Case of the Month: August 2013 Caso del Mese

Case of the Month: August 2013
Caso del Mese: Agosto 2013
Titolo: Aspetti ultrasonografici di intussuscezione tumorale del colon nell’adulto
AUTORI
Korpi RM1, 2, M.D., Marjasuo S, M.D.,3 Lohela P1, M.D., PhD
1. Department of Radiology, Helsinki University hospital/ Maria Hospital, Helsinki, Finland
2. Department of Diagnostic Radiology, University of Oulu and Oulu University hospital, Oulu,
Finland
3. Department of Radiology, Helsinki University hospital, Helsinki, Finland
Corresponding Author:
Riikka Korpi, M.D.
Department of Radiology
Helsinki University hospital
Maria Hospital
Lapinlahdenkatu 16, 00180 HELSINKI
P.O. Box 580, FI-0029 HUS, FINLAND
Finland
Email: [email protected]
Traduzione a cura di:
Dr.ssa Elisabetta Sagrini
U.O. Medicina Interna
Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche
Policlinico Ospedaliero Universitario S. Orsola-Malpighi, Università degli studi di Bologna,
Descrizione del caso
Una donna di 50 anni giunge per dolore addominale ricorrente da 1-2 mesi e presenza di dolore
alla palpazione in ipocondrio destro, in assenza di calo ponderale, melena, febbre o stipsi.
I test di laboratorio mostravano una lieve anemia. All’ecografia (GE, Milwaukee, USA) dell’addome
si evidenziava una massa addominale di pertinenza intestinale, circoscritta, con evidente
stratificazione di parete, con aspetto a bersaglio o “a ciambella” (il cosiddetto Doughnut-like
pattern), caratteristico per intussuscezione, localizzato in ipocondrio destro con diametro di 5.9 cm
(Fig. 1). La scansione ecografica longitudinale mostrava l’ileo terminale e l’invaginazione tumorale
nel colon ascendente, pur non identificando un preciso punto di inizio dell’invaginazione. Non si
osservava né edema o versamento libero addominale, ma si rilevavano alcune formazioni
rotondeggianti circostanti la valvola ileo-cecale, interpretati come linfonodi reattivi. Il restante
quadro addominale risultava nella norma, se si eccettua la presenza di utero fibromatoso.
La TC addome (Siemens Healthcare, Erlangen, Germany) mostrava una massa espansiva in sede
ileocecale con segni patognomonici di intussuscezione, circondata da multipli linfonodi in sede
ileocecale (Fig. 2). Non si rilevavano metastasi a distanza, e la TC confermava la presenza di
massa espansiva in sede uterina ed alcune formazioni cistiche in sede annessiale. Veniva quindi
richiesta una consulenza ginecologica, che non rilevava masse utero-annessiali con caratteristiche
di malignità.
La paziente veniva quindi sottoposta ad emicolectomia destra per via laparoscopica in anestesia
generale. L’esame istopatologico mostrava un tumore di circa 4 cm, contiguo alla valvola
ileocecale, compatibile microscopicamente con un carcinoma mucinoso ben differenziato di grado
I. L’invasione tumorale era limitata alla muscolare propria. I linfonodi mostravano iperplasia
follicolare reattiva (Stadio TNM pT2N0).
Discussione
L’invaginazione o intussuscezione è definita come la penetrazione di un segmento prossimale di
tratto gastrointestinale (intussusceptum) all’interno del tratto adiacente e successivo
(intussuscipiens) (1). A differenza dell’età infantile, in cui tale patologia è di frequente riscontro e
per lo più si manifesta come addome acuto (di natura idiopatica nel 95% dei casi), negli adulti è
una patologia rara e si manifesta con episodi di dolore addominale ricorrente, frequentemente (8090% dei casi) secondario ad una patologia organica sottostante (2), ad esempio tumori maligni (nel
65% dei casi). L’intussuscezione può essere classificata in base alla localizzazione (piccolo
intestino – colon) o alla patologia sottostante (neoplastica – non neoplastica, o idiopatica). Più
frequentemente, le intussuscezioni coliche sono secondarie a tumori (3).
La risonanza magnetica o la TC costituiscono il gold standard diagnostico e sono in grado di
riconoscere l’aspetto imaging patognomonico di tale patologia (2), oltre al vantaggio di poter
riconoscere, allo stesso tempo, il cosiddetto “leading point” (punto di avanzamento), le possibili
complicanze ed eventuali diagnosi differenziali, sebbene l’intussuscezione non sia sempre
riconducibile ad una eziologia ben definita.
In ecografia convenzionale l’invaginazione è caratterizzata dal segno tipico di “crescent-indoughnut sign” (target/mezzaluna), frequentemente descritta nei quadri di invaginazione
dell’infanzia (1). Poiché l’esplorabilità del tratto intestinale interessato è influenzata dal
meteorismo, l’ecografia non è considerata il gold standard nell’adulto. L’ecografia addominale
costituisce l’esame di primo livello nell’adulto con dolore addominale ma il sospetto clinico di
intussuscezione viene raramente posto in tale contesto; il riscontro di invaginazione è di solito
incidentale.
In conclusione, l’intussuscezione intestinale è una patologia rara nell’adulto, frequentemente
secondaria ad una patologia tumorale e, nell’assenza di sintomi specifici, la diagnosi è spesso
ritardata. Si sottolinea che tale patologia è riconoscibile dall’esame ecografico dell’addome, poiché
presenta un aspetto tipico.
References
1.) Holt S, Samuel E. Multiple concentric ring sign in the ultrasonographic diagnosis of the
intussusception (Pictorial Review). Gastrointest Radiol 1978;3:307-309.
2. ) Agha FP. Intussusception in adults (Review). AJR 1986;146:527–31.
3. ) Baleato-Gonález S, Vilanova JC, García-Figueiras R, Juez IB, Martínez de Alegria A.
Intussusception in adults: what radiologists should know. Review. Emerg Radiol 2012;19:89-101.
Legenda delle figure
Figura 1. Aspetto ecografico di intussuscezione colica secondaria a patologia tumorale (carcinoma
del colon).
Figura 2. Aspetto TC di intussuscezione colica secondaria a carcinoma del colon.
A) Immagine assiale TC che mostra una massa con caratteristica patognomonica per
intussuscezione.
B) Immagine assiale TC che mostra una massa espansiva ileocecale all’interno
dell’intussuscezione con diametro di 5.9 cm.
C) e D) Scansioni TC, rispettivamente coronali e sagittali, dell’intussuscezione.
2° caso: Giugno 2013
Drenaggio percutaneo di un ascesso pelvico profondo.
Torben Lorentzen MD PhD
Department of Gastroenterologic Surgery
Copenhagen University Hospital at Herlev
Denmark
Translated by: Elisabetta Sagrini, MD. PhD Student In Ultrasound in Medicine and Biology,
Department of Medical and Surgical Sciences (DIMEC), S. Orsola-Malpighi University Hospital,
University of Bologna, Italy.
Descrizione del caso
Si descrive il caso di un paziente di sesso maschile, di 26 anni, con in anamnesi una recente
appendicectomia laparoscopica per appendicite infetta. Dopo 5 giorni dall’intervento si presentava
per febbre con brivido. Nel sospetto di complicanza ascessuale veniva eseguita TC addome che
mostrava una massa di 4.5 cm di diametro, di densità fluida (Fig. 1, tra frecce), localizzata in
profondità nella pelvi, posteriormente alla vescica urinaria ed anteriormente al retto.
L’ecografia trans addominale confermava una raccolta fluida localizzata postero-superiormente
alla vescica (Fig. 2a e 2b). Non ritenendo sicura né fattibile una procedura di drenaggio percutaneo
eco guidato per via trans addominale (per il rischio di puntura della vescica urinaria), veniva
eseguita una esplorazione con sonda ecografica trans-rettale (TRUS) per valutare la possibilità di
un trattamento invasivo trans-rettale (Fig. 3a e 3b, Fig. 4 e video 1 e 2). Veniva quindi eseguita una
puntura per via eco guidata trans-rettale (con l’ausilio di eco guida montata sulla sonda ecografica,
vedi Fig. 5-7, Video 3) dell’ascesso, e drenaggio con ago di 1.2 mm di calibro. Si aspiravano circa
55 ml di materiale purulento siero-ematico, che faceva porre il sospetto di ematoma infetto (Fig. 8).
Si effettuavano poi multipli lavaggi della cavità con soluzione salina sino a normalizzazione del
liquido aspirato e successivamente si rimuoveva l’ago. L’esame microbiologico risultava positivo
per infezione da E. Coli. Il paziente veniva quindi dimesso il giorno successivo e l’ecografia di
controllo (eseguita una settimana dopo) risultava negativa per recidive.
Discussione
Gli ascessi pelvici rappresentano particolare difficoltà per il radiologo interventista in relazione
all’interposizione di anse intestinali o di altre strutture anatomiche che possono ostacolare la
usuale via di drenaggio percutanea trans-addominale. In particolare, nel caso di ascessi pelvici
localizzati in profondità, va considerata la possibilità di una via alternativa di drenaggio, quale la via
trans-rettale, trans-vaginale, o trans-glutea.
La scelta della modalità di drenaggio (mediante catetere o ago) è un argomento controverso. Il
drenaggio tramite catetere spesso costituisce la prima scelta nel caso di masse ascessuali di
grandi dimensioni, soprattutto se sono presenti setti intralesionali. Nel caso di ascessi di minori
dimensioni, si può considerare l’utilizzo dell’ago (1). Nonostante nel caso descritto fossero presenti
multipli setti, è stato intrapreso un trattamento efficace tramite singola puntura con ago.
References
1. Lorentzen T, Nolsøe C, Skjoldbye B. Ultrasound-guided drainage of deep pelvic abscesses:
experience with 33 cases. Ultrasound Med Biol. 2011;37(5):723-8
Legenda delle figure
Figura 1.
Scansione TC che mostra una massa a densità fluida di 4.5 cm di diametro (frecce) localizzata in
profondità nella pelvi tra vescica urinaria e retto.
Figura 2.
A. Scansione trasversale ecografica della pelvi che mostra la raccolta fluida (indicata con
asterisco), in sede postero-superiore alla vescica urinaria.
B. Scansione longitudinale della pelvi che mostra la raccolta fluida (indicata con asterisco) in sede
postero-superiore alla vescica urinaria.
Figura 3.
A. Procedura di drenaggio eco guidata per via trans-rettale.
B. Sonda trans-rettale utilizzata nella procedura.
Figura 4. Procedura di drenaggio trans-rettale.
Figura 5. Nell’immagine ecografica viene tracciata la linea-guida che sarà di ausilio nella puntura
con ago.
Figura 6. La guida viene montata sulla sonda trans-rettale (sonda endocavitaria).
Figura 7. L’ago da 18 gauge (1.2 mm) viene introdotto attraverso la guida, immediatamente prima
della puntura trans-rettale.
Figura 8. Aspirazione di materiale purulento.
Video
Video 1 e 2
I video mostrano in tempo reale l’immagine ottenuta dalla via trans rettale endocavitaria della
massa ascessuale. Nella prima parte del video si visualizzano prostata e vescica urinaria. Nella
seconda parte si visualizza la formazione ascessuale. Nel video 1 si ottiene una visione
trasversa/coronale, nel video 2 una visione longitudinale/sagittale.