Il corpo in adolescenza

Il corpo in adolescenza:
I Disturbi del Comportamento
Alimentare
Responsabile Ambulatorio Multidisciplinare
DCA
Marinella Di Stani
DSM-AUSL Ra
DCA Emilia-Romagna
Di madre in figlia: le radici transgenerazionali dei
Disturbi del Comportamento Alimentare
Nella costruzione della relazione madre-figlia, il rapporto che la
madre ha con il proprio corpo e con la propria femminilità
assume un’importanza centrale, permettendole di trasmettere
alla figlia confidenza e cura verso il proprio corpo
Un adattamento problematico e patologico della madre finisce
invece per minare il rapporto corporeo con la figlia. Non solo la
donna le trasmetterà sentimenti di disagio e di insicurezza
riguardo alla corporeità, ma non sarà in grado di manipolare il
corpo della bambina in modo affettivo e rispondente ai bisogni
della piccola
È infatti in questa fase che comincia quella distorsione corporea
che, tipica, ritroviamo nei disturbi alimentari adolescenziali.
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Il cibo come
comunicazione
La relazione con il cibo
Fonte di soddisfazione e di piacere, ma anche di dispiacere,
quando manca, il cibo assume dei significati che travalicano la
sua primitiva funzione, divenendo un importante strumento
relazionale
Nel lattante la cavità orale ha due funzioni: la prima è la
suzione che assicura la sopravvivenza fisica; la seconda è la
percezione del contatto, da cui si svilupperanno le altre
modalità percettive del gusto, dell'odorato, della vista e
dell'udito
L'attività orale rappresenta quindi una forma primitiva di
conoscenza e di rapporto con il mondo esterno
Se
le prime relazioni del bambino risultano mediate dalla
cavità orale, l'affettività correlata alle prime esperienze
alimentari può influire sul comportamento alimentare, assai
più delle caratteristiche organolettiche dell'alimento
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Il corpo in adolescenza:
i Disturbi del
Comportamento Alimentare
Marinella Di Stani
Annamaria Gibin
Si ringrazia per la collaborazione:
Pietro Domiano Psicologo Psicoterapeuta
Corpo Se’ Identità
Il percorso di individuazione passa attraverso alcuni
“compiti evolutivi specifici” (G.Pietropolli Charmet)
che ogni ragazzo/a deve affrontare:
La separazione dalla nicchia affettiva primaria (la
famiglia di origine), costruendo una propria idea di sé;
La mentalizzazione della corporeità erotica, cioè
l’integrazione della sessualità nell’immagine di sé, con
la costruzione di un ideale di un ruolo sessuale;
La formazione dell’Ideale dell’Io autonomo e di nuovi
modelli valoriali;
La nascita sociale intesa come sia come socializzazione
e costruzione di legami affettivi e relazionali, sia come
assunzione del ruolo sociale di studente.
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Adolescenza: processo di separazioneindividuazione
DEFINIZIONE DELL’IMMAGINE DI SE’: Poiché il corpo, oltre a
essere mediatore tra l’Io e il mondo interno, è anche
mediatore relazionale tra ragazzo/a e mondo esterno, sia
familiare che sociale, domina in questa fase il tentativo di
adeguare il proprio aspetto fisico a modelli esterni reali,
rappresentati dai coetanei, ma anche immaginari, come quelli
proposti dai mass-media (14-16enni le + bersagliate dai mass
media)
DEFINIZIONE DELL’IDENTITA’ SESSUALE, FISICA E PSICHICA:
Questo complesso intreccio di trasformazioni fisiche,
endocrinologiche e psicologiche, può far emergere
manifestazioni morbose, il cui fulcro è costituito dal tema
corporeo. Rabbia e dolore, eccitazione e depressione
diventano i poli affettivi tra
cui questi cambiamenti si attuano7
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La famiglia
I GENITORI DOVRANNO MODIFICARE L’IMMAGINE DEL LORO FIGLIO:
Questa elaborazione assume l’aspetto di un lavoro sulla separazione, su
un vero e proprio lutto per parti di sé che si
dovranno lasciare
definitivamente; muta anche l’intimità fisica tra i genitori e
l’adolescente.
DI TRASFORMARE IL TIPO DI RELAZIONE
Proprio nel tentativo di affermare la propria personalità l'adolescente
manifesta un globale rifiuto-opposizione verso la famiglia e le sue regole,
e verso tutte le figure che rappresentano l'autorità genitoriale.
SI RIPROPONE L’ATTIVAZIONE NELL’ADOLESCENTE DI ASPETTI
PROBLEMATICI RADICATI NELLE PRIME RELAZIONI FAMILIARI
I NUOVI VALORI ASSUNTI DALLA FAMIGLIA :
la tensione verso il miglioramento economico, l’esaltazione del potere e
del controllo altrui, si vanno ad intersecare con la perdita della funzione
contenitiva e strutturante di alcuni valori etico-spirituali.
IL GIOVANE SI TROVA ALLORA A PERCORRERE I DIFFICILI SENTIERI DELLA
PATOLOGIA
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Corpo Se’ Identità
SEMPLIFICANDO
Separazione fisica e mentale dai
propri genitori
Nuova Identità Corporea
Nuovi modelli valoriali di
identificazione (non più solo quelli
genitoriali)
Nuovi legami e nuovi ruoli (non più
solo quello di figlio)
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Corpo Se’ Identità
Cambiamenti peso, altezza, forme sessuate,
timbro della voce, abbigliamento
Rottura della immagine corporea di
bambino/a attraverso il passaggio da un
corpo indifferenziato ad un corpo sessuato
Prese in giro da parte dei compagni rispetto
alle trasformazioni corporee perché sono
disarmoniche e segnalano il cambiamento in
atto
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Corpo Se’ Identità
Attraverso il confronto con gli altri si
cerca di definire la propria identità (in
che cosa sono simile agli altri, in che
cosa sono diverso)
Piacere agli altri (lo sguardo degli altri)
/Piacere a se stessi (lo specchio)
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Corpo Se’ Identità
MODELLI IDENTIFICATORI MASS-MEDIA
FEMMINE
VELINE
LETTERINE
BALLERINE
TOP MODEL
ATTRICI
MASCHI
CALCIATORI
CANTANTI
MUSICISTI
TRONISTI
ATTORI
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Corpo Se’ Identità
L’autostima è in prima battuta un piacersi
a livello corporeo
Necessità di venire a patti tra il corpo
desiderato (ideale) e il corpo reale
Manipolazione del corpo come tentativi di
definizione identitaria
Corpo come comunicatore di messaggi
ancora privi di parole (abbigliamento,
trucco, tatuaggi, piercing)
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Corpo Se’ Identità
IDENTITA’
AUTOSTIMA
AUTOEFFICACIA
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Cosa accade
In ADOLESCENZA
PSICOLOGICO, scoperta della
propria identità, bisogno di
rafforzare l’autostima, vergogna
per come si è, sensi di colpa,
perfezione e idealizzazione
PSICHIATRICO, gestione delle
emozioni, difficoltà nel sentire il
proprio valore (alti e bassi
umorali),
ansia
della
prestazione, “o è tutto bianco o
è tutto nero”
INTERNISTICO, ambivalenza per alcune
parti del corpo, tendenza a confrontarsi
con chi è “meglio” di noi, ricerca della
perfezione per superare le insicurezze
NUTRIZIONALE, il cibo segue le mode che
vigono tra i pari (es.: no colazione a
casa), i gusti danno identità (come la
musica e gli abiti)
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Perche’ un approccio
interdisciplinare di cura?
DCA
PSICOLOGICO, ossessioni
ideative, processi del
pensiero che non riescono
ad uscire dal circolo vizioso
dell’autosvalutazione,
vergogna e sensi di colpa
INTERNISTICO, il corpo diviene il
teatro nel quale si riflettono i conflitti
e per questo viene colpito e non
protetto
PSICHIATRICO, isolamento,
comportamenti autolesivi,
pensieri depressivi, stati
d’ansia opprimenti
NUTRIZIONALE, il cibo è il mezzo per
arrivare a colpire il corpo per questo
si mettono in atto comportamenti
alimentari“scorretti”
IL RILIEVO PRECOCE DEI
DISTURBI DELL’IMMAGINE
CORPOREA
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FATTORI DI RISCHIO
FATTORI DI RISCHIO
INSODDISFAZIONE
DEL CORPO
DIFFICOLTA’ DI
AUTOREGOLAZIONE
FISICI
CONTESTUALI
EVOLUTIVI
FAMILIARI
TEMPERAMENTALI
TRAUMATICI
IMMAGINE NEGATIVA
DEL CORPO
PREOCCUPAZIONI PER IL PESO
DIETE RIPETUTE
ATTACCAMENTO INSICURO
BASSA AUTOSTIMA
DISORDINI AFFETTIVI
EATING
DISORDERS
NO DCA
DIETING
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Epidemiologia
Prevalenza in Italia, donne 12-25 anni
(Documento Min.San. 2010)
Anoressia Nervosa 0,3% (maschi/femmine 1:9)
Bulimia Nervosa 1,8%
DCA-Non Altrimenti Specificati 6%
Disturbo da abbuffate compulsive 3-7% degli obesi adulti
L’incidenza = nuovi casi ogni 100.000 abitanti/anno:
AN: 12 F, 2 M;
BN: 29 F, 1 M;
In Regione ER i casi attesi sono quindi 652 AN, 2.175 BN, 13.050
DCA-NAS
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FP
Classificazione
Classificazione dei
dei DCA
DCA ad
ad esordio
esordio precoce
precoce
Lask
LaskeeBryant-Waugh,
Bryant-Waugh,2000
2000
Disturbo emotivo
di rifiuto del cibo
Anoressia
nervosa
Bulimia
nervosa
Rifiuto
pervasivo
Alimentazione
selettiva
Disfagia
funzionale
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PREVENZIONE E INTERVENTI PRECOCI PER I DCA
(SOPSI-Psichiatria 2011: E.Stice, University of Texas at Austin, USA)
A chi si rivolge?
Programmi di Prevenzione Universale: rivolti a
popolazione non selezionata
Interventi poco utili e dispendiosi
Programmi di Prevenzione Selettiva: rivolti ad individui
ad alto rischio di sviluppare un DCA (es. quelli con
insoddisfazione corporea)
Programmi di Prevenzione Indicati: per individuare
persone con sintomi iniziali di un DCA (es.quelli con livelli
sottosoglia di patologie alimentari)
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Revisione meta-analitica programmi di
prevenzione
Maggiore efficacia:
Programmi
selettivi ed indicati (versus universali)
Programmi di supporto all’accettazione del corpo
Programmi che usano procedure di dissonanza-induzione per
ridurre i fattori di rischio attitudinali
Programmi con contenuti educativi
Programmi interattivi (versus didattici)
Programmi multisessioni (versus unica sessione)
Programmi rivolti a partecipanti >15 anni d’età (versus
individui più giovani)
Programmi rivolti alle sole donne
Programmi condotti da operatori professionisti
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FATTORI DI RISCHIO FATTORI DI RISCHIO
SPECIFICI:
ASPECIFICI:
FATTORI DI
PROTEZIONE
Insoddisfazione
Problemi di salute
Stile di vita
per il peso e le
forme del corpo
(malattie croniche)
corretto
Scarsa capacità di
Abilità nella
Dieting
Esperienza di
gestione dei problemi gestione della vita
e difficoltà
quotidiana
essere stati derisi Momenti della vita
Solida stima di sé
esposti a maggiori
Percezione della stress
pressione ad essere
Sviluppo di un
pensiero critico
magri
Mancanza di
(14-16 anni)
supporto sociale
Abuso di sostanze
Affetti negativi
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Fattori di rischio e DCA
Il peso corporeo rappresenta un fattore di rischio per
lo sviluppo dei sintomi sia anoressici che bulimici
Molte ragazze si considerano grasse pur avendo un
indice di massa corporea nel range normale
Esiste una connessione tra obesità, prevenzione,
trattamenti, diete e patologie dell'alimentazione
Questi tre punti stanno ad indicare che il tentativo
di correggere l'insoddisfazione di sé, la bassa
autostima e i disagi dell'adolescenza, attraverso il
ricorso a cortocircuito ad una dieta è molto diffuso fra
le adolescenti e le giovani donne.
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Personalità e Temperamento
Comportamenti diffusi in adolescenza quando
diventano DCA?
Predisposizione
personologica (e/o familiare) a DCA
Rigidità Perfezionismo e tratti OCPD
Diminuita capacità di coping (strategie di
fronteggiamento) allo stress
Impulsività e Disregolazione Emotiva
Patoplasticità tra personalità e DCA
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Perché prevenire i DCA?
L’esordio clinico dei DCA è prevalente in
adolescenza (soprattutto tra i 14 e i 18 anni),
con prodromi in età prepubere
Fattori di rischio universalmente
riconosciuti:
Insoddisfazione per il peso e per il corpo
Obesità infantile (9% dei bambini in
sovrappeso)
Il DCA in età adulta è spesso l’esito di
situazioni pregresse non riconosciute/non
adeguatamente trattate/cronicizzate
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Direttive della Regione Emilia-Romagna(2000; 2004):
“…Nelle Aziende dovrà essere attivata una collaborazione
strutturata, fortemente integrata, tra tutti quei servizi e
dipartimenti
che
si
occupano
delle
problematiche
dell’adolescenza e dell’età adulta… garantendo la
multidisciplinarietà…”
PLS e MMG: prevenzione dei DCA e promozione della salute
con interventi in età evolutiva, di tipo educazionale e/o
clinico, e col supporto di Pediatria di Comunità, Consultori,
UONPI e DSM
La prevenzione va motivata in quanto prevenzione di costi per
la società e per il singolo
(Kelly et al. 1999; Reilly et al., 1999; Schur et al., 2000; Sahota et al.,
2002)
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Direttive della Regione Emilia-Romagna
La Regione Emilia-Romagna considera la prevenzione e la cura dei
Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) tra le priorità di politica
sanitaria (Saluter.it-Document.SaluteMentale-Infanzia e Adolescenza):
Linee di indirizzo tecnico per la costruzione di percorsi clinici per
persone affette da Disturbi del comportamento alimentare (pdf, 349
kB)
[in attuazione della delibera di Giunta 1298/2009 - settembre 2009]
Programma per l'assistenza alle persone con Disturbi del
comportamento alimentare in Emilia-Romagna 2009-2011 (pdf, 163
kB)
[delibera di Giunta 1298/2009]
"Promozione della salute per i disturbi del comportamento
alimentare" (pdf, 686 Kb)
[dossier n. 89/2004 dell'Agenzia sanitaria e sociale regionale]
Linee guida per il potenziamento dell'assistenza ai disturbi del
comportamento alimentare (pdf, 90 kB)
[delibera di Giunta regionale 1016/2004]
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Piano della Prevenzione RER 2010-2012
PROGETTO 3: Prevenzione dei Disturbi del Comportamento
Alimentare (DCA)
L’eziologia complessa dei DCA rende difficile
istituire appropriati programmi di prevenzione
L’obiettivo specifico da conseguire è il seguente:
Implementare e migliorare lo stile di lavoro
integrato fra servizi sociali, educativi,
scolastici, formativi, sanitari, ricreativi e
associazioni utenti e familiari DCA
Azioni principali
costruire e stabilizzare gruppi di lavoro integrati,
multidisciplinari, permanenti, che progettino
insieme gli obiettivi della prevenzione sia rivolta ai
fattori di rischio che ai fattori protettivi rispetto
all’insorgenza ed alla
diffusione dei DCA.
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Ruolo del PLS e del MMG:
Diagnosi precoce e possibilità affinare capacità
diagnostiche
Primi attivatori della rete
Valutano i fattori di rischio per l’esordio di DCA
(diabete mellito, celiachia etc..)
Tengono conto dei fattori di protezione (valori
etici, responsabilità individuale, sviluppo,
capacità critica etc)
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La continuità del percorso assistenziale integrato
Discrepanza tra n° pazienti assistiti e n° atteso, nella fascia di
età maggiormente a rischio di 14-25 anni, e scarsa accessibilità
alle strutture
(Documento tecnico del gruppo di lavoro regionale
sull’assistenza ai DCA in Emilia-Romagna , Marzo 2004)
Le AUSL hanno l’impegno formativo (rilevazione precoce DCA e
fattori di rischio) e il governo clinico (riferimenti certi per
l’invio attraverso chiara definizione dei percorsi assistenziali)
Progetto unitario di ricerca, formazione e aggiornamento per
uniformare il linguaggio culturale, scientifico ed organizzativo
e per la costruzione di una reale rete locale e regionale degli
operatori coinvolti nell’assistenza ai DCA
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Motivi di insoddisfazione dei programmi
di prevenzione per i DCA e l’Obesità
Mancanza
di
dati
epidemiologici
nazionali
rappresentativi su fattori di rischio e sintomi predittori
Possibile istigazione o fattori di mantenimento per
sindromi subcliniche o cliniche (campagne di
educazione alimentare inadeguate, enfasi sul controllo
del cibo, suggerimenti non controllati all’iperattività
etc)
Assenza di studi di follow-up e di risultati a lungo
termine
Interventi di prevenzione unidimesionali
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Livelli di intervento
1.
Vulnerabilità personale:
Obesità infantile
L’insoddisfazione corporea durante la preadolescenza
può essere conseguenza di aumento di peso durante
gli anni dell’infanzia
Studio
longitudinale su 153 bambine da 5 a 9 anni:
sogg. a rischio di sovrappeso a 5 anni mostrano livelli
significativamente più elevati di restrizione,
disinibizione alimentare (tendenza ad abbuffarsi),
preoccupazione
per
il
peso
corporeo
e
insoddisfazione corporea a 9 anni.
(Shunk, Birch; J Am Diet Assoc. 2004 Jul)
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Insoddisfazione per l’immagine corporea
Valutazione dell’immagine corporea differisce
in relazione al sesso e al BMI
Insoddisfazione corporea si rileva già a partire
dall’infanzia
Femmine maggior insoddisfazione corporea
correlata ad BMI più elevato (desiderio diffuso
di essere magre)
Maschi se sovrappeso desiderano dimagrire,
se sottopeso vogliono essere più robusti
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Bassa autostima
Relazione causale tra BMI e livelli di autostima,
riferiti dai genitori, in bambini in età scolare
Studio randomizzato su 1157 bambini (età 5 – 10
anni): soprappeso e/o obesità precedono il
decrescere dell’autostima, suggerendo una
relazione causale
(Hesketh., Wake et al.; Int. J. Obes. Relat. Metab.
Disord. 2004 Oct)
Difficoltà a comunicare cognizioni ed emozioni
Immagine corporea disturbata e alessitimia
(incapacità di identificare o verbalizzare gli stati
affettivi interni) sono le principali caratteristiche
dei pz con DCA
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Comunicazione intra-familiare scarsa o disfunzionale
Necessità di aumentare i livelli di
consapevolezza di genitori/fratelli/sorelle, sui
rischi dei bambini di sviluppare un disturbo
dell’ immagine corporea, se presi in giro
Studio su 372 ragazze (età media 12,6 anni):
23% presa in giro dai familiari per l’aspetto fisico
12% per il peso
L’esser presi in giro dai padri è predittore di
insoddisfazione corporea, tendenza a fare paragoni con le
altre ragazze, internalizzazione dell’ideale di magrezza,
restrizione alimentare, comportamenti bulimici, bassa
autostima e depressione.
L’esser presi in giro dalle madri è predittore significativo
di depressione.
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Comportamenti alimentari restrittivi da dieta,
individuali e/o in famiglia
Lo stare a dieta è influenzato dai comportamenti di dieta
percepiti (non reali) dei genitori
Studio dell’Università di Jena su 230 bambini (dagli 8 ai
12 anni) e sui loro genitori:
42% dei maschi e 53% delle femmine hanno ideale
corporeo di magrezza
32% dei bambini normopeso desidera dimagrire
18% dei maschi e 19% delle femmine avevano
comportamenti di restrizione alimentare nel periodo
della ricerca
17% dei bambini normopeso era convinto di essere
sovrappeso
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2. Fattori socio-culturali:
Pressione socioculturale alla magrezza
La pressione ad essere magri esercitata dai massmedia è fortemente associata all’internalizzazione
dell’ideale di magrezza, quindi, insoddisfazione
corporea in adolescenza
Fattori socio-culturali come l’appartenenza ad un
gruppo
sono
associati
all’internalizzazione
dell’ideale di magrezza
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Variabili del contesto sociale
Relazione tra preoccupazioni e insoddisfazione per
l’immagine corporea + comportamenti di dieta, da un lato
e percezione di scarsa accettazione dei pari dall’altra;
Variabili relazionali: accettazione da parte degli amici,
supporto sociale percepito, intimità nell’amicizia,
impatto percepito della magrezza sulle amicizie coi
maschi e con le femmine;
Variabili immagine corporea: preoccupazione per imm.
corp., insoddisfazione corp., restrizione alimentare)
Il sostegno dei pari è fattore protettivo rispetto
all’insoddisfazione corporea e ai comportamenti di
dieta.
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DCA nell’Adolescenza
I DCA sono in aumento e l’età d’esordio si abbassa
Negli adolescenti si presentano:
Insoddisfazione per il proprio peso
Desiderio di avere un corpo magro
Desiderio di perdere peso, anche se normopeso
Tendenza a correlare successo e magrezza
Il rischio di sviluppare un DCA aumenta con:
Età
Aumento del BMI
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L’obesità infantile, fattore di rischio per DCA, ha
un’incidenza elevatissima ed è in aumento
2-4% degli adolescenti soffre di Bulimia Nervosa, 0.51% di Anoressia Nervosa, 7-20% di sindromi parziali
Gruppi a rischio: frequentatori di scuole di danza e di
palestre, scuole di stilismo, moda, indossatrici,
fotomodelle
La maggioranza delle ragazze con un Disturbo del
Comportamento Alimentare non viene curata (solo
30% chiede un trattamento, solo 15% una psicoterapia)
I DCA non trattati tendono alla cronicità
I DCA sono spesso associati a complicazioni mediche
e comorbilità psicopatologiche (disturbi affettivi,
disturbi d’ansia ed abuso di sostanze stupefacenti)
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Immagine corporea
Insoddisfazione per il peso corporeo e spinta a
dimagrire, molto importanti in adolescenza in tutte le
classi sociali, cominciano a manifestarsi già dopo gli
otto anni
L' insoddisfazione del corpo, specie se accompagnata
da esperienze di derisione, è associata ad altre
manifestazioni psicopatologiche (spec.depressione e
DCA)
Le donne la cui obesità inizia in età evolutiva
interrompono prima gli studi, si sposano meno,
trovano lavoro con più difficoltà e guadagnano meno
delle coetanee normopeso
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Infine, da studi epidemiologici su sogg tra 9 e 14 anni
emerge che:
L'erronea percezione di essere sovrappeso e la conseguente
focalizzazione emotiva sul peso sono relativamente comuni e più
frequenti nelle femmine (nonostante maggiore prevalenza di
obesità nei maschi)
Tale alterata percezione tende a crescere con l'età e con
l'approssimarsi della soglia puberale
Vomito autoindotto e abuso di lassativi sono molto rari (< l%) fino
a 12 anni, mentre la loro prevalenza aumenta progressivamente
negli anni successivi, soprattutto nelle ragazze
Nelle femmine il binge (abbuffata) aumenta in modo lineare con
l'età: da 0,4% a 9 anni al 3,6% a 14 anni
In entrambi i sessi i comportam bulimici sono correlati sia a
sviluppo puberale sia a pubertà anticipata (quest'ultima favorita
dall'obesità)
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CONCLUSIONI
L’evidenza della ricerca deve oggi guidare più esplicitamente
l’organizzazione dei servizi e più in generale la tutela della salute
mentale in adolescenza
La prevenzione selettiva, cioè mirata a sottogruppi di popolazione e
ad individui a rischio, è forse meno attraente sul piano ideologico e
certo più impegnativa, perché richiede formazione e competenza e
non soltanto entusiasmo e buon senso, ma ha un supporto scientifico
che, per quanto parziale, è assai più convincente.
Il riconoscimento e l’intervento precoce nei disturbi mentali, tra cui
i DCA, non può prescindere dallo sviluppo di una rete di servizi per la
salute mentale nell’età evolutiva, oggi ancora assente
Quelli della psichiatria e della neuropsichiatria infantile non possono
essere due mondi separati che comunicano solo occasionalmente tra
loro
L’intervento dei servizi di salute mentale nella scuola, nei luoghi di
lavoro etc, non può dipendere soltanto dall’iniziativa di singoli
gruppi o operatori, ma deve essere sistematico e seguire protocolli
validati.
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