Presentazione di PowerPoint

UNINA
ASL NA-1
PO San Giovanni Bosco - DSB 30
Segni vestibolooculomotori spontanei
Vincenzo Marcelli
Vietri, 9 aprile 2015
Approccio al paziente
Anamnestico
 Semeiologico

 non
strumentale
 strumentale
Approccio semeiologico
Segni vestibolo-oculomotori
 Segni vestibolo-spinali
 Segni visuo-oculomotori

Segni vestibolo-oculomotori
Spontanei
 Generati da manovre cliniche
 Generati da manovre strumentali

 non
nistagmici
 nistagmici
Segni vestibolo-oculomotori

Spontanei
 asimmetria
statica del G del VOR
 dismodulazione centrale
Fase acuta di una vestibolopatia
Segni vestibolo-oculomotori

Spontanei
 non
nistagmici
 nistagmici
Segni vestibolo-oculomotori

Spontanei non nistagmici
 Statica
oculare sul piano frontale
Segni vestibolo-oculomotori

Spontanei non nistagmici
 Via
gravicettiva
 Macula
utriculi, CSV, NV
 NO, FLM
 INC e riFLM
Mesencefalo
Ponte
Bulbo
Utriculo
CS Verticali
Segni vestibolo-oculomotori

Spontanei non nistagmici
Una lesione a carico della via gravicettiva
determina una specifica risposta
oculomotoria, posturale e percettiva
caratterizzata da segni ipsidirezionali
Segni vestibolo-oculomotori

Spontanei non nistagmici
Ciclotorsione oculare
Disallineamento verticale dei globi
oculari e ciclotorsione (SD)
Tilt del capo
Alterata percezione della verticalità
Segni vestibolo-oculomotori

Spontanei non nistagmici
 Inciclo-ipertropia
O ds
 Exciclo-ipotropia O sn
 Tilt capo a sinistra
Segni vestibolo-oculomotori

Spontanei non nistagmici
L’alterazione della statica oculare sul piano
frontale fornisce precise indicazioni
topografiche della sede della lesione
Segni vestibolo-oculomotori

Spontanei non
nistagmici
 Segni
ipsilesionali in
caso di lesione
labirintico-bulbare
 Segni controlesionali in
caso di lesione pontomesencefalica
Segni vestibolo-oculomotori

Spontanei non nistagmici
 Quali
quadri semeiologici?
 Lesione
isolata del CSA
 Lesione associata CSA e CSP
 Lesione isolata della macula dell’utriculo
Segni vestibolo-oculomotori

Spontanei non nistagmici
 Quali
quadri semeiologici?
 Lesione
CSA di destra
Segni vestibolo-oculomotori

Spontanei non nistagmici
 Quali
quadri semeiologici?
 Lesione
CSA e CSP di destra
Segni vestibolo-oculomotori

Spontanei non nistagmici
 Quali
quadri semeiologici?
 Lesione
“acuta” della MU di destra
Segni vestibolo-oculomotori

Spontanei non nistagmici
 Quali
quadri semeiologici?
 Lesione
acuta della MU di sinistra
Segni vestibolo-oculomotori

Spontanei non nistagmici
 Sovrapposizione
semeiologica
Evidente il disallineamento verticale
Segni vestibolo-oculomotori

Spontanei non nistagmici
 Sovrapposizione
semeiologica
Difficile distinguere l’ipotropia dall’ipertropia
Segni vestibolo-oculomotori

Spontanei non nistagmici
 Sovrapposizione
semeiologica
Impossibile valutale la ciclotorsione oculare
Segni vestibolo-oculomotori

Spontanei non nistagmici
 Sovrapposizione
semeiologica
Impossibile distinguere la lesione dei CSV
dalla lesione dalla MU
Segni vestibolo-oculomotori

Spontanei non nistagmici
 Sovrapposizione
semeiologica
Limiti
Correttezza della diagnosi
Prognosi
Segni vestibolo-oculomotori

Spontanei non nistagmici
Come distinguere una SD “canalare” da
una SD “utriculare”?
Segni vestibolo-oculomotori

Spontanei non nistagmici
Studio della VVS
L’alterazione della
percezione di verticalità è
un segno inequivocabile
di deafferentazione
utriculare
Tale fenomeno è
indipendente dalla
ciclotorsione
oculare
Segni vestibolo-oculomotori

Spontanei non nistagmici
Studio della VVS
Al buio, la barra appare
deviata verso il lato con
maggiore attività
utricolare
Il “riaggiustamento”
corticale è
responsabile della
deviazione della VVS
verso il lato leso
Segni vestibolo-oculomotori

Spontanei non nistagmici
Segno e non sintomo!!!
Il paziente non ha
consapevolezza del
tilt dell’ambiente e
non lo riferisce!
Un riferito tilt
dell’ambiente è
altamente suggestivo di
lesione a carico dell’AVC
Segni vestibolo-oculomotori

Spontanei
 non
nistagmici
 nistagmici
Segni vestibolo-oculomotori

Spontanei nistagmici
 Il
nistagmo spontaneo-posizionale
Due punti fondamentali
Quando è patologico? Modalità di osservazione?
Segni vestibolo-oculomotori

Spontanei nistagmici
 Quando
è patologico?
Fondamentale la VAFL!
Segni vestibolo-oculomotori
Normal subjects have a physiological
spontaneous nystagmus in the dark, often
upbeat, which is under otolith modulation.
Segni vestibolo-oculomotori

Spontanei nistagmici
 Modalità
di osservazione
Occorre considerare
L’effetto della
fissazione visiva
L’effetto della posizione
del soggetto
Segni vestibolo-oculomotori

Spontanei nistagmici
 Videonistagmografia/scopia
 Occhiali
di Frenzel
 Cartoncino bianco!
L’effetto della
fissazione visiva
Segni vestibolo-oculomotori

Spontanei nistagmici
 Ny
spontaneo
 Ny posizionale
L’effetto della posizione
del soggetto
Segni vestibolo-oculomotori

Nistagmo spontaneo
Ny presente in posizione eretta
Segni vestibolo-oculomotori

Nistagmo spontaneo
Da asimmetria statica del
guadagno del VOR
Lesione
AVP
Da dismodulazione centrale
Lesione
AVC
Segni vestibolo-oculomotori

Nistagmo posizionale
Ny presente in una o più delle
seguenti posizioni
Supino
Fianco
Rose
Capo/Corpo
Segni vestibolo-oculomotori

Nistagmo posizionale
 La
posizione deve essere assunta
lentamente!
Valutare l’effetto del vettore G (mediato dalle
macule) ed escludere la componente dinamica!
Segni vestibolo-oculomotori

Nistagmo posizionale
 Indispensabile
specificare la posizione!
Assenza di ny
spontaneo ed evocato
da manovre oculari;
presenza di ny
monoposizionale
(fianco destro)…
presenza di ny
pluriposizionale (fianco
destro e supino…)
Segni vestibolo-oculomotori

Nistagmo spontaneo-posizionale
Parametri
Quantitativi
Qualitativi
Segni vestibolo-oculomotori

Nistagmo spontaneo-posizionale
 Parametri
 Velocità
 Grado
quantitativi
angolare della fase lenta
Segni vestibolo-oculomotori

Nistagmo spontaneo-posizionale
 Velocità
 Solo
angolare della fase lenta
strumentale, ma l’esperienza aiuta
Segni vestibolo-oculomotori

Nistagmo spontaneo-posizionale
 Grado
 I:
sguardo nella stessa direzione della FR
 II: sguardo in posizione primaria
 III: sguardo in direzione opposta alla FR
Un ny di III grado avrà una VAFL minore della VAFL
di un ny di II grado, che a sua volta avrà una VAFL
minore di un ny di I grado
Segni vestibolo-oculomotori

Nistagmo spontaneo-posizionale
 Parametri
qualitativi
 Piano-Direzione
 Stazionarietà-Parossismo
 Persistenza-Transitorietà
 Sensibilità
al campo gravitazionale
 Risposta alla fissazione visiva
Segni vestibolo-oculomotori

Nistagmo spontaneo-posizionale
 Piano
e direzione
 Determinati
dall’attività dei CS “residui” o
dalle sede della lesione centrale
Segni vestibolo-oculomotori

Nistagmo spontaneo-posizionale
 Piano
 Orizzontale:
ny destro-sinistro
 Verticale: ny up-down
 Frontale: ny orario-antiorario
Segni vestibolo-oculomotori

Nistagmo spontaneo-posizionale
 Piano
 Unico
 Multiplo
Centrale: NV; F/P
Periferico: pluricanalare
Segni vestibolo-oculomotori

Nistagmo spontaneo-posizionale
 Direzione
 Fissa-Variabile
 Geotropismo-Apogeotropismo
Indispensabile specificare la posizione!
Segni vestibolo-oculomotori

Nistagmo spontaneo-posizionale
 Direzione
 Fissa
Ny monodirezionale omniposizionale…
Ny monodirezionale in posizione supina e di fianco
Segni vestibolo-oculomotori

Nistagmo spontaneo-posizionale
 Direzione
 Variabile
A seconda della posizione
Nella stessa posizione
Segni vestibolo-oculomotori

Nistagmo spontaneo-posizionale
 Direzione
 Variabile
A seconda della posizione
Ny bidirezionale biposizionale in fianco…
Ny bidirezionale triposizionale in fianco ed
in posizione supina…
Segni vestibolo-oculomotori

Nistagmo spontaneo-posizionale
 Direzione
 Variabile
Nella stessa posizione
Ny a direzione variabile in posizione…
Segni vestibolo-oculomotori

Nistagmo spontaneo-posizionale
 Direzione
 Geotropismo-Apogeotropismo
Ny
Nistagmo geotropo
G
Presenza di nistagmo geotropo in fianco sn…
Segni vestibolo-oculomotori

Nistagmo spontaneo-posizionale
 Direzione
 Geotropismo-Apogeotropismo
Ny
Nistagmo apogeotropo
G
Presenza di nistagmo apogeotropo in fianco sn…
Segni vestibolo-oculomotori

Nistagmo spontaneo-posizionale
 Stazionarietà-Parossismo
 Persistenza-Transitorietà
Osservazione nella stessa posizione
Segni vestibolo-oculomotori

Nistagmo spontaneo-posizionale
 Stazionarietà
Durante l’osservazione nella stessa posizione
il ny mantiene la stessa VAFL
Segni vestibolo-oculomotori

Nistagmo spontaneo-posizionale
 Parossismo
Durante l’osservazione nella stessa posizione il ny
modifica (in maniera caratteristica) la VAFL
Segni vestibolo-oculomotori

Nistagmo spontaneo-posizionale
 Persistenza
Durante l’osservazione nella stessa posizione
il ny è sempre presente
Segni vestibolo-oculomotori

Nistagmo spontaneo-posizionale
 Transitorietà
Durante l’osservazione nella stessa posizione
il ny scompare
Segni vestibolo-oculomotori

Nistagmo spontaneo-posizionale
 Sensibilità
al campo gravitazionale
Segni vestibolo-oculomotori

Nistagmo spontaneo-posizionale
 Il
campo gravitazionale può:
Ny parossistico da LC
Generare un ny
Ny apogeotropo in fianco
Rinforzo apogeotropo
Modificare un ny
Inibizione geotropa
Segni vestibolo-oculomotori

Nistagmo spontaneo-posizionale
Aumento o riduzione della VAFL a seconda
della posizione assunta dal paziente
Rinforzo apogeotropo
Inibizione geotropa
Segni vestibolo-oculomotori

Nistagmo spontaneo-posizionale
“Attivazione e disattivazione posizionale”
della macula dell’utriculo e conseguente
effetto sul nucleo del VI controlaterale
Rinforzo apogeotropo
Inibizione geotropa
Segni vestibolo-oculomotori

Nistagmo spontaneo-posizionale
 Risposta
alla fissazione visiva
Inibizione
e falso deficit di inibizione
Deficit di inibizione
Rinforzo paradosso
Segni vestibolo-oculomotori

Nistagmo spontaneo-posizionale
 Risposta
alla fissazione visiva
Inibizione
e falso deficit di inibizione
Un nistagmo di origine periferica è inibito
o ridotto dalla fissazione di una mira
Segni vestibolo-oculomotori

Nistagmo spontaneo-posizionale
 Risposta
alla fissazione visiva
Inibizione
e falso deficit di inibizione
La FL di un ny periferico genera un errore retinico
Posizione OO
Posizione T
Errore
Retinico
Arco di ITO
RCVO
Segni vestibolo-oculomotori

Nistagmo spontaneo-posizionale
 Risposta
alla fissazione visiva
Deficit
di inibizione
Rinforzo paradosso
Lesione dell’AVC
Segni vestibolo-oculomotori

Nistagmo spontaneo-posizionale
 Risposta
alla fissazione visiva
Deficit
di inibizione
Rinforzo paradosso
Un nistagmo di origine centrale non è inibito
né ridotto dalla fissazione di una mira
Segni vestibolo-oculomotori

Nistagmo spontaneo-posizionale
 Risposta
alla fissazione visiva
Ipsilesional right-beating
nystagmus only when visual
fixation was prevented;
completely abolished ipsilateral
smooth pursuit and impaired
contralateral pursuit;
gaze-holding deficits;
normal vestibulo-ocular reflex.