e PLS) nella scelta di un’appropriata terapia farmacologica in
particolari condizioni cliniche. Come tali sono e saranno sottoposte a future revisioni sulla base di
evidenze scientifiche aggiornate, ma anche dall’esperienza dei singoli nel territorio.
7
2. Introduzione
Gli antibiotici rappresentano circa il 10% delle prescrizioni ambulatoriali e la quarta classe di
farmaci per spesa (1). Le infezioni respiratorie comunitarie (ARI) rappresentano il principale motivo
di prescrizione di un antibiotico (2). E’ noto che tra le ARI , le infezioni di origine virale e comunque
autolimitanti, sono la maggior parte. Risulta, quindi, evidente che la selezione dei pazienti da
trattare con antibiotici risulti di particolare importanza ai fini di un uso appropriato del farmaco e
delle conseguenze in termini di diffusione delle resistenze, effetti collaterali e costi.
Le ultime Linee Guida del NICE (National Institute for Clinical Excellence) raccomandano
appunto l’identificazione di quei pazienti che sono a rischio di sviluppare complicanze e quindi ai
quali può essere prescritto un antibiotico, subito o dopo
accertamenti (5). In un contesto epidemiologico come quello attuale, l’ elevata incidenza
di sindromi influenzali (Influenza-like Illness, ILI) rappresentate da influenza stagionale, influenza
pandemica, altre forme virali di tipo similinfluenzale, costituiscono un fattore di confondimento e di
dubbio nell’eventuale prescrizione di un antibiotico. Come sappiamo e come ribadito anche dalle
ultime Linee Guida dell’Istituto Superiore della Sanità (ISS) sulla gestione della sindrome
influenzale (6) “non è raccomandato l’uso degli antibiotici nella sindrome influenzale senza
complicanze”. Sappiamo altresì che esiste un picco di prescrizione di antibiotici nel corso di tutte le
epidemie influenzali (7), sia per gli adulti che per i bambini. È verosimile ritenere che non tutte siano
correlate ad una diagnosi di polmonite secondaria o comunque di complicazioni batteriche.
2.1. Dati di Prescrizione Arianna Database ASL Caserta:
Follow up: 2009- I Semestre 2011
Set medici: 141 MMG che rispondono ai criteri di validità per entrare nello studio
Set Popolazione:popolazione dinamica di assistiti registrati nelle liste dei 141 medici attivi nel
periodo di follow-up.Set pazienti: assititi di età > = 15 anni all’inizio del follow-up o al momento
dell’inizio assistibilità che hanno ricevuto almeno una prescrizione di antibiotici durante il periodo
di follow-up (ATC: J01*)
Prevalenza d'uso antibiotici distribuita per sesso (confronto 2009-2010)
(2009)
60
50,4
50
(2010)
48,9
47,1
43,4
45,3
41,4
40
30
20
10
0
Femmine
Maschi
Totale
Distribuzione % dei pazienti per fasce di età stratificati per periodo di follow-up
8
18
2009
16
14
% di pazienti
12
10
8
6
4
2
0
15-24
25-34
35-44
45-54
55-64
65-74
75-84
>84
La popolazione trattata con antibiotici si mantiene pressoché invariata tra il 2009 ed il 2010 con una
lieve prevalenza per il sesso femminile. Pressoché invariata risulta anche la distribuzione per fasce
di età.
Organi ed Apparati maggiormente trattati con antibiotici (% di trattamenti con J01)
M. della Pelle e
del Tessuto Organi di Senso
sottocutaneo
A. Respiratorio
A. Genitourinario
A. Digerente
ASL (2011)
55,2
14,8
14,4
3,5
2,9
9,1
ASL (2009)
52,0
17,2
15,1
3,7
3,8
8,0
Regione Campania
41,0
18,4
13,6
5,4
Altro
Rispetto a quanto riscontrato in Regione Campania (anno 2009), l'uso di antibiotici nell'ASL
Caserta nel 2009 è proporzionalmente maggiore per infezioni dell'apparato respiratorio con un
ulteriore incremento nell'arco del primo semestre del 2011.
Impatto sulla spesa delle patologie più frequentemente trattate con antibiotici (1° sem 2011)
9
spesa lorda
bronchite acuta
18%
cistite
Laringo-tracheiti e
laringofaringiti
malattie denti
30%
14%
bronc. Cronica/riesacerb.
faringite e tonsillite acuta
Altro
11%
11%
10%
6%
Nell'arco del 1° semestre 2011, una fetta significativa della spesa per antibiotici è legata al
trattamento di infezioni del tratto respiratorio ad eziologia principalmente virale.
Trattamento antibiotico delle principali infezioni delle alte e basse vie respiratorie
Motivazione d'uso
Altro
Faringo_Tonsillite
Bronchite_Acuta
Laringo-Tracheite
BPCO/Riacutizzazioni
Otite
Bronchite Cronica
Sinusite
Polmonite
Sinusite Cronica
Rino-Faringite
Influenza
Pleurite
Laringo-Tracheite Cronica
Tonsillite Cronica
Polmonite Virale
% prescrizioni/
totale trattamenti
2009
2010
2011
54,7
55,8
53,2
14,9
13,2
13,7
13,2
14,0
15,5
6,7
6,1
6,7
2,9
3,3
3,5
3,3
3,1
2,9
1,6
1,8
1,9
1,2
1,1
1,1
0,9
1,0
1,0
0,2
0,3
0,3
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
0,0
0,0
0,0
% pazienti/totale dei pazienti
trattati con J01
2009
2010
2011
69,8
71,7
62,7
23,2
20,8
19,0
16,6
17,4
17,1
10,7
9,9
9,4
2,7
2,9
3,1
5,3
5,1
4,1
1,9
2,0
2,0
1,9
1,8
1,6
0,9
1,0
0,9
0,4
0,4
0,4
0,2
0,2
0,2
0,3
0,1
0,2
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
0,0
0,0
0,0
Circa il 30% dei pazienti trattati con antibiotici e quasi il 50% dei trattamenti sono prescritti per
infezioni dell'apparato respiratorio. Tra queste la maggior parte sono effettuate per faringo-tonsilliti,
bronchiti acute e laringotracheiti. Non si riscontrano variazioni significative sul numero di
prescrizioni o pazienti in trattamento nell'arco del 1° semestre 2011 rispetto al biennio precedente.
10
Principi attivi maggiormente utilizzati (n° di prescrizioni effettuate) nell'arco del 1° semestre 2011
per le patologie maggiormente trattate.
70000
Amoxicillina/inib
Levofloxacina
Azitromicina
60000
Amoxicillina
Ciprofloxacina
Bacampicillina
Claritromicina
Cefixima
Ceftriaxone
50000
40000
30000
20000
10000
0
Faringo-Tonsilliti
Bronchiti Ac
Laringotracheiti
Cistiti
BPCO
L'amoxicillina protetta risulta essere l'antibiotico maggiormente prescritto a discapito della sola
amoxicillina anche nel caso di patologie ad eziologia verosimilmente virale quali le laringotracheiti
o le bronchiti acute, le cui ultime, se di eziologia diversa, sono generalmente sostenute da
microorganismi intracellulari verso i quali il trattamento con penicilline risulta inefficace.
Cefalosporine iniettive e fluorchinoloni non sono da considerare come scelte di primo livello nei
casi di bronchite acuta.
TREND D'USO DI ANTIBIOTICI PER LE INFEZIONI DELLE ALTE VIE RESPIRATORIE
(triennio 2008-2010)
Consumo antibiotici Frequenza % sul totale (top 10 -> 77,7% tot)
25%
20%
15%
2008
2009
2010
10%
5%
0%
11
L'amoxicillina protetta risulta essere l'antibiotico maggiormente utilizzato con un trend in crescita
nell'arco del triennio 2008-2010, a fronte di una diminuzione della % di utilizzo di amoxicillina non
associata ad inibitori delle beta-lattamasi. Si rileva un lieve incremento del trend di utilizzo di
fluorchinoloni azitromicina e ceftriaxone mentre rimane costante l'uso di claritromicina e
fosfomicina. Tra i primi 10 antibiotici utilizzati rientra la lincomicina, per quanto in lieve
diminuzione
Consumo antibiotici per Faringotonsillite Frequenza % sul totale (top 10 -> 89,6% tot)
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
2008
2009
2010
L'amoxicillina associata ad acido clavulanico risulta essere l'antibiotico maggiormente prescritto per
faringo-tonsillite con un trend in crescita nell'arco del periodo di follow-up a fronte di una
diminuzione d'uso di amoxicillina. In crescita l'uso dei macrolidi, principalmente di claritromicina.
Per quanto non elevato è da considerare verosimilmente inappropriato l'uso di levofloxacina e
lincomicina. Macrolidi fluorchinoloni e cefalosporine non sono da considerare come scelte di primo
livello.
Consumo antibiotici per Laringotracheite Frequenza % sul totale (top 10 -> 87,8% tot)
35%
30%
25%
20%
15%
2008
2009
2010
10%
5%
0%
12
L'uso di antibiotici nelle laringo-tracheiti non è da considerare appropriato nella maggioranza dei
casi. Inoltre, l'amoxicillina protetta risulta essere il trattamento maggiormente utilizzato con un
trend in crescita nell'arco del trienno a fronte di una diminuzione di amoxicillina non protetta. Si
evidenziano anche prescrizioni di fluorchinoloni e di ceftriaxone il cui uso nella laringotracheite
non è supportato da alcuna evidenza scientifica.
Consumo antibiotici per Otite Frequenza % sul totale (top 10 -> 86,1% tot)
30%
25%
20%
15%
10%
2008
5%
2009
0%
2010
Consumo antibiotici per Sinusite Frequenza % sul totale (top 10 -> 88,5% tot)
30%
25%
20%
15%
10%
2008
2009
5%
2010
0%
Il trend d'uso di antibiotici non si discosta significativamente da quello delle altre patologie
dell'apparato respiratorio.
Da sottolineare il trend in crescita del ceftriaxone nelle otiti e l'uso ancora significativo di
lincomicina nelle sinusiti, per quanto in flessione rispetto agli anni precedenti. Nelle sinusiti si
13
evidenzia un trend in crescita di levofloxacina ed un uso di moxifloxacina, comunque non elevato
ed in riduzione nell'ultimo biennio.
Indicatori di Appropriatezza Prescrittiva OSMED/AIFA_2010
1°INDICATORE: frequenza d’uso (%) di antibiotici (J01) nei casi di influenza (ICD9 465; 496),
raffreddore comune (ICD9 460) e laringotracheite acuta (ICD9 464) sul totale pazienti trattati con
antibiotici.
Percentuale pazienti = 9,7%
I Indicatore.
ASL
9,7 %
Appropriatezza d'uso -> L'indicatore deve tendere a 0
Quasi il 10% dei pazienti trattati con antibiotici ha un'indicazione d'uso per la quale non è previsto il
trattamento antibiotico. L'uso, pertanto risulta inappropriato.
2°INDICATORE: prevalenza d’uso (%) di macrolidi, fluorochinoloni e cefalosporine sul totale dei
casi di faringite e tonsillite acuta.
3°INDICATORE: prevalenza d’uso (%) di cefalosporine iniettive e/o fluorochinoloni nei casi di
bronchite acuta in assenza di una diagnosi pregressa di BPCO/asma
II Indic.
III Indic.
ASL
44,2
50,6
Campania
28,7
54,4
Italia
24,6
33,6
Appropriatezza d'uso -> L'indicatore deve tendere a 0
Macrolidi fluorchinoloni e cefalosporine non sono da considerare come scelta di primo livello
(salvo i macrolidi in caso di allergia alle penicilline). Nell'ASL Caserta la scelta inappropriata di
antibiotici è significativamente più elevata rispetto alla media regionale e nazionale
Appropriatezza d'uso -> L'indicatore deve tendere a 0
Cefalosporine iniettive e fluorchinoloni non sono da considerare come scelte di primo livello.
Nell'ASL Caserta la scelta inappropriata di antibiotici è significativamente più elevata rispetto alla
media nazionale e solo marginalmente più bassa rispetto alla media regionale
2.2 Riferimenti Normativi:
FARMACI ANTIMICROBICI- Nota prot. N. 4208/C del 06/07/2011
Criticità in oggetto:
• Consumo in DDD più elevato rispetto alla media nazionale
• Tendenza ad aumentare i consumi rispetto ad paesi europei
• Uso elevato di formulazioni iniettabili
• Uso elevato di classi di antibiotici ad alto costo
14
FARMACI ANTIMICROBICI DEC.55 del 12/07/2011
Obiettivi decreto 55:
• Riduzione del 5% rispetto l’anno 2010 della propria media aziendale in DDD/1000 AB/DIE dei
classe Antimicrobici Sistemici “J” dispensati, entro il 31/12/2011.
• Riduzione del 25% rispetto l’anno 2010 della propria media aziendale in DDD/1000 AB/DIE dei
classe Antimicrobici Sistemici “J” dispensati, entro il 31/12/2012.
farmaci della
farmaci della
Le Patologie oggetto del percorso:
3. Infezioni alte vie respiratorie
Le infezioni delle alte vie respiratorie comprendono:
Faringotonsilliti
Sinusite
Otite media acuta
Laringiti
Epiglottite acuta
3.1. Faringiti e faringotonsilliti acute
DEFINIZIONE (1, 3, 6, 7)
Le Faringiti e faringotonsilliti acute sono flogosi acute del faringe, associate o meno a una flogosi
acuta delle tonsille palatine.
Esse hanno una etiologia virale o batterica.
La Faringite e faringotonsillite streptococcica, causata dallo streptococco beta emolitico di gruppo
A ( o streptococcus pyogenes) è il quadro clinico più importante nella medicina pratica.
EPIDEMIOLOGIA (1, 3, 4, 6, 7)
Le faringiti acute sono molto frequenti. L’incidenza delle forme virali è molto variabile, sia
riguardo a periodi stagionali che a situazioni epidemiche ad essi correlati: in inverno e
soprattutto durante le epidemie influenzali esse sono quasi esclusivamente virali, negli altri periodi
dell’anno, specie in primavera, e nel bambino dai 5 ai 12 anni le forme batteriche possono
raggiungere fino al 30-40%. La faringotonsillite risulta più frequente nei familiari di bambini in età
scolare e negli individui che svolgono attività a stretto contatto con i bambini. Una incidenza più
alta viene riscontrata, infine, nella popolazione dei paesi più poveri.
Fig. 1. Eziopatogenesi delle faringiti
15
I sintomi e i segni della faringotonsillite sono: faringodinia, edema ed eritema faringeo febbre,
cefalea, anoressia, nausea e vomito, essudato tonsillare e linfoadenopatia cervicale. Tra questi, la
faringodinia ad insorgenza improvvisa, l’essudato tonsillare, la linfoadenopatia cervicale anteriore
dolente, la febbre con brividi superiore a 38°C, la cefalea e l’assenza di tosse, soprattutto in un
bambino tra i 5 e i 15 anni, sono
segni e sintomi fortemente suggestivi di una faringite
streptococcica di gruppo A (13-15) (faringotonsillite da GASH) anche se non sono specifici e simili a
quelli che caratterizzano le faringotonsilliti di origine virale. Non è possibile, quindi, formulare una
diagnosi eziologica corretta sulla base del solo esame obiettivo. Peraltro, la faringotonsillite da
GASH è l'unica tra quelle di più frequente riscontro (con poche eccezioni) che richiede un
trattamento antibiotico ed è quindi molto importante formulare una diagnosi eziologica corretta.
L'incertezza diagnostica spinge il medico a prescrivere un antibiotico, anche quando non necessario,
esponendo il paziente a possibili eventi avversi e determinando un aumentato rischio di diffusione
di batteri resistenti ed un aggravio di spesa per la comunità.
DIAGNOSI (3, 6, 7)
La diagnosi di faringotonsillite acuta è clinica.
Criteri diagnostici:
• segni e sintomi clinici locali e/o generali di flogosi acuta delle prime vie aeree;
• mal di gola;
• difficoltà ad ingoiare;
• essudato tonsillare
• linfoadenopatia laterocervicale di tipo flogistico;
• ipertermia
La diagnosi di faringotonsillite streptococcica è clinico-strumentale:
strisce-test rapido, eventualmente seguita da coltura da tampone faringeo.
Criteri di sospetto per infezione da streptococco beta-emolitico di gruppo A (di CENTOR):
16
Tabella 1. Criteri di Centor.
1. Essudato tonsillare
2. Linfoadenopatia cervicale anteriore dolente
3. Storia di febbre
4. Assenza di tosse
Si può affermare che la presenza di tre o quattro criteri di Centor, in un paziente con più di tre anni,
immunocompetente e senza fattori di rischio, è fortemente indicativa di faringite acuta da
streptococco beta emolitico di gruppo A (Tab. 1); con due, uno o nessuno la probabilità che ci si
trovi di fronte ad una infezione streptococcica è ridotta al minimo.
Se non sono presenti almeno due di questi segni, non c’è infezione batterica.
COMPLICANZE (2, 6, 7, 13)
Della faringotonsillite acuta da streptococco beta-emolitico di gruppo A
√ non suppurative:
febbre reumatica; glomerulo-nefrite post-streptococcica
√ suppurative: linfadenite suppurativa ; ascesso peritonsillare o retro faringeo; sinusite otite
mastoidite; meningite; polmonite endocardite.
La diagnosi e la terapia delle complicanze richiede un coinvolgimento di tipo specialistico,
spesso multidisciplinare.
TRATTAMENTO (1, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9)
Le linee guida del trattamento delle faringotonsilliti, si basano su queste problematiche della
medicina pratica:
sono delle infezioni autolimitantesi che molto spesso guariscono senza la terapia antibiotica,
anche qualora fossero causate da batteri;
lo streptococco beta-emolitico di gruppo A non presenta mai resistenza alle
penicilline/betalattamine;
sono delle patologie in cui la clinica da sola a volte non basta a far diagnosi;
sono delle patologie in cui, nonostante l’etiologia virale frequente, l’utilizzo di antibiotici è
diffuso e quindi spesso inappropriato;
sono delle patologie che colpiscono pazienti in pieno benessere, resi acutamente inabili.
⇒ Nelle forme con criteri clinici ( di CENTOR) che escludono una forma Streptococcica o
batterica, informare i familiari e il paziente della patologia e del suo decorso abituale; non
prescrivere terapia antibiotica; prescrivere terapia antidolorifica-antipiretica e/o antinfiammatoria e
l’assunzione di grandi quantità di liquidi.
⇒ Nelle forme con coltura positiva o con tutti i criteri di CENTOR presenti, prescrivere anche
terapia antibiotica.
17
Razionale
La scelta dell'antibiotico più idoneo deve basarsi sui criteri di efficacia documentata in studi clinici
controllati e di sicurezza. Andrà preferito il farmaco a minor rischio di resistenza e con spettro
ristretto mirato all'agente eziologico, con un discreto profilo di tollerabilità, con un buon rapporto
costo efficacia e che sia capace di garantire la migliore "compliance" del paziente (bambino e
adulto).
Nella faringotonsillite da GASH numerose molecole, anche di classi diverse, si sono dimostrate
efficaci, ma le penicilline rimangono il trattamento di scelta perché più rispondenti ai criteri sopra
elencati. La terapia può essere empirica (cioè non documentata microbiologicamente) o mirata
(isolamento colturale positivo), ma la durata risulta critica per ottenere l'eradicazione del GASH. La
terapia antibiotica può essere posposta sino a 9 giorni dopo l'inizio dei sintomi senza che ciò ne
comprometta l'efficacia nella prevenzione della malattia reumatica. Questo lasso di tempo risulta
prezioso laddove si voglia eseguire un tampone faringeo prima di iniziare la terapia.
Nelle forme ad eziologia virale, in cui non si sospetti il possibile rischio di complicanze, la terapia
di supporto più adeguata è rappresentata dalla somministrazione di analgesici, antipiretici ed altre
terapie di supporto (gargarismi); possono essere utilizzati acetaminofene o ibuprofene (19); nei
bambini non va somministrare l’ ASA (19), per il pericolo di sindrome di Reye .
ADULTO:
Antibiotici di I Scelta:
1. Amoxicillina : 1gr x 3/die per 10 giorni.
2. L’ Amoxicillina/Ac. Clavulanico nelle forme recidivanti: 1g x 2/die.
In caso di allergia alle penicilline, la scelta deve ricadere su un Macrolide
(eritromicina, azitromicina o claritromicina):
3. Claritromicina 250- 500 mg x 2/die per 10 giorni
4. Azitromicina
500 mg/die per 5 gg .(16).
Antibiotici di II Scelta:
1. Macrolide : nelle faringiti persistenti (durata dei sintomi > di 7 giorni) o non risolte con
la penicillina (insuccesso terapeutico) :
2. Cefalosporina Orale x 4-6 gg.
3. Fluorochinoloni
IN AMBITO PEDIATRICO:
Antibiotici di I Scelta:
1. Amoxicillina : 50mg/kg/ per 3/die per 10 giorni.
18
2. L’ Amoxicillina/Ac. Clavulanico nelle forme recidivanti: 50mg/kg/ per 2/die per 10
giorni.
In caso di allergia alle penicilline, la scelta deve ricadere su un Macrolide
(eritromicina, azitromicina o claritromicina):
3. Claritromicina 10 mg / Kg x 2/die per 10 giorni
4. Azitromicina : 10 mg/Kg/die per 3 giorni.
Management della faringite acuta.
Quadro suggestivo di
FARINGITE BATTERICA
(Amoxicillina, amoxicillina/ac.clavulanico)
3.2 Rinosinusite e Otite Media Acuta
Le rinosinusiti acute e le otiti medie acute sono due patologie sono strettamente correlate, per lo più
complicanze delle infezioni virali del tratto respiratorio superiore o di flogosi allergiche. Entrambe
possono riconoscere una etiologia virale o batterica (22, 23).
Le Rinosinusiti
La sinusite è una infiammazione acuta o cronica dei seni paranasali, cavità del massiccio facciale e
della base cranica che comunicano con le fosse nasali. I seni paranasali sono: i seni mascellari, i
seni frontali, i seni sfenoidali e le cellule etmoidali anteriori e posteriori; sono rivestiti da mucosa di
tipo respiratorio che normalmente secerne muco che viene drenato mediante il trasporto muco
19
ciliare verso le fosse nasali. La causa principale che determina l’insorgenza della sinusite è la
riduzione o il completo blocco della ventilazione, cioè dell’ingresso dell’aria nella cavità che
avviene nel corso della respirazione, alterando la fisiologia della mucosa sinusale e favorendo la
stasi delle secrezioni e la conseguente sovrainfezione microbica. Poiché i seni paranasali
comunicano con le fosse nasali attraverso piccoli orifizi chiamati osti, è sufficiente una lieve
riduzione delle loro dimensioni per alterare la ventilazione ed il drenaggio. Tale ostruzione può
essere causata da diversi fattori, il più frequente è l’infiammazione della mucosa nasale di natura
infettiva (virale o batterica) o allergica. Esistono anche alterazioni anatomiche delle strutture nasali
che comportano la riduzione del passaggio dell’aria e l’arresto del drenaggio delle secrezioni; tali
alterazioni rappresentano delle varianti anatomiche dei turbinati medi, del setto o delle cellule
etmoidali che generalmente non danno segno della loro presenza, ma in determinate condizioni
favoriscono la comparsa di sinusite: speroni del setto nasale, turbinati medi ipertrofici, bollosi o con
curvatura paradossa, cellule etmoidali iperpneumatizzate. L’ostruzione degli osti può anche essere
determinata da neoformazioni delle cavità nasali come i polipi. Le sinusiti possono avere un’origine
virale, la più frequente, batterica o fungina. Generalmente sono secondarie ad una rinite acuta
(raffreddore) o cronica (allergica o ipertrofica), per tale motivo sarebbe più corretto usare il termine
di rino-sinusite, tranne nel caso della sinusite mascellare odontogena, derivante da una patologia dei
denti.
In base all'agente infettivo responsabile (eziologia), si distinguono:
- Sinusiti batteriche
- Sinusiti virali
- Sinusiti micotiche (da funghi)
In base alla causa (patogenesi) si distinguono:
- Cause nasali
- Cause ematogene
- Cause odontogene
- Cause traumatiche
- Cause barotraumatiche
Le sinusiti acute batteriche seguono lo 0,5-2% delle flogosi PVA nell’adulto, il 5-10%
delle flogosi delle prime vie aeree (PVA) del bambino. L’80% delle sinusiti è preceduto/associato a
flogosi PVA, il 20% a flogosi allergiche nasofaringee.
Si parla di sinusite ricorrente quando si hanno più di 3-4 episodi acuti l'anno e di sinusite cronica
quando i sintomi persistono per più di tre mesi. In queste forme, che colpiscono solo un numero
limitato di pazienti, è importante la ricerca dei fattori predisponenti, come allergie, difetti anatomici
o disturbi del sistema immunitario. Spesso il solo sintomo presente in questi casi è la tosse (Tab. 4).
20
Qualche segno di riconoscimento
forma acuta
forma ricorrente, subacuta e cronica
caratteristiche cliniche
Malessere, febbre, naso chiuso, alitosi, Stessi sintomi della sinusite acuta, a volte più sfumati. Non di
otalgia, rinorrea acquosa o
rado è presente solo la tosse
mucopurulenta, tosse secca o
produttiva
eziologia
I patogeni responsabili
della sinusite acuta sono in genere
Streptococcus pneumoniae (30-40 %),
Haemophilus influenzae (20 %) e
Moraxella catharralis (20 %). Meno
frequenti, gli streptococchi betaemolitici
e gli pneumococchi (40 %). Nel dieci
per cento degli aspirati sinusali si
ritrovano anche virus (adenovirus, virus
parainfluenzale e influenzale e
rinovirus)
Le cause più comune
delle sinusiti ricorrenti e croniche sono le riniti allergiche. Altri
responsabili sono le infezioni da anaerobi e da stafilococchi. Più
raramente l'insorgenza può essere attribuita a difetti anatomici
come deviazioni del setto, polipi, corpi estranei. Nelle
pansinusiti piogene ricorrenti vi può essere una scarsa
resistenza del sistema immunitario
Diagnosi
Si basa sull'anamnesi , semeologia e sul rilievo di scolo mucopurulento retrofaringeo
Tabella 4 . Caratteristiche cliniche, eziopatogenesi e diagnosi delle sinusiti.
Da un punto di vista eziopatogenetico, i patogeni più frequentemente responsabili delle sinusiti
acute sono :
Streptococco Pneumoniae (30%)
Haemofilus influenzae (25%)
Moraxella catarralis (20% nei bambini)
Altri Gram neg. (9% in adulti)
Anaerobi (> da infezioni dentarie).
I sintomi della sinusite variano nel caso di quadro acuto o cronico. Nella sinusite acuta il dolore
localizzato spesso in corrispondenza del seno interessato dalla patologia è il sintomo predominante:
cefalea frontale, dolore al volto o alla radice del naso e all’orbita, sono presenti anche ostruzione
nasale e rinorrea, la febbre è segno di un peggioramento del quadro. Il processo infiammatorio può
estendersi a strutture e organi adiacenti come l’orbita. La sinusite cronica invece ha sintomi più
sfumati ma di lunga durata, comunemente vengono riferiti un senso di pesantezza alla fronte o
all’occhio e lateralmente al naso alternati alla comparsa di sensazione dolorosa.
La diagnosi di sinusite acuta è essenzialmente clinica avvalendosi soprattutto dei segni e sintomi e
21
di una precisa anamnesi. Il ricorso ad esami di laboratorio quali l’esame colturale su secreto aspirato
dai seni, ed a esami strumentali quali Rx., TAC, RMN, non è considerato utile nella routine del
medico pratico di fronte ad un sospetto di sinusite acuta.
È possibile effettuare anche l’esame colturale delle secrezioni al fine di determinare la natura
dell’agente microbico, riservandolo comunque nelle forme resistenti alle terapie.
In sintesi, la diagnosi è clinica.
Criteri diagnostici per la rinosinusite acuta:
· segni e sintomi clinici di recente o contemporanea flogosi acuta, per lo più virale,
delle prime vie aeree;
· dolore e senso di tensione, ripienezza dei seni paranasali;
· ostruzione nasale, associata o meno a rinorrea;
· anamnesi positiva per altri episodi di rinosinusite acuta o sinusite ricorrente ( 3 episodi in 6 mesi o
4 episodi in un anno).
Criteri diagnostici aggiuntivi per la rinosinusite acuta batterica:
· dolore intenso a livello dei seni mascellari o frontali, rinorrea purulenta,
· evoluzione con peggioramento della sintomatologia( soprattutto: ripresa o
aumento improvviso della febbre), o persistenza della stessa dopo 5-7 giorni.
· Sintomi persistenti per 10-14 giorni, ma meno di 30 giorni, ed esito in
guarigione clinica completa.
Non sono utili:
· esami colturali e/o strumentali, specie nei bambini al disotto di 6 anni;
· una visita specialistica.
La terapia delle sinusiti può essere medica nelle prime fasi (generalmente nelle forme acute è
risolutiva) ed eventualmente chirurgica. La terapia medica prevede cicli di antibiotici ad ampio
spettro associati a cortisonici per via inalatoria e decongestionanti nasali topici, eventualmente
antistaminici nel caso di patologia allergica. Nel caso di forme micotiche, favorite dall’abuso di
decongestionanti nasali a base di cortisonici è utile l’uso di antimicotici sistemici.
Nella sinusite acuta è opportuno avviare un trattamento sintomatico per 7 giorni (mucolitici,
antinfiammatori). Se compare la febbre o persistono dolore e secrezione purulenta è necessario
avviare una terapia antibiotica con una durata di almeno 10 giorni.
ADULTO:
Antibiotici di I Scelta:
1. Amoxicillina 1 gr x 3 die per 10 giorni.
Se si tratta di recidive, data la possibilità di resistenze alla Amoxicillina da parte di
22
Haemofili e Moraxella c. è utile passare ad un antibiotico di 2° scelta
Antibiotici di II Scelta:
1. amoxicillina + acido clavulanico 1g x 2/die.
2. Macrolide (resistenze ci possono essere anche per i macrolidi, preferire pertanto :
Claritromicina 500 mg. x 2 per 10 giorni o Azitromicina 500 mg per 5 giorni
3. Cefalosporine orali
IN AMBITO PEDIATRICO:
Antibiotici di I Scelta:
1. Amoxicillina: 50 mg/kg/die in tre somministrazioni per 10 -14 giorni.
Se si registra una mancata risposta clinica entro 48-72 ore oppure si tratta di una recidive
si consiglia di utilizzare un antibiotico di seconda scelta.
Antibiotici di II Scelta:
1. Amoxicillina-Acido Clavulanico 50 mg/kg/die in due somministrazioni per 10-14 giorni.
2. Macrolidi (nei pazienti allergici alle beta-lattamine)
3. Cefalosporine Orali
Nella sinusite cronica, invece, l’ etiologia batterica non è stata ancora ben definita.
Si possono avere delle colture positive ma spesso come forma di colonizzazione e non di infezione.
Si ritiene che tale condizione, caratterizzata da sintomi di infiammazione dei seni perdurante più di
3 mesi, sia causata da una disfunzione della secrezione mucociliare, come conseguenza di ripetute
infezioni pregresse, piuttosto che da una infezione batterica persistente.
Alla luce di quanto detto è ovvio che nelle colture si trovino spesso forme miste:
-Anaerobi
-Stafilococchi aurei
-Gram neg. Resistenti
Nelle riacutizzazioni si possono usare gli stessi antibiotici indicati per le sinusiti acute, ma è
necessario prolungare la terapia fino a due-tre settimane. Talvolta è necessario associare un
antibiotico per gli anaerobi, come Clindamicina o Metronidazolo.
Utile associare terapia antiedemigena (Cortisone per aerosol o per os).
Può essere necessaria la terapia chirurgica per correggere il blocco degli osti.
Ricordarsi che esistono, inoltre, forme di sinusite micotica:
- NON INVASIVA (in immunocompetenti) : ALLERGICA
23
- INVASIVA ( P. diabetici non controllati, P. immunocompromessi).
Otite media acuta
L’otite media acuta è un’infiammazione dell’orecchio medio caratterizzata da:
1)
Esordio acuto, inteso come recente (entro 72 ore) ed in genere improvviso inizio dei sintomi
di infiammazione acuta dell’orecchio medio;
2)
Segni di infiammazione dell’orecchio medio, inclusi iperemia e colore giallastro della
membrana timpanica;
3)
Presenza di essudato (effusione) nell’orecchio medio, indicata da estroflessione (bulging)
della membrana timpanica o da assente/fortemente limitata mobilità o da otorrea da
perforazione spontanea.
L’otite media è la patologia di più frequente riscontro in età pediatrica: oltre l’80% dei bambini al di
sotto dei 3 anni di vita presenta almeno un episodio di otite media acuta (OMA) e in circa un terzo
dei soggetti si evidenzia una significativa ricorrenza degli episodi. Per almeno due decenni l’otite
media acuta è stata una patologia “statica”, di cui si conosceva (o si pensava di conoscere)
l’incidenza (elevata o in aumento), l’eziologia (tre soli germi, con frequenza uniforme attraverso
tutta l’età pediatrica), la terapia (sempre indispensabile il trattamento antibiotico), la prevenzione
(complessa o inefficace) e le potenziali complicanze (rarissime). Negli ultimi anni, si sono acquisite
conoscenze che sembrano condurre a profonde modificazioni eziologiche, diagnostiche, preventive
e terapeutiche. Da qui la necessità di aggiornare le linee guida di diagnosi e trattamento. Un nuovo
documento, pubblicato a cura della Società Italiana di Pediatria Preventiva e Sociale (SIPPS), rende
disponibili le prove aggiornate e le raccomandazioni per la pratica clinica. Secondo i suoi autori,
l’implementazione di questa linea guida potrà permettere di:
ridurre l’uso inappropriato di antibiotici;
ridurre le reazioni avverse legate all’uso di antibiotici;
ridurre i ricoveri inadeguati;
ridurre l’incidenza della malattia mediante l’utilizzo di misure preventive di efficacia.
I patogeni che devono essere considerati responsabili della maggior parte degli episodi di OMA
sono S. pneumoniae, H. influenzae non tipizzabile, M. catarrhalis e S. pyogenes. Nelle aree ad alta
diffusione del vaccino pneumococcico eptavalente bisogna considerare che l’eziologia dell’OMA si
modifica, con una maggior proporzione di casi sostenuti da H. influenzae rispetto a S. pneumoniae.
Nel neonato prevalgono: Streptococcbi e Bacilli Gram Neg.
L’otite media può però essere sostenuta anche da altri fattori:
-Infezioni virali 15-40%
24
-Modificazioni della pressione barometrica (Anomalie del palato-Patologie allergiche e adenoideeInfezioni ricorrenti) .
I sintomi fondamentali sono: otalgia (dolore, che può manifestarsi anche con una non usuale
attitudine del bambino a toccarsi o a sfregarsi l’orecchio), irritabilità e/o febbre. Esistono definizioni
diverse e non sovrapponibili di gravità. Una di esse è quella di Le Saux, sulla base del quale un
episodio è definito lieve se la somma dei punteggi è compresa fra 0 e 2, moderato fra 3 e 7 e grave
fra 8 e 15.
La diagnosi puramente otoscopica di OMA raggiunge il maggiore grado di affidabilità quando
condotta con un otoscopio pneumatico corredato di una fonte luminosa adeguata e di uno speculum
delle dimensioni adatte e non colorato.
Criteri diagnostici per la otite media acuta:
·accumulo di liquido nel cavo del timpano a pressione positiva, con
·rigonfiamento/convessità o rottura della membrana del timpano all’esame otoscopio;
con associati almeno uno di questi sintomi:
· segni e sintomi clinici di flogosi acuta delle prime vie aeree;
· otiti acute ricorrenti;
· irritabilità o letargia;
· otalgia acuta;
· ipoacusia;
· otorrea.
Non vi sono criteri aggiuntivi per l’otite acuta batterica: nel 75% dei casi l’otite media
acuta è associata a una infezione batterica.
È importante la diagnosi differenziale con l’Otite Media Sierosa, perché questa è una forma sempre
sterile, in cui non c’è pressione positiva endotimpanica, il timpano è lievemente concavo o retratto,
non è teso e non c’è una sua rottura. È necessaria una visita specialistica con timpanometria solo
quando la convinzione diagnostica di otite media acuta del MMG si scontra con un esame otoscopio
negativo.
Sono complicanze (23) della otite media acuta:
L’otite media con effusione (OME) : è la più comune delle complicazioni. è caratterizzata
dalla presenza, per oltre sei mesi, di un versamento all’interno dell’orecchio medio che,
nella maggioranza dei casi, segue un episodio di OMA La risoluzione è spontanea entro 12
mesi in circa il 90% dei casi.
La mastoidite
La perforazione della membrana del timpano è frequente e, spesso, guarisce da sola.
25
Complicazioni intracraniche
Timpanosclerosi e Colesteatoma
TERAPIA FARMACOLOGICA
La gestione terapeutica
(28)
dell’OMA deve prevedere una valutazione dell’otalgia e la sua cura.
Il trattamento cardine dell’otalgia è rappresentato dalla somministrazione di antidolorifici a
dosaggio adeguato per via sistemica (paracetamolo o ibuprofene). Nei bambini oltre i 3 anni di vita
è accettabile la somministrazione topica di soluzioni analgesiche (lidocaina 2%) in soluzione
acquosa, in aggiunta alla terapia antalgica sistemica, nelle prime 24 ore dalla diagnosi di OMA con
otalgia da moderata a severa, in assenza di perforazione timpanica. Considerato il rapporto fra il
beneficio in termini di riduzione del dolore e di febbre e il rischio di effetti collaterali, una terapia
antibiotica immediata è sempre raccomandata nei soggetti con otite media acuta di età inferiore a 2
anni con otite bilaterale, nei soggetti con sintomatologia grave, in quelli con otorrea da perforazione
spontanea, in quelli con storia di ricorrenza. La gravità dell’episodio deve essere tenuta in
considerazione, pur in assenza di dati di evidenza sulla superiorità di un punteggio clinico rispetto
ad altri.
Le molecole raccomandate per il trattamento sono da distinguere in base a criteri clinici come
segue:
otite media acuta non complicata e con sintomatologia lieve in soggetti senza fattori di rischio per
resistenze batteriche e senza storia di ricorrenza:
scelta raccomandata sia negli adulti che in ambito pediatrico :
Antibiotici di I Scelta:
1. Amoxicillina
otite media acuta complicata da otorrea, con sintomatologia grave, e/o in soggetti a rischio di
resistenza batterica o con recidività:
scelta raccomandata sia negli adulti che in ambito pediatrico :
Antibiotici di I Scelta:
1. Amoxicilina + acido clavulanico.
2. Cefpodoxime proxetil; Cefuroxime axetil / cefalosporine orali di 2 generazione
Antibiotici di II Scelta:
1. macrolidi (Azitromicina per 5 giorni)
2. cotrimossazolo
26
Una complicanza rara ma temibile è la mastoidite ( di pertinenza O.R.L.). L’uso dei macrolidi è
consigliabile nei casi di allergia sia ad amoxicillina che a cefalosporine. Si raccomanda che la
durata della terapia antibiotica sia di 7- 10 giorni. L’ eventuale insorgenza di mastoidite acuta
necessita di ricovero ospedaliero e di un attento monitoraggio clinico. La terapia della mastoidite
acuta è medica, per via endovenosa, scegliendo farmaci attivi sui patogeni in causa, anche in
considerazione delle possibili resistenze. Ceftriaxone (100 mg/kg/die in dose unica), cefotaxima
(100 mg/kg/die in 3 dosi), amoxicillina+acido clavulanico (100 mg/kg/die, come amoxicillina, in 3
dosi), ampicillina- sulbactam (100 mg/kg/die, come ampicillina, in 3 dosi) possono essere
considerati farmaci di scelta. La terapia della mastoidite acuta è chirurgica (mastoidectomia con o
senza timpanocentesi) nei casi che non rispondono alla terapia medica dopo 48 ore o in caso di
empiema mastoideo o di complicanze intracraniche. Le complicanze intratemporali diverse dalla
mastoidite acuta richiedono sempre un intervento multidisciplinare aggressivo e immediato.
3.3 Laringite
E’ un Infiammazione del laringe, causata principalmente da virus
Clinicamente è caratterizzata dalla comparsa di segni clinici quali:
• abbassamento della voce
• bruciore
• afonia
• febbre
• stridore
• suono stridente prevalentemente inspiratorio
• raucedine dovuta ad infiammazione delle corde vocali
• tosse abbaiante tipo “leone marino”
La forma più grave della laringite è il croup atto ad indicare una tosse aspra per infiammazione del
laringe. Il croup può richiedere una intubazione tracheale o la tracheotomia.
I virus sono la causa più comune di laringite. Il processo si può estendere anche alla trachea
(laringotracheite) e ai bronchi (laringobronchite).
I virus causa di laringiti sono:
Virus parainfluenzali di tipo 1 (50% dei casi)
Virus influenzali (tipi A e B)
Adenovirus
RSV
Rhinovirus
Coronavirus
Virus echo
Virus coxsackie
HPV
27
Raramente, una laringite virale può complicarsi con una sovrapposizione batterica. I patogeni più
frequentemente coinvolti in taluni casi sono:
• S. pyogenes
• C. diphteriae
• Haemophilus influenzae tipo b
• M. catarrhalis
Le laringiti richiedo in rarissimi casi un trattamento antibiotico ed in tal caso gli antibiotici di scelta
sono amoxicillina + ac. clavulanico o i macrolidi .
La terapia si basa su Riposo vocale, umidificazione dell’aria e sedazione della tosse.
Il “croup” è una forma di interesse pediatrico, ad eziologia virale (mycoplasma), il cui trattamento
prevede : umidificazione dell’aria, steroidi per via generale, catecolamine inalatorie e macrolidi
con ospedalizzazione nei casi più gravi.
3.4 Epiglottite acuta
E’ un’ infiammazione batterica,dolorosa dell’epiglottide e delle regioni viciniori, prevalente nei
bambini in età prescolare, ma presente anche nell’adulto. Negli adulti è una condizione meno
grave ed ingravescente dato le maggiori dimensioni anatomiche delle vie aeree. I Germi più
frequentemente responsabili sono Haemophylus influenzae tipo B, Streptococcus pneumoniae,
stafilococco aureo. Il quadro clinico si caratterizza per una grave e marcata compromissione delle
condizioni generali, forte dolore alla deglutizione, con riduzione o impossibilità all’alimentazione
(deficit di liquidi), scialorrea, stridore inspiratorio (rumore “cigolante-gracidan.te’) con espirazione
poco compromessa, cianosi, tachipnea con rientro del giugulo e degli spazi intercostali durante
l’inspirazione, eloquio “da patata in bocca con voce normale, eventualmente raucedine e febbre. La
diagnosi (di sospetto) si basa sulla sintomatologia per lo più tipica.
Si tratta di una infezione
batterica che induce un quadro cellulitico della regione sovraglottidea e dell’epiglottide e va
considerata come una emergenza medica, di pertinenza otorinolaringoiatrica. Anche in caso di solo
sospetto è necessario il ricovero immediato. Perché Può richiedere l’intubazione o la tracheotomia.
In generale comunque richiede terapia antibiotica iniettiva (cefalosporine di 2°-3° generazione o
ampicillina-sulbactam) associata terapia cortisonica.
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