Nuovi trattamenti nella SLA Gabriele Mora Fondazione Salvatore Maugeri, Istituto Scientifico di Milano, I.R.C.C.S Document identifier Zinman, Cudkowicz. Lancet Neurol 2011 1 Terapie attuali • Farmaci specifici • Farmaci sintomatici • Trattamenti riabilitativi • Terapie di sostegno di funzioni vitali 2 Parametri utilizzati per la selezione dei farmaci 1) Farmacocinetica 2) Modello animale Fase sperimentale 3) Sicurezza nell’uomo 4) Efficacia nella SLA Traynor et al, Neurology, 2006 3 Possibili approcci terapeutici Terapie farmacologiche § Monoterapie § Politerapie Terapie non farmacologiche § Terapia cellulare § Terapia genica § Terapia con vettori virali 4 Modelli patogenetici Ferraiolo L. Nature 2011 Trial clinici nella SLA 6 190 studi • 97 conclusi • 53 reclutamento in corso • 18 attivi non reclutanti • 22 situazione sconosciuta 7 Farmaci anti-eccitotossici Farmaco Azione Risultato Talampanel Anti-recettore AMPA neg Memantina (2 trial) Anti-recettore NMDA neg ONO-2506 PO Anti glutamato e antiinfiammatorio neg Talidomide Anti proteinkinasi C Anti TNF• neg Ceftriaxone Reuptake glutamato ongoing Litio Attivazione EAAT2 neg 8 Ceftriaxone l l l l l l Meccanismo d’azione: possibile effetto di attivazione del trasportatore gliale del glutammato (EAAT2), con conseguente azione antieccitotossica Metodo: multicentrico, randomizzato, a doppio cieco, controllato con placebo Pazienti: 600 Misura primaria: progressione di malattia (ALSFRS-R) Durata: 12 mesi (USA) Termine: maggio 2012 9 The Italian ALS Study Group Ceftriaxone in amyotrophic lateral sclerosis The Italian ALS Study Group* One hundred and eight patients with amyotrophic lateral sclerosis (ALS) received ceftriaxone 2 g daily i.v. (62) or i.m. (34) or by both routes (12), for 21-day cycles on an open basis. Baseline MRC and Norris scores were similar to those at the end of the first 21-day cycle of therapy. Seven patients showed remarkable clinical improvement, mostly segmental, which started during the first week of treatment and lasted up to 2 months after its completion. Improvement was also noted in seven out of 21 cases given a subsequent cycle of treatment. Based on these findings, the drug is supposed to act by altering the neurochemical transmission at the neuromuscular junction and/or by facilitating the presynaptic uptake of glutamate at the synaptic junction. This hypothesis positively correlates with the results of in vitro ceftriaxone increases 3H-glutamate uptake in rat spinal cord synaptosomes. experiments showing that Eur J Neurol 3: 295-298, 1996 10 11 Aggregati proteici Boillee S. Neuron 2006 12 Farmaci attivi su aggregati proteici Farmaco Azione Risultato Arimoclomol Anti-protein misfolding ongoing Pirimetamina Riduce livelli di SOD1 ongoing 13 Arimoclomol • Efficace nel topo SOD1 anche se usato dopo l’esordio di malattia • Meccanismo d’azione: sovraregolazione delle HSP (HSP70 e HSP90), attive nella degradazione delle proteine anomale • Orale. Sicuro e ben tollerato in esseri umani. Passa la BBB. • 2 Studi in corso negli USA in fALS SOD. 14 Pirimetamina • Meccanismo d’azione: Inibizione della proteina SOD1 mediante pirimetamina (farmaco antimalarico) • Valutazione dell’efficacia in fALS SOD rispetto a controlli storici. • Studio in corso negli USA 15 Vaccinazione? 16 Immunizzazione? Gli approcci farmacologici 17 Protezione mitocondriale Farmaco Azione Risultati Minociclina Anche antiapoptotico neg Creatina 5-10 g/die neg Olesoxime (TRO19622) Permeabilità mitocondriale concluso Dexpramipexolo (KNS-760704) Antiossidante ongoing 18 19 Dexpramipexole (KNS-760704) • Meccanismo d’azione: antiossidante, favorente la funzione mitocondriale, neuroprotettore. Meno attività dopaminergica del pramipexolo, quindi tollerato a dosi più alte. • Metodo: fase 3, policentrico, in doppio cieco (USAEuropa). • Pazienti: 400 • Misura primaria: ALSFRS-R • Durata: 12 mesi 20 Fattori di crescita Farmaco Azione BDNF, CNTF, IGF1 Risultati neg sNN0029 (VEGF) intracerebroventricolare Attivo no reclut SB509 intramuscolare Attivo no reclut 21 sNN0029 (VEGF165) Meccanismo d’azione: fattore neurotrofico. Metodo: monocentrico, in aperto (1 centro in Belgio). Inoculazione per via intraventricolare. Pazienti: 18 Misura primaria: studio di sicurezza Durata: 3 mesi SB-509 Meccanismo d’azione: L’SB-509 è un gene che induce la produzione di VEGF Metodo: policentrico, in aperto (6 centri in USA). Inoculazione per via intramuscolare (2 iniezioni a tempo 0 e 90). Confronto fra inoculazione nei muscoli del collo, degli arti superiori e di quelli inferiori e inoculazione nei soli arti inferiori. Pazienti: 40 Misura primaria: progressione di malattia (ALSFRS-R) Durata: 11 mesi 22 Muscolo Farmaco Azione Risultati ACE-031 Proteina che inibisce fattori che regolano negativamente la crescita muscolare Fase 2 in DMD, no ALS CK-2017357 Attiva il complesso troponina Pilot study Ab monoclonali anti-Nogo-A Nogo-A inibisce crescita nervi, sprouting e rigenerazione Fase 1 ongoing 23 Farmaci con varie azioni Farmaco Azione Risultato Acetil-L-carnitina Neuroprotettore (mitocondri) concluso Eritropoietina (EPO) Neuroprotettore (mitocondri) ongoing Acido tauroursodesossicolico (TUDCA) antiossidante, antiapoptotico, neuroprotettivo concluso Somatotropina ormone concluso E03002 (mecobalamina) antiossidante ongoing Rasagilina Neuroprotettivo (fase 2) Attivo no recl 24 Diete Farmaco Azione Risultati Oxepa Dieta ipercalorica iperlipidica ongoing Ketocal Dieta chetogenica via PEG concluso 25 Politerapie Farmaco Azione Risultati Creatina (30 g) + celecoxib Neuroprotettore (mitocondri) + antiinfiammatorio concluso Creatina (30 g) + minociclina Neuroprotettore (mitocondri) + antiapoptotico concluso Creatina (30 g) + tamossifene Neuroprotettore (mitocondri) + antieccitotossico attivo no recl Pioglitazone + Transretinoina (vit A) Antiinfiammatorio + neuroprotettivo concluso 26 Terapie geniche • Circa il 5-10% dei pazienti con SLA presenta una forma genetica • Il 20% di questi (cioè 1 paziente SLA ogni 100) presenta una mutazione del gene SOD1 • Il gene SOD1 mutato causa un guadagno di funzione tossica • Pertanto, il silenziamento del gene patologico potrebbe bloccare il processo neurodegenerativo • Nuove mutazioni? 27 RNA processing Van Blitterswijk M. Neurogenetics 2010 Approcci innovativi Boillee S. Neuron 2006 29 Silenziamento del gene patologico (SOD1) Significativo rallentamento della progressione della riduzione di forza nei muscoli in cui è stato inoculato il virus contenente mRNA che interferisce con la SOD1 30 Geni anti-apoptotici trasportati da virus 31 miRNA Brevi sequenze di nucleotidi che si legano a mRNA silenziandolo o degradandolo, con conseguente riduzione della produzione di proteine. § Possono modulare l’accumulo di proteine tossiche regolando il loro mRNA § Possono alterare l’espressione di proteine che promuovono o inibiscono la sopravvivenza cellulare § i miRNA possono promuovere l’attività di fattori (BDNF, GDNF, BCL-2) che hanno azione favorente la sopravvivenza neuronale § è possibile che l’accumulo di proteine tossiche interferisca con la regolazione dei miRNA di proteine che favoriscono la sopravvivenza Eacker S. Nature rev Neurosci 2009 32 miRNA nel muscolo Williams A. Science 2009 33 RNA interference Farmaco Azione Risultati ISIS 333611 Nucleotide antisenso in fALS Intratecale (fase 1) ongoing 34 Possibili fonti di cellule staminali Cellule amniotiche Tessuto muscolare Cute Da: Silani et al, Lancet, 2004 35 Problemi teorici del trattamento con staminali nella SLA La SLA è una malattia sistemica à lesioni diffuse in un’area molto ampia (midollo spinale e corteccia cerebrale) § Come far giungere le cellule a tutte le aree alterate? § Come far ripristinare i corretti circuiti neuronali? La SLA ha un decorso clinico molto rapido à la rigenerazione dell’assone avviene a una velocità di 1 mm al giorno (quindi, occorre circa un anno perché si riesca a reinnervare i muscoli più vicini) § Come si può accelerare il processo e guidare con certezza l’assone verso il bersaglio corretto? 36 Autotrapianto di cellule staminali mesenchimali (2 studi successivi, 19 pz in tutto) • prelievo delle cellule dalla cresta iliaca • espansione in vitro • reinoculazione nel midollo spinale a livello dorsale Risultati • • apparente sicurezza del trattamento (ma non sono state eseguite autopsie) non evidenti effetti clinici positivi 37 Il G-CSF ha un effetto neuroprotettivo (antiapoptotico) Stimolazione delle cellule staminali ematopoietiche endogene mediante G-CSF 4 successivi cicli di trattamento a distanza di 3 mesi Contemporaneo uso di mannitolo per favorire l’ingresso delle cellule nel sistema nervoso ALS--FRS ALS FRS--R Tempo da -4 a 0 Tempo da 0 a 12 % variazione p (t test) Tutti i pazienti (24) 1,45 (0,96) 1,15 (0,99) - 23,0% 0,21 Solo i pazienti che hanno completato il followfollow-up (18) 1,29 (0.94) 0,76 (0,50) - 40,8% 0,04 38 Induced Pluripotent Stem cells iPS da fibroblasti 39 iPS Marchetto M. Hum Mol Gen 2010 40 Zinman, Cudkowicz. Lancet Neurol 2011 41 THE WORLDS LARGEST CLINICAL EXPERIENCE IN EMBRYONIC STEM CELL TRANSPLANTATION FOR VARIOUS DISEASES AND CONDITIONS. Primal and secondary neurodistrophy Alzheimer's disease Pick's disease Abstinence syndrome Parkinson's disease Multiple sclerosis Meningoencephalitis sequelae Neurotrauma Postoperative period in neuro surgery Duchenne Muscular dystrophy Thought Provoking Quotes “Chinese scientists educated at top universities in the United States are being drawn home by their government with the promise of funding and leadership of labs staffed with eager young researchers.” -Terri Somers - Union Tribune Neurodegenerative Conditions (MS, ALS, Parkinson's, MD, Stroke, Autism) 42 43 • IPLEX • Hickey Wellness Center (mercurio) • Hospital San Jose Tecnologico de Monterrey (staminali nella corteccia frontale) • Stowe/Morales ALS Protocol: MS, PD, SLA fisiopat. Comune (infezioni, tossine) • Marty Murray’s Method : la SLA è reazione a stress, come perdita dei capelli • Hyperimmune goat serum (Aimspro) • Naltrexone (farmaco per dipendenza da oppiacei e alcoolici) • Blue-green algae (Spirulina) • Luteolin and Lutimax (bioflavonoidi) • Nu Tech Mediworld ( India, stem cell iniettate nel dorso, spalle, mani) • Bee Venom • Mototab (dieta) 44 Zinman, Cudkowicz. Lancet Neurol 2011 45 Ottimismo per il futuro • Nuove scoperte genetiche • Nuovi modelli sperimentali • Più vicina l’identificazione di un biomarker o di marker radiologici • Nuovi disegni di studio dei clinical trial • Nuove tecniche di trattamento e vie di somministrazione 46