Catalogo Pdf - Plantare sensomotorio

reazione motoria
stimolo sensoriale
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BAMBINI E RAGAZZI ALGIE
SPORT
I plantari propriocettivi
nell'ortopedia
pediatrica
3
I plantari sensomotori
nello sport
29
I plantari sensomotori:
una soluzione
"dalla testa ai piedi"?
15
Plantari sensomotori:
il lavoro interdisciplinare
nell'ortopedia infantile 5
I plantari sensomotori
nel trattamento
delle problematiche
infantili
12
Il plantare e la
stimolazione delle
vie afferenti
I plantari per i calciatori:
rivedere concetti
consolidati
34
19
Differenze di lunghezza
delle gambe anatomiche
e funzionali
25
Il condizionamento
dell'attività muscolare
con i plantari
ad attivazione
propriocettiva
38
Seminari
39
Gli autori
44
Profilo Springer
46
Impressum
47
I plantari propriocettivi
nell'ortopedia pediatrica
I plantari propriocettivi sono uno strumento terapeutico moderno, efficace ed economico per eliminare anomalie dei piedi nei bambini e algie funzionali.
Negli ultimi anni, la prescrizione di
plantari propriocettivi nell'ortopedia
infantile si è rivelata essere una terapia
valida, al passo coi tempi. È un trattamento che permette di curare in modo effettivo, rapido ed economico sia
vizi di posizione del piede senza contrazione, che algie funzionali di origine patogena e associate ad anomalie
del piede, soprattutto localizzate nelle
estremità inferiori.
Quando i vizi di posizione sono accompagnati da rigidità articolare, il trattamento si scontra con i propri limiti,
perché il plantare propriocettivo non dà
i risultati sperati. La terapia si basa sul
fatto che, localizzando degli input propriocettivi nella regione plantare, si inducono variazioni di tensione nei muscoli brevi del piede e della gamba, cui
conseguono, da un lato, feedback in direzione prossimale trasmessi per concatenazione, e dall'altro un processo
d'apprendimento a livello di midollo
spinale. Questo meccanismo permette
quindi anche di correggere ed eliminare sul lungo termine e definitivamente i
vizi di posizione .
Prima di avviare il trattamento con
i plantari, e nel corso dello stesso, è
imprescindibile effettuare controlli
periodici - solitamente trimestrali - del
decorso clinico. Il controllo include la
visita, durante la quale si esamineranno prima di tutto le gambe e i piedi
del bambino, da seduto, per verificare
la correggibilità delle anomalie evidenti del piede, accertare eventuali accorciamenti dei muscoli ed escludere
malattie fondamentali, come paralisi
spastiche.
In seconda battuta, si esaminerà il
bambino in piedi, osservando non solo la posizione dei piedi di fronte, di lato e da dietro, ma anche l'asse delle
gambe.
L'esame statico consente di diagnosticare il ginocchio recurvato o un
eventuale valgismo/varismo del ginocchio. Per completare la visita, va
controllata anche la lunghezza delle
gambe.
Va fatta attenzione anche alla posizione del tallone rispetto alla gamba,
che si controlla esaminando il bambino mentre cammina. L'esame dinamico costituisce la parte centrale della visita, perché è proprio durante la
deambulazione che si ha la maggiore
sollecitazione dei piede e degli arti inferiori.
Nel corso dell'esame si verificano
la rotazione della gamba, la posizione
del ginocchio sotto carico nonché la
posizione e il comportamento del tallone e dell'arcata longitudinale, con
un protocollo clinico del loro stato. In
casi specifici può rendersi necessario
effettuare anche delle misurazioni dinamiche con un dispositivo baropodometrico.
Per che tipo di quadro clinico sono
indicati i plantari propriocettivi?
Forme gravi di piede valgo
con arco parzialmente abbassato/piede valgo piatto
Il piede valgo con abbassamento parziale dell'arco è una deformità del piede accompagnata da valgismo del tallone o da un appiattimento dell'arco
longitudinale, concomitante, in alcuni
casi, con un'iperpronazione dell'avampiede rispetto al retropiede.
Una parte importante della visita è costituita dall'esame dinamico con una
particolare attenzione al grado di appiattimento dell'arco longitudinale e
dell'iperpronazione. Facendo camminare il bambino in punta di piedi, si
osserva se, partendo da una posizione
in valgo, il tallone tende a portarsi in
varo ossia a raddrizzasi. Se non accade
o si ha una forte iperpronazione, è indicata la prescrizione di plantari dinamici, mirati soprattutto a indurre un
Sensomotorica
3
Piede addotto
rafforzamento del muscolo tibiale posteriore/anteriore. Va comunque sempre esclusa la presenza di una forma
congenita di piede piatto con retropiede valgo, il cosiddetto talo verticale,
dovuta a una complessa malformazione cicatrizzata congenita del retropiede con forte contrazione e accompagnata da un accorciamento del
tendine di Achille. Anche nel piede
valgo con arco abbassato e nel piede
valgo piatto non contratti si può avere
un accorciamento del tendine di
Achille, che va escluso esaminando il
piede in posizione seduta e correggendo manualmente il valgismo del
tallone. Se c'è un accorciamento, il
trattamento va integrato con esercizi
di fisiokinesiterapia per allungare il
tendine.
Piede cavo
Il termine piede cavo si riferisce a un
piede con un arco longitudinale eccessivamente arcuato. In alcuni casi l'anomalia è accompagnata da varismo del
tallone. Per il piede cavo, i plantari propriocettivi sono indicati quando non
si ha contrazione e nel camminare il
tallone è in varo. Un caso a sé stante è
quello del piede cavo abbassato, caratterizzato da una posizione del tallone
dritta o in varo con una chiara insufficienza del arco longitudinale. In questi
casi la prescrizione di plantari propriocettivi è senza dubbio indicata. La variazione del tono muscolare subentra
attraverso la catena laterale dei muscoli del peroneo, la catena mediale
dei muscoli tibiali e attraverso i muscoli brevi del piede.
Trattandosi nel caso del piede cavo
di una malformazione ossea, il trattamento non ha come obiettivo la sua
correzione, ma mira piuttosto a favorire la stabilità muscolare, per ottenere un raddrizzamento del tallone.
4
Sensomotorica
Il piede addotto è una deformazione
denotata da una scorretta posizione
in adduzione del tarso o dell'articolazione tarso-metatarsale, a volte congenita. Se l'adduzione è particolarmente spiccata, il piede addotto va
trattato fin dai primi mesi di vita. Ritengo che, in presenza di piede addotto non contratto, ossia quando impiegando una forza di grado lieve si
ottiene una correzione passiva del vizio di posizione, il trattamento con
plantari propriocettivi in tenera età e
in età infantile sia clinicamente indicato. L'effetto dei plantari propriocettivi è di gran lunga superiore rispetto
ai plantari con contenimento a tre
punti, poiché qui nel camminare il
punto di rotazione del becco viene
spostato verso l'articolazione interfalangea prossimale, per cui la pressione
esercitata dal plantare non agisce durante l'intera camminata.
Andatura funzionale in
punta di piedi
Si tratta di un'andatura equina senza
alterazioni strutturali del gastrocnemio, del tendine di Achille o di altre
porzioni tendinee. Spesso la linea di
demarcazione tra questo tipo di anomalia e la disfunzione cerebrale minima, espressione di una paralisi cerebrale infantile minima, non è netta,
perché a un'andatura in punta di piedi consegue una sollecitazione errata
di tutta la muscolatura in direzione
prossimale. Anche qui il trattamento è
indicato e la forma migliore è senza
dubbio la prescrizione di plantari propriocettivi, poiché la pre-tensione dei
muscoli brevi del piede, indotta da
una barra sottodigitale e da un supporto retrocapitale, comporta una riduzione di tono muscolare del polpaccio. I plantari propriocettivi nelle
scarpe consentono, quindi, di normalizzare la deambulazione. In questo
caso, e comunque sempre quando si
utilizzano plantari propriocettivi, è
fondamentale scegliere scarpe per
bambini adeguate con un sostegno
sufficiente nella zona del tallone.
con plantari permette di ottenere
una correzione estetica della deambulazione, ma non incide in modo significativo sulla funzione e sulla
detorsione dell'asse articolare. Inoltre, non è chiaro se la correzione forzata non impedisca addirittura soprattutto quando l'intrarotazione
dipende da un'antitorsione dell'anca
(coxa antetorta) - il naturale raddrizzamento dell'arcata longitudinale; a
mio parere, quindi, la sola torsione
anomala non è un'indicazione per il
trattamento con plantari propriocettivi.
Algie funzionali degli arti
inferiori
Nei ragazzi questo tipo di algie sono
dovute soprattutto a tendinite rotulea, achillodinia cronica e dolori localizzati nella regione esterna
dell'anca. Secondo la mia esperienza, in questi casi vi è sempre una
disfunzione importante del piede,
che può essere corretta attivamente
con un conseguente alleviamenti dei
disturbi. Nella maggior parte dei casi
è possibile eliminare completamente
i disturbi. Grazie all'effetto di apprendimento legato alla propriocettività, dopo un certo periodo è
addirittura possibile eliminare i plantari.
Nel corso del trattamento con i
plantari vanno sempre effettuati regolari controlli clinici, per adattare i
plantari ai cambiamenti nella postura del piede e ai rapporti dinamici.
Nella prassi, hanno dato buoni risultati i controlli a cadenza trimestrale.
Riepilogando, il trattamento con
i plantari propriocettivi è uno strumento adeguato, che promette buoni
risultati nella cura di vizi di posizione
del piede e algie degli arti inferiori.
L'effetto di apprendimento e
l'adattamento connessi alla propriocezione, permettono, prima o poi, di
proseguire il trattamento senza plantari.
Dr. med. Andreas Heine
Dati di contatto dell'autore:
Deambulazione con intra
ed extrarotazione
Questo vizio posturale deriva in sostanza da torsioni di diverso tipo dell'articolazione dell'anca o della
gamba. In questi casi, il trattamento
Dr. med. Andreas Heine
Specialista in Ortopedia e Traumatologia,
Specialista in Ortopedia-Reumatologica
e Ortopedia infantile
Hammerstr. 9
49740 Haselünne
Plantari sensomotori: il lavoro interdisciplinare nell'ortopedia infantile
In un contesto ideale, i plantari sensomotori vengono realizzati ad hoc per il paziente, in stretta collaborazione fra medico curante e calzolaio ortopedico. Nell'articolo presentiamo un'esperienza ancorata nella
prassi quotidiana e i risultati di una collaborazione che dura ormai da quattro anni.
Da 4 anni, il nostro ambulatorio
offre, in cooperazione con il calzolaio
ortopedico, un servizio ambulatoriale specialistico di podologia infantile, nell'ambito del quale si valuta lo
stato dei piedi dei bambini, si diagnosticano determinati pattern patologici, prescrivendo il trattamento
con plantari propriocettivi, se le conclusioni lo richiedono. Successivamente, si effettuano regolari controlli
dell'efficacia del trattamento. Questo
ci ha permesso di monitorare 628
bambini.
Il controllo del trattamento avviene a intervalli di 3, 6 o al massimo
12 mesi. In queste occasioni si valutano il miglioramento della deambulazione, lo stato dei piedi dal punto di
vista statico e dinamico e la postura
corporea.
Inoltre, se possibile, si chiede ai
bambini se i plantari sono comodi da
usare o meno, e ai genitori di commentare i cambiamenti subentrati a
livello di deambulazione o di sintomatologia.
Complessivamente, in 560 casi si
è riusciti a ottenere un miglioramento evidente del quadro clinico
accertato dopo un anno di trattamento, evidenziato dall'impronta
plantare, dalla videoanalisi e da colloqui con i genitori.
Nel caso di 48 bambini, dopo 12
mesi non si è avuto alcun miglioramento - o solo un miglioramento di
entità minima - del pattern motorio
documentato inizialmente e delle
strutture interessate da un'alterazione patologica.
Nel gruppo considerato vi erano
soprattutto bambini sottoposti fino a
quel momento a trattamenti con esiti
per lo più insoddisfacenti o pazienti
con una scarsa accettazione del trattamento nella prassi quotidiana.
Servizio ambulatoriale podologico
Considerato il gran numero di processi d'apprendimento ed evolutivi
tipici dell'età infantile, le premesse fisiologiche sono un fattore primario
nel trattamento dei bambini. Ciò significa che, nell'esaminare i difetti
strutturali di piedi e gambe, vanno
sempre valutate anche la costituzione complessiva, la postura corporea e la coordinazione.
Di conseguenza, nel corso delle
visite fatte nell'ambito del cosiddetto
servizio ambulatoriale podologico,
istituito all'interno del nostro ambulatorio, medico e calzolaio ortope-
dico valutano insieme con grande attenzione questi fattori d'influenza,
per identificarli chiaramente. La
scelta della terapia per determinati
modelli di comportamento e motori
di carattere patologico risulta da
questa valutazione.
Quindi, il lavoro a stretto contatto
fra medico e calzolaio ortopedico è
importante e auspicabile ben al di là
del primo approccio terapeutico. La
validità di questo tipo di collaborazione e scambio si è confermata
anche nelle visite di controllo, rivelandosi uno strumento assolutamente positivo per offrire al paziente
una cura qualificata.
1 Durante la visita presso il servizio ambulatoriale podologico il medico, il Dr. Udo Herberger (sin.), e il tecnico ortopedico, Stefan Woltring (des.), esaminano assieme i pazienti
Sensomotorica
5
Nel nostro ambulatorio, le visite
di controllo vengono effettuate sulla
base di uno schema standardizzato,
anche al di fuori degli appuntamenti
programmati, se il paziente ha problemi nel portare i plantari sensomotorici o se lo richiedono
cambiamenti subentrati nel tipo di
deambulazione, nello stato dei piedi
o l'eventuale usura dell'ausilio.
Punti chiave del trattamento
I 628 bambini curati e trattati presentavano, oltre a patologie di carattere neurologico (emiparesi, diparesi
e tetraparesi), posture patologiche
dei piedi, delle gambe e del corpo.
Queste le principali indicazioni e
i punti chiave del trattamento:
– patologia podologica sotto forma
di piede valgo con arco abbassato
– deambulazione con intrarotazione e extrarotazione, spesso in
concomitanza con supinazione e
pronazione non conformi all'età
– andatura in punta di piedi iniziale
e complessa
– piede addotto
– piede varo/valgo e addotto
– disequilibrio muscolare con
un'influenza patologica sulla statica corporea e la dinamica del
bambino
– deficit della coordinazione, della
percezione e dismetrie infantili
– “cosiddetti segni“ di una condropatia patellare, meglio definita
come sindrome dolorosa retropatellare, sindrome dell'apice della
rotula
– insufficienza posturale con ipotonia o ipertonia (spesso trattata
con esercizi di fisiokinesiterapia,
terapia fisica ed ergoterapia).
I bambini trattati sono stati suddivisi in gruppi di età:
– dal 2° al 4° anno di età =
84 trattamenti
– dal 5° al 10° anno di età =
323 trattamenti
– dal 11° al 15° anno di età =
175 trattamenti
– dal 16° al 18° anno di età =
46 trattamenti
Costruzione e adattamento dei plantari
Normalmente, i plantari sensomotori utilizzati per questi trattamenti
vengono fabbricati con materiali in
acetato etilvinilico (EVA) accoppiati
a un supporto, sagomati con frese
CAD.
I plantari vengono costruiti in un
officina ortopedica specializzata in
ortesi plantari infantili, seguendo le
prescrizioni personalizzate, redatte
in base alla diagnosi specifica e alla
situazione individuale del paziente.
Prima di essere consegnati al paziente, i plantari sensomotori così
realizzati vengono adattati al piede
del paziente durante una visita
presso il servizio ambulatoriale podologico, dove, per quanto possibile,
si spiega il principio di funzionamento di questo tipo di ausilio anche
al paziente e ai genitori.
In seguito, in occasione delle regolari visite di controllo, effettuate
secondo i criteri di un'assistenza
qualificata, si documentano il decorso accertato, eventuali modifiche
e correzioni successive imposte dal
tipo di disturbo o necessarie per ovviare all'usura dei materiali di rivestimento o dell'imbottitura del plantare.
Uno strumento particolarmente utile
è la scheda anamnestica, specificamente studiata per il servizio ambulatoriale podologico, che riassume in
modo chiaro le informazioni salienti,
permettendo una rapida consultazione.
La scheda può essere standardizzata o, a richiesta, presentata al Servizio sanitario competente, e funge
da linea guida per il coordinamento
dell'intervento del medico e del calzolaio ortopedico nell'ambito del cosiddetto servizio ambulatoriale
podologico.
Risultati
2 Il trattamento dei piedi dei bambini richiede una particolare attenzione.
3 Il gran numero di processi di apprendimento ed evolutivi presuppongono una terapia
fisiologica e su misura per l'età del bambino.
6
Sensomotorica
Da quest'esperienza quadriennale
nel trattamento interdisciplinare
delle patologie e delle disfunzioni
podologiche infantili è nata una
stretta collaborazione fra medico curante e tecnico ortopedico, dovuta
alla specificità dei plantari sensomo-
4 Sfruttando il principio dell'incentivazione delle risorse personali, si favorisce e si canalizza la capacità di autocompensazione del fisico
tori, alla necessità di un approccio
anamnestico, valutativo e diagnostico approfondito, indispensabile
per questo tipo di plantari, e alla terapia e al controllo che ne conseguono.
La maggior parte dei pazienti ha
mostrato un'ottima accettazione del
trattamento. Il metodo si è rivelato
molto più positivo in termini di effetti sulla statica dei piedi e, in alcuni
casi, ha permesso di ridurre sostanzialmente la durata del trattamento.
Nell'84 percento dei casi è stato possibile migliorare, o eliminare completamente, le cosiddette forme di
deambulazione con rotazione alterata nel corso del primo anno.
È stato possibile migliorare, o eliminare del tutto, il piede addotto,
senza utilizzare le apposite scarpe
correttive e/o i plantari con contenimento a tre punti e rostro mediale.
Nel caso dell'andatura funzionale
in punta di piedi si è riusciti ad ottenere, fin dalla prima fase di un trattamento
adeguato,
un
miglioramento nel 90 percento circa
dei casi, mentre nel 50 percento dei
casi la posizione anomala dei piedi è
stata completamente eliminata nel
corso del primo anno di terapia.
Grazie al trattamento con i plantari sensomotori si sono potuti migliorare sia deficit e insufficienze a
livello posturale e disfunzioni sensomotorie che deficit di coordinazione
e percezione.
Anche in questi casi si è avuta
cura di considerare le opinioni di genitori, insegnanti e terapisti.
La prescrizione di plantari sensomotori ha contribuito anche a migliorare la statica dei piedi di pazienti
con piede varo/piede valgo e addotto
pre o post operatorio.
Conclusioni
Dall'esperienza fatta, risulta che
l'uso di plantari sensomotori, affiancato dalle visite presso il servizio ambulatoriale podologico, effettuate in
collaborazione dal medico e dal tecnico ortopedico, migliora in modo significativo le patologie presentate dal
paziente, e questo in un lasso di
tempo decisamente più breve rispetto ai trattamenti tradizionali. I risultati accertati nell'ambito delle
visite specialistiche ortopediche
hanno confermato, inoltre, la tesi
5 Il trattamento inizia con la palpazione del piede del bambino, per verificare sensibilità e
idoneità del piede alla terapia correttiva
Dati di contatto degli autori:
OSM Stefan Woltring
Motioncheck
Mettinger Straße 50
49479 Ibbenbüren#
[email protected]
delle basi fisiologico-ortopediche del
trattamento con plantari che stimolano i recettori (cfr. anche Pfaff, Natrup/Fischer, Bernius, Hafkemeyer e
Woltring). In conclusione, nella nostra prassi ambulatoriale non è più
possibile rinunciare ai plantari sensomotori nel trattamento delle problematiche podologiche infantili.
Udo Herberger, Stefan Woltring:
Prima pubblicazione nella rivista:
Orthopädieschuhtechnik
12/2004, pagine 19 – 21
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Sensomotorica
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di malattie neurologiche
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9 deformità gravi del piede infantile, anche in assenza di
malattie neurologiche
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valgismo del tallone accentuato o piede cavo-valgo per...
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9 piede piatto
9 deambulazione neutra / con lieve
intrarotazione
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ipertonia muscolare
9 piede piatto
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con lieve intrarotazione
PRINCIPALI INDICAZIONI
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e ipotonia/ipertonia muscolare
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PRINCIPALI INDICAZIONI
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9 piede cavo-valgo
9 piede piatto
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I plantari sensomotori nel trattamento delle problematiche infantili
La corretta funzionalità di una struttura vitale supera qualsiasi strumento correttivo passivo. Da
quando, nel 1999, abbiamo introdotto i plantari sensomotori nella nostra officina ortopedica,
questo concetto fondamentale è il filo rosso che unisce molte delle nostre attività. La qualità delle
calzature, ma soprattutto dei plantari, condiziona lo sviluppo della forma del piede e del tipo di
deambulazione nei bambini, e riveste, quindi, un ruolo particolare.
Da allora, in collaborazione con medici e terapisti, abbiamo trattato un
gran numero di pazienti con i plantari sensomotori, e sappiamo quanto
sia importante stabilire fin dalle prime fasi del trattamento i criteri risultanti dall'indicazione medica.
Tra questi rientrano:
– Età del paziente
– Stato dei piedi dal punto di vista
statico e dinamico
– Condizione generale/postura corporea dal punto di vista statico e
dinamico
– Tipo di deambulazione a piedi
scalzi e con le scarpe
– Tonicità generale
– Dolori
– Eventuali malattie fondamentali
– Terapie e trattamenti precedenti
– Terapie e trattamenti concomitanti
Una scheda anamnestica può servire a rilevare e registrare tutti i dati
del caso, mentre videoregistrazioni e
foto sono indicati per analizzare lo
stato di fatto e per controllare e valutare a posteriori il decorso del trattamento. All'anamnesi segue l'esame
manuale del piede mediante palpazione, per accertare la predisposizione all'intervento correttivo, la sensibilità e la reattività muscolare. Sulla
base dei dati raccolti, è bene definire
l'obiettivo e le priorità del trattamento in funzione dell'indicazione specifica. Ciò vale in particolare per i pazienti
affetti
da
malattie
fondamentali di natura neurologica o
che presentano forme di sbilanciamenti e disfunzioni multipli. Una
malattia fondamentale di carattere
neurologico non impone di per sé
l'uso di plantari sensomotori. E la
funzione del sistema d'apprendimento sensomotorio non cessa certo
12
Sensomotorica
con il compimento del diciottesimo
anno di età.
A questo punto vanno rilevati tutti i dati dimensionali, utilizzando i
consueti metodi di rilevamento dell'impronta del piede, tra cui la carta
per podogramma, la schiuma o la baropodometria. La progettazione del
plantare sensomotorio viene fatta al
computer, caricando o scannerizzando i dati e i documenti cartacei raccolti. Una volta progettati, i plantari sensomotori vengono costruiti con una
fresa CAD. Dato che questi sistemi di
fresatura computerizzata costituiscono ancora un fattore di costo non indifferente, esiste la possibilità - dopo
un corso - di inviare i dati raccolti e la
specificazione della diagnosi a un
centro specializzato, che si occupa
della fresatura dei plantari. Un lavoro
essenziale è quello dell'adattamento
del plantare, costruito secondo criteri
obiettivi, alla soggettività del paziente
e a alla situazione contingente.
La validità di un ausilio dipende
sempre dal grado di accettazione del
paziente. I plantari sensomotori vanno adattati alle scarpe con cui vengono indossati, alle sollecitazioni quotidiane previste e alla sensibilità del
paziente. Un primo controllo permette di valutare con esattezza i carichi e
le sollecitazioni cui è sottoposto il
plantare indossato, apportando, se
necessario, le dovute correzioni, dopo che il paziente si è abituato alla
presenza, spesso inusuale, della pelotte sotto il piede. I controlli periodici, effettuati eventualmente assieme
al medico curante o ai terapisti, garantiscono un decorso ottimale della
terapia e consentono di reagire tempestivamente in caso di cambiamenti nel quadro clinico, crescita del piede o usura dei plantari. Quando si ha
a che fare con bambino, è opportuno
parlare anche con i genitori, perché
spesso se ne traggono informazioni
molto utili.
Il caso di Tom
Per illustrare il funzionamento e l'efficacia dei plantari sensomotori presentiamo due casi esemplari:
Tom – 7 anni – piede valgo piatto bilaterale
– raddrizzamento insufficiente dell'arco longitudinale in punta di
piedi
– deambulazione con leggera intrarotazione
– postura scorretta del piede con retropiede valgo a sinistra/destra
– ipotonia generalizzata
Tom portava da 3 anni plantari
correttivi avvolgenti per il contenimento del retropiede in materiale
plastico e seguiva sedute di fisiokinesiterapia.
L'obiettivo del trattamento era
correggere definitivamente l'anomalia nella statica del piede e migliorare
la tonicità complessiva. Di conseguenza, nella progettazione dei plantari sensomotori andavano opportunamente integrati tutti gli elementi
dell'indicazione medica.
–> una pelotta in posizione mediale sotto il retropiede, posizionata
in modo tale da offrire un sostegno
meccanico al sustentaculum tali ed
esercitare allo stesso tempo una pressione sul tendine del muscolo tibiale
posteriore. La conseguente distensione del muscolo e la variazione del periodo di latenza inducono un aumento
dell'attività
muscolare
e
favoriscono un raddrizzamento attivo dell'arco esterno. L'appoggio per
le articolazioni del tarso e i muscoli
brevi del piede è solo parziale, per cui
questi possono continuare a lavorare
liberamente.
–> una pelotta in posizione laterale in corrispondenza del retropiede
funge da antagonista meccanico per
l'informazione proveniente dal supporto mediale e garantisce il corretto
posizionamento del tallone sul plantare. Esercitando una pressione sul
tendine del peroneo lungo e del peroneo breve, si attiva l'antagonista dei
muscoli tibiali, che concorre così a
stabilizzare il retropiede. Allo stesso
tempo, la maggiore attivazione della
muscolatura del peroneo favorisce
l'extrarotazione del piede.
Considerando che nel bambino la
deambulazione con intrarotazione
deriva molto spesso dalla posizione
dell'angolo della testa del femore rispetto al femore (angolo di antetorsione) e che, con la crescita, l'angolo
CCD cambia, la deambulazione in intrarotazione non è necessariamente
di natura patologica e, quindi, richiede sempre una valutazione specialistica da parte dell'ortopedico.
–> La pelotta retrocapitale va posizionata esattamente dietro le teste
del metatarso 2-5. Formando un leggero rialzo nel tratto verso la testa metatarsale 5, induce una controtorsione
dell'avampiede, contrastando così
l'adduzione e l'intrarotazione. Allo
stesso tempo migliora il contatto della
suola del piede, senza pregiudicare
inutilmente la mobilità del piede.
–> Una barra sottodigitale, che
digrada verso la punta del piede, produce un leggero stiramento delle dita
e migliora il contatto dei polpastrelli.
1a+b Impronta dinamica dei piedi di Tom all'inizio del trattamento
Nei polpastrelli sono localizzate numerosissime cellule nervose, che rappresentano uno degli elementi chiave
della coordinazione subconscia della
deambulazione.
Tom portava scarpe per plantari
da bambino con un buon contenimento del retropiede e sufficiente
flessibilità in corrispondenza dell'avampiede.
Il risultato del trattamento è stato
un miglioramento spontaneo della
deambulazione, l'allineamento ortogrado del passo e una buona accettazione dell'ausilio, come hanno confermati anche controlli successivi.
Nel corso di una visita anamnestica a
posteriori, per definire un nuovo trattamento necessario per reagire alla
crescita dei piedi, si è accertato un
notevole miglioramento dello stato
dei piedi, l'allineamento ortogrado
2a+b Oggi Tom non ha più bisogno né dei
plantari né di fisiokinesiterapia
anche camminando a piedi scalzi e
un palese processo di correzione della postura complessiva, come confermavano i genitori. Oggi, Tom non ha
più bisogno né dei plantari né della
fisiokinesiterapia.
Il caso di Alina
Alina: 3 1/2 anni
– piede equino funzionale, non contratto
– disequilibrio muscolare
– portando il piede in posizione
plantigrada piede valgo con arco
abbassato tipico dell'età, bilaterale
L'obiettivo del trattamento era ottenere una riduzione della tensione
muscolare, che permettesse una camminata plantigrada fisiologica. Come
nel caso di Tom, si trattava di integrare nel plantare tutti gli elementi contemplati dall'indicazione medica.
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3 a + b La palpazione permette di verificare la
sensibilità del piede e la predisposizione alla terapia correttiva, e di simulare l'appoggio da realizzare con la pelotta
–> Si è deciso di ridurre le pelotte
sotto il retropiede, per evitare un aumento di tensione del gruppo di muscoli della tibia e del perone, mantenendo comunque una sagomatura
che offra un massimo contenimento
e una buona guida al retropiede.
–> Rafforzando l'appoggio retrocapitale in corrispondenza delle teste
metatarsali 2 – 5 e l'appoggio sottodigitale si agisce sulla aponeurosi plantare e sul muscolo flessore lungo delle dita del piede, inducendo una
pre-tensione che, attraverso la catena
muscolare, simula una tensione del
gastrocnemio prima che subentri
l'effettiva sollecitazione.
4 Dopo 10 settimane di trattamento con i plantari sensomotori, l'andatura in punta di piedi di Alina era migliorata notevolmente
14
Sensomotorica
I fusi neuromuscolari, che registrano la tensione longitudinale del
muscolo, trasmettono il segnale di distensione per cui, quando subentra
l'effettiva sollecitazione, il tono muscolare è già diminuito.
Alina portava scarpe per plantari
da bambino con un buon ritegno del
retropiede. Quando si ha un'andatura
in punta di piedi, bisogna fare attenzione a che la barra inserita nella suola della scarpa per favorire il rotolamento non sia troppo spiccata,
perché questo potrebbe contrastare
in parte la pre-tensione generata dal
plantare sensomotorio. Nel caso di
Alina, non si è notato un miglioramento spontaneo della deambulazione dovuto ai plantari. Dopo circa tre
settimane, in una telefonata la madre
ha, però, riferito che, nel camminare,
la bambina qualche volta appoggiava
il tallone, cosa mai fatta fino ad allora,
nonostante la fisiokinesiterapia.
In un successivo controllo, dopo
dieci settimane, camminando a piedi
scalzi Alina continuava sì ad appoggiare l'avampiede con il passo a papera, ma ad ogni passo il tallone entrava comunque in contatto col
terreno. Con le scarpe ai piedi e i
plantari sensomotori, il tipo di deambulazione si poteva definire ortogrado, pur con una leggera abduzione.
Anche in questo caso era ipotizzabile
che in un prossimo futuro Alina non
avrebbe più avuto bisogno né dei
plantari né dei trattamenti di fisiokinesiterapia. Il trattamento con tossina botulinica, già prospettato, fu
scartato.
Tra parentesi, desideriamo annotare che il Servizio sanitario competente si era rifiutato di sostenere i costi del trattamento, argomentando
che per l'indicazione medica del caso
bastavano i classici plantari avvolgenti. Questi e altri casi ci insegnano
che agendo sui meccanorecettori dell'epidermide, si favorisce la percezione subconscia e, quindi, anche
l'orientamento subcosciente nello
spazio. Invece, pur avendo chiesto
più volte spiegazioni, non ci è mai
stato spiegato in che modo i plantari
avvolgenti con contenimento del retropiede correggano un'andatura
equina funzionale.
Con i plantari sensomotori è possibile simulare situazioni che in passato erano naturali. Il piede è percepito nuovamente nella sua funzione di
organo prensile. I recettori della pelle
(esterocezione = sensibilità superficiale; meccanocezione, nocicezione,
termocezione) e i recettori responsabili della sensibilità profonda (propriocezione, organo tendineo di Golgi, capsule articolari, fusi neuromuscolari) fanno sì che non sia solo
una parte del corpo a camminare, a
stare ferma in posizione eretta o, con
po' di fortuna, a fare goal giocando a
calcio. Il piede è un organo essenziale
del sistema di percezione subconscia
dell'uomo; arrivare a capirlo è fondamentale, soprattutto quando si tratta
dei piedi dei bambini.
Stefan Woltring
Prima pubblicazione nella rivista:
Orthopädieschuhtechnik 6/2003
pag. 55-57
Dati di contatto dell'autore:
OSM Stefan Woltring Motioncheck
Mettinger Straße 50
49479 Ibbenbüren
[email protected]
5 a + b L'integrazione accurata di tutti gli elementi dell'indicazione medica nella
progettazione dei plantari sensomotori e la sensibilità del paziente sono presupposti imprescindibili per il successo del trattamento
I plantari sensomotori: una
soluzione "dalla testa ai piedi"?
Le deviazioni dalla posizione normale, fisiologica dei piedi condizionano in maniera significativa
l'insorgere di posture scorrette. Problemi alla colonna cervicale e all'articolazione temporo-mandibolare possono avere anche origine nei piedi . Fra le articolazioni del piede, del ginocchio,
dell'anca, l'articolazione vertebrale e quella temporo-mandibolare vi è un nesso funzionale. Da ciò
consegue che, per evitare altre sintomatologie insorgenti, la terapia delle anomalie posturali del
piede dovrebbe giocare un ruolo di spicco al di là della semplice riabilitazione. Partendo dai nessi
funzionali all'interno del corpo, si può dimostrare che i plantari sensomotori influiscono positivamente sulla statica corporea e, quindi, possono essere indicati anche per trattare disturbi della
colonna cervicale e della mascella.
Un tecnico ortopedico può aiutare un
paziente con problemi alla mascella e
alla colonna cervicale?
Negli ultimi tempo si sente parlare sempre più spesso di interconnessioni, catene e nessi funzionali, e nella medicina la terapia olistica è
sempre più presente. Cosa significa
tutto ciò per il tecnico ortopedico?
Per rispondere a questa domanda, è necessario illustrare prima alcuni nessi anatomici e fisiologici.
Baricentro corporeo
In posizione verticale, il baricentro
corporeo cade sulla base d'appoggio
fra i piedi, con uno scarto di circa 1-2
centimetri in avanti rispetto all'osso
navicolare. Il baricentro del corpo varia fino a 4 mm rispetto a questo punto. Il sistema visuale, vestibolare e
propriocettivo rilevano i cambiamenti di posizione, che vengono regolati
dal centro (cfr. riquadro 1).
Per ripristinare l'equilibrio è richiesto l'intervento dell'attività muscolare. Gli spostamenti in direzione
mediale/laterale inducono, per prima
cosa, reazioni a livello dell'anca (abduttori e adduttori), mentre nella zona dei piedi si attivano i muscoli del
peroneo (soprattutto il peroneo breve).
Una dislocazione in direzione
dorsale viene compensata dall'attività del muscolo tibiale anteriore, mentre uno spostamento in direzione
ventrale comporta un aumenta dell'attività del muscolo del gastrocnemio, del muscolo soleo e dell'abduttore dell'alluce (Hochschild 2002).
Eziologia del dolore
nell'ambito dei problemi
di postura
Per stabilizzare il busto, controbilanciando le forze oscillanti in presenza
di difetti di postura prolungati, sono
necessari continui adattamenti a livello muscolare.
Un affaticamento della muscolatura provoca la sollecitazione meccanica di strutture sensibili al dolore (ad
es. in caso di estensione permanente
dei legamenti o delle capsule articolari o di compressione dei vasi sanguigni) con una conseguente irritazione delle terminazioni nervose
sensibili, che produce dolore. Se la
sollecitazione meccanica supera la
soglia di resistenza del tessuto, subentrano sindromi da sovraccarico
(reazioni infiammatorie, dolore, limitazioni funzionali), senza che vi sia
un'evidente lesione a spiegarli (Kisner, Colby 1997).
I vizi di posizione prolungati possono provocare nelle articolazioni
sollecitazioni tali da danneggiare la
cartilagine articolare. La superficie
della cartilagine diventa irregolare e
non garantisce più un coordinamento dei movimenti in sintonia con l'asse corporeo. La cartilagine diventa
molle e perde la propria resistenza
meccanica. Basta un carico normale
per produrre dolore, poiché la cartilagine che protegge le ossa nella regio-
ne subcondrale non ha più lo spessore sufficiente. L'attrito può portare a
infiammazioni del tessuto sinoviale
(sinovite secondaria). Il mutato effetto delle sollecitazioni dovute al carico
e alla trazione comporta dei disturbi
dell'input propriocettivo nell'articolazione, che, a loro volta, causano
tensioni muscolari abnormi, dando
vita così a un circolo vizioso (Frisch
2003).
Per rompere o evitare questo circolo vizioso, è importante che la cura/il trattamento del paziente parta
da una rilevazione anamnestica olistica e si basi su una terapia che considera la complessità dei fattori così
individuati.
Possibili nessi funzionali
con anomalie del piede
Le anomalie nella posizione normale
dei piedi giocano un ruolo importante nell'insorgere di posture scorrette.
Desideriamo illustrare le possibili
conseguenze sulla statica corporea
complessiva dei vizi posturali podologici, portando ad esempio un piede
piatto bilaterale.
Il piede piatto è generalmente riconducibile a un insufficienza muscolare del muscolo tibiale posteriore
o, ancora più spesso, del muscolo peroneo lungo. La volta plantare trasversale, normalmente supportata
dal tendine del peroneo lungo, si ap-
La sensomotorica rappresenta la base neurologica del coordinamento posturale e motorio
dei nostri pazienti. Il controllo del tono muscolare avviene grazie all'integrazione di sistemi
di regolazione sensomotori. Per scatenare reazioni muscolo-scheletriche o fenomeni di adattamento e compensazione nell'apparato locomotore, bastano stimoli insignificanti del sistema nervoso.
(Schömer 2006)
Sensomotorica
15
1 Cedimento dell'arco longitudinale (Hochschild 2002)
2 Lordocifosi
(Kendall 2001)
3 Cambiamento di
posizione della testa
e possibili ripercussioni sulla posizione
della mandibola
16
Sensomotorica
piattisce e l'arco mediale cede. (cfr. figura 1) (Kapandji 1992)
La riduzione dell'angolo d'inclinazione dell'osso del metatarso (< 20°
in posizione mediale) comporta una
dislocazione del talo in direzione
plantare e mediale, che fa sì che l'asse
perpendicolare della gamba cada in
posizione mediale e non al centro del
calcagno. L'intrarotazione della forcella malleolare che ne risulta prosegue verso l'articolazione del ginocchio, con una tendenza al valgismo
del ginocchio (Hochschild 2002).
In seguito alla maggiore intrarotazione del femore si ha un cedimento
dell'acetabolo del bacino, che permette al vizio di posizione di avere ripercussioni sulla colonna vertebrale.
La colonna vertebrale lombare compensa l'inclinazione anomala del bacino con un'iperlordosi, cui fa riscontro una cifosi più accentuata nella
regione della colonna toracica. Per
compensazione, a fronte di un'ipercifosi della colonna toracica la colonna
cervicale va in iperlordosi per permettere una visione dritta.
Molti pazienti che accusano dolori alla schiena, presentano questo tipo di malposizioni della colonna vertebrale. I dolori sono accentuati, tra le
altre cose, da disequilibri muscolari
che si sviluppano a causa dei vizi posturali (cfr. figura 2).
Da un lato, i muscoli stabilizzanti
non possono esercitare appieno la loro funzione, poiché si trovano già di
per sé in una posizione approssimativa, altri gruppi di muscoli sono ipertesi e, quindi, non possono offrire la
stabilità necessaria (cfr. riquadro 2)
(Kendall 2001).
Di seguito approfondiamo la questione inerente la domanda iniziale,
se un tecnico ortopedico può aiutare
un paziente con problemi alla mascella e alla colonna cervicale.
L'iperlordosi della colonna cervicale e lo spostamento della testa in
direzione ventrale possono concorrere a modificare la posizione della
mandibola. In seguito alla trazione
esercitata dalla muscolatura ventrale,
la mandibola viene spinta in direzione dorsale, con la possibilità di influire a sua volta sulla posizione della
mascella (cfr. figura 3) (Rocabado
1985). Nella prassi si constata spesso
che questa malposizione è un fattore
che contribuisce all'insorgere della
disfunzione cranio-mandibolare
(malposizione o affezione delle articolazioni temporo-mandibolari e
della muscolatura masticatoria).
In uno studio, Valentino ha illustrato il rapporto funzionale fra occlusione dentaria (occlusione = posizione reciproca delle arcate dentali) e
stato della volta plantare, analizzando con opportune misurazioni l'occlusione prima e dopo il cambiamento di stato della volta plantare (piede
piatto, piede cavo). I risultati hanno
evidenziato cambiamenti significativi
a livello di occlusione dentaria a fronte della variazione dello stato della
volta plantare (Valentino et al. 1991).
Inoltre, con l'elettromiografia si è rilevata una variazione del tono della
muscolatura masticatoria, connessa
alla mutata posizione della volta
plantare (Valentino et al. 2002). Va comunque detto che si tratta di studi di
breve durata e che finora mancano
studi scientifici che abbiano analizzato a fondo le ripercussioni sul lungo
termine dei vizi posturali podologici
sulla colonna cervicale e a livello di
articolazione temporo-mandibolare,
e che permettano affermazioni inequivocabili in merito.
Vien da chiedersi se impulsi sensomotori (ad es. plantari sensomotori) trasmessi alla pianta del piede possano
influire
positivamente
addirittura sulla colonna cervicale e a
livello di articolazione temporo-mandibolare.
In un altro studio Ciuffolo (Ciuffolo et al. 2006) ha esaminato l'effetto
diretto degli stimoli plantari sulla
muscolatura masticatoria e sulla muscolatura delle spalle e della nuca. I
volontari del gruppo di test portavano plantari che dovevano stimolare
l'aponeurosi plantare, quelli del
Gruppi di muscoli brevi e forti nella lordocifosi:
– estensori del collo
– flessori dell'anca
– Estensori della regione lombare
Gruppi di muscoli allungati e deboli nella
lordocifosi:
– flessori del collo
– parte superiore del muscolo estensore
della colonna
– muscoli obliqui dell'addome
– muscoli ischio-crurali
Alterazioni muscolari in presenza di lordocifosi
gruppo di controllo indossavano
scarpe placebo. Le significative variazioni di tono misurate con l'EMG nei
gruppi di muscoli menzionati dei volontari del gruppo di test danno una
risposta affermativa alla domanda
posta all'inizio.
Le variazioni dell'attività muscolare delle estremità inferiori, indotte
dai plantari propriocettivi sono state
testate nell'ambito di studi singoli su
sei pazienti volontari. Anche qui, le
variazioni di tono sono state rilevate
con misurazioni elettromiografiche
del muscolo tibiale anteriore, del muscolo peroneo lungo, del capo laterale e del capo mediale del gastrocnemio. Su tutti i pazienti si è rilevato un
effetto positivo in relazione alla prevista attivazione muscolare (Ludwig et
al. 2004). Il numero di pazienti è sì
troppo esiguo per permettere affermazioni certe, ma lo studio richiama
egualmente l'attenzione su una maggiore attività della muscolatura in
questione e potrebbe servire da studio pilota per un indagine di più ampio respiro.
In uno studio di Incel et al. (2002)
è stato analizzato il nesso fra deformità dovute all'alluce valgo e variazioni biomeccaniche nella regione
lombare e dei piedi. Lo studio ha
messo in evidenza un nesso significativo fra deformazioni dovute ad alluce valgo e quelle del piede piatto, oltre alla tendenza a un'accentuazione
della lordosi a livello della colonna
vertebrale lombare.
Il seguente caso esemplare, illustra in modo evidente la connessione
fra i vizi posturali menzionati.
La signora S. (24 anni) lavora come parrucchiera, quindi prevalentemente in piedi. Nel tempo libero dirige un'orchestra.
La sintomatologia principale consisteva in cefalee tensive ed emicranie, contratture a livello cervicale e
nella regione delle spalle e ripetuti
blocchi della colonna vertebrale. Le
cefalee si presentavano già al risveglio. In alcuni casi, soprattutto nei periodi di stress, i dolori potevano aumentare fino al punto di impedirle di
lavorare.
Fino a quel momento, la signora
S. si era sottoposta per diversi anni a
trattamenti fisioterapici, senza successo. Per un breve periodo di tempo,
era stato possibile ridurre con il metodo Dorn-Breuß l'insorgere dei disturbi legati ai ripetuti blocchi e alle
fortissime contratture muscolari. Ma
sul lungo termine nemmeno questa
terapia ha dato i risultati sperati.
La signora S. presenta inoltre disfunzioni cranio-mandibolari, la cui
sintomatologia è rafforzata da bruxismo notturno (cefalee, contratture
cervicali e delle spalle, ecc.). Di notte,
la signora S. porta un bite per scaricare l'articolazione temporo-mandibolare. A questo proposito è importante
sottolineare che da bambina la signora S. era stata sottoposta a diversi interventi ortodontici, per correggere la
posizione dei denti. Nel corso degli
Allevia le cefalee e i
dolori alla schiena
4 Si può vedere la posizione in intrarotazione
delle gambe con ginocchio recurvato e tendenza al
valgismo del ginocchio, l'intrarotazione delle spalle
e la posizione della testa in direzione ventrale.
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6 – 9 Visita e compensazione della differenza funzionale nella lunghezza delle gambe modificando l'input sensomotorio a livello della
regione cranio-mandibolare.
anni, tuttavia, la posizione dei denti
era cambiata di nuovo.
Fino a quel momento non aveva
mai portato plantari ortopedici.
Visitando la signora S. (cfr. figura
3), si nota sul piano sagittale una forte lordocifosi, la testa è spostata in direzione ventrale, le spalle presentano
un'intrarotazione. Nella zona delle ginocchia si evidenzia un ginocchio recurvato bilaterale, che induce una
leggera flessione plantare forzata delle articolazioni della caviglia per
mantenere l'equilibrio.
Dal davanti, si nota una tendenza
al valgismo del ginocchio (più accentuata a destra che a sinistra) e una
malposizione del piede sotto forma
di piede piatto. Le rotule sono leggermente ruotate verso l'interno, sottolineando la tendenza all'intrarotazione degli arti inferiori. Il solco gluteo
destro è leggermente più basso, nella
zona del cingolo scapolare si nota che
la spalla destra "pende".
I vizi di posizione della colonna
vertebrale si riconoscono anche dall'asimmetria dei triangoli della taglia
e dalla differente posizione delle scapole.
Ad un esame più attento, si evidenzia una differenza funzionale nella lunghezza delle gambe, compensata modificando l'input sensomotorio
della regione cranio-mandibolare.
Non è possibile determinare con
certezza quali siano stati i vizi posturali a originare per primi i cambiamenti nella statica corporea della signora S. Si può ipotizzare una serie di
fattori - ad esempio sollecitazioni
unilaterali (lavoro, hobby), un'insufficiente stabilità muscolare, calzature
sbagliate, interventi ortodontici e
stress - che possono favorire lo sviluppo di vizi posturali.
I plantari sensomotori prescritti
come trattamento alla signora S. han18
Sensomotorica
no influito in modo positivo, e spontaneo, sulla postura corporea. Dato
che la signora S. passa molto tempo
in piedi, sia al lavoro sia nel tempo libero, il trattamento con i plantari
rappresenta una terapia importante,
da impiegare parallelamente ai trattamenti di fisioterapia e terapia manuale. A tutt'oggi non si può ancora
prevedere, se il trattamento con i
plantari possa ridurre da solo il problema principale della paziente.
Riepilogo e conclusioni
Gli studi menzionati evidenziano i
nessi funzionali fra articolazioni del
piede, delle ginocchia, dell'anca, articolazioni vertebrali e temporo-mandibolare.
Da ciò consegue che, per evitare
altre sintomatologie insorgenti, il
trattamento dei vizi posturali podologici dovrebbe giocare un ruolo di
spicco non solo nella riabilitazione,
ma anche nella terapia preventiva.
Finora non esistono studi approfonditi che permettano di stabilire se
all'origine vi è un vizio posturale podologico che, agendo in senso ascendente, influisce sulle articolazioni
dell'area del cranio, oppure se, agendo in direzione contraria, un vizio di
posizione a livello delle articolazioni
del cranio favorisca le malposizioni
dei piedi.
Sulla base delle descrizioni dei
nessi funzionali all'interno del corpo
e di quanto riconosciuto scientificamente, si può concludere che i plantari sensomotori influiscono positivamente sulla statica del corpo e che,
quindi, il fatto che un paziente affetto
da disturbi alla mascella e alla colonna cervicale si rivolga a un tecnico ortopedico è assolutamente ragionevole.
Monika Knust
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Articolo originale per il numero speciale della rivista
Indirizzo dell'autrice:
Monika Knust/Fisioterapista
Henry-Moisand-Straße 20
55130 Mainz
Il plantare e la stimolazione delle vie afferenti:
un fattore di correzione effettivo in presenza di deficit prestazionali e disequilibri sensomotori nonché di algie muscolo-scheletriche
Oggi, i plantari stimolanti le vie afferenti sono in molti casi un elemento importante della terapia correttiva;
ad esempio, quando, attraverso la catena cinetica, una disfunzione che colpisce un determinato gruppo di
muscoli pregiudica la coordinazione di tutti i gruppi di muscoli, provocando disequilibri e tensioni muscolari
o posture scorrette dovuti a deficit propriocettivi, e altri disturbi secondari a livello di coordinazione e propriocezione. Anche in presenza di danni al sistema nervoso - caratterizzati da deficit del circuito neuromotorio complesso e da conseguenti disturbi nel coordinamento dei movimenti che interessano la catena cinetica
(ad es. spasticità) - i plantari stimolanti le vie afferenti possono influire sul sistema sensomotorio, stimolando
in maniera mirata i propriocettori e gli esterocettori, per correggere l'input afferente. A tutt'oggi, il lavoro
con i plantari sensomotori rappresenta ancora una scienza empirica. Ciò nonostante, le esperienze maturate
nella prassi hanno raggiunto un livello tale da permettere di concepire plantari su misura per il deficit specifico del paziente, con un grado di personalizzazione che consente di stimolare l'attività del muscolo da correggere con la giusta intensità, al momento giusto e per un periodo adeguato.
Il sistema sensomotorio è un apparato di regolazione complesso, costituito dal sistema nervoso periferico e
centrale, da un lato, e dalle funzioni
muscolari correlate, dall'altro; all'interno di questa struttura i singoli muscoli e gruppi di muscoli sono connessi fra loro per mezzo della catena
cinetica.
Attraverso le vie nervose, il sistema sensomotorio trasmette al sistema nervoso centrale gli stimoli derivanti da tutte le forze esterne che,
consciamente e inconsciamente, agiscono sul nostro organismo. Allo
stesso modo, registra tutti gli eventi
che accadono nell'ambiente circostante con il quale siamo relazionati,
mentre da parte sua il sistema nervoso percepisce realtà alle quali non
siamo costretti o non vogliamo reagire. Spesso, il sistema nervoso risponde o inibisce la risposta a
forze/informazioni provenienti dall'esterno automaticamente.
Le impressioni provenienti dall'esterno o dal nostro corpo e che influiscono sul nostro sistema nervoso
si definiscono stimoli.
Il nostro sistema nervoso possiede per ogni tipo di stimolo strutture di ricezione specifiche, definite
recettori (dal latino: recipere = ricevere, sentire).
La figura 1 riporta uno schema
dei recettori che permettono al sistema nervoso di registrare in modo
opportuno gli stimoli provenienti
dall'esterno e dal nostro organismo
che agiscono su di noi.
Fisiologia della
sensomotorica
Gli stimoli vengono registrati dal sistema nervoso periferico e trasmessi
al midollo spinale, dove vengono ela-
borati e allo stesso tempo inoltrati ai
diversi circuiti cerebrali. I "messaggi"che i recettori trasmettono
dalla periferia al sistema nervoso
centrale, che ha origine nel midollo
spinale e la cui "centrale di comando" principale è la corteccia cerebrale, si chiamano stimoli afferenti.
Organi sensoriali
– Occhio
– Orecchio
– Organo dell’equilibrio
– Naso
Sensibilità cutanea/
superficaiale
– Meccanocettori
(contatto, pressione)
– Termocettori
(temperatura)
– Nocicettori (dolore)
Sensibilità profonda
degli organi interni
– viscerocettori
Sensibilità profonda
della funzione motoria
Propriocettori
– muscolatura - fusi neuromuscolari
(estensione, lunghezza del muscolo)
– tendini - fuso neurotendineo
(contrazione, forza muscolare
– corpuscoli di Ruffini
(posizione, movimento delle
articolazioni)
– tendini, articolazioni,
legamenti,
corpuscoli di Pacini
(accelerazione,
vibrazione,
angolazione)
Terminazioni
nervose libere
Pressione, movimento, dolore in diversi
tessuti come muscolatura, legamenti,
capsule articolari, epidermide
1 I principali sensori del corpo
Sensomotorica
19
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9 piede valgo con arco abbassato di grado lieve
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9 piede piatto di grado lieve
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9 piede valgo con arco abbassato
9 piede cavo di grado lieve
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dorso accentuato
9 piede cavo di grado medio-grave
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l’avampiede, senza imbottitura
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PRINCIPALI INDICAZIONI
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9 mal di schiena
PRINCIPALI INDICAZIONI
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9 mal di schiena
PRINCIPALI INDICAZIONI
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9 mal di schiena
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9 dolori da sovraccarico dell’avampiede
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9 piede normoconforme
S7-2 pazienti affetti da fascite plantare
9 piede traverso
9 piede valgo con
arco abbassato
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9 piede normoconforme
9 piede cavo di grado lieve
9 piede normoconforme
S7-3 pazienti affetti da fascite plantare
9 piede traverso
9 piede cavo di grado medio-grave
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grado lieve
9 forma ribelle del
piede torto
9 piede cavo
PRINCIPALI INDICAZIONI
9 gonalgie
9 emicrania
9 contrattura
del polpaccio
9 mal di schiena
9 tinitus
9 tendinopatie
achillee
PRINCIPALI INDICAZIONI
9 gonalgie
9 emicrania
9 contrattura
del polpaccio
9 mal di schiena
9 tinitus
9 tendinopatie
achillee
PRINCIPALI INDICAZIONI
9 gonartrosi mediale
9 gonalgie
9 mal di schiena
PRINCIPALI INDICAZIONI
9 gonartrosi laterale
9 gonalgie
9 mal di schiena
PRINCIPALI INDICAZIONI
9 fascite plantare
9 gonalgie
9 mal di schiena
PRINCIPALI INDICAZIONI
9 fascite plantare
9 gonalgie
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PRINCIPALI INDICAZIONI
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9 stati conseguenti traumi craniocerebrali
Prescrizione medica tipo per la Germania:
plantare sensomotorio per favorire una migliore coordinazione;
plantare intero realizzato a mano su misura
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Fondamenti della sensomotorica
Inf. afferenti
Cervello
corno posterio del
midollo spinale
Output
(inf.efferente)
Propriocettori
Tensione muscolare
Lunghezza del muscolo
Tensione del tendine
Posizione dell’articolazione
Nocicettori
Esterocettori –
Pelle
Assenza di reazioni Reazione
Elaborazione dell’input
Raffronto con:
sapere congenito
sapere acquisito Riflessi monoesperienze
sinaptici +
emozioni
NS simpatico
riflessioni
Feedback (inf. afferente)
Agonista
2 Il sistema sensomotorio
Gli stimoli vengono registrati e integrati nel cervello, raffrontati con
esperienze, sensazioni, riflessioni,
per poi concepire la risposta allo stimolo da inviare, sotto forma di stimolo efferente, agli organi bersaglio
(ad es. i muscoli), che si trovano alla
periferia (fig. 2).
Molte risposte agli stimoli sono
frutto di un processo inconscio regolato da automatismi, che, da una
parte, fanno parte della nostra eredità genetica.
D'altro canto, gli automatismi
vengono modificati da processi d'apprendimento consci e inconsci (ad
es. attraverso l'esercizio e la ripetizione) o dall'imitazione, conscia e inconscia, di modelli. Il camminare, lo
Il circolo vizioso del dolore fra deficit propriocettivo nel sistema sensomotorio e genesi del dolore
Disequilibri muscolari
Dolori
Deficit sensomotorio
Contrazione
muscolare
dovuto a disturbi propriocettivi
causati da
¸
¸
¸
malattie (PC, diabete, ecc.)
lesioni (distorsioni, fratture,
ecc.)
Posture scorrette
sovraccarico muscolare
Controllo errato della
¸
¸
¸
coordinazione
programmazione
motoria
sequenza dei
movimenti
4 Il circolo vizioso del dolore
22
Sensomotorica
corno anteriore
del midollo
spinale
Gruppi muscolari/
catena cinetica
Occhio
Orecchio
Organo dell’equilibrio
Stimolo
Il principio della correlazione fra
agonista/antagonista, che regola
il lavoro muscolare, fa sì che la
contrazione di un muscolo influisca
sulla catena cinetica
Antagonista
3 La muscolatura lavora secondo il principio agonista/antagonista
stare in piedi, la postura, e qui soprattutto la postura e il coordinamento dei movimenti nel lavoro o
nell'attività sportiva, sono automatismi che dobbiamo apprendere, a
volte con grande sforzo, durante determinate fasi della nostra vista. Una
volta appresi, possiamo camminare,
stare seduti, andare in bicicletta, correre, lanciare il giavellotto o il disco
oppure scrivere, senza doverci pensare.
Dato che ogni secondo il nostro
sistema nervoso riceve circa un miliardo di stimoli, abbiamo bisogno
anche di un sistema di smorzamento
degli stimoli, perché sarebbe impossibile rispondere in modo funzionale
e opportuno a un numero di stimoli
così enorme. Come il sistema di percezione sensoriale, anche quello di
smorzamento ha un funzionamento
a più stadi. Prima di tutto, per essere
accettato dai recettori, uno stimolo
deve avere una certa intensità (legge
del tutto o niente); in più, lungo il
percorso dal midollo spinale al cervello il sistema di smorzamento prevede altri "stadi di commutazione",
che qui non approfondiamo.
Infine, il sistema nervoso ha bisogno anche di ricevere un feedback
per sapere se le risposte efferenti
disposte, sono state eseguite così
come ha "ordinato" o se, invece, vi
sono stati scostamenti/disturbi. Questo feedback è necessario per reagire
al prossimo stimolo in modo mirato e
corretto, che tenga conto della nuova
posizione/postura del corpo.
Il sistema sensomotorio corrisponde, quindi, a un ingranaggio di
recezione, elaborazione e invio simultaneo di stimoli (fig. 2).
Il sistema nervoso riceve e valuta
tutte le sensazioni (stimoli) che colpiscono il nostro corpo o ne vengono
generate (funzione sensoriale).
In risposta alle sensazioni (stimoli
sensoriali), il sistema nervoso organizza le reazioni muscolari (motricità).
Effetti della sensomotorica
sulla catena cinetica
La reazione motoria di un gruppo di
muscoli è regolata dal principio agonista/antagonista (fig. 3). Quando un
gruppo di muscoli si tende (ad esempio i flessori del gomito, in questo
caso agonisti), per far sì che il movimento conseguente sia fluido e armonico, a questa tensione deve corrispondere una distensione del
gruppo di muscoli antagonisti (in
questo caso gli estensori del gomito)
della stessa intensità e durata.
Allo stesso tempo, il sistema nervoso interviene su tutti i gruppi di
muscoli attraverso le concatenazioni
della catena cinetica (fig. 3), per indurli a posizionare e stabilizzare il
corpo nello spazio come programmato.
Perché questo avvenga, la catena
cinetica muscolare è organizzata secondo uno schema gerarchico di
controllo e comando a più stadi, gestito dal sistema sensomotorio.
Tutte le reazioni a uno stimolo efferente, scatenato ad es. dal movimento muscolare, tornano al sistema
nervoso sotto forma di feedback. Per
definizione, il feedback rappresenta
un nuovo stimolo afferente. Il sistema
nervoso, a sua volta, reagisce al feedback o, se non è necessaria, esclude la
reazione, "ricordando" semplice-
Piedi
– plantari
sensomotori
Busto
– corsetto,
panciera,
fasciature
Favorisce l’irrobustimeto
del muscolo
Favorisce l’attività muscolare
(avvio, intensità, durata)
Articolazione
– ortesi elastiche
senza snodo
articolare
– ortesi rigide
con snodo
articolare,
con e senza limitazione del
movimento
Correzione della
postura
Centratura del carico
Scarico
Favorisce l’attività
complessiva
Effetto dell‘input
sensomotorio
derivante dall‘ausilio
ortopedico
Senso di sicurezza che
stimola l’attivazione
Termoregolazione
Miglioramento dell’irrorazione
sanguigna (l’epidermide e
indirettamente i muscoli)
Ausili ortopedici con stimolazione sensomotoria da indossare
5 L'ausilio ortopedico genera una stimolazione sensomotoria
mente il messaggio di feedback.
In questo modo, il funzionamento del sistema sensomotorio permette di reagire sempre in modo funzionale e appropriato
a) a eventi che si producono nell'ambiente circostante, non direttamente correlati con il nostro corpo,
b) a elementi esterni che agiscono
sul nostro corpo, e
c) a cambiamenti che interessano
direttamente il nostro corpo
(come i movimenti).
Grazie al sistema sensomotorio,
possiamo sfruttare le funzioni e le
competenze del nostro organismo,
controllate in modo mirato e consapevole da reazioni volute e programmate oppure da automatismi, per affermarci nel mondo circostante.
Perché l'azione o la reazione del
nostro corpo a uno stimolo sia più
precisa e specifica possibile, il sistema sensomotorio ha bisogno del
maggior numero di informazioni
possibili, ottenute, ad esempio, attraverso i recettori differenziati. Se,
in seguito a una malattia o ad altre disfunzioni del sistema sensomotorio,
queste informazioni sono troppo imprecise o ridotte, la reazione della risposta efferente allo stimolo afferente
carente (indistinto), ossia alle informazioni insufficienti, non può che
essere carente (indistinta) o addirittura scorretta.
Esempio 1:
Quando una paralisi cerebrale infantile pregiudica le prestazioni del cervello (sistema nervoso centrale), si
può avere, in funzione del tipo di
danno, un disturbo a livello di ricezione degli stimoli, del loro smorza-
6 Funzionamento della stimolazione afferente dovuta agli ausili
sensomotori
mento o della loro emissione, da cui
derivano, ad esempio, i diversi gradi
di paralisi spastica conseguenti il
danno cerebrale. Il pregiudizio del sistema nervoso ostacola il complesso
funzionamento del circuito neuromotorio, generando delle disfunzioni
(ad es. spasticità) nel coordinamento
motorio della catena cinetica.
Esempio 2:
Quando la funzionalità di singoli muscoli è pregiudicata, per fare un
esempio, da uno stiramento ai legamenti del piede, dalla frattura del
malleolo, da una tendinopatia da sovraccarico del tendine di Achille ecc.,
attraverso la catena cinetica la disfunzione di quel determinato
gruppo di muscoli si ripercuote sul
coordinamento di tutti i gruppi di
muscoli. I deficit propriocettivi che
ne risultano, generano disequilibri e
contrazioni muscolari, posture scorrette e, secondariamente, altri disturbi della coordinazione e della
propriocezione (fig. 3).
Gli squilibri e le contrazioni muscolari e le posture scorrette generano algie muscolo-scheletriche che
possono diffondersi attraverso le
connessioni della catena cinetica. In
questo modo si possono avere algie
muscolo-scheletriche a prima vista
inspiegabili, perché la regione in cui
è localizzato il dolore può essere distante dall'area interessata dal sovraccarico muscolare, dalla distorsione o da un'altra disfunzione
muscolo-scheletrica, ed essere stata
colpita attraverso la connessione sensomotoria e l'intervento della catena
cinetica.
Le correlazioni fra deficit propriocettivo, effetti sulla catena cinetica e la comparsa di dolore illustrate
concorrono a generare un circolo vizioso (fig. 4), che si autoalimenta e
che addirittura si aggrava, se non
s'interviene con terapie appropriate.
Inoltre, attraverso le connessioni
dei gruppi muscolari e la catena cinetica, i deficit propriocettivi, i disequilibri muscolari e le posture scorrette si
propagano sia dalla periferia verso il
centro, ad esempio dal piede verso la
testa, che in senso inverso (fig. 3).
Una misura adeguata per rompere il circolo vizioso descritto sopra
è, quindi, quella di condizionare l'input sensomotorio afferente, per correggerlo.
Il plantare sensomotorio e
il suo effetto sulla catena
cinetica
Il sistema sensomotorio si può condizionare o stimolare sollecitando
con opportuni stimoli i propriocettori e gli esterocettori, in modo tale da
correggere l'input afferente.
Quest'effetto si può ottenere con
ausili ortopedici indossati in determinate regioni del corpo (fig. 5).
La stimolazione sensomotoria indotta dagli ausili influisce sui recettori dei muscoli, dei tendini e sugli
esterocettori cutanei. Inoltre, la scelta
di un design piacevole e una buona
maneggevolezza dell'ausilio generano un effetto psicodinamico positivo e trasmettono una sensazione di
sicurezza/protezione nel paziente
che lo indossa. Un effetto non secondario, perché spinge il paziente ad
essere attivo e, allo stesso tempo, aumenta l'accettazione dell'ausilio.
Sensomotorica
23
Gli ausili ortopedici che generano
una stimolazione sensomotoria permettono di influire sui parametri riportati nella fig. 6.
Mentre un'ortesi per il busto, il
ginocchio o il gomito, per fare un
esempio, ha sì un'influenza positiva
sulla sensomotorica, ma con risultati
piuttosto aspecifici, la stimolazione
sensomotoria delle vie afferenti attraverso il piede può essere molto più
mirata.
In funzione delle esigenze che derivano dal deficit prestazionale muscolare da correggere, i plantari sensomotori permettono di influenzare
le vie afferenti con estrema precisione
e in modo differenziato.
Il plantare sensomotorio:
un valido elemento per
integrare la terapia di
disturbi patologici (ad es.
CP) e disfunzioni muscolari di altra origine
A tutt'oggi, il lavoro con i plantari
sensomotori rappresenta ancora una
scienza empirica. I risultati sperimentali supportati dall'evidenza
scientifica, richiesti oggi per avvallare ogni concetto terapeutico, sono
difficili da ottenere, anche per motivi etici. Le esperienze nel campo
della correzione di determinate condizioni di deficit (quadri clinici) maturate nella prassi da una serie di specialisti di provata competenza, hanno
raggiunto oggi un livello tale, da permettere di concepire plantari su misura per la diagnosi specifica fatta sul
paziente, il cui grado di personalizzazione consente di stimolare l'attività del muscolo da correggere con
la giusta intensità, al momento giusto
e per un periodo adeguato. Le conoscenze in questo campo sono consolidate al punto da poter essere trasmesse in corsi e seminari,
permettendo ai partecipanti di applicarle a loro volta in modo corretto.
Su questa base il trattamento con
i plantari sensomotori diventa un valido elemento della complessa terapia per curare deficit sensomotori
causati da malattie, lesioni o situazioni di sovrasforzo. Dopo appropriati esami di diagnostica funzionale, con i plantari stimolanti le vie
afferenti è possibile trattare in modo
mirato anche le algie muscolo-scheletriche causate dai deficit in que24
Sensomotorica
stione. Un'opportuna stimolazione
della funzione comporta una diminuzione del dolore.
Il ruolo della sensomotorica per una terapia del dolore al passo con i tempi
Senza dubbio nel caso di malattie, lesioni, sindromi da sovraccarico che
interessano il sistema muscolo-scheletrico i trattamenti di fisiokinesiterapia e terapia sportiva, che agiscono
in modo mirato e attivo avvalendosi
di metodi moderni, sono sempre e
comunque indicati per influire sulle
disfunzioni. In presenza di dolori,
vanno sfruttate anche le più recenti
scoperte nell'ambito della terapia antalgica.
Da ciò si deduce che i moderni
concetti terapeutici per la cura delle
disfunzioni del sistema muscoloscheletrico richiedono trattamenti diversificati. Quando si hanno disturbi
che interessano la programmazione
motoria e sensomotoria, in questo
insieme di trattamenti coordinati ai
plantari che stimolano le vie afferenti
è affidato il compito di indurre una
correzione del deficit prestazionale
diagnosticato modificando ad hoc
l'input afferente.
Quindi, nell'ambito della terapia
funzionale e attivante appena esposta, i plantari puramente conservativi in età adulta e i plantari convenzionali, destinati a canalizzare i
processi di crescita, nei bambini e nei
ragazzi, non sono adatti a correggere
in modo mirato l'input afferente con
risultati a breve termine.
La superiorità dei plantari
sensomotori rispetto
ai plantari puramente
conservativi
I plantari puramente conservativi
non sono in grado di soddisfare i requisiti cui devono rispondere degli
ausili funzionali destinati a stimolare
le vie afferenti.
Nel trattamento di disturbi sensomotori funzionali e dolorosi a livello del sistema muscolo-schletrico,
il plantare sensomotorio che stimola
le vie afferenti ha, invece, un effetto
terapeutico altamente efficace. È vero
che, grazie alla semplice correzione
dell'input afferente, l'impiego di
plantari stimolanti le vie afferenti può
indurre, anche senza il concorso di
altre terapie, un beneficio iniziale per
il disturbo in questione, che subentra
a breve termine. Il successo è però
molto più effettivo, se l'impiego dei
plantari che stimolano le vie afferenti
viene integrato in un programma articolato, che include anche misure di
fisiokinesiterapia o terapia sportiva
attivanti e correttive della funzione.
L'azione terapeutica di elementi
attivanti e correttivi della chinesiterapia viene favorita in modo sostanziale dalla correzione simultanea dell'input afferente dovuta ai plantari
sensomotori, permettendo di raggiunge l'obiettivo terapeutico più rapidamente. Di conseguenza, i plantari sensomotori hanno un effetto
positivo anche in termini di tempi ed
economia del trattamento.
Un impiego dei plantari sul lungo
termine evita possibili perdite dell'effetto correttivo.
In questo senso, i plantari sensomotori rappresentano un concetto
terapeutico altamente efficace e, in
ultima istanza, anche economico, inserito nel complesso di interventi coordinati per la cura di un sistema sensomotorio disturbato.
Professor Dr. med. Holger Hähnel
Articolo originale per questo numero
speciale
Differenze di lunghezza delle
gambe anatomiche e funzionali
Non è sempre facile distinguere fra una differenza di lunghezza delle gambe di origine anatomica
o funzionale. Ciò nonostante non c'è una problematica ortopedica per la quale valga sicuramente
la pena percorrere la strada della collaborazione interdisciplinare come quella della diagnosi differenziata e del trattamento delle alterazioni posturali del bacino. Solo dopo aver trovato la causa
dell'inclinazione del bacino, è possibile avviare una terapia mirata e differenziata, che include plantari ortopedici, trattamenti fisioterapici e di terapia manuale e interventi ortodontici.
Premessa
Non esiste un'altra visita ortopedica
di routine, nella quale le diagnosi
scorrette siano così frequenti come
nella valutazione del disallineamento
del bacino. La costatazione dell'inclinazione del bacino porta spesso a
diagnosticare (troppo) velocemente
una differenza di lunghezza delle
gambe anatomica, da correggere con
i plantari. Nel fare questo, si trascurano spesso e volentieri la struttura
articolata del bacino e la mobilità
complessa dei suoi elementi (ossei,
legamentosi e muscolari). Eppure, la
distinzione fra differenza di lunghezza delle gambe anatomica e funzionale - entrambe possono comportare un disallineamento del
bacino - non è certo una cosa dell'altro mondo.
1. Differenze funzionali
nella lunghezza delle
gambe
Vogliamo illustrare gli effetti dei deficit funzionali sulla lunghezza delle
gambe e la postura del bacino presentando un caso. Il giovane in questione accusa disturbi lombari persistenti nella regione inferiore destra
della colonna vertebrale lombare e
in corrispondenza dell'articolazione
sacroiliaca. A una visita più approfondita si evidenzia un forte dolore in
corrispondenza del muscolo piccolo
gluteo. In quest'area, si trovano tipici
"trigger point" dei muscoli medio
gluteo, piccolo gluteo e piriforme, che
reagiscono con una sensazione acuta
di dolore. Anche in corrispondenza
della parte inferiore dell'osso sacro e
del coccige la reazione alla pressione
è dolorosa. L'analisi posturale mostra
un chiaro abbassamento della spina
iliaca postero superiore destra (SIPS).
La colonna vertebrale lombare
compensa l'inclinazione della sua
base con una leggera deviazione scoliotica verso destra. La fig. 1 mostra
una vista dorsale con le zone interessate dal dolore e la malposizione del
bacino in evidenza.
Una terapia classica, cui era stato
sottoposto anche questo paziente,
consiste nel compensare la supposta
differenza di lunghezza delle gambe.
L'obiettivo di raddrizzare il bacino - o
meglio la cresta iliaca e la SIPS, perché, nella maggior parte dei casi,
l'esame si limita a queste due ossa
pelviche - aveva portato alla prescrizione di plantari con un rialzo di 6
mm sul lato destro. Ciò nonostante,
dopo diverse settimane di trattamento con i plantari, i disturbi non
1
a. Abbassamento del bacino a destra, leggera scoliosi della colonna vertebrale lombare sinistro-convessa
b. Aree di concentrazione del dolore
c. Supposta postura del bacino, partendo dagli indicatori anatomici
Sensomotorica
25
2
Sinistra: senza rialzo, entrambe le spine iliache anteriori superiori (SIAS) sono dritte. Destra: con il rialzo di 6 mm, la SIAS destra è rialzata. La perpendicolare alla
sinfisi pubica, rilevata con il laser, non passa più per il centro del corpo (ombelico).
erano minimamente migliorati.
Esaminando con più attenzione
la postura corporea, si nota che all'abbassamento della SIPS destra non
corrisponde il contemporaneo abbassamento della spina iliaca antero
superiore (SIAS) sul lato frontale. La
fig. 2 mostra la SIAS in posizione
retta, anche senza il rialzo del plantare. In questo caso, la perpendicolare che attraversa la sinfisi pubica
passa per l'ombelico e la punta dello
sterno. Con il rialzo plantare, che raddrizza la regione pelvica posteriore, si
ha, invece, un ribaltamento verso
l'alto della SIAS destra.
In presenza di un comportamento asimmetrico delle spine posteriori e anteriori in risposta a un
rialzo unilaterale, sussiste sempre
l'ipotesi di una eterometria funzionale degli arti inferiori. In questo
caso, l'osso dell'anca ha effettuato un
movimento rotatorio (torsione). Sul
lato destro, l'osso dell'anca del paziente presenta una retroversione (ri-
baltamento all'indietro).
Osservando il paziente di lato,
mentre guarda verso destra, e immaginando che l'articolazione dell'anca
sia il centro di un quadrante, il cingolo pelvico destro (in rosso nella fig.
3) è leggermente ruotato in senso antiorario. Questo fa sì che la spina
iliaca posteriore superiore si abbassi
(fig. 3, a destra), simulando un abbassamento del bacino. Se a questa
rotazione si aggiunge anche un leggero abbassamento dell'emipelvi destra, allora la spina iliaca anteriore
superiore si riabbassa, tornando all'altezza originaria. La cresta iliaca,
quindi, è abbassata a destra, come la
spina iliaca posteriore superiore,
mentre quella anteriore si trova in
posizione neutra (fig. 4). Siccome durante la maggior parte delle visite ortopediche si testano solo la cresta
iliaca o la SIPS, non è possibile differenziare fra un reale accorciamento
anatomico della gamba e una torsione del bacino.
5
a) Bacino al momento del primo esame
b) Bacino dopo il trattamento del tono muscolare e dell'articolazione sacro-iliaca,
senza rialzo.
26
Sensomotorica
3
Sinistra: retroversione (ribaltamento
all'indietro) dell'osso destro dell'anca (in
rosso). Pur con un abbassamento le due
spine iliache antero superiori sono alla
stessa altezza. Destra: situazione del bacino in vista dorsale. Le articolazione sacroiliache sono tratteggiate, in giallo è indicata la posizione dei marker dermografici
sulle SIPS. La torsione unilaterale dell'osso destro dell'anca (in rosso) induce un
blocco dell'articolazione sacro-iliaca destra. Si notano chiaramente il disallineamento dell'osso sacro e del coccige. La
sinfisi pubica (in viola) è soggetta a torsione.
4
Bacino visto di fronte. Se per una contrattura degli abduttori dell'anca, durante la retroversione l'osso coxale destro
(in rosso) si abbassa leggermente, le due
SIAS (punti gialli) si trovano alla stessa
altezza. Si nota l'asimmetria nella zona
del pube e dell'osso sacro.
Gli effetti di una torsione del bacino sono molteplici. L'osso sacro e
l'osso iliaco sono uniti, con un nodo
elastico, dalle due articolazioni sacroiliache (tratteggiate nella fig. 3, a
destra). Il tipico moto oscillante è definito nutazione (dal latino "nutare" =
annuire). Le facce articolari delle due
articolazioni sacroiliache hanno una
forma tridimensionale complessa,
per cui non sono lisce; questo fa sì
che la loro mobilità possa essere pregiudicata sensibilmente anche da
"spigolazioni" minime. In presenza
di una torsione del bacino, non è
strano avere un blocco di una o di
entrambe le articolazioni.
Una visita più approfondita ha
evidenziato nel paziente, oltre a un
latura dei gruppi abduttori e della regione lombare (massaggi, TENS, allungamento passivo), oltre a una mobilizzazione
regolare
delle
articolazioni sacro-iliache. Dopo otto
giorni, i disturbi erano diminuiti, è
stata fatta una nuova analisi posturale. La fig. 5 (a destra) mostra i cambiamenti nella postura: il bacino è
perfettamente dritto, sia sul piano
delle SIPS sia delle SIAS, senza necessità di un rialzo meccanico per la
gamba. Resta solamente una deviazione scoliotica della colonna cervicale.
Conclusioni
6
a. Posizione dell’asse rotatorio virtuale dell’articolazione dell’anca e
dell’articolazione sacroiliaca.
b. Dato che i due assi di rotazione non sono sovrapposti, l’allungamento della
gamba con un rialzo plantare induce un momento torcente.
c. Un rialzo douvuto a una diagnosi scorretta comporta un’ulteriore retoversione
dell’osso dell’anca e può causare blocchi dolorosi in corrispondenza dell’articolazione sacaro-iliaca e “irrigidire“ un blocco articolare esistente.
blocco dell'articolazione sacro-iliaca
sinistra, un altro fenomeno tipico: la
contrazione dolorosa della muscolatura degli abduttori dell'anca destra, in
particolare del muscolo medio gluteo.
Di conseguenza, questo gruppo
di muscoli induce un leggero abbassamento del margine superiore dell'osso iliaco verso la testa del femore
e una lieve abduzione permanente
del femore. Dal punto di vista biomeccanico, alzando la gamba s'induce uno spostamento all'indietro,
verso la parte inferiore del margine
pelvico superiore destro (dove s'inserisce il muscolo), che causa la retroversione del bacino osservata sul
lato destro.
Le vertebre lombari inferiori seguono l'inclinazione verso destra dell'osso sacro con la conseguente deviazione scoliotica osservata. Ne
risulta un aumento di tono degli stabilizzatori della colonna vertebrale
(muscolo sacrospinale), che spiega i
disturbi nella zona inferiore della
schiena. La sinfisi pubica e il cingolo
pelvico hanno in comune uno snodo
cartilaginoso, che può subire anch'esso una torsione, in concomitanza con una torsione unilaterale
del bacino. Nel caso dello sportivo
esaminato, anche questo snodo era
bloccato e dolente alla pressione.
Nel corso di una terapia differenziata, si è eliminato il rialzo e si sono
programmate, ogni due giorni, sessioni di detonificazione della musco-
7
Paziente con accorciamento anatomico
della gamba sinistra. Disallineamento
del bacino con inclinazione verso
sinistra, scoliosi sinistro-convessa di
compensazione della colonna
vertebrale lombare e toracica.
L'esempio mostra chiaramente la necessità di valutare una malposizione
del bacino con esami differenziati,
prima di avviare qualsiasi terapia. Nel
caso in questione, il rialzo scorretto,
agendo meccanicamente nella stessa
direzione, aveva fissato la retroversione del bacino (fig. 6) e, quindi,
peggiorato la sintomatologia.
Nella pratica ambulatoriale è raccomandabile affidarsi al seguente
schema:
1. test per accertare un abbassamento della SIPS
2. se positivo: test per individuare un
abbassamento della SIAS sullo
stesso lato
3. SIPS e SIAS presentano lo stesso
grado di abbassamento sullo
stesso lato?
8
Vista del paziente di fronte. Disallineamento del bacino a sinistra. La perpendicolare alla sinfisi pubica, rilevata con
il laser, non attraversa più l'ombelico, il
centro dello sterno, del collo e il naso.
Sensomotorica
27
4. se positivo: ribaltamento del bacino,
ripetere il test con rialzo unilaterale
(tecnico/calzolaio ortopedico)
5. se negativo: torsione del bacino,
test per accertare un blocco dell'articolazione sacro-iliaca e contratture muscolari (fisioterapista/medico).
2. Differenze anatomiche
nella lunghezza delle
gambe
Spesso, però, una differenza di lunghezza delle gambe di origine anatomica può essere accompagnata da
disturbi funzionali. In questo caso,
compensare l'accorciamento è uno
strumento importante, da integrare
con altri tipi di terapia.
Il secondo caso lo dimostra: il
quindicenne esaminato presenta gli
stessi disturbi alla zona inferiore della
schiena e, in più, alla regione inguinale destra. Si nota anche una contrazione nervosa discontinua, che si
manifesta in una rapida rotazione
verso l'alto a destra del capo.
L'analisi posturale della schiena
mostra un chiaro abbassamento della
SIPS a sinistra (fig. 7), compensato
dalla colonna vertebrale con un incurvamento verso sinistra. La vista
frontale conferma il quadro: il bacino
inclinato verso sinistra comporta
un'alterazione dell'intera simmetria
del tronco. La perpendicolare frontale dovrebbe iniziare in corrispondenza della sinfisi pubica e passare
per ombelico, sterno e punta del
naso. L'inclinazione a sinistra del bacino fa sì che l'intero tronco sia disallineato verso sinistra (fig. 8). La testa, invece, è leggermente inclinata
verso destra (di regola il SNC compensa le posture scorrette della colonna lombare e toracica a livello di
rachide cervicale).
Nel caso concreto, si ha, però,
un'ipercompensazione. A un'inclinazione di circa 3° verso sinistra del
bacino corrispondono un'inclinazione di 5° verso destra del piano bipupillare, di 3° del piano temporomandibolare e di altri 3° del piano
occlusale (fig. 9). Riassumendo, il
corpo ha inclinato la testa più di
quello che servirebbe a compensare
l'inclinazione del bacino.
I gruppi di muscoli responsabili
dell'inclinazione della testa (muscolo
sternocleidomastoideo, muscoli scaleni) influenzano indirettamente la
posizione della mascella e della mandibola e, in presenza di una tonificazione unilaterale permanente, favoriscono l'insorgere di una disfunzione
cranio-mandibolare (CMD).
Al giovane paziente sono stati
prescritti sia plantari convenzionali
con un rialzo di 5 mm, che un apparecchio ortodontico, in seguito alla
diagnosi di disfunzioni dell'allineamento dei denti e dell'occlusione da
parte dell'ortodontista. Il rialzo ha
permesso di riallineare il tronco
lungo la perpendicolare (fig. 10), ma
9
Valutazione della postura della testa e della simmetria del volto (misuratore Corpus-concepts). Inclinazione del piano pupillare e dell'articolazione temporo-mandibolare, oltre che del piano di occlusione dentale.
a. Il paziente prima del trattamento
b. Il paziente dopo la terapia: rialzo di 6 mm a sinistra, apparecchio ortodontico
28
Sensomotorica
la testa manteneva un'inclinazione
di ca. 3°, corretta, però, nel giro di
otto settimane, grazie all'apparecchio
ortodontico (fig. 9, destra).
Di conseguenza, solo il doppio
trattamento ha permesso di regolarizzare la posizione sia del bacino e
della colonna vertebrale che della testa e della mascella. Sono sparite
quasi del tutto anche le contrazioni
nervose della testa, legate alla tensione muscolare unilaterale dei muscoli rotatori.
Conclusioni
L'esempio mostra che a un'effettiva
differenza anatomica possono aggiungersi disturbi funzionali che, per
ripristinare una postura armoniosa,
vanno scoperti ed eliminati. Se, pur
compensando la posizione di bacino
e colonna vertebrale con un rialzo
unilaterale, restano delle asimmetrie
in corrispondenza delle spalle o della
testa, si consiglia una verifica interdisciplinare con un esame dello stato
delle articolazioni della testa e temporo-mandibolari e degli occhi da
parte di specialisti.
Oliver Ludwig
Dati di contatto dell'autore:
Dr. Oliver Ludwig
Gruppo di lavoro "Kid-Check"
dell'Università del Saarland
Home-Office:
Niederbexbacherstr. 36 66539 Neunkirchen [email protected]
10
Bacino e colonna vertebrale dopo la terapia, assenza di alterazioni fisiologicamente non conformi
I plantari
sensomotori
nello sport
Grazie agli strumenti tecnici di cui dispone, alla capacità
di valutare carichi e sbilanciamenti nonché alla competenza artigianale nel realizzare ausili ortopedici ad alta
efficacia, il tecnico ortopedico è una figura importante
nell'ambito dell'assistenza e del trattamento di atleti e
atlete. Questo tipo di competenze sono richieste anche e
soprattutto quando si tratta di seguire atleti che portano
plantari sensomotori.
Sono molti anni ormai che trattiamo i
tipici disturbi che colpiscono gli atleti
impiegando i plantari sensomotori,
con l'obiettivo di rispondere in maniera adeguata alle sollecitazioni
tipiche dell'attività sportiva. I disturbi
associati allo sport sono molto spesso
di origine funzionale e, quindi, i nessi
causali vanno cercati tenendo conto
dell'intera catena cinetica.
La statica e la dinamica corporea
hanno origine nei piedi. In molti casi,
agendo sui piedi è possibile influire
su disturbi localizzati in regioni limitrofe o remote della catena cinetica, della catena articolare e di quella
muscolare.
Impiegare i plantari sensomotori
nello sport significa ottimizzare i processi motori statici e dinamici e influire sulla fase latente della muscolatura, per favorire un equilibrio
muscolare che faccia fronte in modo
adeguato allo sforzo cui il fisico è sottoposto. Così si crea una simbiosi fra
contenimento e supporto dei piede a
misura di sport, mantenendo la massima dinamica interna possibile.
La stimolazione o l'inibizione
sensomotoria favoriscono l'autocompensazione propria del fisico,
contribuendo ad ottenere l'effetto desiderato. Questo modifica sostanzialmente lo spettro di indicazioni
mediche a cui il tecnico ortopedico
può rispondere con un trattamento
adeguato.
Le esperienze fatte negli scorsi
anni, hanno permesso di individuare
alcune sintomatologie tipiche dell'attività sportiva, particolarmente predestinate a un trattamento con plantari sensomotori. Oltre alle classiche
sindromi da sovraccarico plantare, ci
occupiamo anche di:
– traumi cronici da distorsione in
concomitanza con insufficienza
dei legamenti
– stress patologico da iperpronazione e supinazione
– sindrome da stress tibiale mediale
– sindrome tibiale anteriore/posteriore
– fascite plantare
– affezioni dell'inserzione tendinea
(tra cui affezioni dell'aponeurosi
plantare, dei tendini di Achille, del
muscolo peroneo breve, del muscolo tibiale anteriore, del tratto
ileo-tibiale...)
– achillodinia
– sindrome dell'apice della rotula
– algie femoro-patellari
– meniscopatie
– blocchi cronici dell'articolazione
sacro-iliaca
Per garantire l'effettività del trattamento, è bene prevedere durante
l'esame una simulazione dei movimenti tipici della disciplina sportiva
in questione. Tapis roulant, videoanalisi, scansione del piede e misurazione del carico dinamico (baropodometria)
sono
premesse
irrinunciabili per un'analisi accurata.
Oltre a importanti dati valutativi, la
1 + 2 L'immagine dei piedi allo scanner è normoconforme. Solo l'analisi baropodometria in movimento permette di individuare il sovraccarico mediale nella zona del tallone
Destra
visualizzazione offre anche all'atleta
un quadro completo dei propri movimenti e dei disturbi accusati.
Sensomotorica
29
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D1-0 piede valgo con abbassamento parziale dell’arco in
concomitanza con lieve iperpronazione
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D1-1 piede valgo con abbassamento parziale dell’arco in
concomitanza con una forte iperpronazione
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D1-6 piede valgo con abbassamento parziale dell’arco in
concomitanza con tendinopatie achillee
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D1-7 piede valgo con abbassamento parziale dell’arco in
concomitanza con fascite plantare e spina calcaneare
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9 piede valgo con arco abbassato
di grado lieve
9 piede cavo di grado lieve
9 piede traverso di grado lieve
9 piede normoconforme
PRINCIPALI INDICAZIONI
9 piede valgo con arco abbassato
9 piede cavo-valgo
9 piede traverso
9 periostite tibiale
PRINCIPALI INDICAZIONI
9 piede valgo con arco abbassato
9 piede cavo-valgo
9 piede traverso
9 achillodinia
9 indurimento dei muscoli del polpaccio
PRINCIPALI INDICAZIONI
9 piede valgo con arco abbassato
9 piede cavo-valgo
9 piede traverso
9 fascite plantare
9 talgismo
PRINCIPALI INDICAZIONI
9 piede cavo
9 piede valgo con arco abbassato
9 piede traverso
9 periostite tibiale
9 tendinite rotulea
9 tendenza alla distorsione
PRINCIPALI INDICAZIONI
9 piede cavo
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e spina calcaneare
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D2-4 piede valgo in concomitanza con tendinopatie
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Il leggero contenimento del retropiede contrasta le forze di taglio e
trasmette all’atleta la sensazione di
muoversi in tutta sicurezza
PRINCIPALI INDICAZIONI
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9 fascite plantare
9 talgismo
PRINCIPALI INDICAZIONI
9 piede cavo
9 piede traverso
9 achillodinia
9
indurimento dei muscoli del polpaccio
Attiva e stimola i muscoli
della tibia e stabilizza il
bordo mediale del piede
La barra sottodigitale in leggero rilievo,
ideata per lo sport, migliora il contatto
dei polpastrelli e trasmette all’atleta
una sensazione di sicurezza
Stimola l’attività dei muscoli della
pinza tibio-peroneale, rafforza il
retropiede ed evita le distorsioni
Il rialzo retrocapitale a misura di sport
scarica la muscolatura del polpaccio e
riduce la trazione sul tendine di Achille
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Per illustrare le possibilità di impiego dei plantari sensomotori nello
sport, presenterò un caso esemplare.
Il calcio
Alcune settimane fa, è venuto da
noi un calciatore professionista, accompagnato dal fisioterapista della
squadra. La diagnosi del caso era la
seguente: nevralgia di Morton al
piede destro e achillodinia con dolori persistenti.
A questo punto, in un paese patito del calcio come la Germania, si
sarebbe potuto semplicemente dire
che gioca nella squadra sbagliata. Un
verdetto di cui la maggior parte dei
calciatori non sa cosa farsene!
La scansione dei piedi mostrava
una situazione normoconforme, ad
eccezione di un piede traverso di
grado lieve. Anche la successiva videoanalisi non aveva evidenziato alcuna alterazione significativa, che
potesse spiegare i disturbi descritti.
Solo l'analisi dell'impronta del
piede sotto carico (baropodometria
dinamica) ha evidenziato un sovraccarico mediale del tallone in fase di
"Initial Contact", a destra, oltre a una
compressione plantare crescente in
corrispondenza delle teste metatarsali 2+3 in fase di "Terminal Stance",
a destra. Inoltre, in situazione di carico dinamico, si notava una chiara
accentuazione dell'appiattimento
dell'arco longitudinale.
La relativa instabilità dei piedi, in
assenza di una compensazione muscolare adeguata, produceva un'ipertensione del tendine di Achille, una
possibile causa dell'achillodinia.
All'alterazioni statica dell'arco seguiva uno sbilanciamento del carico
plantare, dovuto al piede traverso in
concomitanza con la metatarsalgia e
la nevralgia di Morton.
In questo caso, l'obiettivo del trattamento con i plantari sensomotori
era quello di stimolare l'equilibrio del
gruppo di muscoli della tibia e del
perone, con particolare riguardo per
i tibiali.
Per ottenere un'ulteriore riduzione dell'ipertensione del tendine
di Achille, era necessario ridurre il
tono del muscolo tricipite surale destro.
Si trattava di raddrizzare l'arco
trasversale anteriore con l'aiuto di un
supporto retrocapitale e di scaricare
le teste metatarsali con un appoggio
plantare morbido.
Come materiale si è scelto l'acetato etilvinilico con struttura a sandwich, la cui provata validità nelle applicazioni sportive è collaudata.
Il rilevocettore mediale per il retropiede, destinato a stimolare i muscoli della tibia, è stato posizionato in
modo da offrire un leggero appoggio
al sustentaculum.
Il punto di compressione lungo
la linea di sviluppo dei muscoli del ti-
Elimina il senso
di parestesia
biale posteriore, contrario all'inserzione del tendine, ha indotto una variazione della fase latente e un aumento di tonicità nel gruppo dei
muscoli della tibia (cfr. anche Dr. Oliver Ludwig "Untersuchung zur Änderung der muskulären Aktivität
durch das Tragen propriozeptiv wirkender Einlagen", OST 12/2004).
Per il rilevocettore laterale sotto il
retropiede si è optato per uno spessore minimo.
Il miglioramento dell'equilibrio
del gruppo di muscoli della cosiddetta pinza tibio-peroneale ha contribuito non solo a stabilizzare l'arco
longitudinale, ma anche a favorire il
sollevamento del tallone. Un supporto attivo per gastrocnemio e muscolo soleo ha permesso di scaricare la
tensione del tendine di Achille.
La pre-tensione è stata generata
con un appoggio retrocapitale e una
barra sottodigitale, digradante in direzione distale. La tensione massima
provocata anzitempo nel tricipite
della sura ha indotto una diminuzione del tono al momento del carico effettivo con una riduzione
dell'ipertensione del tendine di
Achille.
Per l'appoggio retrocapitale si è
utilizzato un rialzo in corrispondenza
delle teste mediali 2+3, facendone al
contempo un classico elemento di
raddrizzamento dell'arco longitudinale e un rilevocettore di regolazione
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sensomotoria del tono muscolare.
Per filtrare le forze d'impatto con
un sollevamento minimo del tallone,
con l'obiettivo di scaricare la tensione
tendinea nella fase acuta, si è impiegato un paracolpi, incollato per tre
quarti.
Adattare la struttura complessiva
e la sagoma del plantare agli spazi ridotti offerti dalle scarpette da calcio è
stata una grande sfida. I rilevocettori
di attivazione sensomotoria dovevano avere uno spessore che tenesse
conto dei notevoli sovraccarichi derivanti dalla dinamica sportiva, ma
dovevano avere anche uno sviluppo
ridotto rispetto ai plantari per bambini e ragazzi.
Il plantare per il piede sinistro
aveva la stessa struttura, ma rilevocettori di spessore decisamente ridotto rispetto al destro.
Nel giro di pochi giorni si è ottenuta una notevole riduzione dei disturbi al tendine di Achille e dei dolori
da sforzo nell'avampiede. Di comune
accordo con il fisioterapista è stata
fissata una visita di controllo, per decidere in che modo adattare i singoli
spot inseriti nei plantari sensomotori
ai cambiamenti del quadro sintomatico.
Stefan Woltring
Prima pubblicazione nella rivista:
Orthopädieschuhtechnik 10/2005
S. 34 – 35
3 + 4 Con i plantari sensomotori sono
stati attivati in modo mirato
determinati gruppi di muscoli, per supportare l'arco longitudinale, raddrizzare il tallone e scaricare la tensione sul
tendine di Achille.
Dati di contatto
OSM Stefan Woltring
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I plantari per i calciatori:
rivedere concetti consolidati
Cosa hanno in comune gli aforismi calcistici e l'ortopedia tecnica? È una questione che ogni tanto
vale la pena approfondire. L'autore apprezza l'introduzione dei principi della sensomotorica nel
trattamento di atleti professionisti e sportivi dilettanti, e desidera illustrare la personalizzazione
dei plantari portando a esempio un calciatore professionista.
Il pallone è rotondo e una partita
dura 90 minuti. Oppure: "All'inizio ci
è mancata la fortuna, dopo abbiamo
anche avuto sfortuna". Le frasi celebri dei calciatori provano che fra gli
artisti del pallone c'è sempre chi dimostra grande acume e coglie il nocciolo della questione, riassumendolo
in modo conciso. Pillole di saggezza
come queste non sono tuttavia una
prerogativa del mondo del calcio:
"Un plantare ha una pelotta e un ap-
poggio per l'arco longitudinale, una
pelotta e un appoggio per l'arco longitudinale, una pelotta e un appoggio per l'arco longitudinale". Chi
oserebbe metterlo in dubbio?
Tecnici e calzolai ortopedici
hanno una lunga tradizione nella
realizzazione di plantari, e i plantari
hanno una pelotta e un appoggio per
l'arco longitudinale. Benché la loro
efficacia specifica non sia mai stata
dimostrata, noi li utilizziamo, ormai
da decenni. Perfetto! Continuiamo su
questa strada?
Nuove esigenze
Oggi, l'ortopedia tecnica deve soddisfare esigenze e criteri di nuova portata. Le nuove sfide nel mondo dello
sport obbligano, oggi più che mai, ad
allargare i propri orizzonti, a considerare l'apporto di altri specialisti nel
trattamento coordinato dei pazienti,
a capire in che modo il nostro possa
1 Plantari per scarpette da calcio: funzione e linea di calzata devono venire adattate ai ridottissimi spazi a disposizione
34
Sensomotorica
Lo slancio che centra la buca
e rispetta la tua schiena
»Quattro golfisti su cinque
accusano prima o poi problemi
di schiena.«
[Fonte: Golf International 1/2005]
Stimolazione
della propriocezione istintiva
Appoggio morbido nella
zona di maggiore carico in
fase di swing
Fase di slancio
Fase di tiro
Fase di ritorno
Distribuzione ottimale
della pressione del piede
e riduzione della
contrazione
Attivazione della muscolatura
vertebrale profonda
Modello per
9 destrimani
9 mancini
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2 + 3 L'analisi della camminata a piedi scalzi e il controllo sul tapis roulant sono parte integrante di ogni trattamento.
essere un contribuito possibilmente
efficace.
Le nuove scoperte nel campo
delle scienze sportive, gli enormi sviluppi nell'ambito degli strumenti
tecnici e dei sistemi di rilevazione
delle condizioni di stress fisico e di
movimento nello sport, le esperienze
degli ultimi anni in campo fisioterapico e medico hanno lasciato il
segno. Come spesso in passato, l'ortopedia tecnica ha recepito questi
input, traducendoli in ausili ad alta
prestazione. Il nostro settore profes-
sionale ha riconosciuto i segni del
tempo, e oggi si avvale di nuove tecniche d'analisi e fabbricazione, per
costruire ausili che coadiuvano la capacità ricettiva e di autocompensazione propria del corpo umano.
Tutto ciò apre nuove strade, anche
nel campo dello sport.
Lesioni e traumi nel calcio
Prendiamo ad esempio le lesioni tipiche del calcio. La maggior parte di
esse interessano le estremità inferiori
e la regione del bacino. A subire con
4 Il giocatore prova i plantari nelle scarpette da calcio.
36
Sensomotorica
maggior frequenza lesioni e traumi
sono, quindi, gli "strumenti del mestiere" del calciatore.
Oltre ai traumi acuti - fra cui le distorsioni dell'articolazione tibio-tarsica e delle ginocchia, accompagnate
da lesioni importanti dei legamenti i problemi principali dello sportivo
sono rappresentati dalle sindromi da
sovraccarico. Le funzioni e l'equilibrio muscolo-scheletrico sono fondamentali per il recupero delle
prestazioni anche durante la convalescenza che segue l'infortunio, e
non solo per i professionisti.
Spesso, le terapie mediche e fisioterapiche si scontrano con i propri limiti, soprattutto nel trattamento
delle lesioni da sforzo più frequenti,
come traumi da supinazione recidivanti, achillodinia, sindromi da stress
tibiale mediale/laterale, algie femoro-patellari, tendinite dell'inserzione
nella regione del bacino (indicata
spesso come tendinopatia inserzionale degli adduttori) o la sindrome
del tratto ileo-tibiale.
Trattare disfunzioni e disequilibri
muscolo-scheletrici è spesso un
compito arduo. Il concetto terapeutico deve tenere conto della sinergia
muscolare, dei nessi causali fra
sforzo e disfunzione, e contemplare
la misurazione e l'analisi delle diverse fasi di carico e sforzo nelle condizioni tipiche della disciplina
sportiva del caso. Di conseguenza, la
terapia dovrebbe considerare anche,
e soprattutto, elementi propriocettivi/sensomotori, che sono comunque già di per sé una componente
essenziale dei trattamenti fisioterapici. L'integrazione di questi elementi nel trattamento con i plantari
è, quindi, una conseguenza logica. Le
esperienze fatte negli ultimi anni applicando questi principi a un gran
numero di atleti e atlete, dimostra
che si tratta non solo di un metodo
praticabile, ma, visti i risultati ottenuti nella prassi e il successo avuto,
anche imprescindibile. Ogni atleta si
aspetta, a pieno diritto, la miglior assistenza possibile, su misura per il
proprio caso e all'insegna della massima efficienza.
Il caso
Un calciatore. Un calciatore che nella
stagione 2005/2006 aveva dovuto rinunciare a passare alla Bundesliga,
che è convalescente dall'inverno. Gli
antecedenti medici: lesione cronicizzata degenerativa al menisco laterale
con difetto della cartilagine del condilo femorale e problemi ai legamenti crociati (plateau tibiale) dovuti
a sbilanciamento dell'articolazione
del ginocchio destro.
L'esame statico evidenziava una
posizione in varo dell'asse delle
gambe e dei piedi con supinazione
dei piedi. La videoanalisi e l'esame
baropodometrico
rimarcavano
un'asimmetria, caratterizzata da un
movimento pronatorio bilaterale in
fase di "Loading Response" e di
"Mid-Stance".
In questo caso, nel quadro del
trattamento è necessario identificare
le sollecitazioni statiche e la loro variazione in fase dinamica, per tenerne conto nel concepire il plantare.
Per prima cosa, i rilevocettori inseriti
nel retropiede vanno posizionati in
modo da creare punti di pressione
che, considerando le singole fasi del
passo, inducono una stimolazione
del gruppo di muscoli della tibia e del
perone. Il risultato è un movimento
più armonioso che favorisce una ripartizione simmetrica del carico.
Una misurazione di controllo ha
poi messo in luce una stabilizzazione
dell'asse delle gambe e una riduzione
del movimento di pronazione.
I plantari vengono progettati con
un sistema computerizzato e sagomati con una fresa CAD. Il materiale
impiegato ha sia una funzione ammortizzante che di contenimento.
Questi presupposti, e la successiva
lavorazione manuale per adattare i
plantari alle esigenze individuali dell'atleta, alle scarpe da calcio e a
quelle per camminare, garantiscono
un altissimo livello di personalizzazione.
Prima di allora, il calciatore era
già stato sottoposto a una serie di
altri trattamenti, che però non gli
avevano consentito di tornare ad
esercitare la sua professione. Grazie
al trattamento con i plantari, abbinato ad altre terapie - tra cui training
isocinetico, esercizi di ginnastica medica agli attrezzi e tecniche di manipolazione - è stato possibile ottenere
un miglioramento notevole della sintomatologia nel giro di poche settimane.
La
collaborazione
interdisciplinare coordinata fra medico sportivo, fisioterapista, riabilitatore motorio e tecnico ortopedico si è
rivelata un elemento indispensabile
e altamente efficace per integrare un
concetto terapeutico innovativo.
Ah, dimenticavo: "Finita una partita, inizia la prossima" e "L'importante è in campo".
Udo Herberger, Stefan Woltring
Prima pubblicazione nella rivista:
Orthopädieschuhtechnik
Numero speciale "Sensomotorik" 2006,
pag. 68/69
Dati di contatto dell'autore:
OSM Stefan Woltring
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Mettinger Straße 50
49479 Ibbenbüren
[email protected]
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Il condizionamento dell'attività
muscolare con i plantari
ad attivazione propriocettiva
Lo studio in questione era finalizzato a verificare la variazione dell'attività muscolare indotta
dall'uso di plantari ad attivazione propriocettiva nell'ambito di analisi su singoli soggetti dediti
all'attività sportiva. L'obiettivo era documentare l'efficacia del trattamento con plantari sensomotori. Per questo studio sono stati utilizzati plantari fabbricati dal calzolaio ortopedico Stefan Woltring, partendo da sagome preformate della ditta Springer di Berlino, e adeguati a posteriori sulla
base dei risultati dell'analisi cinematica.
Una variazione del movimento presuppone una variazione dell'attività
muscolare, per cui, se si vuole modificare la cinematica del rotolamento
del piede bisogna prima di tutto analizzare con attenzione la funzione dei
gruppi di muscoli che s'inseriscono
sul piede.
Attività muscolare a livello
delle articolazioni del
piede: nozioni di base
Articolazione tibio-tarsica
La dorsiflessione del piede è controllata dal muscolo tibiale anteriore, dal
muscolo estensore lungo delle dita e
dall'estensore lungo dell'alluce. I dor-
siflessori si attivano nella fase di preoscillazione (pre-swing), per aumentare la distanza dal suolo con l'inarcamento del piede (la cosiddetta
"clearance"). Il tracciato dell'attività
muscolare mostra un andamento fasico con una leggera riduzione dell'attività in fase di oscillazione intermedia (mid swing), che aumenta di
nuovo nella fase di oscillazione terminale (terminal swing). È il momento in cui il piede viene messo in
posizione, mentre un'attività eccentrica nella fase d'appoggio iniziale
impedisce uno "sfondamento" del
piede ("heel rocker").
1 Il dott. Oliver Ludwig mentre applica i sensori per l'esame elettromiografico.
38
Sensomotorica
Nella fase di pieno appoggio (mid
stance) l'attività dei dorsiflessori termina con il trasferimento del carico
sul piede d'appoggio.
Alla flessione plantare concorrono in totale sette muscoli; tra questi il gastrocnemio e il soleo sono i
principali responsabili del momento
torcente. Il muscolo soleo si attiva
nella fase di risposta al carico (loading response), seguito dal muscolo
gastrocnemio. Il picco d'attività dei
due muscoli si raggiunge nella fase
di appoggio terminale, o distacco,
(terminal stance), durante la quale
essi generano una parte della spinta
in avanti, che determina l'accelerazione del passo.
Articolazione subtalare
Avendo il suo asse uno sviluppo obliquo, l'articolazione permette l'inclinazione del piede in direzione mediale
(eversione)
e
laterale
(inversione). Ad attuare come inversori (supinatori) sono soprattutto i
muscoli tibiali anteriore/posteriore, il
muscolo flessore lungo delle dita, il
flessore lungo dell'alluce e il muscolo
soleo. L'attività del tibiale posteriore,
l'inversore più potente, inizia direttamente nella fase di risposta al carico ed ha andamento bifasico, con
un picco d'attività al termine della
fase di risposta al carico e nel mezzo
della fase di distacco.
La funzione di muscoli eversori
(pronatori) compete al gastrocnemio,
al muscolo estensore lungo delle dita
e ai muscoli peroneo breve e lungo.
L'attività di questi ultimi inizia con il
carico dell'avampiede e termina nella
fase di pre-swing.
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Tutti i seminari prevedono un’introduzione di base con
una panoramica delle innumerevoli risorse della sensomotorica e dell’enorme potenziale per il vostro lavoro.
Nell’approfondire il tema scoprirete in che modo agiscono i plantari sensomotori e perché, quali sono i gruppi
target e su quali disturbi e quadri clinici potete intervenire.
Vi verrà illustrato l’intero processo, dall’anamnesi alla verifica a posteriori dell’esito del trattamento, partendo da casi
concreti, tratti dalla prassi di lavoro quotidiana con bambini,
pazienti affetti da algie e atleti.
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9 Capire i nessi funzionali fra catene muscolari e catene cinetiche
e la loro importanza nell’ambito del trattamento con plantari
sensomotori nell’infanzia
9 Come definire gli elementi attivi del plantare sensomotorio;
esercitazioni pratiche per realizzare un ausilio ortopedico ad
elevato contenuto tecnico-artigianale e di altissima efficacia
9 L’unificazione degli standard qualitativi grazie all’acquisizione
di un approccio strutturato per l’anamnesi, l’esecuzione, il
consuntivo e la verifica del successo del trattamento
9 L’argomentazione efficace nei colloqui con medici, servizi
socio-sanitari e genitori
MARZO
19/20
2012
Seminario di base /
Workshop Algie
9 Punti focali della visita e della consulenza
9 Riconoscere i nessi complessi dell’interazione fra catene muscolari e catene cinetiche, per realizzare plantari sensomotori che
agiscano dalla testa ai piedi
9 L’anamnesi semplice ed effettiva con l’aiuto di test fisioterapici
e metodi di misurazione comunemente impiegati nell’ortopedia
tecnica, senza il supporto di macchinari costosi
9 Esercitazioni pratiche per realizzare plantari su misura per
l’obiettivo terapeutico, da indossare anche con scarpe eleganti,
partendo dalle nozioni teoriche
LUGLIO
02/03
2012
Seminario di base /
Workshop Sport
9 I nessi fra cause scatenanti e sintomi nei disturbi associati
allo sport e la loro importanza nell’ambito del trattamento
con plantari sensomotori
9 Come definire gli elementi attivi del plantare sensomotorio;
esercitazioni pratiche per realizzare plantari tecnicamente
ottimizzati per lo sport, anche per le scarpe da calcio
9 Un plus di qualità nell’analisi del movimento, grazie a una
valutazione dinamica a 360°
9 L’argomentazione efficace nella cooperazione
interdisciplinare
2, 3, 4 Esempi di plantari utilizzati per lo studio
Il ruolo dell'attività muscolare nella
stabilizzazione del movimento
Gli inversori giocano un ruolo di
spicco nella fase di contatto iniziale
con il suolo e di accettazione del carico, quando per frenare il movimento di pronazione dell'articolazione subtalare serve un'attività
muscolare eccentrica. Questo compito è demandato soprattutto al muscolo tibiale posteriore, ma anche al
tibiale anteriore e al muscolo soleo.
La doppia funzione svolta dal muscolo soleo, nell'inversione e nella
flessione plantare, ci fa capire che
non è quasi mai opportuno analizzare isolatamente singoli gruppi di
muscoli. In questo studio abbiamo
considerato in particolare la cosiddetta "morsa muscolare tibio-fibulare" (muscoli della tibia + muscoli
del perone).
Condizionamento dell'attività muscolare attraverso l'input sensoriale
I plantari sensomotori utilizzati sono
stati realizzati sulla base di sagome
preformate della ditta Springer di
Berlino, caratterizzate da una struttura a sandwich a triplo strato:
– strato superiore di 35 shore con
funzione di contenimento, base
d'appoggio e supporto;
– strato intermedio di 25 shore con
funzione di scarico e ammortizzazione;
– strato inferiore di 50 shore, che
serve per lavorare il sottopiede e
da materiale di supporto;
Velocità
Camminata (3,0 km/h)
Corsa (6,5 km/h)
– al di sotto, nella zona del tallone,
c'è una tallonetta ammortizzante
(Supersorb, 4 mm, parzialmente
incollata)
In prima battuta, alle solette si
può ascrivere un effetto biomeccanico in funzione dei diversi elementi
che le compongono:
– supporto mediale dell'os calcaneus
nel retropiede, in corrispondenza
del sustentaculum tali;
– supporto laterale sul retropiede
con funzione di elemento meccanico di controspinta laterale a protezione dell'osso del calcagno;
– conca talloniera per l'appoggio
protetto dell'osso del calcagno;
– appoggio retrocapitale con funzione di supporto delle teste del
metatarso 2 – 5;
- barra sottodigitale digradante in direzione distale, per favorire lo stiramento delle dita del piede.
Detto questo, e partendo dalla tesi
del condizionamento sensomotorio
postulato, si possono prevedere i seguenti effetti propriocettivi/sensomotori, la cui azione è oggetto di verifica nell'ambito del presente studio:
– accrescimento degli stimoli afferenti che influiscono sul gruppo
dei muscoli tibiali e loro stimolazione mediante il supporto mediale del retropiede;
– accrescimento degli stimoli afferenti che influiscono sul gruppo
dei muscoli peronei e sul capo
obliquo del muscolo adduttore
dell'alluce e loro stimolazione me-
senza
plantari
Correzione del movimento
con
con
solette sportive
plantari sensomotori
senza
plantari
con
solette sportive
con
plantari sensomotori
Tabella 1: Svolgimento del test per i 6 soggetti esaminati. Di regola ognuno è
stato sottoposto a sei prove singole
40
Sensomotorica
diante il supporto laterale del retropiede;
Metodo di analisi
Con l'elettromiografo si sono registrati i segnali provenienti da quattro
muscoli della gamba: tibiale anteriore, peroneo lungo, capo laterale e
capo mediale del gastrocnemio.
L'esame prevedeva la palpazione
iniziale del ventre del muscolo di cui
acquisire i segnali EMG, chiedendo al
soggetto esaminato di contrarre il
muscolo in questione. Per la scelta
dei punti di misurazione ci si è rifatti
al metodo di DELAGI ET AL. (1989) e
ZIPP (1982). I due elettrodi necessari
per le registrazioni bipolari (elettrodi
Ag/AgCl pregelificati, della Nessler
Medizintechnik, Innsbruck) erano
sempre collocati in posizione centrale sul ventre muscolare. La distanza fra gli elettrodi, disposti nel
senso di sviluppo delle fibre muscolari, era di ca. 3 cm (due dita).
Un elettrodo era sistemato anche
sulla patella. I cavi degli elettrodi
erano fissati sulla schiena, in corrispondenza delle anche, con cerotto
Leukosilk. Per evitare che i cavi fatti
passare dietro la schiena si tendessero con il movimento, e quindi un
possibile condizionamento tattile del
soggetto esaminato, erano stati fatti
dei cappi in corrispondenza dell'articolazione dell'anca e del ginocchio.
Partendo dall'anca, il fascio di
cavi arrivava all'elettromiografo a 12
canali (ditta Mörz, Saarbrücken), sostenuto dal capo team posizionato
dietro il soggetto sul tapis roulant.
I dati sono stati registrati con una
frequenza di scansione di 1000 Hz,
memorizzati su una Flash Media
Card integrata nell'elettromiografo e
trasferiti su un PC al termine del test.
La misurazione elettromiografica è
stata effettuata facendo riferimento
agli standard fissati da DE LUCA
(1997a, 1997b).
I sei soggetti esaminati calzavano
le proprie scarpe da corsa, la cui idoneità (correzione del movimento
nella zona dell'articolazione subtalare, stabilità del retropiede, corretta
flessione dell'avampiede, scarico
consono al peso corporeo) era stata
precedentemente verificata.
Prima d'iniziare il test, avevano 5
minuti di tempo per abituarsi al tapis
roulant (Woodway medical) camminando liberamente. Ogni soggetto è
stato sottoposto a sei prove singole
(tabella 1).
Quattro dei sei soggetti esaminati
erano stati inoltre dotati, oltre che di
plantari "sensomotori", anche di solette sportive "classiche" con struttura a sandwich, già utilizzate in precedenza.
Fra una prova e l'altra le solette
venivano cambiate, sostituendo i
plantari integrati nelle scarpe con le
solette sportive o i plantari "sensomotori". Negli intervalli fra le singole
prove gli elettrodi superficiali non
sono stati staccati, per evitare artefatti dovuti alla variazione della resistenza della pelle o al diverso posizionamento degli elettrodi.
Elaborazione matematica dei dati
I dati grezzi registrati sono stati elaborati in base al seguente schema:
- filtraggio dei dati grezzi con un filtro
passa alto (frequenza limite 55 Hz,
durata filtraggio 31 misurazioni);
– raddrizzamento dei dati;
– calcolo, previa rettifica, di valori
medi di segmento (lunghezza segmento 50 ms) con l'algoritmo RMS
(Root-Mean-Square);
– calcolo del valore medio di segmento in base alla durata della fase
di appoggio, facendo la media di
10 singoli passi.
senza plantari
Soggetto
1
2
Patologia
con i plantari
Schema di trattamento
Inversione accentuata del Peroneo ▲
retropiede in fase di initial Gastrocnemio
contact e loading response,
Piede cavo
Storte frequenti
Ginocchio varo,
Pronazione accentuata del
retropiede nelle fasi di terminal swing / pre contact
5 Segnali EMG superficiali
grezzi derivati da quattro
muscoli della gamba di uno
dei volontari. A sinistra: con
scarpe sportive senza solette;
a destra: indossando le stesse
scarpe sportive con plantari
sensomotori con amplicettore
(punto di pressione) laterale.
L'ampiezza dell'impulso inviato dal peroneo lungo varia
chiaramente (frecce), si nota
anche un aumento d'attività
del capo laterale del gastrocnemio.
▼
Muscolo tibiale ▲
Muscolo peroneo
= ▼
Elemento con
effetto propriocettivo
Input laterale sul
retropiede
Barra sottodigitale rafforzata
Input mediale sul
retropiede
M. peroneo
lungo
M. tibiale
anteriore
M. gastrocnemio
▲ ▲
=
▼ ▼
▼
▲
capo lat.:
▼
capo med.:
=
3
Dolori alla tibia, abduzione Muscolo peroneo
+ pronazione accentuate
Muscolo tibiale ▲
nella fase di oscillazione
terminale
4
Piede cavo
Muscolo peroneo ▲ Input laterale sul
Muscolo tibiale ▼ retropiede
Barra sottodigitale rafforzata
5
Piede valgo accentuato,
piede parz. piatto accentuato
Muscolo tibiale
6
Ipersupinazione
Muscolo peroneo ▲ Input laterale sul
Muscolo tibiale ▼ retropiede
Barra sottodigitale rafforzata
▲
Variazione dell'attività muscolare
misurata
Input mediale sul ▼ ▼
=
Armonizzaretropiede
zione / eliminazione del
2° picco
▲
Input mediale sul =
retropiede
Barra sottodigitale rafforzata
▲
=
=
=
▲
=
=
▼
Legenda:
▲ aumento significativo dell'attività muscolare (p < 0.05)
▲ ▲ aumento altamente significativo dell'attività muscolare (p < 0.01)
= variazione insignificante dell'attività muscolare
▼ diminuzione significativa dell'attività muscolare (p < 0.05)
▼ diminuzione altamente significativa dell'attività muscolare (p < 0.01)
Tabella 2: Azioni correttive per i singoli soggetti, zone interessate dal trattamento con i
plantari e variazioni misurabili dell'attività muscolare.
Legenda:
5 aumento significativo dell'attività muscolare (p < 0.05)
55 aumento altamente significativo dell'attività muscolare (p < 0.01)
= variazione insignificante dell'attività muscolare
6 diminuzione significativa dell'attività muscolare (p < 0.05)
66 diminuzione altamente significativa dell'attività muscolare (p < 0.01)
Risultati
La tabella 2 riassume i risultati delle
correzioni per ogni singolo soggetto
esaminato. In tutti i casi si è potuto riscontrare, per lo meno tendenzialmente, un effetto positivo in riferimento alla prevista attivazione
muscolare. In casi singoli si è verificato un cambiamento molto marcato
del programma motorio, subentrato
già dopo pochi passi.
Correzione del movimento mediante
punto di pressione laterale
Nei casi in cui in fase di contatto iniziale l'inversione del retropiede era
più accentuata (spesso in concomitanza con sintomi da piede cavo, angolo del tendine di Achille - angolo
fittizio calcolato in riferimento all'asse calcagno-inserzione del tendine di Achille-gamba - di < 6°), al
calzolaio ortopedico era stato chiesto di potenziare l'attivazione del
gruppo del peroneo. Questo è stato
fatto rinforzando lo spot laterale del
plantare (input laterale).
La fig. 5 riporta un esempio di variazione dei segnali EMG grezzi con e
senza plantari sensomotori. L'aumento dell'attività del muscolo peroneo lungo è evidente e riproduci-
Sensomotorica
41
Soggetto
senza plantari
con solette sportive
con plantari sensom.
4
0.025 (100%)
0.025 (100%) =
0.027 (108%)
▲
6
0.048 (100%)
--
0.055 (115%)
▲
1
0.040 (100%)
0.083 (206%)
0.102 (252%)
▲ ▲
▲ ▲
Tabella 3: Variazione dell'attività del muscolo peroneo lungo dopo l'inserimento di un appoggio (informazione laterale) nel singolo caso (potenziale d'azione muscolare dopo il filtraggio, il
raddrizzamento e il calcolo della media RMS; i valori relativizzati sono fra parentesi).
5
0.101 (100%)
0.140 (139%)
0.146 (144%)
▲ ▲
2
0.069 (100%)
--
0.076 (110%)
▲
3
0.088 (100%)
0.088 (100%) =
0.095 (108%)
▲
▲ ▲
Tabella 4: Variazione dell'attività del muscolo tibiale anteriore dopo l'inserimento di un appoggio mediale (informazione mediale) nel singolo caso (potenziale d'azione muscolare dopo il filtraggio, il raddrizzamento e il calcolo della media RMS; i valori relativizzati sono fra
parentesi)
bile. In parte si nota anche un aumento dell'attività muscolare del
capo laterale del muscolo gastrocnemio.
L'intervallo fra le due registrazioni
elettromiografiche era di appena pochi minuti. Quando si sostituivano
nuovamente i plantari, l'effetto era
riproducibile.
In un caso specifico l'utilizzo dei
plantari sensomotori ha inciso notevolmente sull'attività del muscolo peroneo lungo. La volontaria accusava
dolori localizzati nello spigolo tibiale,
l'elettromiografia mostrava un'attività bifasica atipica del muscolo peroneo lungo, che in fase di oscillazione terminale generava un secondo
momento di leva in eversione, da cui
risultavano un'abduzione e una pronazione più marcate del piede
(avampiede) prima del contatto con il
suolo. Questo tipo di attivazione non
scompariva nemmeno con le solette
sportive. Con i plantari sensomotori,
invece, il secondo picco di attivazione
è scomparso quasi del tutto (fig. 6).
In un caso l'attivazione più marcata del peroneo si è notata anche
con le solette sportive (cfr. tabella 2),
seppure di grado minore rispetto a
quella indotta dai plantari ad attivazione propriocettiva.
Correzione del movimento mediante
punto di pressione mediale
Nei casi di forte pronazione (posizione in eversione) del retropiede
(cosiddetto angolo del tendine di
Achille >14°) si è inserito un amplicettore (punto di pressione) mediale
di maggior spessore. La tabella 4 mostra le variazioni dell'attività muscolare del tibiale anteriore nella sua
funzione di muscolo inversore. Si è
potuto osservare un aumento dell'attività dovuto ai plantari sensomotori.
In un caso quest'effetto, seppure in
Esercita l’equilibrio
muscolare
grado minore, si è avuto anche con le
classiche solette sportive.
Fenomeni d'adattamento dell'attività muscolare in funzione del
tempo
Già dopo pochi minuti dall'aver indossato i plantari sensomotori si
sono potuti osservare effetti misurabili dovuti alla variazione del modello
d'attivazione muscolare. La fig. 7 mostra il grafico con i segnali EMG grezzi
di uno dei soggetti, registrati subito
dopo aver indossato i plantari sensomotori (t=0s) e dopo 5 minuti di
camminata con i plantari (t=5 min).
In questo caso un amplicettore laterale all'altezza del retropiede doveva
rafforzare l'attività del muscolo peroneo e ridurre leggermente quella
dell'antagonista (tibiale anteriore).
L'effetto desiderato è subentrato
dopo 5 minuti di adattamento.
Discussione
Metodica
Il presente studio ha preso in esame
un numero relativamente ristretto di
singoli trattamenti, per cui la valutazione statistica si è potuta fare solo
sulla base di un confronto intraindividuale. Grazie alle analisi cinematiche del comportamento locomotorio e della camminata, effettuate
parallelamente alle misurazioni,
prima di realizzare i plantari si è potuto tracciare uno schema esatto
delle variazioni desiderate. In singoli
casi, la costante retroazione fra pattern motorio modificato dai plantari
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con plantari sensomotori
6 Modello di attivazione del muscolo peroneo lungo in corsa (7,0
km/h) di una volontaria con dolori tibiali, dopo l'elaborazione e la
rettifica dei segnali elettromiografici grezzi. Sopra: con scarpe
sportive senza plantari. Si nota un secondo picco di attivazione
atipico nelle fasi di mid swing e terminal swing (frecce). Sotto:
EMG alle stesse condizioni, ma con i plantari sensomotori. Le barre orizzontali evidenziano la fase di appoggio.
e attività muscolare ha permesso di
correggere a posteriori le caratteristiche dei plantari sensomotori.
Questo è senza dubbio un caso
particolarmente felice di adattamento di un plantare, che nella prassi
quotidiana non si verifica praticamente mai. Ma è proprio per questo
che è stato possibile realizzare con
particolare precisione gli elementi di
condizionamento dell'attività muscolare. E comunque, l'analisi cinematica ("analisi sul tapis roulant")
permette al tecnico ortopedico di ottenere informazioni preziose per ottimizzare il trattamento.
7 Adattamento dell'attività muscolare dopo aver indossato un
plantare sensomotorio con spot di stimolazione laterale di maggior spessore. Parte sinistra del grafico: attività muscolare (segnali
EMG grezzi) subito dopo aver indossato il plantare. Parte destra
del grafico: attività muscolare dopo 5 minuti di camminata. Si notano soprattutto variazioni nell'attivazione del muscolo peroneo
lungo (linea centrale).
Uno studio in cui si analizzano i
casi singoli offre il vantaggio di poter
documentare con esattezza le variazioni individuali. Si mantengono singoli effetti che si perdono nel calcolo
della media statistica fatta partendo
dai dati relativi a più soggetti.
Le esperienze fatte hanno mostrato che nell'ambito di un trattamento con plantari propriocettivi, è
imprescindibile un'attenta valutazione di questi singoli effetti, poiché
non in tutti i casi l'adattamento di un
programma motorio plastico è ipotizzabile.
Fenomeni d'adattamento del programma motorio
Il sistema nervoso centrale controlla
la muscolatura attraverso un programma neuromuscolare, ossia sulla
base di uno schema d'attivazione
temporale con un'intensità definita
dei muscoli coinvolti in un determinato movimento. Questo programma
motorio, che si apprende fin dalla
prima infanzia, è variabile e plastico.
In questo contesto il termine variabile esprime la capacità d'adattamento del programma muscolare alle
situazioni contingenti. In questo
senso, i muscoli della gamba intera-
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giscono in modo diverso se, ad esempio, stiamo trasportando un carico
oppure schivando degli ostacoli.
Esprime quindi la variazione temporanea del programma motorio per
adattarsi a condizioni ambientali di
breve termine e improvvise. Il concetto di plasticità identifica, invece, la
premessa per qualsiasi processo
d'apprendimento. Riferito al camminare si tratta di un lungo processo
d'apprendimento che permette al
programma motorio di adattarsi alle
mutate condizioni. Qui rientrano, ad
esempio, le posizioni antalgiche, quei
movimenti diversi dalla norma destinati "a scaricare" determinate articolazioni o gruppi di muscoli.
Per permettere l'adattamento del
pattern motorio individuale pianifi-
cato per un compito specifico e conservare la capacità d'apprendimento,
sono necessarie informazioni sensoriali provenienti dalla muscolatura,
dai tendini e dalle articolazioni. È
solo con l'aiuto di questo flusso d'informazioni propriocettive che il sistema nervoso centrale può comparare il pattern motorio programmato
(stato teorico) con i movimenti contingenti (stato di fatto) e indurre le
correzioni del caso.
In prima battuta, la capacità
d'adattamento a plantari che generano input propriocettivi modificati
va imputata al primo caso. Le variazioni osservate nelle misurazioni
elettromiografiche sono subentrate
nel giro di qualche minuto, scomparendo nello stesso lasso di tempo,
dopo la sostituzione dei plantari.
Questa modifica del programma motorio si può interpretare partendo da
un mutato segnale afferente. Nel nostro caso, oltre agli input propriocettivi provenienti dalla muscolatura,
dai tendini e dalle articolazioni, vi si
possono annoverare anche, e soprattutto, informazioni derivanti da un
diverso grado di pressione, provenienti dalle relative cellule sensoriali
della pianta del piede.
e abilità in occasione di diversi soggiorni di studio a Bad Wildungen
presso il Dr. Zielke e a Karlsbad-Langensteinbach presso il Prof. Dr.
Harms. Dal Prof. Dr. Ch. Hopf a
Mainz (oggi a Lubecca) si è informato
sulle tecniche strumentali da questi
adottate.
Nel corso degli anni ha perfezionato ulteriormente le proprie conoscenze nel settore della colonna vertebrale anche in occasione di diversi
soggiorni di studio negli Stati Uniti, in
Australia, in Austria e in Svezia, mentre a Debrechen (Ungheria) ha seguito i corsi del Prof. Dr. Krompecher
sul metabolismo della cartilagine e
delle ossa. All'epoca stava sperimentando con i bifosfonati, oggi impiegati nella terapia contro l'osteoporosi.
Nei più di 200 lavori scientifici redatti negli ultimi anni, si è occupato
principalmente dei risultati della chirurgia vertebrale. Un tema sul quale il
Prof. Hähnel ha tenuto più di 300
conferenze.
Il midollo spinale all'interno del
canale vertebrale e le radici nervose
che ne fuoriescono sono strettamente legati alla chirurgia spinale.
Partendo da questo nesso, il Prof.
Hähnel si è occupato anche della funzione fisiologica e patofisiologica (di-
sfunzione) del sistema nervoso, integrando questo tema nel proprio
campo di lavoro. Questo anche e soprattutto nell'ambito del suo grande
interesse per la terapia antalgica,
strettamente connessa alle strutture
funzionali del sistema nervoso. Da
qui è nato anche il suo interesse per
la sensomotorica e le attività correlate.
Il Prof. Hähnel è deceduto a gennaio del 2010. La sua precoce scomparsa ci addolora oltremodo, perché
abbiamo perso un amico leale, che
ha sempre lavorato senza mai dare
troppa importanza alla propria persona.
Qualità della correzione
Nel nostro caso, dopo otto settimane
i soggetti esaminati sono stati visitati
da un medico e da un terapista, per
verificare i cambiamenti del quadro
sintomatico. In tutti i casi si è potuto
accertare un miglioramento dei di-
Gli autori
Prof. Dr. Holger Hähnel
(deceduto nel 2010):
specialista in ortopedia e traumatologia,
con specialità complementari in chirurgia ortopedica
specialistica, terapia
antalgica specifica, fisiatria, terapie
riabilitative, medicina sociale.
Ha iniziato la professione con una
formazione in chirurgia viscerale e
traumatologica. Dopo aver concluso
la formazione specialistica in ortopedia e aver fatto esperienze importanti nel settore della chirurgia ortopedica, ha fondato, e diretto per lungi
anni, l'Unità di Chirurgia vertebrale
all'interno della Clinica Ortopedica
della Charité di Berlino, che sotto la
sua direzione ha conseguito fama
mondiale. L'Unità di Chirurgia vertebrale della Charité è celebre per la
capacità degli operatori di raggiungere la colonna vertebrale attraverso
tutti i punti d'accesso, sia ventrali che
dorsali, che si trovano fra testa e osso
sacro, per risanare operativamente e
con grandi risultati patologie degenerative, scoliosi, cifosi, deformazioni
congenite e acquisite, fratture, tumori
e infiammazioni.
Nel corso della sua carriera, ha
perfezionato le proprie conoscenze
44
Sensomotorica
Dr. med. Andreas Heine
Nato nel 1967, è medico specialista in
Ortopedia e Traumatologia; fra le sue
specialità di eminenza vi sono reumatologica e ortopedia infantile. Uno dei centri dove ha
assolto la propria formazione specialistica in ortopedia e traumatologia è
il centro di reumatologia "Nordwestdeutsches Rheumazentrum" a Sendenhorst. Tra gli altri campi di specializzazioni vi sono ortopedia
sturbi e, quindi, il risultato positivo
della terapia.
Conclusioni
Riepilogando, si può dire che i plantari "sensomotori" testati hanno indotto una variazione, differenziata e
reversibile, del modello di attivazione
motorio, consona agli effetti previsti
dovuti agli amplicettori (punti di
pressione) posizionati sul plantare.
Si tratta di un punto importante, perché, naturalmente, ogni plantare trasmette stimoli propriocettivi, indipendentemente dal tipo. Questo si
nota, tra le altre cose, dal fatto che in
singoli casi vi sono state variazioni
dell'attività muscolare anche con
plantari convenzionali, benché non
fossero variazioni prevedibili. Tutta-
infantile, medicina sportiva, medicina manuale e agopuntura.
Monika Knust
Nata nel 1979, è diplomata in Fisioterapia e Terapia manuale. Gli studi per il
conseguimento del
Bachelor of science
in fisioterapia li ha
assolti presso il centro di salute e riabilitazione Medicos di Osnabrück.
Nel 2006 ha vinto il primo premio del
concorso IFK Wissenschaftspreis di
Bochum, un riconoscimento scientifico assegnato dall'associazione tedesca dei fisioterapisti.
Dal 2006 lavora nel Centro di salute centrumed di Osnabrück, occupandosi in particolare di disfunzioni
cranio-mandibolari e cranio-facciali.
Pubblicazioni:
Knust M. Pilotstudie: Manuelle
Therapie versus Physiotherapie bei
der CMD-Behandlung. Physiotherapie. 2006; 5:25-28 Knust M. Mögliche
Dysfunktionen des KiefergelenksDarstellung funktioneller Zusammenhänge und Vernetzungen. Physiotherapie. 2007; 3:15-22 Knust M.
et al. Wirkung von Manueller Therapie im Vergleich zu einem multimo-
via, è solo quando la variazione dell'attivazione muscolare corrisponde a
quanto voluto dal tecnico ortopedico,
che se ne può dedurre uno schema di
trattamento.
Nei casi esaminati è stato possibile convalidare l'azione imputata ai
plantari sensomotori.
Chiaramente un tecnico ortopedico non può - anche perché non gli
compete - verificare l'effetto dei suoi
plantari mediante misurazioni elettromiografiche; non sarebbe realistico. D'altra parte, non sempre l'analisi cinematica sul tappeto permette
di rilevare variazioni minime nell'attivazione dei muscoli, perché le variazioni misurabili delle angolazioni
nella postura sono troppo esigue e il
metodo di misurazione troppo falli-
dalen Physiotherapieprogramm bei
Patientinnen mit kraniomandibulärer Dysfunktion. physioscience. 2007;
3:1-8
Dr. rer. nat. Oliver Ludwig
Nato nel 1967, è laureato in Biologia
umana ed ha conseguito il dottorato di
ricerca lavorando a
un progetto interdisciplinare nel campo
dell'analisi posturale e motoria della
società di ricerca tedesca DFG. Insegna all'Università del Saarland (Deficit posturali e motori) e dirige diversi
team di ricerca scientifica. Il dott.
Ludwig è direttore scientifico del progetto Kid-Check, che si occupa di
analisi posturali nei bambini e nei ragazzi, ed è cofondatore di un'accademia di ricerca e formazione professionale. Oltre alle sue funzioni
accademiche, lavora anche come
consulente scientifico di un negozio
di articoli sanitari e ortopedia nell'ambito delle analisi del movimento.
Ha conseguito l'abilitazione per esercitare la professione di calzolaio ortopedico. È membro del direttivo
della società tedesca per la promozione del movimento e della postura
corretta (BAG) di Wiesbaden.
bile. Tuttavia, poiché nel nostro studio abbiamo potuto documentare
l'effetto dei plantari sensomotori nei
casi singoli, è possibile, considerando
i fatti con buon senso, generalizzare
la sussistenza dell'effetto ottenuto
utilizzando plantari individuali costruiti sulla base di questo schema.
Oliver Ludwig, Norbert Fuhr
Prima pubblicazione nella rivista:
Orthopädieschuhtechnik 12/2004
pagine 13-18
Dati di contatto degli autori:
Dr. Oliver Ludwig
Gruppo di lavoro "Kid-Check"
dell'Università del Saarland
Home-Office:
Niederbexbacherstr. 36
66539 Neunkirchen
[email protected]
Stefan Woltring
Nato nel 1962, è calzolaio ortopedico
con diploma di maestro artigiano. Dal
1992
dirige
un'azienda familiare
di lunga tradizione,
con filiali a Ibbenbüren e Osnabrück.
Il suo campo di specializzazione è
quello degli ausili ortopedici per
bambini e ragazzi, atleti e persone affette da sindromi spastiche. Ha contribuito allo sviluppo del metodo
fisch Sportkonzept (cfr. www.fischim-schuh.de).
Partecipa come relatore e organizza un gran numero di seminari e
conferenze presso officine ortopediche, ambulatori medici, centri di fisioterapia e casse malati.
Sensomotorica
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Profilo Springer
110 anni di innovazione
28 ossa, 31 articolazioni, 107 legamenti e 19 muscoli: il piede sano è il
punto di partenza della nostra
azienda e la bussola che ci guida nell'ideare i nostri prodotti. Nel 1902,
quando Hermann Springer fondò la
manifattura per la fabbricazione di
supporti plantari, ebbe un'idea fulminante. Eppure restò sempre con i
piedi per terra, facendo di fantasia e
affidabilità un binomio di successo.
Nel segno di questa tradizione il
nome SPRINGER è oggi sinonimo di
plantari concepiti seguendo le più
moderne dottrine mediche. I nostri
prodotti sono il risultato delle ultime
scoperte scientifiche, di un design innovativo e di tecnologie intelligenti
abbinati alla passione per l'eccellenza del lavoro manifatturiero che
ci distingue.
Ed è in quest'interazione sinergica che anche noi - Martin Hepper
(34 anni) e Frank Hepper (29 anni) 46
Sensomotorica
ravvisiamo il punto di forza del nostro lavoro e la chiave del successo
per il futuro. Solo così è possibile rinnovare, oggi e in prospettiva, quello
spirito che permette all'azienda d'essere fonte di nuovi impulsi e consolidare la propria posizione di leader
innovativo, anche al di là dei confini
di settore.
Da questo punto di vista il nostro
sito produttivo è anche espressione
di una convinzione. SPRINGER è in
tutti i sensi sinonimo di "made in
Germany".
Filosofia
Tutti i plantari che da 110 anni portano il nome SPRINGER hanno un
"effetto attivo". Supportano metatarso e sustentaculum tali secondo
metodi di provata validità scientifica,
senza ostacolare la libertà di movimento dei ventri muscolari. Oggi
sono addirittura in grado di influire in
modo mirato sulle reazioni muscolari, sfruttando i principi della propriocezione. Siamo leader nel mercato della sensomotorica, una
posizione che vogliamo rafforzare.
Anche il design dei nostri prodotti
è oggetto di una continua evoluzione,
perché è solo attraverso il cambiamento che si consolida la propria posizione. Un criterio cui SPRINGER è
sempre stata e continua ad essere fedele come azienda, un criterio che
SPRINGER applica anche ai propri
prodotti .
Il nostro agire quotidiano è caratterizzato dalla costante consapevolezza del valore della qualità in ogni
dettaglio e dalla volontà di offrire eccellenza e alta qualità.
Forti della storia di un'azienda familiare giunta ormai alla quinta generazione, coniughiamo una fortissima spinta innovativa con un solido
lavoro di squadra. Una base affidabile che permette ai nostri clienti un
realizza plantari funzionali per ogni
tipo di filosofia terapeutica - dai plantari correttivi a quelli sensomotori puntando sempre sulla massima
qualità manifatturiera. L'high-tech è
il futuro del lavoro artigianale. Moderni sistemi di rilevamento dati,
analisi e fabbricazione sono la chiave
di volta per promuovere il lavoro artigianale, il marketing, la garanzia
della qualità e l'efficienza. La partnership esclusiva fra SPRINGER e
go-tec avvalla questo approccio globale.
Un'azienda familiare da più di cinque generazioni
La manifattura
Hermann Springer
1902 – 1946
Paul Springer
1944 – 1968
successo superiore alla media e di essere partner soddisfatti per lunghi decenni.
La nostra offerta
Quando la base è solida, sono le idee
a fare la differenza. Per offrire ai partner del settore dell'ortopedia tecnica
più autonomia, l'opportunità di raggiungere gruppi target interessanti e
incrementare il proprio fatturato,
Frank Springer
1968 – 1988
Hans-Joachim Hepper
dal 1982
Martin Hepper
dal 2001
Frank Hepper
dal 2010
SPRINGER non fornisce solo prodotti, ma un know-how completo,
che comprende addestramento e
concetti di vendita per i quattro segmenti in crescita nel campo dei trattamenti plantari: infanzia, sport, algie
e diabete.
SPRINGER, inoltre, sviluppa e costruisce secondo prescrizioni specifiche modelli personalizzati di proprietà dei clienti. La nostra officina
Impressum
SPRINGER AKTIV AG
Lengeder Str. 52
D 13407 Berlino
Fon: +49 30 49 000 3 - 0
Fax: +49 30 49 000 3 - 11
[email protected]
Iscrizione al Registro delle Imprese:
Amtsgericht Charlottenburg
HRB 132603
I nostri plantari esprimono anche
l'amore per il dettaglio e la passione
per l'eccellenza del lavoro manifatturiero. La nostra missione nasce
dalla tradizione artigiana e, oggi
come ieri, ha un unico obiettivo: fare
di forma, funzione e produzione d'altissimo livello la base di lancio per
ogni nuovo prodotto. Grazie al connubio fra alta competenza artigianale
e tecnologie di produzione all'avanguardia - tra cui la fresatura CNC - e
a una forte vicinanza al cliente, oggi il
nome SPRINGER è un programma.
E i nostri prodotti sono modelli
spesso copiati. Ma solo gli originali
offrono la qualità e i benefici per un
successo di lunga durata.
Presidente del Consiglio
di sorveglianza:
Prof. Dr. H.C. Bernhard Motzkus
Presidente C.d.A. :
Hans-Joachim Hepper
Amministratori:
Martin Hepper
Frank Hepper
Traduzione a cura di:
Maria Cristina Francesconi
Sensomotorik
47
CHECK-UP
DEL PIEDE
Premium 60’
Valutazione
sensomotoria
Valutazione
morfologica
Valutazione
posturale
Valutazione
propriocettiva
Valutazione
pressometrica
Standard 45’
Valutazione
sensomotoria
Valutazione
morfologica
basic
Valutazione
propriocettiva
30’
Valutazione
morfologica
in partnership con
www.footcare.it
www.springer-berlin.de