Allegato 2 MODULO PER TITOLO DI “VETERINARIO NAZIONALE UNA STELLA DI ENDURANCE” Nominativo Veterinario di Endurance: Dr__________________________________________________ Data di Nascita: _____________ Luogo di nascita: _______________________________ Prov: _______ Indirizzo di residenza: _____________________________________________________________________ Comune di Residenza: _______________________________________________________ Prov.: ______ Telefono: __________________ Cellulare: ________________ Email: ___________________________ Esperienze in Manifestazioni Regionali, Nazionali ed Internazionali Nome Presidente della Data Luogo Comm. Veterinaria Firma Presidente della CV Affiancamenti al Presidente della Commissione Veterinaria in Manifestazioni Nazionali e Internazionali Nome Presidente di CV Data Luogo Firma del Presidente di CV Affiancato Gli affiancamenti NON possono riguardare la stessa manifestazione. Sulla base di quanto sopra, il sottoscritto CHIEDE alla Commissione Endurance F.I.S.E. della Regione di ottenere il titolo di VETERINARIO NAZIONALE AD UNA STELLA DI ENDURANCE. Luogo, Data ___________________________________, 0681918619 In fede _____________________________ 06 83 66 84 84 [email protected]