modulo per titolo di “veterinario nazionale una stella di

Allegato 2
MODULO PER TITOLO DI “VETERINARIO NAZIONALE UNA STELLA DI ENDURANCE”
Nominativo Veterinario di Endurance: Dr__________________________________________________
Data di Nascita: _____________
Luogo di nascita: _______________________________ Prov: _______
Indirizzo di residenza: _____________________________________________________________________
Comune di Residenza: _______________________________________________________ Prov.: ______
Telefono: __________________ Cellulare: ________________
Email: ___________________________
Esperienze in Manifestazioni Regionali, Nazionali ed Internazionali
Nome Presidente della
Data
Luogo
Comm. Veterinaria
Firma Presidente della CV
Affiancamenti al Presidente della Commissione Veterinaria in Manifestazioni Nazionali e Internazionali
Nome Presidente di CV
Data
Luogo
Firma del Presidente di CV
Affiancato
Gli affiancamenti NON possono riguardare la stessa manifestazione.
Sulla base di quanto sopra, il sottoscritto CHIEDE alla Commissione Endurance F.I.S.E. della Regione di ottenere il titolo di
VETERINARIO NAZIONALE AD UNA STELLA DI ENDURANCE.
Luogo, Data
___________________________________,
0681918619
In fede
_____________________________
06 83 66 84 84
[email protected]