Catalogo Pdf - Plantare sensomotorio
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reazione motoria stimolo sensoriale propriocettori esterocettori www.plantaresensomotorio.it www.springer-berlin.de BAMBINI E RAGAZZI ALGIE SPORT I plantari propriocettivi nell'ortopedia pediatrica 3 I plantari sensomotori nello sport 29 I plantari sensomotori: una soluzione "dalla testa ai piedi"? 15 Plantari sensomotori: il lavoro interdisciplinare nell'ortopedia infantile 5 I plantari sensomotori nel trattamento delle problematiche infantili 12 Il plantare e la stimolazione delle vie afferenti I plantari per i calciatori: rivedere concetti consolidati 34 19 Differenze di lunghezza delle gambe anatomiche e funzionali 25 Il condizionamento dell'attività muscolare con i plantari ad attivazione propriocettiva 38 Seminari 39 Gli autori 44 Profilo Springer 46 Impressum 47 I plantari propriocettivi nell'ortopedia pediatrica I plantari propriocettivi sono uno strumento terapeutico moderno, efficace ed economico per eliminare anomalie dei piedi nei bambini e algie funzionali. Negli ultimi anni, la prescrizione di plantari propriocettivi nell'ortopedia infantile si è rivelata essere una terapia valida, al passo coi tempi. È un trattamento che permette di curare in modo effettivo, rapido ed economico sia vizi di posizione del piede senza contrazione, che algie funzionali di origine patogena e associate ad anomalie del piede, soprattutto localizzate nelle estremità inferiori. Quando i vizi di posizione sono accompagnati da rigidità articolare, il trattamento si scontra con i propri limiti, perché il plantare propriocettivo non dà i risultati sperati. La terapia si basa sul fatto che, localizzando degli input propriocettivi nella regione plantare, si inducono variazioni di tensione nei muscoli brevi del piede e della gamba, cui conseguono, da un lato, feedback in direzione prossimale trasmessi per concatenazione, e dall'altro un processo d'apprendimento a livello di midollo spinale. Questo meccanismo permette quindi anche di correggere ed eliminare sul lungo termine e definitivamente i vizi di posizione . Prima di avviare il trattamento con i plantari, e nel corso dello stesso, è imprescindibile effettuare controlli periodici - solitamente trimestrali - del decorso clinico. Il controllo include la visita, durante la quale si esamineranno prima di tutto le gambe e i piedi del bambino, da seduto, per verificare la correggibilità delle anomalie evidenti del piede, accertare eventuali accorciamenti dei muscoli ed escludere malattie fondamentali, come paralisi spastiche. In seconda battuta, si esaminerà il bambino in piedi, osservando non solo la posizione dei piedi di fronte, di lato e da dietro, ma anche l'asse delle gambe. L'esame statico consente di diagnosticare il ginocchio recurvato o un eventuale valgismo/varismo del ginocchio. Per completare la visita, va controllata anche la lunghezza delle gambe. Va fatta attenzione anche alla posizione del tallone rispetto alla gamba, che si controlla esaminando il bambino mentre cammina. L'esame dinamico costituisce la parte centrale della visita, perché è proprio durante la deambulazione che si ha la maggiore sollecitazione dei piede e degli arti inferiori. Nel corso dell'esame si verificano la rotazione della gamba, la posizione del ginocchio sotto carico nonché la posizione e il comportamento del tallone e dell'arcata longitudinale, con un protocollo clinico del loro stato. In casi specifici può rendersi necessario effettuare anche delle misurazioni dinamiche con un dispositivo baropodometrico. Per che tipo di quadro clinico sono indicati i plantari propriocettivi? Forme gravi di piede valgo con arco parzialmente abbassato/piede valgo piatto Il piede valgo con abbassamento parziale dell'arco è una deformità del piede accompagnata da valgismo del tallone o da un appiattimento dell'arco longitudinale, concomitante, in alcuni casi, con un'iperpronazione dell'avampiede rispetto al retropiede. Una parte importante della visita è costituita dall'esame dinamico con una particolare attenzione al grado di appiattimento dell'arco longitudinale e dell'iperpronazione. Facendo camminare il bambino in punta di piedi, si osserva se, partendo da una posizione in valgo, il tallone tende a portarsi in varo ossia a raddrizzasi. Se non accade o si ha una forte iperpronazione, è indicata la prescrizione di plantari dinamici, mirati soprattutto a indurre un Sensomotorica 3 Piede addotto rafforzamento del muscolo tibiale posteriore/anteriore. Va comunque sempre esclusa la presenza di una forma congenita di piede piatto con retropiede valgo, il cosiddetto talo verticale, dovuta a una complessa malformazione cicatrizzata congenita del retropiede con forte contrazione e accompagnata da un accorciamento del tendine di Achille. Anche nel piede valgo con arco abbassato e nel piede valgo piatto non contratti si può avere un accorciamento del tendine di Achille, che va escluso esaminando il piede in posizione seduta e correggendo manualmente il valgismo del tallone. Se c'è un accorciamento, il trattamento va integrato con esercizi di fisiokinesiterapia per allungare il tendine. Piede cavo Il termine piede cavo si riferisce a un piede con un arco longitudinale eccessivamente arcuato. In alcuni casi l'anomalia è accompagnata da varismo del tallone. Per il piede cavo, i plantari propriocettivi sono indicati quando non si ha contrazione e nel camminare il tallone è in varo. Un caso a sé stante è quello del piede cavo abbassato, caratterizzato da una posizione del tallone dritta o in varo con una chiara insufficienza del arco longitudinale. In questi casi la prescrizione di plantari propriocettivi è senza dubbio indicata. La variazione del tono muscolare subentra attraverso la catena laterale dei muscoli del peroneo, la catena mediale dei muscoli tibiali e attraverso i muscoli brevi del piede. Trattandosi nel caso del piede cavo di una malformazione ossea, il trattamento non ha come obiettivo la sua correzione, ma mira piuttosto a favorire la stabilità muscolare, per ottenere un raddrizzamento del tallone. 4 Sensomotorica Il piede addotto è una deformazione denotata da una scorretta posizione in adduzione del tarso o dell'articolazione tarso-metatarsale, a volte congenita. Se l'adduzione è particolarmente spiccata, il piede addotto va trattato fin dai primi mesi di vita. Ritengo che, in presenza di piede addotto non contratto, ossia quando impiegando una forza di grado lieve si ottiene una correzione passiva del vizio di posizione, il trattamento con plantari propriocettivi in tenera età e in età infantile sia clinicamente indicato. L'effetto dei plantari propriocettivi è di gran lunga superiore rispetto ai plantari con contenimento a tre punti, poiché qui nel camminare il punto di rotazione del becco viene spostato verso l'articolazione interfalangea prossimale, per cui la pressione esercitata dal plantare non agisce durante l'intera camminata. Andatura funzionale in punta di piedi Si tratta di un'andatura equina senza alterazioni strutturali del gastrocnemio, del tendine di Achille o di altre porzioni tendinee. Spesso la linea di demarcazione tra questo tipo di anomalia e la disfunzione cerebrale minima, espressione di una paralisi cerebrale infantile minima, non è netta, perché a un'andatura in punta di piedi consegue una sollecitazione errata di tutta la muscolatura in direzione prossimale. Anche qui il trattamento è indicato e la forma migliore è senza dubbio la prescrizione di plantari propriocettivi, poiché la pre-tensione dei muscoli brevi del piede, indotta da una barra sottodigitale e da un supporto retrocapitale, comporta una riduzione di tono muscolare del polpaccio. I plantari propriocettivi nelle scarpe consentono, quindi, di normalizzare la deambulazione. In questo caso, e comunque sempre quando si utilizzano plantari propriocettivi, è fondamentale scegliere scarpe per bambini adeguate con un sostegno sufficiente nella zona del tallone. con plantari permette di ottenere una correzione estetica della deambulazione, ma non incide in modo significativo sulla funzione e sulla detorsione dell'asse articolare. Inoltre, non è chiaro se la correzione forzata non impedisca addirittura soprattutto quando l'intrarotazione dipende da un'antitorsione dell'anca (coxa antetorta) - il naturale raddrizzamento dell'arcata longitudinale; a mio parere, quindi, la sola torsione anomala non è un'indicazione per il trattamento con plantari propriocettivi. Algie funzionali degli arti inferiori Nei ragazzi questo tipo di algie sono dovute soprattutto a tendinite rotulea, achillodinia cronica e dolori localizzati nella regione esterna dell'anca. Secondo la mia esperienza, in questi casi vi è sempre una disfunzione importante del piede, che può essere corretta attivamente con un conseguente alleviamenti dei disturbi. Nella maggior parte dei casi è possibile eliminare completamente i disturbi. Grazie all'effetto di apprendimento legato alla propriocettività, dopo un certo periodo è addirittura possibile eliminare i plantari. Nel corso del trattamento con i plantari vanno sempre effettuati regolari controlli clinici, per adattare i plantari ai cambiamenti nella postura del piede e ai rapporti dinamici. Nella prassi, hanno dato buoni risultati i controlli a cadenza trimestrale. Riepilogando, il trattamento con i plantari propriocettivi è uno strumento adeguato, che promette buoni risultati nella cura di vizi di posizione del piede e algie degli arti inferiori. L'effetto di apprendimento e l'adattamento connessi alla propriocezione, permettono, prima o poi, di proseguire il trattamento senza plantari. Dr. med. Andreas Heine Dati di contatto dell'autore: Deambulazione con intra ed extrarotazione Questo vizio posturale deriva in sostanza da torsioni di diverso tipo dell'articolazione dell'anca o della gamba. In questi casi, il trattamento Dr. med. Andreas Heine Specialista in Ortopedia e Traumatologia, Specialista in Ortopedia-Reumatologica e Ortopedia infantile Hammerstr. 9 49740 Haselünne Plantari sensomotori: il lavoro interdisciplinare nell'ortopedia infantile In un contesto ideale, i plantari sensomotori vengono realizzati ad hoc per il paziente, in stretta collaborazione fra medico curante e calzolaio ortopedico. Nell'articolo presentiamo un'esperienza ancorata nella prassi quotidiana e i risultati di una collaborazione che dura ormai da quattro anni. Da 4 anni, il nostro ambulatorio offre, in cooperazione con il calzolaio ortopedico, un servizio ambulatoriale specialistico di podologia infantile, nell'ambito del quale si valuta lo stato dei piedi dei bambini, si diagnosticano determinati pattern patologici, prescrivendo il trattamento con plantari propriocettivi, se le conclusioni lo richiedono. Successivamente, si effettuano regolari controlli dell'efficacia del trattamento. Questo ci ha permesso di monitorare 628 bambini. Il controllo del trattamento avviene a intervalli di 3, 6 o al massimo 12 mesi. In queste occasioni si valutano il miglioramento della deambulazione, lo stato dei piedi dal punto di vista statico e dinamico e la postura corporea. Inoltre, se possibile, si chiede ai bambini se i plantari sono comodi da usare o meno, e ai genitori di commentare i cambiamenti subentrati a livello di deambulazione o di sintomatologia. Complessivamente, in 560 casi si è riusciti a ottenere un miglioramento evidente del quadro clinico accertato dopo un anno di trattamento, evidenziato dall'impronta plantare, dalla videoanalisi e da colloqui con i genitori. Nel caso di 48 bambini, dopo 12 mesi non si è avuto alcun miglioramento - o solo un miglioramento di entità minima - del pattern motorio documentato inizialmente e delle strutture interessate da un'alterazione patologica. Nel gruppo considerato vi erano soprattutto bambini sottoposti fino a quel momento a trattamenti con esiti per lo più insoddisfacenti o pazienti con una scarsa accettazione del trattamento nella prassi quotidiana. Servizio ambulatoriale podologico Considerato il gran numero di processi d'apprendimento ed evolutivi tipici dell'età infantile, le premesse fisiologiche sono un fattore primario nel trattamento dei bambini. Ciò significa che, nell'esaminare i difetti strutturali di piedi e gambe, vanno sempre valutate anche la costituzione complessiva, la postura corporea e la coordinazione. Di conseguenza, nel corso delle visite fatte nell'ambito del cosiddetto servizio ambulatoriale podologico, istituito all'interno del nostro ambulatorio, medico e calzolaio ortope- dico valutano insieme con grande attenzione questi fattori d'influenza, per identificarli chiaramente. La scelta della terapia per determinati modelli di comportamento e motori di carattere patologico risulta da questa valutazione. Quindi, il lavoro a stretto contatto fra medico e calzolaio ortopedico è importante e auspicabile ben al di là del primo approccio terapeutico. La validità di questo tipo di collaborazione e scambio si è confermata anche nelle visite di controllo, rivelandosi uno strumento assolutamente positivo per offrire al paziente una cura qualificata. 1 Durante la visita presso il servizio ambulatoriale podologico il medico, il Dr. Udo Herberger (sin.), e il tecnico ortopedico, Stefan Woltring (des.), esaminano assieme i pazienti Sensomotorica 5 Nel nostro ambulatorio, le visite di controllo vengono effettuate sulla base di uno schema standardizzato, anche al di fuori degli appuntamenti programmati, se il paziente ha problemi nel portare i plantari sensomotorici o se lo richiedono cambiamenti subentrati nel tipo di deambulazione, nello stato dei piedi o l'eventuale usura dell'ausilio. Punti chiave del trattamento I 628 bambini curati e trattati presentavano, oltre a patologie di carattere neurologico (emiparesi, diparesi e tetraparesi), posture patologiche dei piedi, delle gambe e del corpo. Queste le principali indicazioni e i punti chiave del trattamento: – patologia podologica sotto forma di piede valgo con arco abbassato – deambulazione con intrarotazione e extrarotazione, spesso in concomitanza con supinazione e pronazione non conformi all'età – andatura in punta di piedi iniziale e complessa – piede addotto – piede varo/valgo e addotto – disequilibrio muscolare con un'influenza patologica sulla statica corporea e la dinamica del bambino – deficit della coordinazione, della percezione e dismetrie infantili – “cosiddetti segni“ di una condropatia patellare, meglio definita come sindrome dolorosa retropatellare, sindrome dell'apice della rotula – insufficienza posturale con ipotonia o ipertonia (spesso trattata con esercizi di fisiokinesiterapia, terapia fisica ed ergoterapia). I bambini trattati sono stati suddivisi in gruppi di età: – dal 2° al 4° anno di età = 84 trattamenti – dal 5° al 10° anno di età = 323 trattamenti – dal 11° al 15° anno di età = 175 trattamenti – dal 16° al 18° anno di età = 46 trattamenti Costruzione e adattamento dei plantari Normalmente, i plantari sensomotori utilizzati per questi trattamenti vengono fabbricati con materiali in acetato etilvinilico (EVA) accoppiati a un supporto, sagomati con frese CAD. I plantari vengono costruiti in un officina ortopedica specializzata in ortesi plantari infantili, seguendo le prescrizioni personalizzate, redatte in base alla diagnosi specifica e alla situazione individuale del paziente. Prima di essere consegnati al paziente, i plantari sensomotori così realizzati vengono adattati al piede del paziente durante una visita presso il servizio ambulatoriale podologico, dove, per quanto possibile, si spiega il principio di funzionamento di questo tipo di ausilio anche al paziente e ai genitori. In seguito, in occasione delle regolari visite di controllo, effettuate secondo i criteri di un'assistenza qualificata, si documentano il decorso accertato, eventuali modifiche e correzioni successive imposte dal tipo di disturbo o necessarie per ovviare all'usura dei materiali di rivestimento o dell'imbottitura del plantare. Uno strumento particolarmente utile è la scheda anamnestica, specificamente studiata per il servizio ambulatoriale podologico, che riassume in modo chiaro le informazioni salienti, permettendo una rapida consultazione. La scheda può essere standardizzata o, a richiesta, presentata al Servizio sanitario competente, e funge da linea guida per il coordinamento dell'intervento del medico e del calzolaio ortopedico nell'ambito del cosiddetto servizio ambulatoriale podologico. Risultati 2 Il trattamento dei piedi dei bambini richiede una particolare attenzione. 3 Il gran numero di processi di apprendimento ed evolutivi presuppongono una terapia fisiologica e su misura per l'età del bambino. 6 Sensomotorica Da quest'esperienza quadriennale nel trattamento interdisciplinare delle patologie e delle disfunzioni podologiche infantili è nata una stretta collaborazione fra medico curante e tecnico ortopedico, dovuta alla specificità dei plantari sensomo- 4 Sfruttando il principio dell'incentivazione delle risorse personali, si favorisce e si canalizza la capacità di autocompensazione del fisico tori, alla necessità di un approccio anamnestico, valutativo e diagnostico approfondito, indispensabile per questo tipo di plantari, e alla terapia e al controllo che ne conseguono. La maggior parte dei pazienti ha mostrato un'ottima accettazione del trattamento. Il metodo si è rivelato molto più positivo in termini di effetti sulla statica dei piedi e, in alcuni casi, ha permesso di ridurre sostanzialmente la durata del trattamento. Nell'84 percento dei casi è stato possibile migliorare, o eliminare completamente, le cosiddette forme di deambulazione con rotazione alterata nel corso del primo anno. È stato possibile migliorare, o eliminare del tutto, il piede addotto, senza utilizzare le apposite scarpe correttive e/o i plantari con contenimento a tre punti e rostro mediale. Nel caso dell'andatura funzionale in punta di piedi si è riusciti ad ottenere, fin dalla prima fase di un trattamento adeguato, un miglioramento nel 90 percento circa dei casi, mentre nel 50 percento dei casi la posizione anomala dei piedi è stata completamente eliminata nel corso del primo anno di terapia. Grazie al trattamento con i plantari sensomotori si sono potuti migliorare sia deficit e insufficienze a livello posturale e disfunzioni sensomotorie che deficit di coordinazione e percezione. Anche in questi casi si è avuta cura di considerare le opinioni di genitori, insegnanti e terapisti. La prescrizione di plantari sensomotori ha contribuito anche a migliorare la statica dei piedi di pazienti con piede varo/piede valgo e addotto pre o post operatorio. Conclusioni Dall'esperienza fatta, risulta che l'uso di plantari sensomotori, affiancato dalle visite presso il servizio ambulatoriale podologico, effettuate in collaborazione dal medico e dal tecnico ortopedico, migliora in modo significativo le patologie presentate dal paziente, e questo in un lasso di tempo decisamente più breve rispetto ai trattamenti tradizionali. I risultati accertati nell'ambito delle visite specialistiche ortopediche hanno confermato, inoltre, la tesi 5 Il trattamento inizia con la palpazione del piede del bambino, per verificare sensibilità e idoneità del piede alla terapia correttiva Dati di contatto degli autori: OSM Stefan Woltring Motioncheck Mettinger Straße 50 49479 Ibbenbüren# [email protected] delle basi fisiologico-ortopediche del trattamento con plantari che stimolano i recettori (cfr. anche Pfaff, Natrup/Fischer, Bernius, Hafkemeyer e Woltring). In conclusione, nella nostra prassi ambulatoriale non è più possibile rinunciare ai plantari sensomotori nel trattamento delle problematiche podologiche infantili. Udo Herberger, Stefan Woltring: Prima pubblicazione nella rivista: Orthopädieschuhtechnik 12/2004, pagine 19 – 21 Il plantare che insegna a muoversi correttamente! www.springer-berlin.de Sensomotorica 7 PROPRIO® per bambini Plantari PROPRIO® per bambini e ragazzi Consulenza individuale in lingua tedesca e inglese chiamando lo: (0049) (0)30 - 49 000 343 Consegna entro una settimana PROPRIO® A1-0 A1-0 piede valgo con abbassamento parziale dell’arco per 9pazienti affetti da malattie neurologiche 9deficit della percezione 9 deformità gravi del piede infantile, anche in assenza di malattie neurologiche PROPRIO® A1-1 A1-1 piede valgo con abbassamento parziale dell’arco / piede equino per... 9pazienti affetti da malattie neurologiche 9deficit della percezione PROPRIO® A2-0 A2-0 piede cavo-valgo per 9pazienti affetti da malattie neurologiche 9deficit della percezione 9 deformità gravi del piede infantile, anche in assenza di malattie neurologiche PROPRIO® A3-0 A3-0 piede valgo con abbassamento parziale dell’arco e valgismo del tallone accentuato 9pazienti affetti da malattie neurologiche 9deficit della percezione 9 deambulazione in intrarotazione 9 deformità gravi del piede infantile, anche in assenza di malattie neurologiche PROPRIO® A3-1 A3-1 piede valgo con abbassamento parziale dell’arco e valgismo del tallone accentuato o piede cavo-valgo per... 9pazienti affetti da malattie neurologiche 9deficit della percezione 9 deambulazione in extrarotazione 9 deformità gravi del piede infantile, anche in assenza di malattie neurologiche PROPRIO® A3-2 A3-2 piede torto operato in presenza di 9adduzione dell’avampiede 9deambulazione in intrarotazione 9valgismo/varismo del tallone PROPRIO® A4-0 A4-0 piede torto per 9pazienti affetti da malattie neurologiche 9deficit della percezione 9 deambulazione in intrarotazione PRINCIPALI INDICAZIONI 9 piede valgo con arco abbassato infantile e ipotonia/ipertonia muscolare 9 piede piatto 9 deambulazione neutra / con lieve intrarotazione PRINCIPALI INDICAZIONI 9 piede equino con ipertonia 9 andatura equina abituale 9 PCI PRINCIPALI INDICAZIONI 9 piede cavo-valgo infantile e ipotonia / ipertonia muscolare 9 piede piatto 9 deambulazione neutra / con lieve intrarotazione PRINCIPALI INDICAZIONI 9 piede valgo con arco abbassato infantile e ipotonia/ipertonia muscolare 9 piede piatto 9 deambulazione con lieve intrarotazione PRINCIPALI INDICAZIONI 9 piede valgo abbassato infantile e ipotonia / ipertonia muscolare 9 piede cavo-valgo 9 piede piatto 9 deambulazione neutra / in extrarotazione PRINCIPALI INDICAZIONI 9 piede torto recidivo 9 piede addotto PRINCIPALI INDICAZIONI 9 piede torto 9 piede cavo 9 piede cavo-addotto www.springer-berlin.de PROPRIO® per bambini Plantari PROPRIO® per bambini e ragazzi Consulenza individuale in lingua tedesca e inglese chiamando lo: (0049) (0)30 - 49 000 343 Consegna entro una settimana PROPRIO® B1-0 B1-0 piedi normali in presenza di 9deambulazione in intrarotazione PROPRIO® B2-0 B2-0 piede valgo con abbassamento parziale dell’arco in presenza di 9deambulazione con intrarotazione accentuata PROPRIO® B3-0 B3-0 piede valgo con abbassamento parziale dell’arco in presenza di 9deambulazione con extrarotazione lieve PROPRIO® B3-1 B3-1 piede valgo con abbassamento parziale dell’arco in presenza di 9deambulazione con extrarotazione accentuata PROPRIO® B4-0 B4-0 piede valgo con abbassamento parziale dell’arco in presenza di 9deambulazione neutra PRINCIPALI INDICAZIONI 9 coxa valga et antetorta PRINCIPALI INDICAZIONI 9 piede addotto 9 piede cavo con arco abbassato 9 coxa valga con antitorsione PRINCIPALI INDICAZIONI 9 piede valgo abbassato 9 piede piatto PRINCIPALI INDICAZIONI 9 piede valgo abbassato 9 piede piatto PRINCIPALI INDICAZIONI 9piede valgo abbassato 9piede piatto Prescrizione medica tipo per la Germania: plantare sensomotorio per favorire una migliore coordinazione; plantare intero realizzato a mano su misura www.springer-berlin.de EASYCAD Il tuo mercato Sfrutta le chance che offre il mercato MISURAZIONI E GESTIONE DATI ANALISI E CONSULENZA MISURAZIONI MODULI PER ANALISI DATI E Scansione del piede in 2D Analisi baropodometrica CONSULENZA AI CLIENTI Linee guida con i principali parametri per la compilazione dell’anamnesi ANAGRAFICA CLIENTI Facile gestione dei dati con un’unica scheda anagrafica da cui prelevarli Interfaccia di comunicazione con altri programmi Documentazione trasparente Report di analisi automatico con logo personalizzato Misurazioni modello con funzione esemplificativa NAVIGATOR: definisce il modello ideale per la progettazione in lavoro di tutte le procedure BAMBINI E RAGAZZI, SPORT, ALGIE Biblioteca in background con l’intera raccolta di modelli SENSOMOTORI PAZIENTI REUMATICI Test funzionali di individuazione dei diversi gradi di disfunzione I, II e III NAVIGATOR: propone il modello più adatto PAZIENTI DIABETICI Refertazione sulla falsariga del gruppo di lavoro "“Piedi""“ della Società tedesca di diabetologia (DDG) Progettazione di plantari per i livelli di rischio da basso a medio-alto – con il programma ”“Sistema di fresatura centralizzato EASYCAD””“" PROGETTAZIONE FACILE E PERSONALIZZATA FEDELE RI-PRODUZIONE DEL PLANTARE PROGETTATO MODULO DI BASE PER BIBLIOTECA INVIO DELL’ORDINE E CONSEGNA Modelli di base per terapia conservativa e sensomotorica per bambini e ragazzi, atleti e pazienti affetti da algie, suddivisi per tipologia di piede Possibilità di caricare modelli di propria progettazione PERSONALIZZAZIONE Progettazione facile in soli 4 minuti Misurazione dell’altezza dell’arcata del piede Moduli per variare posizione e sagomatura di incavi, pelotte, supporti retrocapitali, rialzi o appoggi sottodigitali Ampia scelta di materiali Stampa del file d’ordine per la certificazione Realizzazione entro 3 giorni lavorativi Fresatura d’alta precisione Il tuo successo I plantari sensomotori nel trattamento delle problematiche infantili La corretta funzionalità di una struttura vitale supera qualsiasi strumento correttivo passivo. Da quando, nel 1999, abbiamo introdotto i plantari sensomotori nella nostra officina ortopedica, questo concetto fondamentale è il filo rosso che unisce molte delle nostre attività. La qualità delle calzature, ma soprattutto dei plantari, condiziona lo sviluppo della forma del piede e del tipo di deambulazione nei bambini, e riveste, quindi, un ruolo particolare. Da allora, in collaborazione con medici e terapisti, abbiamo trattato un gran numero di pazienti con i plantari sensomotori, e sappiamo quanto sia importante stabilire fin dalle prime fasi del trattamento i criteri risultanti dall'indicazione medica. Tra questi rientrano: – Età del paziente – Stato dei piedi dal punto di vista statico e dinamico – Condizione generale/postura corporea dal punto di vista statico e dinamico – Tipo di deambulazione a piedi scalzi e con le scarpe – Tonicità generale – Dolori – Eventuali malattie fondamentali – Terapie e trattamenti precedenti – Terapie e trattamenti concomitanti Una scheda anamnestica può servire a rilevare e registrare tutti i dati del caso, mentre videoregistrazioni e foto sono indicati per analizzare lo stato di fatto e per controllare e valutare a posteriori il decorso del trattamento. All'anamnesi segue l'esame manuale del piede mediante palpazione, per accertare la predisposizione all'intervento correttivo, la sensibilità e la reattività muscolare. Sulla base dei dati raccolti, è bene definire l'obiettivo e le priorità del trattamento in funzione dell'indicazione specifica. Ciò vale in particolare per i pazienti affetti da malattie fondamentali di natura neurologica o che presentano forme di sbilanciamenti e disfunzioni multipli. Una malattia fondamentale di carattere neurologico non impone di per sé l'uso di plantari sensomotori. E la funzione del sistema d'apprendimento sensomotorio non cessa certo 12 Sensomotorica con il compimento del diciottesimo anno di età. A questo punto vanno rilevati tutti i dati dimensionali, utilizzando i consueti metodi di rilevamento dell'impronta del piede, tra cui la carta per podogramma, la schiuma o la baropodometria. La progettazione del plantare sensomotorio viene fatta al computer, caricando o scannerizzando i dati e i documenti cartacei raccolti. Una volta progettati, i plantari sensomotori vengono costruiti con una fresa CAD. Dato che questi sistemi di fresatura computerizzata costituiscono ancora un fattore di costo non indifferente, esiste la possibilità - dopo un corso - di inviare i dati raccolti e la specificazione della diagnosi a un centro specializzato, che si occupa della fresatura dei plantari. Un lavoro essenziale è quello dell'adattamento del plantare, costruito secondo criteri obiettivi, alla soggettività del paziente e a alla situazione contingente. La validità di un ausilio dipende sempre dal grado di accettazione del paziente. I plantari sensomotori vanno adattati alle scarpe con cui vengono indossati, alle sollecitazioni quotidiane previste e alla sensibilità del paziente. Un primo controllo permette di valutare con esattezza i carichi e le sollecitazioni cui è sottoposto il plantare indossato, apportando, se necessario, le dovute correzioni, dopo che il paziente si è abituato alla presenza, spesso inusuale, della pelotte sotto il piede. I controlli periodici, effettuati eventualmente assieme al medico curante o ai terapisti, garantiscono un decorso ottimale della terapia e consentono di reagire tempestivamente in caso di cambiamenti nel quadro clinico, crescita del piede o usura dei plantari. Quando si ha a che fare con bambino, è opportuno parlare anche con i genitori, perché spesso se ne traggono informazioni molto utili. Il caso di Tom Per illustrare il funzionamento e l'efficacia dei plantari sensomotori presentiamo due casi esemplari: Tom – 7 anni – piede valgo piatto bilaterale – raddrizzamento insufficiente dell'arco longitudinale in punta di piedi – deambulazione con leggera intrarotazione – postura scorretta del piede con retropiede valgo a sinistra/destra – ipotonia generalizzata Tom portava da 3 anni plantari correttivi avvolgenti per il contenimento del retropiede in materiale plastico e seguiva sedute di fisiokinesiterapia. L'obiettivo del trattamento era correggere definitivamente l'anomalia nella statica del piede e migliorare la tonicità complessiva. Di conseguenza, nella progettazione dei plantari sensomotori andavano opportunamente integrati tutti gli elementi dell'indicazione medica. –> una pelotta in posizione mediale sotto il retropiede, posizionata in modo tale da offrire un sostegno meccanico al sustentaculum tali ed esercitare allo stesso tempo una pressione sul tendine del muscolo tibiale posteriore. La conseguente distensione del muscolo e la variazione del periodo di latenza inducono un aumento dell'attività muscolare e favoriscono un raddrizzamento attivo dell'arco esterno. L'appoggio per le articolazioni del tarso e i muscoli brevi del piede è solo parziale, per cui questi possono continuare a lavorare liberamente. –> una pelotta in posizione laterale in corrispondenza del retropiede funge da antagonista meccanico per l'informazione proveniente dal supporto mediale e garantisce il corretto posizionamento del tallone sul plantare. Esercitando una pressione sul tendine del peroneo lungo e del peroneo breve, si attiva l'antagonista dei muscoli tibiali, che concorre così a stabilizzare il retropiede. Allo stesso tempo, la maggiore attivazione della muscolatura del peroneo favorisce l'extrarotazione del piede. Considerando che nel bambino la deambulazione con intrarotazione deriva molto spesso dalla posizione dell'angolo della testa del femore rispetto al femore (angolo di antetorsione) e che, con la crescita, l'angolo CCD cambia, la deambulazione in intrarotazione non è necessariamente di natura patologica e, quindi, richiede sempre una valutazione specialistica da parte dell'ortopedico. –> La pelotta retrocapitale va posizionata esattamente dietro le teste del metatarso 2-5. Formando un leggero rialzo nel tratto verso la testa metatarsale 5, induce una controtorsione dell'avampiede, contrastando così l'adduzione e l'intrarotazione. Allo stesso tempo migliora il contatto della suola del piede, senza pregiudicare inutilmente la mobilità del piede. –> Una barra sottodigitale, che digrada verso la punta del piede, produce un leggero stiramento delle dita e migliora il contatto dei polpastrelli. 1a+b Impronta dinamica dei piedi di Tom all'inizio del trattamento Nei polpastrelli sono localizzate numerosissime cellule nervose, che rappresentano uno degli elementi chiave della coordinazione subconscia della deambulazione. Tom portava scarpe per plantari da bambino con un buon contenimento del retropiede e sufficiente flessibilità in corrispondenza dell'avampiede. Il risultato del trattamento è stato un miglioramento spontaneo della deambulazione, l'allineamento ortogrado del passo e una buona accettazione dell'ausilio, come hanno confermati anche controlli successivi. Nel corso di una visita anamnestica a posteriori, per definire un nuovo trattamento necessario per reagire alla crescita dei piedi, si è accertato un notevole miglioramento dello stato dei piedi, l'allineamento ortogrado 2a+b Oggi Tom non ha più bisogno né dei plantari né di fisiokinesiterapia anche camminando a piedi scalzi e un palese processo di correzione della postura complessiva, come confermavano i genitori. Oggi, Tom non ha più bisogno né dei plantari né della fisiokinesiterapia. Il caso di Alina Alina: 3 1/2 anni – piede equino funzionale, non contratto – disequilibrio muscolare – portando il piede in posizione plantigrada piede valgo con arco abbassato tipico dell'età, bilaterale L'obiettivo del trattamento era ottenere una riduzione della tensione muscolare, che permettesse una camminata plantigrada fisiologica. Come nel caso di Tom, si trattava di integrare nel plantare tutti gli elementi contemplati dall'indicazione medica. KID Per migliorare la postura L’esercizio quotidiano diventa un gioco da ragazzi! Per esercitare la motricità fine Per rafforzare i muscoli del piede www.springer-berlin.de 3 a + b La palpazione permette di verificare la sensibilità del piede e la predisposizione alla terapia correttiva, e di simulare l'appoggio da realizzare con la pelotta –> Si è deciso di ridurre le pelotte sotto il retropiede, per evitare un aumento di tensione del gruppo di muscoli della tibia e del perone, mantenendo comunque una sagomatura che offra un massimo contenimento e una buona guida al retropiede. –> Rafforzando l'appoggio retrocapitale in corrispondenza delle teste metatarsali 2 – 5 e l'appoggio sottodigitale si agisce sulla aponeurosi plantare e sul muscolo flessore lungo delle dita del piede, inducendo una pre-tensione che, attraverso la catena muscolare, simula una tensione del gastrocnemio prima che subentri l'effettiva sollecitazione. 4 Dopo 10 settimane di trattamento con i plantari sensomotori, l'andatura in punta di piedi di Alina era migliorata notevolmente 14 Sensomotorica I fusi neuromuscolari, che registrano la tensione longitudinale del muscolo, trasmettono il segnale di distensione per cui, quando subentra l'effettiva sollecitazione, il tono muscolare è già diminuito. Alina portava scarpe per plantari da bambino con un buon ritegno del retropiede. Quando si ha un'andatura in punta di piedi, bisogna fare attenzione a che la barra inserita nella suola della scarpa per favorire il rotolamento non sia troppo spiccata, perché questo potrebbe contrastare in parte la pre-tensione generata dal plantare sensomotorio. Nel caso di Alina, non si è notato un miglioramento spontaneo della deambulazione dovuto ai plantari. Dopo circa tre settimane, in una telefonata la madre ha, però, riferito che, nel camminare, la bambina qualche volta appoggiava il tallone, cosa mai fatta fino ad allora, nonostante la fisiokinesiterapia. In un successivo controllo, dopo dieci settimane, camminando a piedi scalzi Alina continuava sì ad appoggiare l'avampiede con il passo a papera, ma ad ogni passo il tallone entrava comunque in contatto col terreno. Con le scarpe ai piedi e i plantari sensomotori, il tipo di deambulazione si poteva definire ortogrado, pur con una leggera abduzione. Anche in questo caso era ipotizzabile che in un prossimo futuro Alina non avrebbe più avuto bisogno né dei plantari né dei trattamenti di fisiokinesiterapia. Il trattamento con tossina botulinica, già prospettato, fu scartato. Tra parentesi, desideriamo annotare che il Servizio sanitario competente si era rifiutato di sostenere i costi del trattamento, argomentando che per l'indicazione medica del caso bastavano i classici plantari avvolgenti. Questi e altri casi ci insegnano che agendo sui meccanorecettori dell'epidermide, si favorisce la percezione subconscia e, quindi, anche l'orientamento subcosciente nello spazio. Invece, pur avendo chiesto più volte spiegazioni, non ci è mai stato spiegato in che modo i plantari avvolgenti con contenimento del retropiede correggano un'andatura equina funzionale. Con i plantari sensomotori è possibile simulare situazioni che in passato erano naturali. Il piede è percepito nuovamente nella sua funzione di organo prensile. I recettori della pelle (esterocezione = sensibilità superficiale; meccanocezione, nocicezione, termocezione) e i recettori responsabili della sensibilità profonda (propriocezione, organo tendineo di Golgi, capsule articolari, fusi neuromuscolari) fanno sì che non sia solo una parte del corpo a camminare, a stare ferma in posizione eretta o, con po' di fortuna, a fare goal giocando a calcio. Il piede è un organo essenziale del sistema di percezione subconscia dell'uomo; arrivare a capirlo è fondamentale, soprattutto quando si tratta dei piedi dei bambini. Stefan Woltring Prima pubblicazione nella rivista: Orthopädieschuhtechnik 6/2003 pag. 55-57 Dati di contatto dell'autore: OSM Stefan Woltring Motioncheck Mettinger Straße 50 49479 Ibbenbüren [email protected] 5 a + b L'integrazione accurata di tutti gli elementi dell'indicazione medica nella progettazione dei plantari sensomotori e la sensibilità del paziente sono presupposti imprescindibili per il successo del trattamento I plantari sensomotori: una soluzione "dalla testa ai piedi"? Le deviazioni dalla posizione normale, fisiologica dei piedi condizionano in maniera significativa l'insorgere di posture scorrette. Problemi alla colonna cervicale e all'articolazione temporo-mandibolare possono avere anche origine nei piedi . Fra le articolazioni del piede, del ginocchio, dell'anca, l'articolazione vertebrale e quella temporo-mandibolare vi è un nesso funzionale. Da ciò consegue che, per evitare altre sintomatologie insorgenti, la terapia delle anomalie posturali del piede dovrebbe giocare un ruolo di spicco al di là della semplice riabilitazione. Partendo dai nessi funzionali all'interno del corpo, si può dimostrare che i plantari sensomotori influiscono positivamente sulla statica corporea e, quindi, possono essere indicati anche per trattare disturbi della colonna cervicale e della mascella. Un tecnico ortopedico può aiutare un paziente con problemi alla mascella e alla colonna cervicale? Negli ultimi tempo si sente parlare sempre più spesso di interconnessioni, catene e nessi funzionali, e nella medicina la terapia olistica è sempre più presente. Cosa significa tutto ciò per il tecnico ortopedico? Per rispondere a questa domanda, è necessario illustrare prima alcuni nessi anatomici e fisiologici. Baricentro corporeo In posizione verticale, il baricentro corporeo cade sulla base d'appoggio fra i piedi, con uno scarto di circa 1-2 centimetri in avanti rispetto all'osso navicolare. Il baricentro del corpo varia fino a 4 mm rispetto a questo punto. Il sistema visuale, vestibolare e propriocettivo rilevano i cambiamenti di posizione, che vengono regolati dal centro (cfr. riquadro 1). Per ripristinare l'equilibrio è richiesto l'intervento dell'attività muscolare. Gli spostamenti in direzione mediale/laterale inducono, per prima cosa, reazioni a livello dell'anca (abduttori e adduttori), mentre nella zona dei piedi si attivano i muscoli del peroneo (soprattutto il peroneo breve). Una dislocazione in direzione dorsale viene compensata dall'attività del muscolo tibiale anteriore, mentre uno spostamento in direzione ventrale comporta un aumenta dell'attività del muscolo del gastrocnemio, del muscolo soleo e dell'abduttore dell'alluce (Hochschild 2002). Eziologia del dolore nell'ambito dei problemi di postura Per stabilizzare il busto, controbilanciando le forze oscillanti in presenza di difetti di postura prolungati, sono necessari continui adattamenti a livello muscolare. Un affaticamento della muscolatura provoca la sollecitazione meccanica di strutture sensibili al dolore (ad es. in caso di estensione permanente dei legamenti o delle capsule articolari o di compressione dei vasi sanguigni) con una conseguente irritazione delle terminazioni nervose sensibili, che produce dolore. Se la sollecitazione meccanica supera la soglia di resistenza del tessuto, subentrano sindromi da sovraccarico (reazioni infiammatorie, dolore, limitazioni funzionali), senza che vi sia un'evidente lesione a spiegarli (Kisner, Colby 1997). I vizi di posizione prolungati possono provocare nelle articolazioni sollecitazioni tali da danneggiare la cartilagine articolare. La superficie della cartilagine diventa irregolare e non garantisce più un coordinamento dei movimenti in sintonia con l'asse corporeo. La cartilagine diventa molle e perde la propria resistenza meccanica. Basta un carico normale per produrre dolore, poiché la cartilagine che protegge le ossa nella regio- ne subcondrale non ha più lo spessore sufficiente. L'attrito può portare a infiammazioni del tessuto sinoviale (sinovite secondaria). Il mutato effetto delle sollecitazioni dovute al carico e alla trazione comporta dei disturbi dell'input propriocettivo nell'articolazione, che, a loro volta, causano tensioni muscolari abnormi, dando vita così a un circolo vizioso (Frisch 2003). Per rompere o evitare questo circolo vizioso, è importante che la cura/il trattamento del paziente parta da una rilevazione anamnestica olistica e si basi su una terapia che considera la complessità dei fattori così individuati. Possibili nessi funzionali con anomalie del piede Le anomalie nella posizione normale dei piedi giocano un ruolo importante nell'insorgere di posture scorrette. Desideriamo illustrare le possibili conseguenze sulla statica corporea complessiva dei vizi posturali podologici, portando ad esempio un piede piatto bilaterale. Il piede piatto è generalmente riconducibile a un insufficienza muscolare del muscolo tibiale posteriore o, ancora più spesso, del muscolo peroneo lungo. La volta plantare trasversale, normalmente supportata dal tendine del peroneo lungo, si ap- La sensomotorica rappresenta la base neurologica del coordinamento posturale e motorio dei nostri pazienti. Il controllo del tono muscolare avviene grazie all'integrazione di sistemi di regolazione sensomotori. Per scatenare reazioni muscolo-scheletriche o fenomeni di adattamento e compensazione nell'apparato locomotore, bastano stimoli insignificanti del sistema nervoso. (Schömer 2006) Sensomotorica 15 1 Cedimento dell'arco longitudinale (Hochschild 2002) 2 Lordocifosi (Kendall 2001) 3 Cambiamento di posizione della testa e possibili ripercussioni sulla posizione della mandibola 16 Sensomotorica piattisce e l'arco mediale cede. (cfr. figura 1) (Kapandji 1992) La riduzione dell'angolo d'inclinazione dell'osso del metatarso (< 20° in posizione mediale) comporta una dislocazione del talo in direzione plantare e mediale, che fa sì che l'asse perpendicolare della gamba cada in posizione mediale e non al centro del calcagno. L'intrarotazione della forcella malleolare che ne risulta prosegue verso l'articolazione del ginocchio, con una tendenza al valgismo del ginocchio (Hochschild 2002). In seguito alla maggiore intrarotazione del femore si ha un cedimento dell'acetabolo del bacino, che permette al vizio di posizione di avere ripercussioni sulla colonna vertebrale. La colonna vertebrale lombare compensa l'inclinazione anomala del bacino con un'iperlordosi, cui fa riscontro una cifosi più accentuata nella regione della colonna toracica. Per compensazione, a fronte di un'ipercifosi della colonna toracica la colonna cervicale va in iperlordosi per permettere una visione dritta. Molti pazienti che accusano dolori alla schiena, presentano questo tipo di malposizioni della colonna vertebrale. I dolori sono accentuati, tra le altre cose, da disequilibri muscolari che si sviluppano a causa dei vizi posturali (cfr. figura 2). Da un lato, i muscoli stabilizzanti non possono esercitare appieno la loro funzione, poiché si trovano già di per sé in una posizione approssimativa, altri gruppi di muscoli sono ipertesi e, quindi, non possono offrire la stabilità necessaria (cfr. riquadro 2) (Kendall 2001). Di seguito approfondiamo la questione inerente la domanda iniziale, se un tecnico ortopedico può aiutare un paziente con problemi alla mascella e alla colonna cervicale. L'iperlordosi della colonna cervicale e lo spostamento della testa in direzione ventrale possono concorrere a modificare la posizione della mandibola. In seguito alla trazione esercitata dalla muscolatura ventrale, la mandibola viene spinta in direzione dorsale, con la possibilità di influire a sua volta sulla posizione della mascella (cfr. figura 3) (Rocabado 1985). Nella prassi si constata spesso che questa malposizione è un fattore che contribuisce all'insorgere della disfunzione cranio-mandibolare (malposizione o affezione delle articolazioni temporo-mandibolari e della muscolatura masticatoria). In uno studio, Valentino ha illustrato il rapporto funzionale fra occlusione dentaria (occlusione = posizione reciproca delle arcate dentali) e stato della volta plantare, analizzando con opportune misurazioni l'occlusione prima e dopo il cambiamento di stato della volta plantare (piede piatto, piede cavo). I risultati hanno evidenziato cambiamenti significativi a livello di occlusione dentaria a fronte della variazione dello stato della volta plantare (Valentino et al. 1991). Inoltre, con l'elettromiografia si è rilevata una variazione del tono della muscolatura masticatoria, connessa alla mutata posizione della volta plantare (Valentino et al. 2002). Va comunque detto che si tratta di studi di breve durata e che finora mancano studi scientifici che abbiano analizzato a fondo le ripercussioni sul lungo termine dei vizi posturali podologici sulla colonna cervicale e a livello di articolazione temporo-mandibolare, e che permettano affermazioni inequivocabili in merito. Vien da chiedersi se impulsi sensomotori (ad es. plantari sensomotori) trasmessi alla pianta del piede possano influire positivamente addirittura sulla colonna cervicale e a livello di articolazione temporo-mandibolare. In un altro studio Ciuffolo (Ciuffolo et al. 2006) ha esaminato l'effetto diretto degli stimoli plantari sulla muscolatura masticatoria e sulla muscolatura delle spalle e della nuca. I volontari del gruppo di test portavano plantari che dovevano stimolare l'aponeurosi plantare, quelli del Gruppi di muscoli brevi e forti nella lordocifosi: – estensori del collo – flessori dell'anca – Estensori della regione lombare Gruppi di muscoli allungati e deboli nella lordocifosi: – flessori del collo – parte superiore del muscolo estensore della colonna – muscoli obliqui dell'addome – muscoli ischio-crurali Alterazioni muscolari in presenza di lordocifosi gruppo di controllo indossavano scarpe placebo. Le significative variazioni di tono misurate con l'EMG nei gruppi di muscoli menzionati dei volontari del gruppo di test danno una risposta affermativa alla domanda posta all'inizio. Le variazioni dell'attività muscolare delle estremità inferiori, indotte dai plantari propriocettivi sono state testate nell'ambito di studi singoli su sei pazienti volontari. Anche qui, le variazioni di tono sono state rilevate con misurazioni elettromiografiche del muscolo tibiale anteriore, del muscolo peroneo lungo, del capo laterale e del capo mediale del gastrocnemio. Su tutti i pazienti si è rilevato un effetto positivo in relazione alla prevista attivazione muscolare (Ludwig et al. 2004). Il numero di pazienti è sì troppo esiguo per permettere affermazioni certe, ma lo studio richiama egualmente l'attenzione su una maggiore attività della muscolatura in questione e potrebbe servire da studio pilota per un indagine di più ampio respiro. In uno studio di Incel et al. (2002) è stato analizzato il nesso fra deformità dovute all'alluce valgo e variazioni biomeccaniche nella regione lombare e dei piedi. Lo studio ha messo in evidenza un nesso significativo fra deformazioni dovute ad alluce valgo e quelle del piede piatto, oltre alla tendenza a un'accentuazione della lordosi a livello della colonna vertebrale lombare. Il seguente caso esemplare, illustra in modo evidente la connessione fra i vizi posturali menzionati. La signora S. (24 anni) lavora come parrucchiera, quindi prevalentemente in piedi. Nel tempo libero dirige un'orchestra. La sintomatologia principale consisteva in cefalee tensive ed emicranie, contratture a livello cervicale e nella regione delle spalle e ripetuti blocchi della colonna vertebrale. Le cefalee si presentavano già al risveglio. In alcuni casi, soprattutto nei periodi di stress, i dolori potevano aumentare fino al punto di impedirle di lavorare. Fino a quel momento, la signora S. si era sottoposta per diversi anni a trattamenti fisioterapici, senza successo. Per un breve periodo di tempo, era stato possibile ridurre con il metodo Dorn-Breuß l'insorgere dei disturbi legati ai ripetuti blocchi e alle fortissime contratture muscolari. Ma sul lungo termine nemmeno questa terapia ha dato i risultati sperati. La signora S. presenta inoltre disfunzioni cranio-mandibolari, la cui sintomatologia è rafforzata da bruxismo notturno (cefalee, contratture cervicali e delle spalle, ecc.). Di notte, la signora S. porta un bite per scaricare l'articolazione temporo-mandibolare. A questo proposito è importante sottolineare che da bambina la signora S. era stata sottoposta a diversi interventi ortodontici, per correggere la posizione dei denti. Nel corso degli Allevia le cefalee e i dolori alla schiena 4 Si può vedere la posizione in intrarotazione delle gambe con ginocchio recurvato e tendenza al valgismo del ginocchio, l'intrarotazione delle spalle e la posizione della testa in direzione ventrale. 5 Baropodografia, camminata asimmetrica, piede cavo-traverso in valgo a sinistra e destra, linea di deambulazione irregolare a sinistra e destra L’allenamento soft contro la fatica! Migliora la statica corporea Esercita l’equilibrio muscolare www.springer-berlin.de 6 – 9 Visita e compensazione della differenza funzionale nella lunghezza delle gambe modificando l'input sensomotorio a livello della regione cranio-mandibolare. anni, tuttavia, la posizione dei denti era cambiata di nuovo. Fino a quel momento non aveva mai portato plantari ortopedici. Visitando la signora S. (cfr. figura 3), si nota sul piano sagittale una forte lordocifosi, la testa è spostata in direzione ventrale, le spalle presentano un'intrarotazione. Nella zona delle ginocchia si evidenzia un ginocchio recurvato bilaterale, che induce una leggera flessione plantare forzata delle articolazioni della caviglia per mantenere l'equilibrio. Dal davanti, si nota una tendenza al valgismo del ginocchio (più accentuata a destra che a sinistra) e una malposizione del piede sotto forma di piede piatto. Le rotule sono leggermente ruotate verso l'interno, sottolineando la tendenza all'intrarotazione degli arti inferiori. Il solco gluteo destro è leggermente più basso, nella zona del cingolo scapolare si nota che la spalla destra "pende". I vizi di posizione della colonna vertebrale si riconoscono anche dall'asimmetria dei triangoli della taglia e dalla differente posizione delle scapole. Ad un esame più attento, si evidenzia una differenza funzionale nella lunghezza delle gambe, compensata modificando l'input sensomotorio della regione cranio-mandibolare. Non è possibile determinare con certezza quali siano stati i vizi posturali a originare per primi i cambiamenti nella statica corporea della signora S. Si può ipotizzare una serie di fattori - ad esempio sollecitazioni unilaterali (lavoro, hobby), un'insufficiente stabilità muscolare, calzature sbagliate, interventi ortodontici e stress - che possono favorire lo sviluppo di vizi posturali. I plantari sensomotori prescritti come trattamento alla signora S. han18 Sensomotorica no influito in modo positivo, e spontaneo, sulla postura corporea. Dato che la signora S. passa molto tempo in piedi, sia al lavoro sia nel tempo libero, il trattamento con i plantari rappresenta una terapia importante, da impiegare parallelamente ai trattamenti di fisioterapia e terapia manuale. A tutt'oggi non si può ancora prevedere, se il trattamento con i plantari possa ridurre da solo il problema principale della paziente. Riepilogo e conclusioni Gli studi menzionati evidenziano i nessi funzionali fra articolazioni del piede, delle ginocchia, dell'anca, articolazioni vertebrali e temporo-mandibolare. Da ciò consegue che, per evitare altre sintomatologie insorgenti, il trattamento dei vizi posturali podologici dovrebbe giocare un ruolo di spicco non solo nella riabilitazione, ma anche nella terapia preventiva. Finora non esistono studi approfonditi che permettano di stabilire se all'origine vi è un vizio posturale podologico che, agendo in senso ascendente, influisce sulle articolazioni dell'area del cranio, oppure se, agendo in direzione contraria, un vizio di posizione a livello delle articolazioni del cranio favorisca le malposizioni dei piedi. Sulla base delle descrizioni dei nessi funzionali all'interno del corpo e di quanto riconosciuto scientificamente, si può concludere che i plantari sensomotori influiscono positivamente sulla statica del corpo e che, quindi, il fatto che un paziente affetto da disturbi alla mascella e alla colonna cervicale si rivolga a un tecnico ortopedico è assolutamente ragionevole. Monika Knust Bibliografia Ciuffolo F, Ferritto AL, Muratore F, Tecco S, Testa M, D'Attilio M, Festa F. 2006: Immediate effects of plantar inputs on the upper half muscles and upright posture: a preliminary study. Cranio. 2006 Jan; 24(1):50-9. Frisch H. 2003: Programmierte Therapie am Bewegungsapparat. 4. Aufl. Berlin: Springer-Verlag. 2003 Hochschild J. 2002: Strukturen und Funktionen begreifen. Band 1. 3. Aufl. Stuttgart: Georg Thieme Verlag. 2002 Incel NA, Genc H, Yorgancioglu ZR, Erdem HR. 2002: Relation between hallux valgus deformity and lumbar and lower extremity biomechanics. Kaohsiung J Med Sci. 2002 Jul; 18(7): 329–333 Kapandji IA. 1992: Funktionelle Anatomie der Gelenke. Band 2 Untere Extremität. 2. Aufl. Stuttgart: Ferdinand Enke Verlang. 1992 Kendall FP. 2001: Muskeln Funktionen und Tests. 4. Aufl. München: Urban & Fischer. 2001 Kisner C, Colby LA. 1997: Vom Griff zur Behandlung. Stuttgart: Georg Thieme Verlag .1997 Ludwig O, Fuhr N. 2004: Änderung der muskulären Aktivität durch propriozeptiv wirkende Einlegesohlen. Orthopädieschuhtechnik 2004;12:13–18 Rocabado M. 1985c: Diagnose und Behandlung einer abnormalen kraniozervikalen und kraniomandibulären Mechanik. In: Solberg W, Clark G. Kieferfunktionen, Diagnostik und Therapie. Berlin: Quintessenz; 1985:145–162 Schömer G. 2006: Körperstatik und CMD. GZM - Praxis und Wissenschaft. 11.Jg. 2/2006 Valentino B, Fabozzo A, Melito F. 1991: The functional relationship between the occlusal plane and the plantar arches. An EMG study. Surg Radiol Anat. 1991;13(3):171-4. Articolo originale per il numero speciale della rivista Indirizzo dell'autrice: Monika Knust/Fisioterapista Henry-Moisand-Straße 20 55130 Mainz Il plantare e la stimolazione delle vie afferenti: un fattore di correzione effettivo in presenza di deficit prestazionali e disequilibri sensomotori nonché di algie muscolo-scheletriche Oggi, i plantari stimolanti le vie afferenti sono in molti casi un elemento importante della terapia correttiva; ad esempio, quando, attraverso la catena cinetica, una disfunzione che colpisce un determinato gruppo di muscoli pregiudica la coordinazione di tutti i gruppi di muscoli, provocando disequilibri e tensioni muscolari o posture scorrette dovuti a deficit propriocettivi, e altri disturbi secondari a livello di coordinazione e propriocezione. Anche in presenza di danni al sistema nervoso - caratterizzati da deficit del circuito neuromotorio complesso e da conseguenti disturbi nel coordinamento dei movimenti che interessano la catena cinetica (ad es. spasticità) - i plantari stimolanti le vie afferenti possono influire sul sistema sensomotorio, stimolando in maniera mirata i propriocettori e gli esterocettori, per correggere l'input afferente. A tutt'oggi, il lavoro con i plantari sensomotori rappresenta ancora una scienza empirica. Ciò nonostante, le esperienze maturate nella prassi hanno raggiunto un livello tale da permettere di concepire plantari su misura per il deficit specifico del paziente, con un grado di personalizzazione che consente di stimolare l'attività del muscolo da correggere con la giusta intensità, al momento giusto e per un periodo adeguato. Il sistema sensomotorio è un apparato di regolazione complesso, costituito dal sistema nervoso periferico e centrale, da un lato, e dalle funzioni muscolari correlate, dall'altro; all'interno di questa struttura i singoli muscoli e gruppi di muscoli sono connessi fra loro per mezzo della catena cinetica. Attraverso le vie nervose, il sistema sensomotorio trasmette al sistema nervoso centrale gli stimoli derivanti da tutte le forze esterne che, consciamente e inconsciamente, agiscono sul nostro organismo. Allo stesso modo, registra tutti gli eventi che accadono nell'ambiente circostante con il quale siamo relazionati, mentre da parte sua il sistema nervoso percepisce realtà alle quali non siamo costretti o non vogliamo reagire. Spesso, il sistema nervoso risponde o inibisce la risposta a forze/informazioni provenienti dall'esterno automaticamente. Le impressioni provenienti dall'esterno o dal nostro corpo e che influiscono sul nostro sistema nervoso si definiscono stimoli. Il nostro sistema nervoso possiede per ogni tipo di stimolo strutture di ricezione specifiche, definite recettori (dal latino: recipere = ricevere, sentire). La figura 1 riporta uno schema dei recettori che permettono al sistema nervoso di registrare in modo opportuno gli stimoli provenienti dall'esterno e dal nostro organismo che agiscono su di noi. Fisiologia della sensomotorica Gli stimoli vengono registrati dal sistema nervoso periferico e trasmessi al midollo spinale, dove vengono ela- borati e allo stesso tempo inoltrati ai diversi circuiti cerebrali. I "messaggi"che i recettori trasmettono dalla periferia al sistema nervoso centrale, che ha origine nel midollo spinale e la cui "centrale di comando" principale è la corteccia cerebrale, si chiamano stimoli afferenti. Organi sensoriali – Occhio – Orecchio – Organo dell’equilibrio – Naso Sensibilità cutanea/ superficaiale – Meccanocettori (contatto, pressione) – Termocettori (temperatura) – Nocicettori (dolore) Sensibilità profonda degli organi interni – viscerocettori Sensibilità profonda della funzione motoria Propriocettori – muscolatura - fusi neuromuscolari (estensione, lunghezza del muscolo) – tendini - fuso neurotendineo (contrazione, forza muscolare – corpuscoli di Ruffini (posizione, movimento delle articolazioni) – tendini, articolazioni, legamenti, corpuscoli di Pacini (accelerazione, vibrazione, angolazione) Terminazioni nervose libere Pressione, movimento, dolore in diversi tessuti come muscolatura, legamenti, capsule articolari, epidermide 1 I principali sensori del corpo Sensomotorica 19 PROPRIO® per adulti Plantari PROPRIO® per adulti e pazienti affetti da algie Consulenza individuale in lingua tedesca e inglese chiamando lo: (0049) (0)30 - 49 000 343 Consegna entro una settimana PROPRIO® S1-0 S1-0 piede con arco lievemente abbassato, indicato per terapia mini invasiva 9 piede valgo con arco abbassato di grado lieve 9 piede cavo di grado lieve PROPRIO® S1-1 S1-1 piede con abbassamento dell’arco accentuato 9 piede piatto di grado lieve 9 piede traverso 9 piede cavo di grado lieve PROPRIO® S1-2 S1-2 piede con abbassamento dell’arco accentuato in concomitanza con valgismo del tallone 9 piede valgo con arco abbassato 9 piede cavo di grado lieve 9 piede traverso PROPRIO® S3-0 S3-0 piede cavo con arcata plantare fortemente concava e dorso accentuato 9 piede cavo di grado medio-grave PROPRIO® S2-0 S2-0 pazienti con dolori da sovraccarico che interessano l’avampiede, senza imbottitura 9 piede traverso 9 piede valgo con arco abbassato 9 piede cavo di grado lieve PROPRIO® S3-1 S3-1 pazienti con dolori da sovraccarico che interessano l’avampiede, senza imbottitura 9 piede traverso 9 piede cavo di grado medio-grave PROPRIO® S4-0 S4-0 piede con alluce rigido 9 piede traverso 9 piede valgo con arco abbassato 9 piede cavo di grado lieve PROPRIO® S3-6 S3-6 piede con alluce rigido 9 piede traverso 9 piede cavo di grado medio-grave PRINCIPALI INDICAZIONI 9 gonalgie 9mal di schiena PRINCIPALI INDICAZIONI 9 gonalgie 9 mal di schiena PRINCIPALI INDICAZIONI 9 gonalgie 9 mal di schiena PRINCIPALI INDICAZIONI 9 gonalgie 9 mal di schiena PRINCIPALI INDICAZIONI 9 dolori da sovraccarico dell’avampiede 9 gonalgie 9 mal di schiena PRINCIPALI INDICAZIONI 9 dolori da sovraccarico dell’avampiede 9 gonalgie 9 mal di schiena PRINCIPALI INDICAZIONI 9 alluce rigido 9 gonalgie 9 mal di schiena PRINCIPALI INDICAZIONI 9 alluce rigido 9 gonalgie 9 mal di schiena www.springer-berlin.de PROPRIO® per adulti Plantari PROPRIO® per adulti e pazienti affetti da algie Consulenza individuale in lingua tedesca e inglese chiamando lo: (0049) (0)30 - 49 000 343 Consegna entro una settimana PROPRIO® S5-0 S5-0 pazienti con dolori muscolo tensivi 9 piede traverso 9 piede valgo con arco abbassato PROPRIO® S5-1 9 piede normoconforme 9 piede cavo di grado lieve S5-1 pazienti con dolori muscolo tensivi 9 piede traverso di grado medio-grave PROPRIO® S6-0 S6-0 pazienti affetti da gonartrosi mediale (con stabilità in varo) 9 piede traverso 9 piede valgo con arco abbassato PROPRIO® S6-1 S6-1 pazienti affetti da gonartrosi laterale (con stabilità in valgo) 9 piede traverso 9 piede valgo con arco abbassato PROPRIO® S7-2 9 piede cavo 9 piede normoconforme S7-2 pazienti affetti da fascite plantare 9 piede traverso 9 piede valgo con arco abbassato PROPRIO® S7-3 9 piede cavo 9 piede normoconforme 9 piede cavo di grado lieve 9 piede normoconforme S7-3 pazienti affetti da fascite plantare 9 piede traverso 9 piede cavo di grado medio-grave PROPRIO® S8-0 S8-0 pazienti affetti da paralisi del nervo peroneo 9 piede torto di grado lieve 9 forma ribelle del piede torto 9 piede cavo PRINCIPALI INDICAZIONI 9 gonalgie 9 emicrania 9 contrattura del polpaccio 9 mal di schiena 9 tinitus 9 tendinopatie achillee PRINCIPALI INDICAZIONI 9 gonalgie 9 emicrania 9 contrattura del polpaccio 9 mal di schiena 9 tinitus 9 tendinopatie achillee PRINCIPALI INDICAZIONI 9 gonartrosi mediale 9 gonalgie 9 mal di schiena PRINCIPALI INDICAZIONI 9 gonartrosi laterale 9 gonalgie 9 mal di schiena PRINCIPALI INDICAZIONI 9 fascite plantare 9 gonalgie 9 mal di schiena PRINCIPALI INDICAZIONI 9 fascite plantare 9 gonalgie 9 mal di schiena PRINCIPALI INDICAZIONI 9 stati conseguenti apoplesie 9 stati conseguenti traumi craniocerebrali Prescrizione medica tipo per la Germania: plantare sensomotorio per favorire una migliore coordinazione; plantare intero realizzato a mano su misura www.springer-berlin.de Fondamenti della sensomotorica Inf. afferenti Cervello corno posterio del midollo spinale Output (inf.efferente) Propriocettori Tensione muscolare Lunghezza del muscolo Tensione del tendine Posizione dell’articolazione Nocicettori Esterocettori – Pelle Assenza di reazioni Reazione Elaborazione dell’input Raffronto con: sapere congenito sapere acquisito Riflessi monoesperienze sinaptici + emozioni NS simpatico riflessioni Feedback (inf. afferente) Agonista 2 Il sistema sensomotorio Gli stimoli vengono registrati e integrati nel cervello, raffrontati con esperienze, sensazioni, riflessioni, per poi concepire la risposta allo stimolo da inviare, sotto forma di stimolo efferente, agli organi bersaglio (ad es. i muscoli), che si trovano alla periferia (fig. 2). Molte risposte agli stimoli sono frutto di un processo inconscio regolato da automatismi, che, da una parte, fanno parte della nostra eredità genetica. D'altro canto, gli automatismi vengono modificati da processi d'apprendimento consci e inconsci (ad es. attraverso l'esercizio e la ripetizione) o dall'imitazione, conscia e inconscia, di modelli. Il camminare, lo Il circolo vizioso del dolore fra deficit propriocettivo nel sistema sensomotorio e genesi del dolore Disequilibri muscolari Dolori Deficit sensomotorio Contrazione muscolare dovuto a disturbi propriocettivi causati da ¸ ¸ ¸ malattie (PC, diabete, ecc.) lesioni (distorsioni, fratture, ecc.) Posture scorrette sovraccarico muscolare Controllo errato della ¸ ¸ ¸ coordinazione programmazione motoria sequenza dei movimenti 4 Il circolo vizioso del dolore 22 Sensomotorica corno anteriore del midollo spinale Gruppi muscolari/ catena cinetica Occhio Orecchio Organo dell’equilibrio Stimolo Il principio della correlazione fra agonista/antagonista, che regola il lavoro muscolare, fa sì che la contrazione di un muscolo influisca sulla catena cinetica Antagonista 3 La muscolatura lavora secondo il principio agonista/antagonista stare in piedi, la postura, e qui soprattutto la postura e il coordinamento dei movimenti nel lavoro o nell'attività sportiva, sono automatismi che dobbiamo apprendere, a volte con grande sforzo, durante determinate fasi della nostra vista. Una volta appresi, possiamo camminare, stare seduti, andare in bicicletta, correre, lanciare il giavellotto o il disco oppure scrivere, senza doverci pensare. Dato che ogni secondo il nostro sistema nervoso riceve circa un miliardo di stimoli, abbiamo bisogno anche di un sistema di smorzamento degli stimoli, perché sarebbe impossibile rispondere in modo funzionale e opportuno a un numero di stimoli così enorme. Come il sistema di percezione sensoriale, anche quello di smorzamento ha un funzionamento a più stadi. Prima di tutto, per essere accettato dai recettori, uno stimolo deve avere una certa intensità (legge del tutto o niente); in più, lungo il percorso dal midollo spinale al cervello il sistema di smorzamento prevede altri "stadi di commutazione", che qui non approfondiamo. Infine, il sistema nervoso ha bisogno anche di ricevere un feedback per sapere se le risposte efferenti disposte, sono state eseguite così come ha "ordinato" o se, invece, vi sono stati scostamenti/disturbi. Questo feedback è necessario per reagire al prossimo stimolo in modo mirato e corretto, che tenga conto della nuova posizione/postura del corpo. Il sistema sensomotorio corrisponde, quindi, a un ingranaggio di recezione, elaborazione e invio simultaneo di stimoli (fig. 2). Il sistema nervoso riceve e valuta tutte le sensazioni (stimoli) che colpiscono il nostro corpo o ne vengono generate (funzione sensoriale). In risposta alle sensazioni (stimoli sensoriali), il sistema nervoso organizza le reazioni muscolari (motricità). Effetti della sensomotorica sulla catena cinetica La reazione motoria di un gruppo di muscoli è regolata dal principio agonista/antagonista (fig. 3). Quando un gruppo di muscoli si tende (ad esempio i flessori del gomito, in questo caso agonisti), per far sì che il movimento conseguente sia fluido e armonico, a questa tensione deve corrispondere una distensione del gruppo di muscoli antagonisti (in questo caso gli estensori del gomito) della stessa intensità e durata. Allo stesso tempo, il sistema nervoso interviene su tutti i gruppi di muscoli attraverso le concatenazioni della catena cinetica (fig. 3), per indurli a posizionare e stabilizzare il corpo nello spazio come programmato. Perché questo avvenga, la catena cinetica muscolare è organizzata secondo uno schema gerarchico di controllo e comando a più stadi, gestito dal sistema sensomotorio. Tutte le reazioni a uno stimolo efferente, scatenato ad es. dal movimento muscolare, tornano al sistema nervoso sotto forma di feedback. Per definizione, il feedback rappresenta un nuovo stimolo afferente. Il sistema nervoso, a sua volta, reagisce al feedback o, se non è necessaria, esclude la reazione, "ricordando" semplice- Piedi – plantari sensomotori Busto – corsetto, panciera, fasciature Favorisce l’irrobustimeto del muscolo Favorisce l’attività muscolare (avvio, intensità, durata) Articolazione – ortesi elastiche senza snodo articolare – ortesi rigide con snodo articolare, con e senza limitazione del movimento Correzione della postura Centratura del carico Scarico Favorisce l’attività complessiva Effetto dell‘input sensomotorio derivante dall‘ausilio ortopedico Senso di sicurezza che stimola l’attivazione Termoregolazione Miglioramento dell’irrorazione sanguigna (l’epidermide e indirettamente i muscoli) Ausili ortopedici con stimolazione sensomotoria da indossare 5 L'ausilio ortopedico genera una stimolazione sensomotoria mente il messaggio di feedback. In questo modo, il funzionamento del sistema sensomotorio permette di reagire sempre in modo funzionale e appropriato a) a eventi che si producono nell'ambiente circostante, non direttamente correlati con il nostro corpo, b) a elementi esterni che agiscono sul nostro corpo, e c) a cambiamenti che interessano direttamente il nostro corpo (come i movimenti). Grazie al sistema sensomotorio, possiamo sfruttare le funzioni e le competenze del nostro organismo, controllate in modo mirato e consapevole da reazioni volute e programmate oppure da automatismi, per affermarci nel mondo circostante. Perché l'azione o la reazione del nostro corpo a uno stimolo sia più precisa e specifica possibile, il sistema sensomotorio ha bisogno del maggior numero di informazioni possibili, ottenute, ad esempio, attraverso i recettori differenziati. Se, in seguito a una malattia o ad altre disfunzioni del sistema sensomotorio, queste informazioni sono troppo imprecise o ridotte, la reazione della risposta efferente allo stimolo afferente carente (indistinto), ossia alle informazioni insufficienti, non può che essere carente (indistinta) o addirittura scorretta. Esempio 1: Quando una paralisi cerebrale infantile pregiudica le prestazioni del cervello (sistema nervoso centrale), si può avere, in funzione del tipo di danno, un disturbo a livello di ricezione degli stimoli, del loro smorza- 6 Funzionamento della stimolazione afferente dovuta agli ausili sensomotori mento o della loro emissione, da cui derivano, ad esempio, i diversi gradi di paralisi spastica conseguenti il danno cerebrale. Il pregiudizio del sistema nervoso ostacola il complesso funzionamento del circuito neuromotorio, generando delle disfunzioni (ad es. spasticità) nel coordinamento motorio della catena cinetica. Esempio 2: Quando la funzionalità di singoli muscoli è pregiudicata, per fare un esempio, da uno stiramento ai legamenti del piede, dalla frattura del malleolo, da una tendinopatia da sovraccarico del tendine di Achille ecc., attraverso la catena cinetica la disfunzione di quel determinato gruppo di muscoli si ripercuote sul coordinamento di tutti i gruppi di muscoli. I deficit propriocettivi che ne risultano, generano disequilibri e contrazioni muscolari, posture scorrette e, secondariamente, altri disturbi della coordinazione e della propriocezione (fig. 3). Gli squilibri e le contrazioni muscolari e le posture scorrette generano algie muscolo-scheletriche che possono diffondersi attraverso le connessioni della catena cinetica. In questo modo si possono avere algie muscolo-scheletriche a prima vista inspiegabili, perché la regione in cui è localizzato il dolore può essere distante dall'area interessata dal sovraccarico muscolare, dalla distorsione o da un'altra disfunzione muscolo-scheletrica, ed essere stata colpita attraverso la connessione sensomotoria e l'intervento della catena cinetica. Le correlazioni fra deficit propriocettivo, effetti sulla catena cinetica e la comparsa di dolore illustrate concorrono a generare un circolo vizioso (fig. 4), che si autoalimenta e che addirittura si aggrava, se non s'interviene con terapie appropriate. Inoltre, attraverso le connessioni dei gruppi muscolari e la catena cinetica, i deficit propriocettivi, i disequilibri muscolari e le posture scorrette si propagano sia dalla periferia verso il centro, ad esempio dal piede verso la testa, che in senso inverso (fig. 3). Una misura adeguata per rompere il circolo vizioso descritto sopra è, quindi, quella di condizionare l'input sensomotorio afferente, per correggerlo. Il plantare sensomotorio e il suo effetto sulla catena cinetica Il sistema sensomotorio si può condizionare o stimolare sollecitando con opportuni stimoli i propriocettori e gli esterocettori, in modo tale da correggere l'input afferente. Quest'effetto si può ottenere con ausili ortopedici indossati in determinate regioni del corpo (fig. 5). La stimolazione sensomotoria indotta dagli ausili influisce sui recettori dei muscoli, dei tendini e sugli esterocettori cutanei. Inoltre, la scelta di un design piacevole e una buona maneggevolezza dell'ausilio generano un effetto psicodinamico positivo e trasmettono una sensazione di sicurezza/protezione nel paziente che lo indossa. Un effetto non secondario, perché spinge il paziente ad essere attivo e, allo stesso tempo, aumenta l'accettazione dell'ausilio. Sensomotorica 23 Gli ausili ortopedici che generano una stimolazione sensomotoria permettono di influire sui parametri riportati nella fig. 6. Mentre un'ortesi per il busto, il ginocchio o il gomito, per fare un esempio, ha sì un'influenza positiva sulla sensomotorica, ma con risultati piuttosto aspecifici, la stimolazione sensomotoria delle vie afferenti attraverso il piede può essere molto più mirata. In funzione delle esigenze che derivano dal deficit prestazionale muscolare da correggere, i plantari sensomotori permettono di influenzare le vie afferenti con estrema precisione e in modo differenziato. Il plantare sensomotorio: un valido elemento per integrare la terapia di disturbi patologici (ad es. CP) e disfunzioni muscolari di altra origine A tutt'oggi, il lavoro con i plantari sensomotori rappresenta ancora una scienza empirica. I risultati sperimentali supportati dall'evidenza scientifica, richiesti oggi per avvallare ogni concetto terapeutico, sono difficili da ottenere, anche per motivi etici. Le esperienze nel campo della correzione di determinate condizioni di deficit (quadri clinici) maturate nella prassi da una serie di specialisti di provata competenza, hanno raggiunto oggi un livello tale, da permettere di concepire plantari su misura per la diagnosi specifica fatta sul paziente, il cui grado di personalizzazione consente di stimolare l'attività del muscolo da correggere con la giusta intensità, al momento giusto e per un periodo adeguato. Le conoscenze in questo campo sono consolidate al punto da poter essere trasmesse in corsi e seminari, permettendo ai partecipanti di applicarle a loro volta in modo corretto. Su questa base il trattamento con i plantari sensomotori diventa un valido elemento della complessa terapia per curare deficit sensomotori causati da malattie, lesioni o situazioni di sovrasforzo. Dopo appropriati esami di diagnostica funzionale, con i plantari stimolanti le vie afferenti è possibile trattare in modo mirato anche le algie muscolo-scheletriche causate dai deficit in que24 Sensomotorica stione. Un'opportuna stimolazione della funzione comporta una diminuzione del dolore. Il ruolo della sensomotorica per una terapia del dolore al passo con i tempi Senza dubbio nel caso di malattie, lesioni, sindromi da sovraccarico che interessano il sistema muscolo-scheletrico i trattamenti di fisiokinesiterapia e terapia sportiva, che agiscono in modo mirato e attivo avvalendosi di metodi moderni, sono sempre e comunque indicati per influire sulle disfunzioni. In presenza di dolori, vanno sfruttate anche le più recenti scoperte nell'ambito della terapia antalgica. Da ciò si deduce che i moderni concetti terapeutici per la cura delle disfunzioni del sistema muscoloscheletrico richiedono trattamenti diversificati. Quando si hanno disturbi che interessano la programmazione motoria e sensomotoria, in questo insieme di trattamenti coordinati ai plantari che stimolano le vie afferenti è affidato il compito di indurre una correzione del deficit prestazionale diagnosticato modificando ad hoc l'input afferente. Quindi, nell'ambito della terapia funzionale e attivante appena esposta, i plantari puramente conservativi in età adulta e i plantari convenzionali, destinati a canalizzare i processi di crescita, nei bambini e nei ragazzi, non sono adatti a correggere in modo mirato l'input afferente con risultati a breve termine. La superiorità dei plantari sensomotori rispetto ai plantari puramente conservativi I plantari puramente conservativi non sono in grado di soddisfare i requisiti cui devono rispondere degli ausili funzionali destinati a stimolare le vie afferenti. Nel trattamento di disturbi sensomotori funzionali e dolorosi a livello del sistema muscolo-schletrico, il plantare sensomotorio che stimola le vie afferenti ha, invece, un effetto terapeutico altamente efficace. È vero che, grazie alla semplice correzione dell'input afferente, l'impiego di plantari stimolanti le vie afferenti può indurre, anche senza il concorso di altre terapie, un beneficio iniziale per il disturbo in questione, che subentra a breve termine. Il successo è però molto più effettivo, se l'impiego dei plantari che stimolano le vie afferenti viene integrato in un programma articolato, che include anche misure di fisiokinesiterapia o terapia sportiva attivanti e correttive della funzione. L'azione terapeutica di elementi attivanti e correttivi della chinesiterapia viene favorita in modo sostanziale dalla correzione simultanea dell'input afferente dovuta ai plantari sensomotori, permettendo di raggiunge l'obiettivo terapeutico più rapidamente. Di conseguenza, i plantari sensomotori hanno un effetto positivo anche in termini di tempi ed economia del trattamento. Un impiego dei plantari sul lungo termine evita possibili perdite dell'effetto correttivo. In questo senso, i plantari sensomotori rappresentano un concetto terapeutico altamente efficace e, in ultima istanza, anche economico, inserito nel complesso di interventi coordinati per la cura di un sistema sensomotorio disturbato. Professor Dr. med. Holger Hähnel Articolo originale per questo numero speciale Differenze di lunghezza delle gambe anatomiche e funzionali Non è sempre facile distinguere fra una differenza di lunghezza delle gambe di origine anatomica o funzionale. Ciò nonostante non c'è una problematica ortopedica per la quale valga sicuramente la pena percorrere la strada della collaborazione interdisciplinare come quella della diagnosi differenziata e del trattamento delle alterazioni posturali del bacino. Solo dopo aver trovato la causa dell'inclinazione del bacino, è possibile avviare una terapia mirata e differenziata, che include plantari ortopedici, trattamenti fisioterapici e di terapia manuale e interventi ortodontici. Premessa Non esiste un'altra visita ortopedica di routine, nella quale le diagnosi scorrette siano così frequenti come nella valutazione del disallineamento del bacino. La costatazione dell'inclinazione del bacino porta spesso a diagnosticare (troppo) velocemente una differenza di lunghezza delle gambe anatomica, da correggere con i plantari. Nel fare questo, si trascurano spesso e volentieri la struttura articolata del bacino e la mobilità complessa dei suoi elementi (ossei, legamentosi e muscolari). Eppure, la distinzione fra differenza di lunghezza delle gambe anatomica e funzionale - entrambe possono comportare un disallineamento del bacino - non è certo una cosa dell'altro mondo. 1. Differenze funzionali nella lunghezza delle gambe Vogliamo illustrare gli effetti dei deficit funzionali sulla lunghezza delle gambe e la postura del bacino presentando un caso. Il giovane in questione accusa disturbi lombari persistenti nella regione inferiore destra della colonna vertebrale lombare e in corrispondenza dell'articolazione sacroiliaca. A una visita più approfondita si evidenzia un forte dolore in corrispondenza del muscolo piccolo gluteo. In quest'area, si trovano tipici "trigger point" dei muscoli medio gluteo, piccolo gluteo e piriforme, che reagiscono con una sensazione acuta di dolore. Anche in corrispondenza della parte inferiore dell'osso sacro e del coccige la reazione alla pressione è dolorosa. L'analisi posturale mostra un chiaro abbassamento della spina iliaca postero superiore destra (SIPS). La colonna vertebrale lombare compensa l'inclinazione della sua base con una leggera deviazione scoliotica verso destra. La fig. 1 mostra una vista dorsale con le zone interessate dal dolore e la malposizione del bacino in evidenza. Una terapia classica, cui era stato sottoposto anche questo paziente, consiste nel compensare la supposta differenza di lunghezza delle gambe. L'obiettivo di raddrizzare il bacino - o meglio la cresta iliaca e la SIPS, perché, nella maggior parte dei casi, l'esame si limita a queste due ossa pelviche - aveva portato alla prescrizione di plantari con un rialzo di 6 mm sul lato destro. Ciò nonostante, dopo diverse settimane di trattamento con i plantari, i disturbi non 1 a. Abbassamento del bacino a destra, leggera scoliosi della colonna vertebrale lombare sinistro-convessa b. Aree di concentrazione del dolore c. Supposta postura del bacino, partendo dagli indicatori anatomici Sensomotorica 25 2 Sinistra: senza rialzo, entrambe le spine iliache anteriori superiori (SIAS) sono dritte. Destra: con il rialzo di 6 mm, la SIAS destra è rialzata. La perpendicolare alla sinfisi pubica, rilevata con il laser, non passa più per il centro del corpo (ombelico). erano minimamente migliorati. Esaminando con più attenzione la postura corporea, si nota che all'abbassamento della SIPS destra non corrisponde il contemporaneo abbassamento della spina iliaca antero superiore (SIAS) sul lato frontale. La fig. 2 mostra la SIAS in posizione retta, anche senza il rialzo del plantare. In questo caso, la perpendicolare che attraversa la sinfisi pubica passa per l'ombelico e la punta dello sterno. Con il rialzo plantare, che raddrizza la regione pelvica posteriore, si ha, invece, un ribaltamento verso l'alto della SIAS destra. In presenza di un comportamento asimmetrico delle spine posteriori e anteriori in risposta a un rialzo unilaterale, sussiste sempre l'ipotesi di una eterometria funzionale degli arti inferiori. In questo caso, l'osso dell'anca ha effettuato un movimento rotatorio (torsione). Sul lato destro, l'osso dell'anca del paziente presenta una retroversione (ri- baltamento all'indietro). Osservando il paziente di lato, mentre guarda verso destra, e immaginando che l'articolazione dell'anca sia il centro di un quadrante, il cingolo pelvico destro (in rosso nella fig. 3) è leggermente ruotato in senso antiorario. Questo fa sì che la spina iliaca posteriore superiore si abbassi (fig. 3, a destra), simulando un abbassamento del bacino. Se a questa rotazione si aggiunge anche un leggero abbassamento dell'emipelvi destra, allora la spina iliaca anteriore superiore si riabbassa, tornando all'altezza originaria. La cresta iliaca, quindi, è abbassata a destra, come la spina iliaca posteriore superiore, mentre quella anteriore si trova in posizione neutra (fig. 4). Siccome durante la maggior parte delle visite ortopediche si testano solo la cresta iliaca o la SIPS, non è possibile differenziare fra un reale accorciamento anatomico della gamba e una torsione del bacino. 5 a) Bacino al momento del primo esame b) Bacino dopo il trattamento del tono muscolare e dell'articolazione sacro-iliaca, senza rialzo. 26 Sensomotorica 3 Sinistra: retroversione (ribaltamento all'indietro) dell'osso destro dell'anca (in rosso). Pur con un abbassamento le due spine iliache antero superiori sono alla stessa altezza. Destra: situazione del bacino in vista dorsale. Le articolazione sacroiliache sono tratteggiate, in giallo è indicata la posizione dei marker dermografici sulle SIPS. La torsione unilaterale dell'osso destro dell'anca (in rosso) induce un blocco dell'articolazione sacro-iliaca destra. Si notano chiaramente il disallineamento dell'osso sacro e del coccige. La sinfisi pubica (in viola) è soggetta a torsione. 4 Bacino visto di fronte. Se per una contrattura degli abduttori dell'anca, durante la retroversione l'osso coxale destro (in rosso) si abbassa leggermente, le due SIAS (punti gialli) si trovano alla stessa altezza. Si nota l'asimmetria nella zona del pube e dell'osso sacro. Gli effetti di una torsione del bacino sono molteplici. L'osso sacro e l'osso iliaco sono uniti, con un nodo elastico, dalle due articolazioni sacroiliache (tratteggiate nella fig. 3, a destra). Il tipico moto oscillante è definito nutazione (dal latino "nutare" = annuire). Le facce articolari delle due articolazioni sacroiliache hanno una forma tridimensionale complessa, per cui non sono lisce; questo fa sì che la loro mobilità possa essere pregiudicata sensibilmente anche da "spigolazioni" minime. In presenza di una torsione del bacino, non è strano avere un blocco di una o di entrambe le articolazioni. Una visita più approfondita ha evidenziato nel paziente, oltre a un latura dei gruppi abduttori e della regione lombare (massaggi, TENS, allungamento passivo), oltre a una mobilizzazione regolare delle articolazioni sacro-iliache. Dopo otto giorni, i disturbi erano diminuiti, è stata fatta una nuova analisi posturale. La fig. 5 (a destra) mostra i cambiamenti nella postura: il bacino è perfettamente dritto, sia sul piano delle SIPS sia delle SIAS, senza necessità di un rialzo meccanico per la gamba. Resta solamente una deviazione scoliotica della colonna cervicale. Conclusioni 6 a. Posizione dell’asse rotatorio virtuale dell’articolazione dell’anca e dell’articolazione sacroiliaca. b. Dato che i due assi di rotazione non sono sovrapposti, l’allungamento della gamba con un rialzo plantare induce un momento torcente. c. Un rialzo douvuto a una diagnosi scorretta comporta un’ulteriore retoversione dell’osso dell’anca e può causare blocchi dolorosi in corrispondenza dell’articolazione sacaro-iliaca e “irrigidire“ un blocco articolare esistente. blocco dell'articolazione sacro-iliaca sinistra, un altro fenomeno tipico: la contrazione dolorosa della muscolatura degli abduttori dell'anca destra, in particolare del muscolo medio gluteo. Di conseguenza, questo gruppo di muscoli induce un leggero abbassamento del margine superiore dell'osso iliaco verso la testa del femore e una lieve abduzione permanente del femore. Dal punto di vista biomeccanico, alzando la gamba s'induce uno spostamento all'indietro, verso la parte inferiore del margine pelvico superiore destro (dove s'inserisce il muscolo), che causa la retroversione del bacino osservata sul lato destro. Le vertebre lombari inferiori seguono l'inclinazione verso destra dell'osso sacro con la conseguente deviazione scoliotica osservata. Ne risulta un aumento di tono degli stabilizzatori della colonna vertebrale (muscolo sacrospinale), che spiega i disturbi nella zona inferiore della schiena. La sinfisi pubica e il cingolo pelvico hanno in comune uno snodo cartilaginoso, che può subire anch'esso una torsione, in concomitanza con una torsione unilaterale del bacino. Nel caso dello sportivo esaminato, anche questo snodo era bloccato e dolente alla pressione. Nel corso di una terapia differenziata, si è eliminato il rialzo e si sono programmate, ogni due giorni, sessioni di detonificazione della musco- 7 Paziente con accorciamento anatomico della gamba sinistra. Disallineamento del bacino con inclinazione verso sinistra, scoliosi sinistro-convessa di compensazione della colonna vertebrale lombare e toracica. L'esempio mostra chiaramente la necessità di valutare una malposizione del bacino con esami differenziati, prima di avviare qualsiasi terapia. Nel caso in questione, il rialzo scorretto, agendo meccanicamente nella stessa direzione, aveva fissato la retroversione del bacino (fig. 6) e, quindi, peggiorato la sintomatologia. Nella pratica ambulatoriale è raccomandabile affidarsi al seguente schema: 1. test per accertare un abbassamento della SIPS 2. se positivo: test per individuare un abbassamento della SIAS sullo stesso lato 3. SIPS e SIAS presentano lo stesso grado di abbassamento sullo stesso lato? 8 Vista del paziente di fronte. Disallineamento del bacino a sinistra. La perpendicolare alla sinfisi pubica, rilevata con il laser, non attraversa più l'ombelico, il centro dello sterno, del collo e il naso. Sensomotorica 27 4. se positivo: ribaltamento del bacino, ripetere il test con rialzo unilaterale (tecnico/calzolaio ortopedico) 5. se negativo: torsione del bacino, test per accertare un blocco dell'articolazione sacro-iliaca e contratture muscolari (fisioterapista/medico). 2. Differenze anatomiche nella lunghezza delle gambe Spesso, però, una differenza di lunghezza delle gambe di origine anatomica può essere accompagnata da disturbi funzionali. In questo caso, compensare l'accorciamento è uno strumento importante, da integrare con altri tipi di terapia. Il secondo caso lo dimostra: il quindicenne esaminato presenta gli stessi disturbi alla zona inferiore della schiena e, in più, alla regione inguinale destra. Si nota anche una contrazione nervosa discontinua, che si manifesta in una rapida rotazione verso l'alto a destra del capo. L'analisi posturale della schiena mostra un chiaro abbassamento della SIPS a sinistra (fig. 7), compensato dalla colonna vertebrale con un incurvamento verso sinistra. La vista frontale conferma il quadro: il bacino inclinato verso sinistra comporta un'alterazione dell'intera simmetria del tronco. La perpendicolare frontale dovrebbe iniziare in corrispondenza della sinfisi pubica e passare per ombelico, sterno e punta del naso. L'inclinazione a sinistra del bacino fa sì che l'intero tronco sia disallineato verso sinistra (fig. 8). La testa, invece, è leggermente inclinata verso destra (di regola il SNC compensa le posture scorrette della colonna lombare e toracica a livello di rachide cervicale). Nel caso concreto, si ha, però, un'ipercompensazione. A un'inclinazione di circa 3° verso sinistra del bacino corrispondono un'inclinazione di 5° verso destra del piano bipupillare, di 3° del piano temporomandibolare e di altri 3° del piano occlusale (fig. 9). Riassumendo, il corpo ha inclinato la testa più di quello che servirebbe a compensare l'inclinazione del bacino. I gruppi di muscoli responsabili dell'inclinazione della testa (muscolo sternocleidomastoideo, muscoli scaleni) influenzano indirettamente la posizione della mascella e della mandibola e, in presenza di una tonificazione unilaterale permanente, favoriscono l'insorgere di una disfunzione cranio-mandibolare (CMD). Al giovane paziente sono stati prescritti sia plantari convenzionali con un rialzo di 5 mm, che un apparecchio ortodontico, in seguito alla diagnosi di disfunzioni dell'allineamento dei denti e dell'occlusione da parte dell'ortodontista. Il rialzo ha permesso di riallineare il tronco lungo la perpendicolare (fig. 10), ma 9 Valutazione della postura della testa e della simmetria del volto (misuratore Corpus-concepts). Inclinazione del piano pupillare e dell'articolazione temporo-mandibolare, oltre che del piano di occlusione dentale. a. Il paziente prima del trattamento b. Il paziente dopo la terapia: rialzo di 6 mm a sinistra, apparecchio ortodontico 28 Sensomotorica la testa manteneva un'inclinazione di ca. 3°, corretta, però, nel giro di otto settimane, grazie all'apparecchio ortodontico (fig. 9, destra). Di conseguenza, solo il doppio trattamento ha permesso di regolarizzare la posizione sia del bacino e della colonna vertebrale che della testa e della mascella. Sono sparite quasi del tutto anche le contrazioni nervose della testa, legate alla tensione muscolare unilaterale dei muscoli rotatori. Conclusioni L'esempio mostra che a un'effettiva differenza anatomica possono aggiungersi disturbi funzionali che, per ripristinare una postura armoniosa, vanno scoperti ed eliminati. Se, pur compensando la posizione di bacino e colonna vertebrale con un rialzo unilaterale, restano delle asimmetrie in corrispondenza delle spalle o della testa, si consiglia una verifica interdisciplinare con un esame dello stato delle articolazioni della testa e temporo-mandibolari e degli occhi da parte di specialisti. Oliver Ludwig Dati di contatto dell'autore: Dr. Oliver Ludwig Gruppo di lavoro "Kid-Check" dell'Università del Saarland Home-Office: Niederbexbacherstr. 36 66539 Neunkirchen [email protected] 10 Bacino e colonna vertebrale dopo la terapia, assenza di alterazioni fisiologicamente non conformi I plantari sensomotori nello sport Grazie agli strumenti tecnici di cui dispone, alla capacità di valutare carichi e sbilanciamenti nonché alla competenza artigianale nel realizzare ausili ortopedici ad alta efficacia, il tecnico ortopedico è una figura importante nell'ambito dell'assistenza e del trattamento di atleti e atlete. Questo tipo di competenze sono richieste anche e soprattutto quando si tratta di seguire atleti che portano plantari sensomotori. Sono molti anni ormai che trattiamo i tipici disturbi che colpiscono gli atleti impiegando i plantari sensomotori, con l'obiettivo di rispondere in maniera adeguata alle sollecitazioni tipiche dell'attività sportiva. I disturbi associati allo sport sono molto spesso di origine funzionale e, quindi, i nessi causali vanno cercati tenendo conto dell'intera catena cinetica. La statica e la dinamica corporea hanno origine nei piedi. In molti casi, agendo sui piedi è possibile influire su disturbi localizzati in regioni limitrofe o remote della catena cinetica, della catena articolare e di quella muscolare. Impiegare i plantari sensomotori nello sport significa ottimizzare i processi motori statici e dinamici e influire sulla fase latente della muscolatura, per favorire un equilibrio muscolare che faccia fronte in modo adeguato allo sforzo cui il fisico è sottoposto. Così si crea una simbiosi fra contenimento e supporto dei piede a misura di sport, mantenendo la massima dinamica interna possibile. La stimolazione o l'inibizione sensomotoria favoriscono l'autocompensazione propria del fisico, contribuendo ad ottenere l'effetto desiderato. Questo modifica sostanzialmente lo spettro di indicazioni mediche a cui il tecnico ortopedico può rispondere con un trattamento adeguato. Le esperienze fatte negli scorsi anni, hanno permesso di individuare alcune sintomatologie tipiche dell'attività sportiva, particolarmente predestinate a un trattamento con plantari sensomotori. Oltre alle classiche sindromi da sovraccarico plantare, ci occupiamo anche di: – traumi cronici da distorsione in concomitanza con insufficienza dei legamenti – stress patologico da iperpronazione e supinazione – sindrome da stress tibiale mediale – sindrome tibiale anteriore/posteriore – fascite plantare – affezioni dell'inserzione tendinea (tra cui affezioni dell'aponeurosi plantare, dei tendini di Achille, del muscolo peroneo breve, del muscolo tibiale anteriore, del tratto ileo-tibiale...) – achillodinia – sindrome dell'apice della rotula – algie femoro-patellari – meniscopatie – blocchi cronici dell'articolazione sacro-iliaca Per garantire l'effettività del trattamento, è bene prevedere durante l'esame una simulazione dei movimenti tipici della disciplina sportiva in questione. Tapis roulant, videoanalisi, scansione del piede e misurazione del carico dinamico (baropodometria) sono premesse irrinunciabili per un'analisi accurata. Oltre a importanti dati valutativi, la 1 + 2 L'immagine dei piedi allo scanner è normoconforme. Solo l'analisi baropodometria in movimento permette di individuare il sovraccarico mediale nella zona del tallone Destra visualizzazione offre anche all'atleta un quadro completo dei propri movimenti e dei disturbi accusati. Sensomotorica 29 PROPRIO® per lo sport e atleti Plantari PROPRIO® per lo sport e atleti di tutte le discipline sportive Consulenza individuale in lingua tedesca e inglese chiamando lo: (0049) (0)30 - 49 000 343 Consegna entro una settimana PROPRIO® D1-0 D1-0 piede valgo con abbassamento parziale dell’arco in concomitanza con lieve iperpronazione 9prevenzione di traumi e lesioni 9trattamento di malattie associate allo sport 9ottimizzazione delle prestazioni PROPRIO® D1-1 D1-1 piede valgo con abbassamento parziale dell’arco in concomitanza con una forte iperpronazione 9prevenzione di traumi e lesioni 9trattamento di malattie associate allo sport 9ottimizzazione delle prestazioni PROPRIO® D1-6 D1-6 piede valgo con abbassamento parziale dell’arco in concomitanza con tendinopatie achillee 9prevenzione di traumi e lesioni 9trattamento di malattie associate allo sport 9ottimizzazione delle prestazioni PROPRIO® D1-7 D1-7 piede valgo con abbassamento parziale dell’arco in concomitanza con fascite plantare e spina calcaneare 9prevenzione di traumi e lesioni 9trattamento di malattie associate allo sport 9ottimizzazione delle prestazioni PROPRIO® D2-1 D2-1 appoggio supinato in concomitanza con iperpronazione 9prevenzione di traumi e lesioni 9trattamento di malattie associate allo sport 9ottimizzazione delle prestazioni PROPRIO® D2-2 D2-2 piede cavo con varismo del tallone e supinazione accentuata nel camminare 9prevenzione di traumi e lesioni 9trattamento di malattie associate allo sport 9ottimizzazione delle prestazioni PRINCIPALI INDICAZIONI 9 piede valgo con arco abbassato di grado lieve 9 piede cavo di grado lieve 9 piede traverso di grado lieve 9 piede normoconforme PRINCIPALI INDICAZIONI 9 piede valgo con arco abbassato 9 piede cavo-valgo 9 piede traverso 9 periostite tibiale PRINCIPALI INDICAZIONI 9 piede valgo con arco abbassato 9 piede cavo-valgo 9 piede traverso 9 achillodinia 9 indurimento dei muscoli del polpaccio PRINCIPALI INDICAZIONI 9 piede valgo con arco abbassato 9 piede cavo-valgo 9 piede traverso 9 fascite plantare 9 talgismo PRINCIPALI INDICAZIONI 9 piede cavo 9 piede valgo con arco abbassato 9 piede traverso 9 periostite tibiale 9 tendinite rotulea 9 tendenza alla distorsione PRINCIPALI INDICAZIONI 9 piede cavo 9 piede traverso Prescrizione medica tipo per la Germania: plantare sensomotorio per favorire una migliore coordinazione; plantare intero realizzato a mano su misura www.springer-berlin.de PROPRIO® per lo sport e atleti Plantari PROPRIO® per lo sport e atleti di tutte le discipline sportive Consulenza individuale in lingua tedesca e inglese chiamando lo: (0049) (0)30 - 49 000 343 Consegna entro una settimana PROPRIO® D2-3 D2-3 piede cavo in concomitanza con fascite plantare e spina calcaneare 9prevenzione di traumi e lesioni 9trattamento di malattie associate allo sport 9ottimizzazione delle prestazioni PROPRIO® D2-4 D2-4 piede valgo in concomitanza con tendinopatie achillee 9prevenzione di traumi e lesioni 9trattamento di malattie associate allo sport 9ottimizzazione delle prestazioni Il leggero contenimento del retropiede contrasta le forze di taglio e trasmette all’atleta la sensazione di muoversi in tutta sicurezza PRINCIPALI INDICAZIONI 9 piede cavo 9 piede traverso 9 fascite plantare 9 talgismo PRINCIPALI INDICAZIONI 9 piede cavo 9 piede traverso 9 achillodinia 9 indurimento dei muscoli del polpaccio Attiva e stimola i muscoli della tibia e stabilizza il bordo mediale del piede La barra sottodigitale in leggero rilievo, ideata per lo sport, migliora il contatto dei polpastrelli e trasmette all’atleta una sensazione di sicurezza Stimola l’attività dei muscoli della pinza tibio-peroneale, rafforza il retropiede ed evita le distorsioni Il rialzo retrocapitale a misura di sport scarica la muscolatura del polpaccio e riduce la trazione sul tendine di Achille www.springer-berlin.de Per illustrare le possibilità di impiego dei plantari sensomotori nello sport, presenterò un caso esemplare. Il calcio Alcune settimane fa, è venuto da noi un calciatore professionista, accompagnato dal fisioterapista della squadra. La diagnosi del caso era la seguente: nevralgia di Morton al piede destro e achillodinia con dolori persistenti. A questo punto, in un paese patito del calcio come la Germania, si sarebbe potuto semplicemente dire che gioca nella squadra sbagliata. Un verdetto di cui la maggior parte dei calciatori non sa cosa farsene! La scansione dei piedi mostrava una situazione normoconforme, ad eccezione di un piede traverso di grado lieve. Anche la successiva videoanalisi non aveva evidenziato alcuna alterazione significativa, che potesse spiegare i disturbi descritti. Solo l'analisi dell'impronta del piede sotto carico (baropodometria dinamica) ha evidenziato un sovraccarico mediale del tallone in fase di "Initial Contact", a destra, oltre a una compressione plantare crescente in corrispondenza delle teste metatarsali 2+3 in fase di "Terminal Stance", a destra. Inoltre, in situazione di carico dinamico, si notava una chiara accentuazione dell'appiattimento dell'arco longitudinale. La relativa instabilità dei piedi, in assenza di una compensazione muscolare adeguata, produceva un'ipertensione del tendine di Achille, una possibile causa dell'achillodinia. All'alterazioni statica dell'arco seguiva uno sbilanciamento del carico plantare, dovuto al piede traverso in concomitanza con la metatarsalgia e la nevralgia di Morton. In questo caso, l'obiettivo del trattamento con i plantari sensomotori era quello di stimolare l'equilibrio del gruppo di muscoli della tibia e del perone, con particolare riguardo per i tibiali. Per ottenere un'ulteriore riduzione dell'ipertensione del tendine di Achille, era necessario ridurre il tono del muscolo tricipite surale destro. Si trattava di raddrizzare l'arco trasversale anteriore con l'aiuto di un supporto retrocapitale e di scaricare le teste metatarsali con un appoggio plantare morbido. Come materiale si è scelto l'acetato etilvinilico con struttura a sandwich, la cui provata validità nelle applicazioni sportive è collaudata. Il rilevocettore mediale per il retropiede, destinato a stimolare i muscoli della tibia, è stato posizionato in modo da offrire un leggero appoggio al sustentaculum. Il punto di compressione lungo la linea di sviluppo dei muscoli del ti- Elimina il senso di parestesia biale posteriore, contrario all'inserzione del tendine, ha indotto una variazione della fase latente e un aumento di tonicità nel gruppo dei muscoli della tibia (cfr. anche Dr. Oliver Ludwig "Untersuchung zur Änderung der muskulären Aktivität durch das Tragen propriozeptiv wirkender Einlagen", OST 12/2004). Per il rilevocettore laterale sotto il retropiede si è optato per uno spessore minimo. Il miglioramento dell'equilibrio del gruppo di muscoli della cosiddetta pinza tibio-peroneale ha contribuito non solo a stabilizzare l'arco longitudinale, ma anche a favorire il sollevamento del tallone. Un supporto attivo per gastrocnemio e muscolo soleo ha permesso di scaricare la tensione del tendine di Achille. La pre-tensione è stata generata con un appoggio retrocapitale e una barra sottodigitale, digradante in direzione distale. La tensione massima provocata anzitempo nel tricipite della sura ha indotto una diminuzione del tono al momento del carico effettivo con una riduzione dell'ipertensione del tendine di Achille. Per l'appoggio retrocapitale si è utilizzato un rialzo in corrispondenza delle teste mediali 2+3, facendone al contempo un classico elemento di raddrizzamento dell'arco longitudinale e un rilevocettore di regolazione Una cura di vitamine per i tuoi piedi! Attiva le catene muscolari deputate alla stabilizzazione delle ginocchia Migliora la distribuzione della pressione plantare www.springer-berlin.de sensomotoria del tono muscolare. Per filtrare le forze d'impatto con un sollevamento minimo del tallone, con l'obiettivo di scaricare la tensione tendinea nella fase acuta, si è impiegato un paracolpi, incollato per tre quarti. Adattare la struttura complessiva e la sagoma del plantare agli spazi ridotti offerti dalle scarpette da calcio è stata una grande sfida. I rilevocettori di attivazione sensomotoria dovevano avere uno spessore che tenesse conto dei notevoli sovraccarichi derivanti dalla dinamica sportiva, ma dovevano avere anche uno sviluppo ridotto rispetto ai plantari per bambini e ragazzi. Il plantare per il piede sinistro aveva la stessa struttura, ma rilevocettori di spessore decisamente ridotto rispetto al destro. Nel giro di pochi giorni si è ottenuta una notevole riduzione dei disturbi al tendine di Achille e dei dolori da sforzo nell'avampiede. Di comune accordo con il fisioterapista è stata fissata una visita di controllo, per decidere in che modo adattare i singoli spot inseriti nei plantari sensomotori ai cambiamenti del quadro sintomatico. Stefan Woltring Prima pubblicazione nella rivista: Orthopädieschuhtechnik 10/2005 S. 34 – 35 3 + 4 Con i plantari sensomotori sono stati attivati in modo mirato determinati gruppi di muscoli, per supportare l'arco longitudinale, raddrizzare il tallone e scaricare la tensione sul tendine di Achille. Dati di contatto OSM Stefan Woltring Motioncheck Mettinger Straße 50 49479 Ibbenbüren [email protected] Migliora il gioco di squadra di nervi e muscoli I tuoi piedi a scuola di wellness! Allena una camminata sicura Evita il sovraccarico delle articolazioni www.springer-berlin.de I plantari per i calciatori: rivedere concetti consolidati Cosa hanno in comune gli aforismi calcistici e l'ortopedia tecnica? È una questione che ogni tanto vale la pena approfondire. L'autore apprezza l'introduzione dei principi della sensomotorica nel trattamento di atleti professionisti e sportivi dilettanti, e desidera illustrare la personalizzazione dei plantari portando a esempio un calciatore professionista. Il pallone è rotondo e una partita dura 90 minuti. Oppure: "All'inizio ci è mancata la fortuna, dopo abbiamo anche avuto sfortuna". Le frasi celebri dei calciatori provano che fra gli artisti del pallone c'è sempre chi dimostra grande acume e coglie il nocciolo della questione, riassumendolo in modo conciso. Pillole di saggezza come queste non sono tuttavia una prerogativa del mondo del calcio: "Un plantare ha una pelotta e un ap- poggio per l'arco longitudinale, una pelotta e un appoggio per l'arco longitudinale, una pelotta e un appoggio per l'arco longitudinale". Chi oserebbe metterlo in dubbio? Tecnici e calzolai ortopedici hanno una lunga tradizione nella realizzazione di plantari, e i plantari hanno una pelotta e un appoggio per l'arco longitudinale. Benché la loro efficacia specifica non sia mai stata dimostrata, noi li utilizziamo, ormai da decenni. Perfetto! Continuiamo su questa strada? Nuove esigenze Oggi, l'ortopedia tecnica deve soddisfare esigenze e criteri di nuova portata. Le nuove sfide nel mondo dello sport obbligano, oggi più che mai, ad allargare i propri orizzonti, a considerare l'apporto di altri specialisti nel trattamento coordinato dei pazienti, a capire in che modo il nostro possa 1 Plantari per scarpette da calcio: funzione e linea di calzata devono venire adattate ai ridottissimi spazi a disposizione 34 Sensomotorica Lo slancio che centra la buca e rispetta la tua schiena »Quattro golfisti su cinque accusano prima o poi problemi di schiena.« [Fonte: Golf International 1/2005] Stimolazione della propriocezione istintiva Appoggio morbido nella zona di maggiore carico in fase di swing Fase di slancio Fase di tiro Fase di ritorno Distribuzione ottimale della pressione del piede e riduzione della contrazione Attivazione della muscolatura vertebrale profonda Modello per 9 destrimani 9 mancini www.springer-berlin.de 2 + 3 L'analisi della camminata a piedi scalzi e il controllo sul tapis roulant sono parte integrante di ogni trattamento. essere un contribuito possibilmente efficace. Le nuove scoperte nel campo delle scienze sportive, gli enormi sviluppi nell'ambito degli strumenti tecnici e dei sistemi di rilevazione delle condizioni di stress fisico e di movimento nello sport, le esperienze degli ultimi anni in campo fisioterapico e medico hanno lasciato il segno. Come spesso in passato, l'ortopedia tecnica ha recepito questi input, traducendoli in ausili ad alta prestazione. Il nostro settore profes- sionale ha riconosciuto i segni del tempo, e oggi si avvale di nuove tecniche d'analisi e fabbricazione, per costruire ausili che coadiuvano la capacità ricettiva e di autocompensazione propria del corpo umano. Tutto ciò apre nuove strade, anche nel campo dello sport. Lesioni e traumi nel calcio Prendiamo ad esempio le lesioni tipiche del calcio. La maggior parte di esse interessano le estremità inferiori e la regione del bacino. A subire con 4 Il giocatore prova i plantari nelle scarpette da calcio. 36 Sensomotorica maggior frequenza lesioni e traumi sono, quindi, gli "strumenti del mestiere" del calciatore. Oltre ai traumi acuti - fra cui le distorsioni dell'articolazione tibio-tarsica e delle ginocchia, accompagnate da lesioni importanti dei legamenti i problemi principali dello sportivo sono rappresentati dalle sindromi da sovraccarico. Le funzioni e l'equilibrio muscolo-scheletrico sono fondamentali per il recupero delle prestazioni anche durante la convalescenza che segue l'infortunio, e non solo per i professionisti. Spesso, le terapie mediche e fisioterapiche si scontrano con i propri limiti, soprattutto nel trattamento delle lesioni da sforzo più frequenti, come traumi da supinazione recidivanti, achillodinia, sindromi da stress tibiale mediale/laterale, algie femoro-patellari, tendinite dell'inserzione nella regione del bacino (indicata spesso come tendinopatia inserzionale degli adduttori) o la sindrome del tratto ileo-tibiale. Trattare disfunzioni e disequilibri muscolo-scheletrici è spesso un compito arduo. Il concetto terapeutico deve tenere conto della sinergia muscolare, dei nessi causali fra sforzo e disfunzione, e contemplare la misurazione e l'analisi delle diverse fasi di carico e sforzo nelle condizioni tipiche della disciplina sportiva del caso. Di conseguenza, la terapia dovrebbe considerare anche, e soprattutto, elementi propriocettivi/sensomotori, che sono comunque già di per sé una componente essenziale dei trattamenti fisioterapici. L'integrazione di questi elementi nel trattamento con i plantari è, quindi, una conseguenza logica. Le esperienze fatte negli ultimi anni applicando questi principi a un gran numero di atleti e atlete, dimostra che si tratta non solo di un metodo praticabile, ma, visti i risultati ottenuti nella prassi e il successo avuto, anche imprescindibile. Ogni atleta si aspetta, a pieno diritto, la miglior assistenza possibile, su misura per il proprio caso e all'insegna della massima efficienza. Il caso Un calciatore. Un calciatore che nella stagione 2005/2006 aveva dovuto rinunciare a passare alla Bundesliga, che è convalescente dall'inverno. Gli antecedenti medici: lesione cronicizzata degenerativa al menisco laterale con difetto della cartilagine del condilo femorale e problemi ai legamenti crociati (plateau tibiale) dovuti a sbilanciamento dell'articolazione del ginocchio destro. L'esame statico evidenziava una posizione in varo dell'asse delle gambe e dei piedi con supinazione dei piedi. La videoanalisi e l'esame baropodometrico rimarcavano un'asimmetria, caratterizzata da un movimento pronatorio bilaterale in fase di "Loading Response" e di "Mid-Stance". In questo caso, nel quadro del trattamento è necessario identificare le sollecitazioni statiche e la loro variazione in fase dinamica, per tenerne conto nel concepire il plantare. Per prima cosa, i rilevocettori inseriti nel retropiede vanno posizionati in modo da creare punti di pressione che, considerando le singole fasi del passo, inducono una stimolazione del gruppo di muscoli della tibia e del perone. Il risultato è un movimento più armonioso che favorisce una ripartizione simmetrica del carico. Una misurazione di controllo ha poi messo in luce una stabilizzazione dell'asse delle gambe e una riduzione del movimento di pronazione. I plantari vengono progettati con un sistema computerizzato e sagomati con una fresa CAD. Il materiale impiegato ha sia una funzione ammortizzante che di contenimento. Questi presupposti, e la successiva lavorazione manuale per adattare i plantari alle esigenze individuali dell'atleta, alle scarpe da calcio e a quelle per camminare, garantiscono un altissimo livello di personalizzazione. Prima di allora, il calciatore era già stato sottoposto a una serie di altri trattamenti, che però non gli avevano consentito di tornare ad esercitare la sua professione. Grazie al trattamento con i plantari, abbinato ad altre terapie - tra cui training isocinetico, esercizi di ginnastica medica agli attrezzi e tecniche di manipolazione - è stato possibile ottenere un miglioramento notevole della sintomatologia nel giro di poche settimane. La collaborazione interdisciplinare coordinata fra medico sportivo, fisioterapista, riabilitatore motorio e tecnico ortopedico si è rivelata un elemento indispensabile e altamente efficace per integrare un concetto terapeutico innovativo. Ah, dimenticavo: "Finita una partita, inizia la prossima" e "L'importante è in campo". Udo Herberger, Stefan Woltring Prima pubblicazione nella rivista: Orthopädieschuhtechnik Numero speciale "Sensomotorik" 2006, pag. 68/69 Dati di contatto dell'autore: OSM Stefan Woltring Motioncheck Mettinger Straße 50 49479 Ibbenbüren [email protected] Riduce il carico da supinazione L’allenamento dei campioni! Evita problemi agli adduttori Compensa le tipiche gambe a “O” Stabilizza l’articolazione subtalare www.springer-berlin.de Il condizionamento dell'attività muscolare con i plantari ad attivazione propriocettiva Lo studio in questione era finalizzato a verificare la variazione dell'attività muscolare indotta dall'uso di plantari ad attivazione propriocettiva nell'ambito di analisi su singoli soggetti dediti all'attività sportiva. L'obiettivo era documentare l'efficacia del trattamento con plantari sensomotori. Per questo studio sono stati utilizzati plantari fabbricati dal calzolaio ortopedico Stefan Woltring, partendo da sagome preformate della ditta Springer di Berlino, e adeguati a posteriori sulla base dei risultati dell'analisi cinematica. Una variazione del movimento presuppone una variazione dell'attività muscolare, per cui, se si vuole modificare la cinematica del rotolamento del piede bisogna prima di tutto analizzare con attenzione la funzione dei gruppi di muscoli che s'inseriscono sul piede. Attività muscolare a livello delle articolazioni del piede: nozioni di base Articolazione tibio-tarsica La dorsiflessione del piede è controllata dal muscolo tibiale anteriore, dal muscolo estensore lungo delle dita e dall'estensore lungo dell'alluce. I dor- siflessori si attivano nella fase di preoscillazione (pre-swing), per aumentare la distanza dal suolo con l'inarcamento del piede (la cosiddetta "clearance"). Il tracciato dell'attività muscolare mostra un andamento fasico con una leggera riduzione dell'attività in fase di oscillazione intermedia (mid swing), che aumenta di nuovo nella fase di oscillazione terminale (terminal swing). È il momento in cui il piede viene messo in posizione, mentre un'attività eccentrica nella fase d'appoggio iniziale impedisce uno "sfondamento" del piede ("heel rocker"). 1 Il dott. Oliver Ludwig mentre applica i sensori per l'esame elettromiografico. 38 Sensomotorica Nella fase di pieno appoggio (mid stance) l'attività dei dorsiflessori termina con il trasferimento del carico sul piede d'appoggio. Alla flessione plantare concorrono in totale sette muscoli; tra questi il gastrocnemio e il soleo sono i principali responsabili del momento torcente. Il muscolo soleo si attiva nella fase di risposta al carico (loading response), seguito dal muscolo gastrocnemio. Il picco d'attività dei due muscoli si raggiunge nella fase di appoggio terminale, o distacco, (terminal stance), durante la quale essi generano una parte della spinta in avanti, che determina l'accelerazione del passo. Articolazione subtalare Avendo il suo asse uno sviluppo obliquo, l'articolazione permette l'inclinazione del piede in direzione mediale (eversione) e laterale (inversione). Ad attuare come inversori (supinatori) sono soprattutto i muscoli tibiali anteriore/posteriore, il muscolo flessore lungo delle dita, il flessore lungo dell'alluce e il muscolo soleo. L'attività del tibiale posteriore, l'inversore più potente, inizia direttamente nella fase di risposta al carico ed ha andamento bifasico, con un picco d'attività al termine della fase di risposta al carico e nel mezzo della fase di distacco. La funzione di muscoli eversori (pronatori) compete al gastrocnemio, al muscolo estensore lungo delle dita e ai muscoli peroneo breve e lungo. L'attività di questi ultimi inizia con il carico dell'avampiede e termina nella fase di pre-swing. FootCare by SEMINARI Per migliorare la Tua professionalità IZ RTIF IERTE R ZE M E GE O CH OT TS O RI DEU K SENSOMOTORIKTHERAPEUT SE LLS C H AFT FÜ R SE NS 9Nozioni di base 9 Bambini e ragazzi 9 Sport 9Algie 9 Tecniche di vendita Tutti i seminari prevedono un’introduzione di base con una panoramica delle innumerevoli risorse della sensomotorica e dell’enorme potenziale per il vostro lavoro. Nell’approfondire il tema scoprirete in che modo agiscono i plantari sensomotori e perché, quali sono i gruppi target e su quali disturbi e quadri clinici potete intervenire. Vi verrà illustrato l’intero processo, dall’anamnesi alla verifica a posteriori dell’esito del trattamento, partendo da casi concreti, tratti dalla prassi di lavoro quotidiana con bambini, pazienti affetti da algie e atleti. MARZO 05 /06 2012 Seminario di base / Workshop Kid 9 Capire i nessi funzionali fra catene muscolari e catene cinetiche e la loro importanza nell’ambito del trattamento con plantari sensomotori nell’infanzia 9 Come definire gli elementi attivi del plantare sensomotorio; esercitazioni pratiche per realizzare un ausilio ortopedico ad elevato contenuto tecnico-artigianale e di altissima efficacia 9 L’unificazione degli standard qualitativi grazie all’acquisizione di un approccio strutturato per l’anamnesi, l’esecuzione, il consuntivo e la verifica del successo del trattamento 9 L’argomentazione efficace nei colloqui con medici, servizi socio-sanitari e genitori MARZO 19/20 2012 Seminario di base / Workshop Algie 9 Punti focali della visita e della consulenza 9 Riconoscere i nessi complessi dell’interazione fra catene muscolari e catene cinetiche, per realizzare plantari sensomotori che agiscano dalla testa ai piedi 9 L’anamnesi semplice ed effettiva con l’aiuto di test fisioterapici e metodi di misurazione comunemente impiegati nell’ortopedia tecnica, senza il supporto di macchinari costosi 9 Esercitazioni pratiche per realizzare plantari su misura per l’obiettivo terapeutico, da indossare anche con scarpe eleganti, partendo dalle nozioni teoriche LUGLIO 02/03 2012 Seminario di base / Workshop Sport 9 I nessi fra cause scatenanti e sintomi nei disturbi associati allo sport e la loro importanza nell’ambito del trattamento con plantari sensomotori 9 Come definire gli elementi attivi del plantare sensomotorio; esercitazioni pratiche per realizzare plantari tecnicamente ottimizzati per lo sport, anche per le scarpe da calcio 9 Un plus di qualità nell’analisi del movimento, grazie a una valutazione dinamica a 360° 9 L’argomentazione efficace nella cooperazione interdisciplinare 2, 3, 4 Esempi di plantari utilizzati per lo studio Il ruolo dell'attività muscolare nella stabilizzazione del movimento Gli inversori giocano un ruolo di spicco nella fase di contatto iniziale con il suolo e di accettazione del carico, quando per frenare il movimento di pronazione dell'articolazione subtalare serve un'attività muscolare eccentrica. Questo compito è demandato soprattutto al muscolo tibiale posteriore, ma anche al tibiale anteriore e al muscolo soleo. La doppia funzione svolta dal muscolo soleo, nell'inversione e nella flessione plantare, ci fa capire che non è quasi mai opportuno analizzare isolatamente singoli gruppi di muscoli. In questo studio abbiamo considerato in particolare la cosiddetta "morsa muscolare tibio-fibulare" (muscoli della tibia + muscoli del perone). Condizionamento dell'attività muscolare attraverso l'input sensoriale I plantari sensomotori utilizzati sono stati realizzati sulla base di sagome preformate della ditta Springer di Berlino, caratterizzate da una struttura a sandwich a triplo strato: – strato superiore di 35 shore con funzione di contenimento, base d'appoggio e supporto; – strato intermedio di 25 shore con funzione di scarico e ammortizzazione; – strato inferiore di 50 shore, che serve per lavorare il sottopiede e da materiale di supporto; Velocità Camminata (3,0 km/h) Corsa (6,5 km/h) – al di sotto, nella zona del tallone, c'è una tallonetta ammortizzante (Supersorb, 4 mm, parzialmente incollata) In prima battuta, alle solette si può ascrivere un effetto biomeccanico in funzione dei diversi elementi che le compongono: – supporto mediale dell'os calcaneus nel retropiede, in corrispondenza del sustentaculum tali; – supporto laterale sul retropiede con funzione di elemento meccanico di controspinta laterale a protezione dell'osso del calcagno; – conca talloniera per l'appoggio protetto dell'osso del calcagno; – appoggio retrocapitale con funzione di supporto delle teste del metatarso 2 – 5; - barra sottodigitale digradante in direzione distale, per favorire lo stiramento delle dita del piede. Detto questo, e partendo dalla tesi del condizionamento sensomotorio postulato, si possono prevedere i seguenti effetti propriocettivi/sensomotori, la cui azione è oggetto di verifica nell'ambito del presente studio: – accrescimento degli stimoli afferenti che influiscono sul gruppo dei muscoli tibiali e loro stimolazione mediante il supporto mediale del retropiede; – accrescimento degli stimoli afferenti che influiscono sul gruppo dei muscoli peronei e sul capo obliquo del muscolo adduttore dell'alluce e loro stimolazione me- senza plantari Correzione del movimento con con solette sportive plantari sensomotori senza plantari con solette sportive con plantari sensomotori Tabella 1: Svolgimento del test per i 6 soggetti esaminati. Di regola ognuno è stato sottoposto a sei prove singole 40 Sensomotorica diante il supporto laterale del retropiede; Metodo di analisi Con l'elettromiografo si sono registrati i segnali provenienti da quattro muscoli della gamba: tibiale anteriore, peroneo lungo, capo laterale e capo mediale del gastrocnemio. L'esame prevedeva la palpazione iniziale del ventre del muscolo di cui acquisire i segnali EMG, chiedendo al soggetto esaminato di contrarre il muscolo in questione. Per la scelta dei punti di misurazione ci si è rifatti al metodo di DELAGI ET AL. (1989) e ZIPP (1982). I due elettrodi necessari per le registrazioni bipolari (elettrodi Ag/AgCl pregelificati, della Nessler Medizintechnik, Innsbruck) erano sempre collocati in posizione centrale sul ventre muscolare. La distanza fra gli elettrodi, disposti nel senso di sviluppo delle fibre muscolari, era di ca. 3 cm (due dita). Un elettrodo era sistemato anche sulla patella. I cavi degli elettrodi erano fissati sulla schiena, in corrispondenza delle anche, con cerotto Leukosilk. Per evitare che i cavi fatti passare dietro la schiena si tendessero con il movimento, e quindi un possibile condizionamento tattile del soggetto esaminato, erano stati fatti dei cappi in corrispondenza dell'articolazione dell'anca e del ginocchio. Partendo dall'anca, il fascio di cavi arrivava all'elettromiografo a 12 canali (ditta Mörz, Saarbrücken), sostenuto dal capo team posizionato dietro il soggetto sul tapis roulant. I dati sono stati registrati con una frequenza di scansione di 1000 Hz, memorizzati su una Flash Media Card integrata nell'elettromiografo e trasferiti su un PC al termine del test. La misurazione elettromiografica è stata effettuata facendo riferimento agli standard fissati da DE LUCA (1997a, 1997b). I sei soggetti esaminati calzavano le proprie scarpe da corsa, la cui idoneità (correzione del movimento nella zona dell'articolazione subtalare, stabilità del retropiede, corretta flessione dell'avampiede, scarico consono al peso corporeo) era stata precedentemente verificata. Prima d'iniziare il test, avevano 5 minuti di tempo per abituarsi al tapis roulant (Woodway medical) camminando liberamente. Ogni soggetto è stato sottoposto a sei prove singole (tabella 1). Quattro dei sei soggetti esaminati erano stati inoltre dotati, oltre che di plantari "sensomotori", anche di solette sportive "classiche" con struttura a sandwich, già utilizzate in precedenza. Fra una prova e l'altra le solette venivano cambiate, sostituendo i plantari integrati nelle scarpe con le solette sportive o i plantari "sensomotori". Negli intervalli fra le singole prove gli elettrodi superficiali non sono stati staccati, per evitare artefatti dovuti alla variazione della resistenza della pelle o al diverso posizionamento degli elettrodi. Elaborazione matematica dei dati I dati grezzi registrati sono stati elaborati in base al seguente schema: - filtraggio dei dati grezzi con un filtro passa alto (frequenza limite 55 Hz, durata filtraggio 31 misurazioni); – raddrizzamento dei dati; – calcolo, previa rettifica, di valori medi di segmento (lunghezza segmento 50 ms) con l'algoritmo RMS (Root-Mean-Square); – calcolo del valore medio di segmento in base alla durata della fase di appoggio, facendo la media di 10 singoli passi. senza plantari Soggetto 1 2 Patologia con i plantari Schema di trattamento Inversione accentuata del Peroneo ▲ retropiede in fase di initial Gastrocnemio contact e loading response, Piede cavo Storte frequenti Ginocchio varo, Pronazione accentuata del retropiede nelle fasi di terminal swing / pre contact 5 Segnali EMG superficiali grezzi derivati da quattro muscoli della gamba di uno dei volontari. A sinistra: con scarpe sportive senza solette; a destra: indossando le stesse scarpe sportive con plantari sensomotori con amplicettore (punto di pressione) laterale. L'ampiezza dell'impulso inviato dal peroneo lungo varia chiaramente (frecce), si nota anche un aumento d'attività del capo laterale del gastrocnemio. ▼ Muscolo tibiale ▲ Muscolo peroneo = ▼ Elemento con effetto propriocettivo Input laterale sul retropiede Barra sottodigitale rafforzata Input mediale sul retropiede M. peroneo lungo M. tibiale anteriore M. gastrocnemio ▲ ▲ = ▼ ▼ ▼ ▲ capo lat.: ▼ capo med.: = 3 Dolori alla tibia, abduzione Muscolo peroneo + pronazione accentuate Muscolo tibiale ▲ nella fase di oscillazione terminale 4 Piede cavo Muscolo peroneo ▲ Input laterale sul Muscolo tibiale ▼ retropiede Barra sottodigitale rafforzata 5 Piede valgo accentuato, piede parz. piatto accentuato Muscolo tibiale 6 Ipersupinazione Muscolo peroneo ▲ Input laterale sul Muscolo tibiale ▼ retropiede Barra sottodigitale rafforzata ▲ Variazione dell'attività muscolare misurata Input mediale sul ▼ ▼ = Armonizzaretropiede zione / eliminazione del 2° picco ▲ Input mediale sul = retropiede Barra sottodigitale rafforzata ▲ = = = ▲ = = ▼ Legenda: ▲ aumento significativo dell'attività muscolare (p < 0.05) ▲ ▲ aumento altamente significativo dell'attività muscolare (p < 0.01) = variazione insignificante dell'attività muscolare ▼ diminuzione significativa dell'attività muscolare (p < 0.05) ▼ diminuzione altamente significativa dell'attività muscolare (p < 0.01) Tabella 2: Azioni correttive per i singoli soggetti, zone interessate dal trattamento con i plantari e variazioni misurabili dell'attività muscolare. Legenda: 5 aumento significativo dell'attività muscolare (p < 0.05) 55 aumento altamente significativo dell'attività muscolare (p < 0.01) = variazione insignificante dell'attività muscolare 6 diminuzione significativa dell'attività muscolare (p < 0.05) 66 diminuzione altamente significativa dell'attività muscolare (p < 0.01) Risultati La tabella 2 riassume i risultati delle correzioni per ogni singolo soggetto esaminato. In tutti i casi si è potuto riscontrare, per lo meno tendenzialmente, un effetto positivo in riferimento alla prevista attivazione muscolare. In casi singoli si è verificato un cambiamento molto marcato del programma motorio, subentrato già dopo pochi passi. Correzione del movimento mediante punto di pressione laterale Nei casi in cui in fase di contatto iniziale l'inversione del retropiede era più accentuata (spesso in concomitanza con sintomi da piede cavo, angolo del tendine di Achille - angolo fittizio calcolato in riferimento all'asse calcagno-inserzione del tendine di Achille-gamba - di < 6°), al calzolaio ortopedico era stato chiesto di potenziare l'attivazione del gruppo del peroneo. Questo è stato fatto rinforzando lo spot laterale del plantare (input laterale). La fig. 5 riporta un esempio di variazione dei segnali EMG grezzi con e senza plantari sensomotori. L'aumento dell'attività del muscolo peroneo lungo è evidente e riproduci- Sensomotorica 41 Soggetto senza plantari con solette sportive con plantari sensom. 4 0.025 (100%) 0.025 (100%) = 0.027 (108%) ▲ 6 0.048 (100%) -- 0.055 (115%) ▲ 1 0.040 (100%) 0.083 (206%) 0.102 (252%) ▲ ▲ ▲ ▲ Tabella 3: Variazione dell'attività del muscolo peroneo lungo dopo l'inserimento di un appoggio (informazione laterale) nel singolo caso (potenziale d'azione muscolare dopo il filtraggio, il raddrizzamento e il calcolo della media RMS; i valori relativizzati sono fra parentesi). 5 0.101 (100%) 0.140 (139%) 0.146 (144%) ▲ ▲ 2 0.069 (100%) -- 0.076 (110%) ▲ 3 0.088 (100%) 0.088 (100%) = 0.095 (108%) ▲ ▲ ▲ Tabella 4: Variazione dell'attività del muscolo tibiale anteriore dopo l'inserimento di un appoggio mediale (informazione mediale) nel singolo caso (potenziale d'azione muscolare dopo il filtraggio, il raddrizzamento e il calcolo della media RMS; i valori relativizzati sono fra parentesi) bile. In parte si nota anche un aumento dell'attività muscolare del capo laterale del muscolo gastrocnemio. L'intervallo fra le due registrazioni elettromiografiche era di appena pochi minuti. Quando si sostituivano nuovamente i plantari, l'effetto era riproducibile. In un caso specifico l'utilizzo dei plantari sensomotori ha inciso notevolmente sull'attività del muscolo peroneo lungo. La volontaria accusava dolori localizzati nello spigolo tibiale, l'elettromiografia mostrava un'attività bifasica atipica del muscolo peroneo lungo, che in fase di oscillazione terminale generava un secondo momento di leva in eversione, da cui risultavano un'abduzione e una pronazione più marcate del piede (avampiede) prima del contatto con il suolo. Questo tipo di attivazione non scompariva nemmeno con le solette sportive. Con i plantari sensomotori, invece, il secondo picco di attivazione è scomparso quasi del tutto (fig. 6). In un caso l'attivazione più marcata del peroneo si è notata anche con le solette sportive (cfr. tabella 2), seppure di grado minore rispetto a quella indotta dai plantari ad attivazione propriocettiva. Correzione del movimento mediante punto di pressione mediale Nei casi di forte pronazione (posizione in eversione) del retropiede (cosiddetto angolo del tendine di Achille >14°) si è inserito un amplicettore (punto di pressione) mediale di maggior spessore. La tabella 4 mostra le variazioni dell'attività muscolare del tibiale anteriore nella sua funzione di muscolo inversore. Si è potuto osservare un aumento dell'attività dovuto ai plantari sensomotori. In un caso quest'effetto, seppure in Esercita l’equilibrio muscolare grado minore, si è avuto anche con le classiche solette sportive. Fenomeni d'adattamento dell'attività muscolare in funzione del tempo Già dopo pochi minuti dall'aver indossato i plantari sensomotori si sono potuti osservare effetti misurabili dovuti alla variazione del modello d'attivazione muscolare. La fig. 7 mostra il grafico con i segnali EMG grezzi di uno dei soggetti, registrati subito dopo aver indossato i plantari sensomotori (t=0s) e dopo 5 minuti di camminata con i plantari (t=5 min). In questo caso un amplicettore laterale all'altezza del retropiede doveva rafforzare l'attività del muscolo peroneo e ridurre leggermente quella dell'antagonista (tibiale anteriore). L'effetto desiderato è subentrato dopo 5 minuti di adattamento. Discussione Metodica Il presente studio ha preso in esame un numero relativamente ristretto di singoli trattamenti, per cui la valutazione statistica si è potuta fare solo sulla base di un confronto intraindividuale. Grazie alle analisi cinematiche del comportamento locomotorio e della camminata, effettuate parallelamente alle misurazioni, prima di realizzare i plantari si è potuto tracciare uno schema esatto delle variazioni desiderate. In singoli casi, la costante retroazione fra pattern motorio modificato dai plantari Il doping regolamentare per i tuoi piedi! Elimina il senso di parestesia Previene i crampi al polpaccio www.springer-berlin.de senza plantari con plantari sensomotori 6 Modello di attivazione del muscolo peroneo lungo in corsa (7,0 km/h) di una volontaria con dolori tibiali, dopo l'elaborazione e la rettifica dei segnali elettromiografici grezzi. Sopra: con scarpe sportive senza plantari. Si nota un secondo picco di attivazione atipico nelle fasi di mid swing e terminal swing (frecce). Sotto: EMG alle stesse condizioni, ma con i plantari sensomotori. Le barre orizzontali evidenziano la fase di appoggio. e attività muscolare ha permesso di correggere a posteriori le caratteristiche dei plantari sensomotori. Questo è senza dubbio un caso particolarmente felice di adattamento di un plantare, che nella prassi quotidiana non si verifica praticamente mai. Ma è proprio per questo che è stato possibile realizzare con particolare precisione gli elementi di condizionamento dell'attività muscolare. E comunque, l'analisi cinematica ("analisi sul tapis roulant") permette al tecnico ortopedico di ottenere informazioni preziose per ottimizzare il trattamento. 7 Adattamento dell'attività muscolare dopo aver indossato un plantare sensomotorio con spot di stimolazione laterale di maggior spessore. Parte sinistra del grafico: attività muscolare (segnali EMG grezzi) subito dopo aver indossato il plantare. Parte destra del grafico: attività muscolare dopo 5 minuti di camminata. Si notano soprattutto variazioni nell'attivazione del muscolo peroneo lungo (linea centrale). Uno studio in cui si analizzano i casi singoli offre il vantaggio di poter documentare con esattezza le variazioni individuali. Si mantengono singoli effetti che si perdono nel calcolo della media statistica fatta partendo dai dati relativi a più soggetti. Le esperienze fatte hanno mostrato che nell'ambito di un trattamento con plantari propriocettivi, è imprescindibile un'attenta valutazione di questi singoli effetti, poiché non in tutti i casi l'adattamento di un programma motorio plastico è ipotizzabile. Fenomeni d'adattamento del programma motorio Il sistema nervoso centrale controlla la muscolatura attraverso un programma neuromuscolare, ossia sulla base di uno schema d'attivazione temporale con un'intensità definita dei muscoli coinvolti in un determinato movimento. Questo programma motorio, che si apprende fin dalla prima infanzia, è variabile e plastico. In questo contesto il termine variabile esprime la capacità d'adattamento del programma muscolare alle situazioni contingenti. In questo senso, i muscoli della gamba intera- Colonna cervicale SPORT La palestra per i tuoi piedi! Colonna vertebrale lombare Anca Colonna toracica Muscoli della coscia Ginocchio Gamba Tendine di Achille www.springer-berlin.de giscono in modo diverso se, ad esempio, stiamo trasportando un carico oppure schivando degli ostacoli. Esprime quindi la variazione temporanea del programma motorio per adattarsi a condizioni ambientali di breve termine e improvvise. Il concetto di plasticità identifica, invece, la premessa per qualsiasi processo d'apprendimento. Riferito al camminare si tratta di un lungo processo d'apprendimento che permette al programma motorio di adattarsi alle mutate condizioni. Qui rientrano, ad esempio, le posizioni antalgiche, quei movimenti diversi dalla norma destinati "a scaricare" determinate articolazioni o gruppi di muscoli. Per permettere l'adattamento del pattern motorio individuale pianifi- cato per un compito specifico e conservare la capacità d'apprendimento, sono necessarie informazioni sensoriali provenienti dalla muscolatura, dai tendini e dalle articolazioni. È solo con l'aiuto di questo flusso d'informazioni propriocettive che il sistema nervoso centrale può comparare il pattern motorio programmato (stato teorico) con i movimenti contingenti (stato di fatto) e indurre le correzioni del caso. In prima battuta, la capacità d'adattamento a plantari che generano input propriocettivi modificati va imputata al primo caso. Le variazioni osservate nelle misurazioni elettromiografiche sono subentrate nel giro di qualche minuto, scomparendo nello stesso lasso di tempo, dopo la sostituzione dei plantari. Questa modifica del programma motorio si può interpretare partendo da un mutato segnale afferente. Nel nostro caso, oltre agli input propriocettivi provenienti dalla muscolatura, dai tendini e dalle articolazioni, vi si possono annoverare anche, e soprattutto, informazioni derivanti da un diverso grado di pressione, provenienti dalle relative cellule sensoriali della pianta del piede. e abilità in occasione di diversi soggiorni di studio a Bad Wildungen presso il Dr. Zielke e a Karlsbad-Langensteinbach presso il Prof. Dr. Harms. Dal Prof. Dr. Ch. Hopf a Mainz (oggi a Lubecca) si è informato sulle tecniche strumentali da questi adottate. Nel corso degli anni ha perfezionato ulteriormente le proprie conoscenze nel settore della colonna vertebrale anche in occasione di diversi soggiorni di studio negli Stati Uniti, in Australia, in Austria e in Svezia, mentre a Debrechen (Ungheria) ha seguito i corsi del Prof. Dr. Krompecher sul metabolismo della cartilagine e delle ossa. All'epoca stava sperimentando con i bifosfonati, oggi impiegati nella terapia contro l'osteoporosi. Nei più di 200 lavori scientifici redatti negli ultimi anni, si è occupato principalmente dei risultati della chirurgia vertebrale. Un tema sul quale il Prof. Hähnel ha tenuto più di 300 conferenze. Il midollo spinale all'interno del canale vertebrale e le radici nervose che ne fuoriescono sono strettamente legati alla chirurgia spinale. Partendo da questo nesso, il Prof. Hähnel si è occupato anche della funzione fisiologica e patofisiologica (di- sfunzione) del sistema nervoso, integrando questo tema nel proprio campo di lavoro. Questo anche e soprattutto nell'ambito del suo grande interesse per la terapia antalgica, strettamente connessa alle strutture funzionali del sistema nervoso. Da qui è nato anche il suo interesse per la sensomotorica e le attività correlate. Il Prof. Hähnel è deceduto a gennaio del 2010. La sua precoce scomparsa ci addolora oltremodo, perché abbiamo perso un amico leale, che ha sempre lavorato senza mai dare troppa importanza alla propria persona. Qualità della correzione Nel nostro caso, dopo otto settimane i soggetti esaminati sono stati visitati da un medico e da un terapista, per verificare i cambiamenti del quadro sintomatico. In tutti i casi si è potuto accertare un miglioramento dei di- Gli autori Prof. Dr. Holger Hähnel (deceduto nel 2010): specialista in ortopedia e traumatologia, con specialità complementari in chirurgia ortopedica specialistica, terapia antalgica specifica, fisiatria, terapie riabilitative, medicina sociale. Ha iniziato la professione con una formazione in chirurgia viscerale e traumatologica. Dopo aver concluso la formazione specialistica in ortopedia e aver fatto esperienze importanti nel settore della chirurgia ortopedica, ha fondato, e diretto per lungi anni, l'Unità di Chirurgia vertebrale all'interno della Clinica Ortopedica della Charité di Berlino, che sotto la sua direzione ha conseguito fama mondiale. L'Unità di Chirurgia vertebrale della Charité è celebre per la capacità degli operatori di raggiungere la colonna vertebrale attraverso tutti i punti d'accesso, sia ventrali che dorsali, che si trovano fra testa e osso sacro, per risanare operativamente e con grandi risultati patologie degenerative, scoliosi, cifosi, deformazioni congenite e acquisite, fratture, tumori e infiammazioni. Nel corso della sua carriera, ha perfezionato le proprie conoscenze 44 Sensomotorica Dr. med. Andreas Heine Nato nel 1967, è medico specialista in Ortopedia e Traumatologia; fra le sue specialità di eminenza vi sono reumatologica e ortopedia infantile. Uno dei centri dove ha assolto la propria formazione specialistica in ortopedia e traumatologia è il centro di reumatologia "Nordwestdeutsches Rheumazentrum" a Sendenhorst. Tra gli altri campi di specializzazioni vi sono ortopedia sturbi e, quindi, il risultato positivo della terapia. Conclusioni Riepilogando, si può dire che i plantari "sensomotori" testati hanno indotto una variazione, differenziata e reversibile, del modello di attivazione motorio, consona agli effetti previsti dovuti agli amplicettori (punti di pressione) posizionati sul plantare. Si tratta di un punto importante, perché, naturalmente, ogni plantare trasmette stimoli propriocettivi, indipendentemente dal tipo. Questo si nota, tra le altre cose, dal fatto che in singoli casi vi sono state variazioni dell'attività muscolare anche con plantari convenzionali, benché non fossero variazioni prevedibili. Tutta- infantile, medicina sportiva, medicina manuale e agopuntura. Monika Knust Nata nel 1979, è diplomata in Fisioterapia e Terapia manuale. Gli studi per il conseguimento del Bachelor of science in fisioterapia li ha assolti presso il centro di salute e riabilitazione Medicos di Osnabrück. Nel 2006 ha vinto il primo premio del concorso IFK Wissenschaftspreis di Bochum, un riconoscimento scientifico assegnato dall'associazione tedesca dei fisioterapisti. Dal 2006 lavora nel Centro di salute centrumed di Osnabrück, occupandosi in particolare di disfunzioni cranio-mandibolari e cranio-facciali. Pubblicazioni: Knust M. Pilotstudie: Manuelle Therapie versus Physiotherapie bei der CMD-Behandlung. Physiotherapie. 2006; 5:25-28 Knust M. Mögliche Dysfunktionen des KiefergelenksDarstellung funktioneller Zusammenhänge und Vernetzungen. Physiotherapie. 2007; 3:15-22 Knust M. et al. Wirkung von Manueller Therapie im Vergleich zu einem multimo- via, è solo quando la variazione dell'attivazione muscolare corrisponde a quanto voluto dal tecnico ortopedico, che se ne può dedurre uno schema di trattamento. Nei casi esaminati è stato possibile convalidare l'azione imputata ai plantari sensomotori. Chiaramente un tecnico ortopedico non può - anche perché non gli compete - verificare l'effetto dei suoi plantari mediante misurazioni elettromiografiche; non sarebbe realistico. D'altra parte, non sempre l'analisi cinematica sul tappeto permette di rilevare variazioni minime nell'attivazione dei muscoli, perché le variazioni misurabili delle angolazioni nella postura sono troppo esigue e il metodo di misurazione troppo falli- dalen Physiotherapieprogramm bei Patientinnen mit kraniomandibulärer Dysfunktion. physioscience. 2007; 3:1-8 Dr. rer. nat. Oliver Ludwig Nato nel 1967, è laureato in Biologia umana ed ha conseguito il dottorato di ricerca lavorando a un progetto interdisciplinare nel campo dell'analisi posturale e motoria della società di ricerca tedesca DFG. Insegna all'Università del Saarland (Deficit posturali e motori) e dirige diversi team di ricerca scientifica. Il dott. Ludwig è direttore scientifico del progetto Kid-Check, che si occupa di analisi posturali nei bambini e nei ragazzi, ed è cofondatore di un'accademia di ricerca e formazione professionale. Oltre alle sue funzioni accademiche, lavora anche come consulente scientifico di un negozio di articoli sanitari e ortopedia nell'ambito delle analisi del movimento. Ha conseguito l'abilitazione per esercitare la professione di calzolaio ortopedico. È membro del direttivo della società tedesca per la promozione del movimento e della postura corretta (BAG) di Wiesbaden. bile. Tuttavia, poiché nel nostro studio abbiamo potuto documentare l'effetto dei plantari sensomotori nei casi singoli, è possibile, considerando i fatti con buon senso, generalizzare la sussistenza dell'effetto ottenuto utilizzando plantari individuali costruiti sulla base di questo schema. Oliver Ludwig, Norbert Fuhr Prima pubblicazione nella rivista: Orthopädieschuhtechnik 12/2004 pagine 13-18 Dati di contatto degli autori: Dr. Oliver Ludwig Gruppo di lavoro "Kid-Check" dell'Università del Saarland Home-Office: Niederbexbacherstr. 36 66539 Neunkirchen [email protected] Stefan Woltring Nato nel 1962, è calzolaio ortopedico con diploma di maestro artigiano. Dal 1992 dirige un'azienda familiare di lunga tradizione, con filiali a Ibbenbüren e Osnabrück. Il suo campo di specializzazione è quello degli ausili ortopedici per bambini e ragazzi, atleti e persone affette da sindromi spastiche. Ha contribuito allo sviluppo del metodo fisch Sportkonzept (cfr. www.fischim-schuh.de). Partecipa come relatore e organizza un gran numero di seminari e conferenze presso officine ortopediche, ambulatori medici, centri di fisioterapia e casse malati. Sensomotorica 45 Profilo Springer 110 anni di innovazione 28 ossa, 31 articolazioni, 107 legamenti e 19 muscoli: il piede sano è il punto di partenza della nostra azienda e la bussola che ci guida nell'ideare i nostri prodotti. Nel 1902, quando Hermann Springer fondò la manifattura per la fabbricazione di supporti plantari, ebbe un'idea fulminante. Eppure restò sempre con i piedi per terra, facendo di fantasia e affidabilità un binomio di successo. Nel segno di questa tradizione il nome SPRINGER è oggi sinonimo di plantari concepiti seguendo le più moderne dottrine mediche. I nostri prodotti sono il risultato delle ultime scoperte scientifiche, di un design innovativo e di tecnologie intelligenti abbinati alla passione per l'eccellenza del lavoro manifatturiero che ci distingue. Ed è in quest'interazione sinergica che anche noi - Martin Hepper (34 anni) e Frank Hepper (29 anni) 46 Sensomotorica ravvisiamo il punto di forza del nostro lavoro e la chiave del successo per il futuro. Solo così è possibile rinnovare, oggi e in prospettiva, quello spirito che permette all'azienda d'essere fonte di nuovi impulsi e consolidare la propria posizione di leader innovativo, anche al di là dei confini di settore. Da questo punto di vista il nostro sito produttivo è anche espressione di una convinzione. SPRINGER è in tutti i sensi sinonimo di "made in Germany". Filosofia Tutti i plantari che da 110 anni portano il nome SPRINGER hanno un "effetto attivo". Supportano metatarso e sustentaculum tali secondo metodi di provata validità scientifica, senza ostacolare la libertà di movimento dei ventri muscolari. Oggi sono addirittura in grado di influire in modo mirato sulle reazioni muscolari, sfruttando i principi della propriocezione. Siamo leader nel mercato della sensomotorica, una posizione che vogliamo rafforzare. Anche il design dei nostri prodotti è oggetto di una continua evoluzione, perché è solo attraverso il cambiamento che si consolida la propria posizione. Un criterio cui SPRINGER è sempre stata e continua ad essere fedele come azienda, un criterio che SPRINGER applica anche ai propri prodotti . Il nostro agire quotidiano è caratterizzato dalla costante consapevolezza del valore della qualità in ogni dettaglio e dalla volontà di offrire eccellenza e alta qualità. Forti della storia di un'azienda familiare giunta ormai alla quinta generazione, coniughiamo una fortissima spinta innovativa con un solido lavoro di squadra. Una base affidabile che permette ai nostri clienti un realizza plantari funzionali per ogni tipo di filosofia terapeutica - dai plantari correttivi a quelli sensomotori puntando sempre sulla massima qualità manifatturiera. L'high-tech è il futuro del lavoro artigianale. Moderni sistemi di rilevamento dati, analisi e fabbricazione sono la chiave di volta per promuovere il lavoro artigianale, il marketing, la garanzia della qualità e l'efficienza. La partnership esclusiva fra SPRINGER e go-tec avvalla questo approccio globale. Un'azienda familiare da più di cinque generazioni La manifattura Hermann Springer 1902 – 1946 Paul Springer 1944 – 1968 successo superiore alla media e di essere partner soddisfatti per lunghi decenni. La nostra offerta Quando la base è solida, sono le idee a fare la differenza. Per offrire ai partner del settore dell'ortopedia tecnica più autonomia, l'opportunità di raggiungere gruppi target interessanti e incrementare il proprio fatturato, Frank Springer 1968 – 1988 Hans-Joachim Hepper dal 1982 Martin Hepper dal 2001 Frank Hepper dal 2010 SPRINGER non fornisce solo prodotti, ma un know-how completo, che comprende addestramento e concetti di vendita per i quattro segmenti in crescita nel campo dei trattamenti plantari: infanzia, sport, algie e diabete. SPRINGER, inoltre, sviluppa e costruisce secondo prescrizioni specifiche modelli personalizzati di proprietà dei clienti. La nostra officina Impressum SPRINGER AKTIV AG Lengeder Str. 52 D 13407 Berlino Fon: +49 30 49 000 3 - 0 Fax: +49 30 49 000 3 - 11 [email protected] Iscrizione al Registro delle Imprese: Amtsgericht Charlottenburg HRB 132603 I nostri plantari esprimono anche l'amore per il dettaglio e la passione per l'eccellenza del lavoro manifatturiero. La nostra missione nasce dalla tradizione artigiana e, oggi come ieri, ha un unico obiettivo: fare di forma, funzione e produzione d'altissimo livello la base di lancio per ogni nuovo prodotto. Grazie al connubio fra alta competenza artigianale e tecnologie di produzione all'avanguardia - tra cui la fresatura CNC - e a una forte vicinanza al cliente, oggi il nome SPRINGER è un programma. E i nostri prodotti sono modelli spesso copiati. Ma solo gli originali offrono la qualità e i benefici per un successo di lunga durata. Presidente del Consiglio di sorveglianza: Prof. Dr. H.C. Bernhard Motzkus Presidente C.d.A. : Hans-Joachim Hepper Amministratori: Martin Hepper Frank Hepper Traduzione a cura di: Maria Cristina Francesconi Sensomotorik 47 CHECK-UP DEL PIEDE Premium 60’ Valutazione sensomotoria Valutazione morfologica Valutazione posturale Valutazione propriocettiva Valutazione pressometrica Standard 45’ Valutazione sensomotoria Valutazione morfologica basic Valutazione propriocettiva 30’ Valutazione morfologica in partnership con www.footcare.it www.springer-berlin.de
