Il paziente neuroleso
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Carla Rizzello Centro Studi di Riabilitazione Neurocognitiva Teoria Neurocognitiva: il Confronto tra Azioni Il mondo del neuroleso sinistro e del neuroleso destro. Dal Profilo, alla scelta dell’azione da modificare, agli esercizi Carla Rizzello Torino, febbraio/ giugno 2015 • In fase acuta, le lesioni emisferiche destre e sinistre determinano spesso la compresenza di deficit motori e specifiche alterazioni cognitive • La lesione inizialmente sembra più grave di quello che si può poi verificare durante il recupero del malato • L’osservazione, elemento determinante per impostare il programma riabilitativo, riflette il modo in cui il riabilitatore concepisce il cervello, il movimento e il recupero. Noi faremo una osservazione neurocognitiva Espressione motoria delle alterazioni a carico dei LO SPECIFICO MOTORIO NOXAcoinvolti LESIONE processi cognitivi nell’azione Prevalenza periferia EDEMA Alterazione capacità organizzative Il Profilo, Perfetti, Pantè, Rizzello, 1996Ipereccitabilità corteccia SM DIASCHISI Deficit di reclutamento Stazioni afferenti Deinibizione precoce Informazioni somestesiche raas Irradiazione Alterazione Schemi estero propriocettivi COMPORTAMENTO MOTORIO DELL’EMIPLEGICO Perfetti C. e coll., 1975 Coscienza e intenzionalità come percepisce come usa l’attenzione come apprende Come si muove e Perchè come conduce il ragionamento come costruisce l’informazione come usa il linguaggio come immagina RAPPORTO CON LA REALTA’ AZIONE PRELESIONALE AZIONE-ESERCIZIO INTEGRAZIONE MULTISENSORIALE Carla Rizzello Centro Studi di Riabilitazione Neurocognitiva AZIONE ATTUALE PROFILO Consapevolezza Come e confronta come si/non Intenzionalità nell’azione muove ora La costruzione e come La l’integrazione conduce il percezione delle informazioni ragionamento del corpo e L’immagine dello spazio Azioni del corpo e dell’azione prelesionali Attenzione come parla e memoria del corpo e della patologia La proposta ( I) Tutte le fasi del processo riabilitativo devono fare riferimento costante alla realtà a tutti i livelli significativi La proposta ( II ) Domandarsi cosa hanno in comune l’azione-esercizio l’azione reale da recuperare [e l’azione effettuata attualmente ] Cioè quali relazioni tra E/R >connessioni esistono tra loro ….. e guidare il M. a ricercarle attraverso confronto . Confronto tra azioni Connessioni di somiglianza e differenza CONFRONTO L’ipotesi è che sia proprio la ricerca delle differenze e delle analogie, attraverso il confronto, a provocare la modificazione dell’organizzazione del sistema. (Perfetti 2011) Come avviene il confronto? Il confronto presuppone un processo di allineamento strutturale Il confronto implica delle rappresentazioni strutturate che vengono allineate Queste rappresentazioni sono generate da altri processi mentali Similarity and the development of rules (1998) Gentner D., Medina J. Cognition 65, 263-297 E l’allineamento? 3 FASI 1) Alla cieca 2) Relazioni più strutturate 3) Unica rappresentazione > Differenze 1) Alla cieca Il confronto in un primo momento è spontaneo, generico e poi successivamente invece si fa più accurato. 2) Relazioni più strutturate 3) Unica rappresentazione> Differenze Caratteristica più evidente Somiglianza di senso Il confronto nell’osservazione Osservazione SCELTA DELLA AZIONE DA MODIFICARE IN RELAZIONE AD UNA Ap SCELTA DEL TEMA E DELLE CONNESSIONI CONSAPEVOLEZZA DELLA Aa SCELTA DELL’ESERCIZIO I primi confronti I processi cognitivi attivati 1. Il prima e il dopo 2. Con quanto vedo io riabilitatore 3. Con arto sano _______________________________ a) b) c) d) e) Movimento è CONOSCENZA La conoscenza è AZIONE Austin Anscombe 1962 1957 Anochin 1973 Maturana e Varela AZIONE UMANA 1985/1992 Processo intenzionale attivato dal sistema uomo che agisce in un determinato ambiente per determinati scopi Davidson 2003 Quante 2011 Berthoz 2013 I movimenti non sono un puro congegno, un mezzo per ottenere qualcosa: essi sviluppano la logica della mente, fanno si che cogliamo nessi temporali come il prima e il dopo, nessi di causa ed effetto, la concatenazione dei diversi anelli che unendo sensazioni e azione formano la catena del pensiero. (Alain Berthoz) L’azione è una esperienza conoscitiva: • Complessa • Globale • Estesa Ritorniamo a «guardare» l’azione come la 1. Analisi e selezione delle informazioni del corpo per il corpo e per lo spazio del corpo nell’interazione col mondo «vedeva» P.K.Anohkin 2. Scelta delle informazioni per la presa di decisione 3. Previsione e verifica dei risultati dell’azione • Non sappiamo ancora molto, ma siamo, ad esempio, in grado di ricostruire cosa succede quando si compie una azione, anche semplice, come quella di prendere una tazzina di caffè • • Corteccia motoria supplementare • Corteccia motoria primaria • Corteccia premotoria • Corteccia prefrontale • Corteccia temporale Corteccia parietale • Corteccia visiva EEG + RM MOVIMENTO DI UN DITO PER… L’attività del conoscere implica: 1. UTILIZZO DEI PROCESSI COGNITIVI (il prestare attenzione alle nuove informazioni……, ricordare esperienze precedenti, potersi rappresentare le possibili percezioni, etc….) 2. SCELTA COSCIENTE (selezionando quelle più insolite e rilevanti ai fini di….) 3. MODIFICA DEL COMPORTAMENTO (rielaborando l’esperienza attribuendole un significato……) Conoscenza come «enazione» Per capire la globalità… 1. la conoscenza dipende dai tipi di esperienza che derivano dall’avere un corpo con varie capacità sensitive, cognitive ed emotive 2. queste capacità sono incastonate in un contesto culturale e biologico 3. ciò significa che i processi sensitivi, cognitivi ed emotivi che sottostanno all’azione sono inseparabili tra loro e che una loro disgregazione produce una alterazione L’Azione è Percezione L’Azione è Conoscenza Esiste una moderna Teoria della Percezione basata sull’Integrazione Multisensoriale Un problema di integrazione? Un problema di integrazione? 1. Il problema 2. Stato attuale 3. Il senso dell’esercizio 4. L’ipotesi di lavoro 5. Sviluppo e critica (messa alla prova delle ipotesi) Carla Rizzello Centro Studi di Riabilitazione Neurocognitiva IL PROBLEMA Come si organizza l’esercizio dal punto - Il rapporto tra l’esercizio la di vista neurocognitivo tenendoeconto complessità dell’azione nelladirealtà della necessità per il sistema una - Comeintegrazione si organizzamultisensoriale? l’esercizio dal punto di vista neurocognitivo tenendo conto della necessità o «la norma» per il sistema di costante integrazione multisensoriale? Carla Rizzello Centro Studi di Riabilitazione Neurocognitiva LA PLASTICITA’ DEL SISTEMA IN RAPPORTO AL RECUPERO E ALLA ORGANIZZAZIONE DELLA MULTISENSORIALITA’ Lo stato attuale BASI NEURALI DELL’AZIONE, PERCEZIONE, PROCESSI COGNITIVI E INTEGRAZIONE MULTISENSORIALE NEUROFISIOLOGIA NEUROBIOLOGIA PSICOLOGIA COGNITIVA TEORIA FILOSOFIA LINGUISTICA COGNIZIONE LA CONOSCENZA E L’INTERAZIONE COL REALE NEUROPSICOLOGIA CLINICA E COMPORTAMENTO DA UN PUNTO DI VISTA FUNZIONALE IL CONFRONTO LINGUAGGIO COME AZIONE, METAFORE, CORRISPONDENZE , COERENZE RELAZIONI TRA DANNO CEREBRALE E ALTERAZIONI COMPORTAMENTALI Carla Rizzello Centro Studi di Riabilitazione Neurocognitiva La conoscenza è sempre una attività di tipo multisensoriale (Perfetti 1998) Ci sono diversi sistemi sensoriali che permettono di percepire con precisione l’interazione del corpo con l’ambiente e nei suoi rapporti interni nelle tre dimensioni dello spazio Carla Rizzello Centro Studi di Riabilitazione Neurocognitiva La facilitazione multisensoriale • (Cappe e coll. 2010). Le scimmie furono addestrate ad eseguire un compito di rilevamento semplice allo stimolo, che erano acustici (rumore), visivi (flash), oppure acustici-visivi (rumore-flash) a diverse intensità. Variando l’intensità degli stimoli acustici e visivi individuali, abbiamo osservato che, quando gli stimoli sono di debole salienza, la condizione multisensoriale ha avuto un effetto facilitante significativo nei tempi di reazione, che sparivano a intensità più alte (Cappe e coll. 2010). Carla Rizzello Centro Studi di Riabilitazione Neurocognitiva Carla Rizzello Centro Studi di Riabilitazione Neurocognitiva Integrazione multisensoriale La sinergia o interazione tra i sensi e la fusione del loro contenuto informativo, è descritta dalla locuzione ‘integrazione multisensoriale’. Più specificamente, col termine integrazione multisensoriale si intendono definire i processi neurali implicati nella sintesi dell’informazione proveniente da stimoli cross-modali (ossia, originati da modalità sensoriali diverse). Carla Rizzello Centro Studi di Riabilitazione Neurocognitiva • Oltre ad alterare la salienza degli eventi cross-modali, aumentandoli o diminuendoli l’integrazione multisensoriale è implicata nella creazione di esperienze percettive unitarie. • Il sapore, per esempio, è il prodotto della sintesi di informazioni gustative, olfattive, tattili e talvolta visive. • Lo spazio del corpo e dell’azione è il prodotto di una integrazione multisensoriale. Carla Rizzello Centro Studi di Riabilitazione Neurocognitiva Carla Rizzello Centro Studi di Riabilitazione Neurocognitiva The neural bases of multisensory processes Frontiers in Neuroscience Edited by Micah M. Murray and Mark T. Wallace. Center for Biomedical Imaging Lausanne, Switzerland Vanderbilt University Nashville, Tennessee Boca Raton (FL): CRC Press; 2012. ISBN-13: 978-1-4398-1217-4 L’integrazione multisensoriale avviene a livello di Neuroni multisensoriali e Aree multisensoriali Carla Rizzello Centro Studi di Riabilitazione Neurocognitiva Un neurone multisensoriale è un neurone che risponde a stimoli provenienti da più di una modalità sensoriale. Carla Rizzello Centro Studi di Riabilitazione Neurocognitiva Integrazione multisensoriale Il processo di elaborazione multisensoriale: Primo passo È la convergenza di input di differenti modalità sensoriali su neuroni individuali/singoli Carla Rizzello Centro Studi di Riabilitazione Neurocognitiva La convergenza Ascendente e discentente Area uditiva Area visiva orecchio Area somatosensoriale SIV Tuttavia, non è sufficiente combinare insieme stimoli sensoriali diversi per attivare il neurone multisensoriale: gli stimoli sensoriali per interagire a livello neurale devono rispettare tre principi, le cosiddette ‘Leggi dell’Integrazione Multisensoriale’ (Stein & Meredith, 1993; Stein et al., 1998). Studi di registrazione da singole unità del gatto (Stein and Meredith 1993; Burnett et al. 2007) hanno dimostrato come i neuroni multisensoriali del CS obbediscano a tre leggi integrative fondamentali Collicolo superiore interneuroni Sost. Griga periacqueduttale Carla Rizzello Centro Studi di Riabilitazione Neurocognitiva • L’ATTIVITA’ DEI NEURONI MULTISENSORIALI DEL COLLICOLO SUPERIORE E’ STRETTAMENTE DIPENDENTE DA INPUT ECCITATORI DISCENDENTI PREVALENTEMENTE DA QUESTE REGIONI CORTICALI • Veduta sagittale del cervello del gatto (A), che evidenzia il solco ectosilvano anteriore (AES). Sono evidenziate anche le regioni somatosensoriali (SIV, la quarta area somatosensoriale), visive (AEV, l’area visiva ectosilvana anteriore) e uditive (FAES) di AES. (B) Schema della convergenza visuo-acustica in un neurone del collicolo superiore (CS) sia da fonti ascendenti che discendenti. Le proiezioni discendenti derivano dalle regioni visive e acustiche di AES. Il pattern di convergenza ipotetico è predetto da un modello computazionale dell’integrazione multisensoriale, in cui solo gli input discendenti sono diretti ad aree elettrotonicamente correlate del neurone target del CS. Tutti gli input proiettano anche agli interneuroni (In) che proiettano al neurone multisensoriale di output. Cor, solco coronale; L, solco laterale; LS, solco laterale soprasilvano; PAG, grigia periacqueduttale; PES, solco ectosilvano posteriore; rLS, LS rostrale (adattata da Stein e Stanford (Stein and Stanford 2008)) • • • I NEURONI CORTICALI DISCENDENTI DA AES SONO UNISENSORIALI E CONVERGONO SU UN NEURONE DEL CS IN UN MODO DIVERSO. UN NEURONE VISUO-ACUSTICO DEL CS, AD ESEMPIO, RICEVERA’ INPUT VISIVI DALL’AREA VISIVA E INPUT ACUSTICI DALL’AREA UDITIVA LA PRESENZA DI CIRCUITI SIMILI IN ALTRE SPECIE DEVE ANCORA ESSERE DMOSTRATA MA LA DISATTIVAZIONE DI AES FA SI CHE I SUOI NEURONI TARGET NEL CS NON DIMOSTRINO Più L’ENHANCEMENT MULTISENSORIALE. VI è CIOè UNA PERDITA DELL’INTEG. MULT. I principi dell’integrazione multisensoriale nei neuroni del CS. 1.La legge spaziale 2. La legge temporale 3. La legge dell’efficacia inversa Carla Rizzello Centro Studi di Riabilitazione Neurocognitiva La legge spaziale Stimoli sensoriali che coincidono nello spazio inducono un aumento della risposta del neurone multisensoriale, mentre stimoli sensoriali spazialmente distanti non interagiscono o deprimono la risposta del neurone multisensoriale Carla Rizzello Centro Studi di Riabilitazione Neurocognitiva la risposta del neurone agli stimoli sensoriali è massima quando gli stimoli sensoriali sono spazialmente coincidenti (cioè provengono dalla stessa posizione) o in stretta prossimità spaziale. Carla Rizzello Centro Studi di Riabilitazione Neurocognitiva La legge spaziale Carla Rizzello Centro Studi di Riabilitazione Neurocognitiva Ogni neurone multisensoriale ha campi recettivi eccitatori multipli, uno per ciascuna modalità a cui risponde. I due campi recettivi di un neurone visuoacustico si sovrappongono nello spazio, così che la posizione di un evento diventa di rilevante importanza nel determinare l’attivazione di un determinato neurone (Stein and Stanford 2008). Carla Rizzello Centro Studi di Riabilitazione Neurocognitiva Queste due modalità dello stimolo si definiranno come originate dalla stessa fonte fintantoché rientreranno nello spazio definito dai loro campi recettivi sovrapposti; Depressione della risposta enhancement Meredith and Stein 1986; Meredith and Stein 1996;Kadunce et al. 1997). La depressione della risposta si ha quando il secondo stimolo si trova entro una regione inibitoria che circonda i campi recettivi eccitatori di alcuni neuroni del CS, e può essere abbastanza potente da sopprimere l’eccitazione evocata dall’altro stimolo. Carla Rizzello Centro Studi di Riabilitazione Neurocognitiva 2. Legge temporale Gli stimoli sensoriali devono essere anche temporalmente contigui (Meredith et al. 1987; Recanzone 2003). mentre stimoli disgiunti nel tempo non interagiscono e sono elaborati dal neurone multisensoriale come eventi indipendenti Carla Rizzello Centro Studi di Riabilitazione Neurocognitiva La finestra temporale entro cui è possibile osservare integrazione multisensoriale è in realtà abbastanza ampia: considerando che le energie ambientali viaggiano a diverse velocità, input sensoriali diversi raggiungeranno i diversi organi sensoriali in tempi diversi. Non solo, esistono sostanziali differenze nei tempi di trasmissione delle diverse informazioni sensoriali dagli organi di senso al sistema nervoso centrale. Di conseguenza, si possono osservare fenomeni d’integrazione multisensoriale anche quando non c’è un’esatta corrispondenza temporale fra le stimolazioni sensoriali. Carla Rizzello Centro Studi di Riabilitazione Neurocognitiva Percezione di sincronia tra sensi Stimoli visivi e acustici sono percepiti come sincroni se succedono entro un certo intervallo di tempo. (1) Il cervello può essere insensibile per abbinamenti che naturalmente succedono perché gli intervalli di integrazione temporale sono piuttosto larghi. (2) Il cervello può compensare variabilità prevedibili – qui distanza di suono —aggiustando l’evento percepito di un suono in accordo con il tempo di viaggio del suono. (3) Ricalibrazione temporale. (4) Ventriloquismo temporale: un evento visivo è attivamente spostato verso un evento acustico. Carla Rizzello Centro Studi di Riabilitazione Neurocognitiva Carla Rizzello Centro Studi di Riabilitazione Neurocognitiva Lo scopo delle leggi spaziale e temporale: è il modo attraverso cui il cervello capisce se informazioni sensoriali diverse provengono da uno stesso evento o non hanno alcuna relazione Carla Rizzello Centro Studi di Riabilitazione Neurocognitiva Le leggi dell’integrazione multisensoriale agiscono quindi come filtri attraverso cui combinazioni di stimoli appropriatamente configurati in termini spaziali e temporali possono accedere allo stesso neurone, ed interagendo, amplificare la sua attivazione (multisensory enhancement). Carla Rizzello Centro Studi di Riabilitazione Neurocognitiva 3. Legge dell’efficacia inversa L’enhancement multisensoriale è di solito inversamente proporzionale all’efficacia dei segnali individuali che devono esser integrati (Meredith and Stein 1986) Più sono deboli gli stimoli sensoriali maggiore è la risposta del neurone multisensoriale Segnali deboli evocheranno pochi impulsi neurali e le loro risposte saranno quindi soggette ad un sostanziale enhancement se combinate. In questi casi, la risposta multisensoriale potrà eccedere la somma matematica delle risposte individuali Carla Rizzello Centro Studi di Riabilitazione Neurocognitiva La combinazione di stimoli sensoriali forti, nel senso che sono in grado di evocare un’importante risposta neurale anche quando presentati da soli, non facilita la risposta del neurone multisensoriale. Carla Rizzello Centro Studi di Riabilitazione Neurocognitiva LO SPECIFICO MOTORIO NOXA Prevalenza periferia LESIONE EDEMA Alterazione capacità organizzative Ipereccitabilità corteccia SM DIASCHISI Deficit di reclutamento Stazioni afferenti Deinibizione precoce Informazioni somestesiche raas Irradiazione Alterazione Schemi estero propriocettivi COMPORTAMENTO MOTORIO DELL’EMIPLEGICO Perfetti C. e coll., 1975 PROFILO Consapevolezza e Intenzionalità nell’azione come La percezione del corpo e dello spazio come conduce il ragionamento Come confronta si/non La costruzione e l’integrazione muove ora delle informazioni Azioni prelesionali Attenzione e memoria L’immagine del corpo e dell’azione come parla del corpo e della patologia L’efficacia inversa Carla Rizzello Centro Studi di Riabilitazione Neurocognitiva Significato adattivo della legge dell’efficacia inversa: favorisce l’adattamento all'ambiente Carla Rizzello Centro Studi di Riabilitazione Neurocognitiva 1. LE AREE CORTICALI NEI PROCESSI MULTISENSORIALI A. Le Cortecce di Associazione Multisensoriale E’ stato dimostrato che le regioni corticali parietali, temporali e frontali dei primati sono aree corticali polisensoriali, ad esempio, correlate a più di una modalità sensoriale Carla Rizzello Centro Studi di Riabilitazione Neurocognitiva Il talamo nei processi multisensoriali a. Le Connessioni Talamo-corticali e Cortico-talamiche b. Il Ruolo del Talamo nell’Integrazione Multisensoriale Carla Rizzello Centro Studi di Riabilitazione Neurocognitiva Il Ruolo del Talamo nell’Integrazione Multisensoriale Le interconnessioni tra il talamo e la corteccia suggeriscono che il talamo può giocare il ruolo di primo integratore sensoriale e rende veloce l’integrazione multisensoriale Carla Rizzello Centro Studi di Riabilitazione Neurocognitiva Alcuni nuclei, in modo particolare il medio pulvinar riceve o mescola input sensitivi o proiezioni provenienti da diverse aree corticali sensoriali e proietta verso aree sensoriali ed aree premotorie. Carla Rizzello Centro Studi di Riabilitazione Neurocognitiva Hypothetical scenarios for multisensory and motor integration through anatomically identified pathways. (a) High-level cortical areas as a pathway for multisensory and motor integration. (b) Low-level cortical areas as a pathway for multisensory integration. (c) Thalamus as a pathway for multisensory and motor integration. (d) Combined cortical and thalamic connections as a pathway for multisensory and Carla Rizzello Centro Studi di Riabilitazione motor integration. Neurocognitiva 1. Il livello (a) è il livello più alto e interessa le aree corticali. L’area uditiva (A), l’area visiva (V) e l’area somestesica (S) convergono a livello di regioni multisensoriali di ordine superiore (H), aree corticali che integrano informazioni di diverso tipo. Il rapporto tra queste è sempre bidirezionale verso le aree premotorie e motorie. Ciò significa che a livello motorio ci si arriva solo dopo che c’è stata una analisi e una integrazione di alto livello delle diverse informazioni. 2. A livello (b), un livello più basso, le aree, uditiva, visiva e somestesica, sono vicendevolmente connesse tra loro interscambiandosi informazioni e connettendosi con le aree superiori. 3. Il talamo è una importante struttura che viene coinvolta nell’integrazione multisensoriale (livello c). Il talamo, anch’esso in relazione bidirezionale con le diverse aree percettive, proietta ma anche riceve, informazioni dalle regioni multisensoriali di ordine superiore e inoltre proietta alle aree motorie e premotorie. L’elemento diventa tutto più complesso, relazione a livelli alti e bassi assieme il talamo. 4. A livello (d) vediamo come esista una costante integrazione tra le diverse aree percettive e tra queste e il Talamo e le aree motorie e premotorie. Carla Rizzello Centro Studi di Riabilitazione Neurocognitiva CORTECCE DI ASSOCIAZIONE MULTISENSORIALE • SOLCO TEMPORALE SUPERIORE • SOLCO INTRAPARIETALE • CORTECCIA FRONTALE E PREFRONTALE Carla Rizzello Centro Studi di Riabilitazione Neurocognitiva SOLCO TEMPORALE SUPERIORE Desimone and Gross (1979) found neurons responsive to visual, auditory, and somatosensory stimuli in a temporal region of the STS referred to as superior temporal plane (STP). The connections of the STP include higher-order visual cortical areas as posterior parietal visual areas and temporal lobe visual areas, auditory cortical areas, the posterior parietal cortex and the prefrontal cortex. The STS is probably one of the origins of visual inputs to the auditory cortex and thus participates in the multisensory integration of conspecific face and vocalizations that occurs in the auditory belt areas. These findings support the hypothesis of general roles for the STS region in synthesizing perception of speech and general biological motion. Integrazione tra ciò che si vede e ciò che si ascolta Carla Rizzello Centro Studi di Riabilitazione Neurocognitiva SOLCO INTRAPARIETALE The posterior parietal cortex contains a number of different areas including the lateral intraparietal (LIP) and ventral intraparietal (VIP) areas, located in the intraparietal sulcus. These areas seem to be functionally related and appear to encode the location of objects of interest. These areas are thought to transform sensory information into signals related to the control of hand and eye movements via projections to the prefrontal, premotor, and visuomotor areas of the frontal lobe. Neurons of the LIP area present multisensory properties. Similarly, neurons recorded in the VIP area exhibit typical multisensory responses. Anatomically, LIP and VIP are connected with cortical areas of different sensory modalities. Carla Rizzello Centro Studi di Riabilitazione Neurocognitiva CORTECCIA FRONTALE E PREFRONTALE The premotor cortex, located in the frontal lobe, contains neurons with responses to somatosensory, auditory, and visual signals, especially its ventral part. Somatosensory responses may be mediated by connections with somatosensory area S2 and parietal ventral (PV) somatosensory area and with the posterior parietal cortex, such as areas 5, 7a, 7b, anterior intraparietal area (AIP), and VIP. This cortical input arising from different modalities confer to the prefrontal cortex a role in cross-modal association as well as in merging sensory information especially in processing conspecific auditory and visual communication stimuli. Carla Rizzello Centro Studi di Riabilitazione Neurocognitiva • LA CORTECCIA PARIETALE POSTERIORE ASSIEME ALLA CORTECCIA PREMOTORIA presiedono l’integrazione sensorimotoria e integrano vista, udito, tatto e propriocezione, per creare una rappresentazione multisensoriale dello spazio extra-personale (lo spazio distante dal nostro corpo, che non raggiungiamo con movimenti del braccio), peri-personale (spazio che circonda il corpo, lo spazio di raggiungimento e afferramento mediante diversi effettori), personale (o corporeo, lo spazio riferito al nostro corpo). Carla Rizzello Centro Studi di Riabilitazione Neurocognitiva Patologia dell’integrazione Lo spazio posteriore non entra nella progettazione dell’azione Lo spazio e il corpo non sono considerati integrati per l’azione Il paziente tiene conto di una sola modalità informativa per volta o di una sola parte del corpo Informazioni visive e somestesiche non sono coerenti tra loro Le informazioni uditive non sono coerenti con quelle somestesiche e non concorrono alla costruzione dello spazio dell’azione Le informazioni somestesiche non sono coerenti tra loro Nell’anticipazione i diversi elementi o le diverse informazioni non sono integrati tra loro Neuroleso sinistro e destro e multisensorialità Modificare il punto di vista dell’osservatore Scegliere strumenti ed esercizi coerenti con l’ottica della multisensorialità PROFILO Consapevolezza Come e confronta come si/non Intenzionalità nell’azione muove ora La costruzione e come La l’integrazione conduce il percezione delle informazioni ragionamento del corpo e L’immagine dello spazio Azioni del corpo e dell’azione prelesionali Attenzione come parla e memoria del corpo e della patologia REAZIONE ABNORME ALLO STIRAMENTO IRRADIAZIONE ELEMENTARI •SCHEMI Consapevolezza • Attenzione al corpo DI RECLUTAMENTO •DEFICIT Percezione del corpo • Capacità di costruzione di informazioni PRIMO GRADO SECONDO GRADO TERZO GRADO La plasticità delle strutture del SNC A partire dagli anni ’80 i numerosi studi sulla plasticità sottolineano come l’esperienza sia determinante per indurre cambiamenti strutturali a livello dell’organizzazion e motoria La plasticità delle strutture del SNC Dalla fine degli anni ’90 nell’ambito della neuroplasticità vi è un indirizzo di studio che pone attenzione al processo di neurogenesi, che ha rilevato la possibilità che nel SNC del mammifero adulto possano generarsi nuovi neuroni a partire da cellule precursori multipotenti.Ciò è stato rilevato a livello dell’ippocampo, struttura fondamentale nella codifica dell’informazione e nella stabilizzazione della traccia mnestica (Gould E. 1998/’99) NUOVE FRONTIERE DI RICERCA L’apprendimento di abilità cognitive potrebbe influenzare la neurogenesi favorendo la migrazione e la sopravvivenza di nuove cellule nei siti cerebrali lesionati al fine di dare vita a nuovi pattern? Modificazioni a distanza ipereccitabilità diaschisi iperattivazione dell’emisfero controlaterale alla lesione (C.Calauti) e di alcune strutture motorie dallo stesso lato responsabile della probabile irradiazione aumentata attivazione delle vie motorie e reclutamento di strutture sensoriali addizionali non normalmente coinvolte nel compito dopo stroke Ivo, fisioterapista. Tre anni fa ha una lesione pontina che gli provoca una emiplegia sinistra -Non avevo capito che si trattava di un ictus…..sentivo voci ma non capivo -Ho sentito ad un certo punto (15 giorni dall’ictus) che il lenzuolo sotto il fianco sinistro mi dava fastidio e, come avrei fatto due settimane prima, sono andato con il braccio sinistro a sistemare il lenzuolo….ma non successe nulla….una lamina d’acciaio…qui -Solo in quel momento ho realizzato che ero paralizzato e che era tutto un peso - Da quel momento mi è subentrata una fretta incredibile, fretta di alzarmi, fretta di camminare….eppure avevo già sentito che era necessario andare piano, fare cose semplici ma io avevo fretta…forse per dignità umana…. - E così sono stato messo in piedi….era una tragedia, vivevo con questo pezzo, perché per me il mio emilato sinistro era un tutt’uno, al quale, la parte destra doveva adattarsi…. - E poi è subentrata l’algodistrofia al braccio…un dolore che dal collo mi prendeva tutto il braccio e la mano che ha cominciato a gonfiarsi e a sudare….ma il dolore almeno mi permetteva di sentire il braccio - Già mi volevano fare le infiltrazioni ma per fortuna ero diabetico e hanno deciso di aspettare - Finalmente una mia amica fisiatra mi ha detto: ma perché non provi…… - Ora sono ancora le emozioni che mi disturbano e mi costringono a pensare a quanto ho imparato….alle relazioni tra il collo, la scapola il braccio e giù fino alla punta dei piedi - Quando la terapista mi ha fatto scoprire la scapola……LA SCAPOLA?? E che cos’è??? eppure l’avevo studiata….alle relazioni tra l’anca, il ginocchio e i piedi….e allora ritrovo la leggerezza, la facilità e il naturale - Il ginocchio ad esempio era scattoso, avevo un ginocchio a scatto e io davo la colpa al ginocchio. Il problema era lì! Ma quando la terapista mi ha detto: ma l’anca? E il piede? Consideri come il ginocchio si mette in relazione con queste parti quando cammini? Ti faccio sentire…..mi si è aperto un altro orizzonte e ho cominciato a sentire il peso sul piede, la rotazione dell’anca sul ginocchio e sul piede ed è stato facile poi camminare sentendo il ginocchio forte, sicuro e insieme al resto Ipereccitabilità aree motorie controlaterali, premotorie e SMA bilaterali e parietali visive L’iperattivazione dell’area motoria controlaterale e delle aree premotorie determinerebbe attivazione di fibre piramidali non crociate (Rossini, Baron 2003) Rifletterebbero un eccesso di reclutamenti da parte di una circuiteria neurale originariamente non deputata a questi compiti Nel cervelletto Deattivazione delle cellule di Purkinje in seguito alla riduzione dell’input eccitatorio proveniente dalle diverse regioni cerebrali (Gold e Lauritzen 2002) Processo reversibile quando l’input eccitatorio ritorna al cervelletto Modificazione a distanza (colpisce in modo selettivo) costituita da un processo selettivo di “neural deactivation” non esiste una diaschisi in senso assoluto correlato ad una determinata funzione, importante per il recupero, modificabile con l’esercizio Le strutture sede di diaschisi sono ”inibite” solo per quanto riguarda il loro contributo alla funzione a cui appartiene l’area lesa. (1) La diaschisi può essere interpretata come fenomeno correlato alla funzione Quali possibili percorsi per la risoluzione della diaschisi nella prospettiva del recupero? I meccanismi di risoluzione della diaschisi, attraverso la deinibizione delle strutture colpite possono essere indotti fornendo al sistema stimoli deboli, in quanto gli stimoli forti tendono a mantenere lo stato di inibizione (Asratian) Lo stimolo forte rappresenta un compito di organizzazione che il malato non è in grado di elaborare, per cui è costretto ad attivare le configurazioni di movimento patologiche I disturbi del neuroleso sinistro: l’aprassia Patologia della «Programmazione dell’Azione» (Intenzionalità, progettualità, organizzazione, spazialità, temporalità e armonia) «È un sintomo al confine tra cognizione e controllo motorio» Goldenberg, 2014 Aree irrorate dall’arteria cerebrale media • • • • • • Lesione del corpo calloso: Lesione delle aree premotorie dell’emisfero sinistro: Lesione parietale inferiore sinistra Il morbo di Parkinson, Il morbo di Alzheimer L’atrofia corticale posteriore (Bohlhalter e Osiurak, 2013) per effetto di anossia e (Sirigu et al., 1995) erpetica (Sirigu et al., 1991) LA PATOLOGIA Liepmann 1920 Da Brown 1972 modificata Lesioni alla corteccia Premotoria APRASSIA ACROCINETICA Lesioni al lobulo parietale inferiore APRASSIA IDEOMOTORIA Lesioni parietali posteriori Giunzione paretooccip. APRASSIA IDEATIVA Aprassia acrocinetica Il piano ideatorio può essere conservato ma vi è goffaggine, mancanza di fluidità, lentezza e difficoltà a muoversi in modo sincrono e organizzato Aprassia ideomotoria Incapacità di eseguire movimenti su richiesta, su imitazione o su informazione tattile. L’uso degli oggetti migliora le prestazioni. Vi è una alterazione della organizzazione spazio-temporale del movimento Aprassia ideatoria Incapacità di eseguire in modo completo e organizzato una sequenza di azioni finalizzate al raggiungimento di un determinato scopo. Si hanno azioni frammentate Modello interpretativo: visione cognitivista Rothi, Ochipa, Heilman 1991 «L’Aprassia è una malattia neurologica del movimento specializzato che non si spiega con un deficit dell’area motoria primaria o del sistema sensoriale» Rothi e Heilman (1997) I pazienti aprassici hanno anche disturbi di decodificazione del gesto Particolare attenzione viene rivolta al problema delle dissociazioni e delle paraprassie Dissociazioni: difficoltà a dare un contributo specifico all’azione che si compie in rapporto a specifiche modalità informative • Dissociazione visivo-acustica: difficoltà nell’eseguire dei movimenti su comando verbale, ma non su imitazione e viceversa • Dissociazione comprensione- produzione: difficoltà nel produrre gesti ma non nel comprenderli • Dissociazione concettuale-strutturale: il paziente compie errori concettuali nell’uso degli oggetti, pur programmando correttamente il gesto dal punto di vista spazio temporale Paraprassie 1 sostituzioni (Schwartz et al., 1999) 2 aumenti 3 omissioni 4 perseverazioni (Rumiati et al., 2001) 5 condotte d’ approccio 6 movimenti amorfi Poizner, 1982 Poeck, 1986 L’azione può non essere adeguata in termini di orientamento di movimento, velocità di movimento o di comprensione (Laimgruber et al., 2005;. Randerath et al, 2010). ERRORI SPAZIALI • Direzione dell’asse del gesto • Inserimento di assi inappropriati • Alterazione dei ruoli articolari • Alterazione dei rapporti articolari • Variabilità ERRORI TEMPORALI •Esitazioni iniziali •Esitazioni nella transizione tra componenti del movimento •Alterata fluidità Definizione di aprassia Perduta o ridotta capacità di accedere alla conoscenza della sequenza delle azioni, dello strumento, del suo concetto di utilizzo, del problem solving e delle caratteristiche spazio-temporali del movimento (Goldenberg, 2013). Organizzazione del movimento nella parte sana • • • • • Errato orientamento delle posate Inabilità nel vestirsi Sostituzioni di oggetti Omissioni di oggetti Posizione spazialmente scorretta del tronco in posizione seduta (retroposizione o lateralizzazione) • Errata sequenza delle azioni che compongono un atto motorio complesso • La traiettoria del gesto non appare lineare ed economica rispetto al bersaglio da raggiungere • Sembrano impacciati rispetto alla direzione e nella temporalità del gesto • I vari segmenti sembrano muoversi casualmente, soprattutto a livello della mano • Mano mantenuta aperta dita sullo stesso piano • I riferimenti visivi o verbali risultano importanti per correggere gli errori • Velocità del gesto notevolmente ridotta ed intervallata da numerose pause Movimento nell’arto plegico MOVIMENTO PASSIVO Arto pesante Non reattività allo stiramento Non irradiazione abnorme Rigidità in tutte le direzioni La percezione Ma a noi riabilitatori interessa anche… • Difficoltà di riconoscimento delle articolazioni che si muovono • Difficoltà di riconoscimento delle relazioni spaziali tra le articolazioni • Difficoltà di riconoscimento delle relazioni temporali tra le diverse parti del corpo • Difficoltà di riconoscimento del piano dello spazio • Difficoltà di riconoscimento dell’orientamento articolare soprattutto a livello distale • Difficoltà relative alla distanza ed orientamento dell’oggetto • Perdita della costanza della percezione • Difficoltà nel riconoscimento dei riferimenti intrapersonali piuttosto che extrapersonali • Percezione alterata di figure • Difficoltà di usare il riferimento tattile come guida In assenza di disturbi tattili e cinestesici L’attenzione • Disturbo di attenzione selettiva • Difficoltà nella comprensione del compito, nel dirigere l’attenzione e nel come fare a risolvere • Non riesce a spostare l’attenzione da un elemento all’altro (soprattutto in movimento), rimane “ancorato” al precedente • Difficoltà a dirigere l’attenzione verso il lato destro • Difficoltà a scegliere le informazioni più importanti Il linguaggio • Difficoltà nel riconoscere relazioni parentali • Difficoltà a nominare parti del corpo • Difficoltà nel linguaggio che definisca rapporti spaziali (sopra, sotto, avanti, indietro, dentro. fuori) • Vago impreciso, indeciso Come immagina • Difficoltà a creare l’immagine della parte destra del proprio corpo, talvolta anche del corpo degli altri • Difficoltà nell’immagine degli elementi distali (avambraccio e mano, gamba e piede) • Immagine di arto “rigido” “faticoso da muovere” “pesante” • Immagine di una sola parte della figura • Difficoltà di immaginare gli angoli della figura • Difficoltà di immaginare il gesto (es. prendere il bicchiere) Esercizi 1. A riferimento visivo 2. A riferimento somestesico a. Primo gruppo – articolazione che viene mossa - relazioni spaziali e temporali tra articolazioni - piano del gesto b. Secondo gruppo -figure su piani diversi -figure su piani e distanze diverse La mano è più alta o più bassa della spalla? I D EUR DESTR DE ES : «I eg ect e fe c e i essi 1 Il Neglect o Eminegligenza spaziale è un deficit nella consapevolezza spaziale relativa allo spazio del corpo e allo spazio ambiente Lobulo parietale inferiore (giunzione temporo parietale) Aree premotorie dorsolaterali e mediali Aree sottocorticali connesse (talamo, nuclei della base e sostanza bianca) Territori irrorati dall’arteria cerebrale media EMISFERO DESTRO The brain-damage-affected cortico-subcortical areas in frontal, parietal, temporal and occipital regions, involving areas related to motor awareness (Berti et al., 2005; Karnath et al., 2005) but leaving intact the mesial areas related to intention to action (Lau et al., 2004). Le lesioni delle aree del cervello, cortico –subcortcali, nelle regioni frontali, parietali e occiptali coinvolgono aree relazionate con la consapevolezza motoria, ma lasciano intatte le aree mesiali relazionate con l’intenzione ad agire. I soggetti con anosognosia presentano una alterazione nel monitorare la realtà per quanto riguarda le informazioni visive e del movimento, mentre non succede nel gruppo di controllo e nei soggetti sani. Gli autori propongono che questa alterazione sia il risultato di errori nel discriminare tra infomazioni generate internamente circa il movimento intenzionale e le informazioni sensoriali generate dall’esterno concernente il movimento concretamente attuato. Jenkinson P, Edelstyn N, Drakeford J, Ellis S. Reality monitoring in anosognosia for hemiplegia. Conscious Cogn 2009;18:458–470. The representation of space near the body through touch and vision. Macaluso E1, Maravita A 2010 This review discusses how visual and the tactile signals are combined in the brain to ensure appropriate interactions with the space around the body. Visual and tactile signals converge in many regions of the brain (e.g. parietal and premotor cortices) where multisensory input can interact on the basis of specific spatial constraints. Questa recensione illustra come visiva e segnali tattili sono combinati nel cervello di garantire adeguate interazioni con lo spazio intorno al corpo . Segnali visivi e tattili convergono in molte regioni del cervello ( es. parietale e cortecce premotorie ), in cui il contributo multisensoriale può interagire sulla base di specifici vincoli spaziali . Interazioni crossmodali possono modulare anche cortecce visive e somatosensoriali unisensory , possibilmente attraverso la proiezioni di feed-back provenienti da aree fronto- parietali . Questi processi consentono di selezione attenzionale di luoghi rilevanti nello spazio del corpo vicino , come dimostrato da studi di attenzione spaziale in volontari sani e in pazienti neuropsicologici con l'estinzione crossmodali . Questi effetti spaziali crossmodali possono essere facilmente aggiornati tenendo conto della posizione degli occhi e gli arti , riflettendo così l'allineamento spaziale degli stimoli visuo- tattili nello spazio esterno . Inoltre, studi che manipolavano la visione di parti del corpo ( alieni , elementi veri o falsi ) hanno dimostrato che la visione passiva del corpo può influenzare la percezione degli stimoli somatosensoriali , sempre coinvolgendo le aree nelle premotorie e parietali cortecce . Infine , discutiamo come strumento da usare in grado di espandere l'area di integrazione visuo - tattile nello spazio corpo vicino , sottolineando la flessibilità di questo sistema a livello di singolo neurone nella corteccia parietale della scimmia , con corrispondenti effetti multisensoriali nei soggetti normali e pazienti neuropsicologici . Concludiamo che visuo- tattili pubblicitari crossmodali dominano la rappresentazione dello spazio corpo vicino e che questo è implementato funzionalmente nelle regioni parietali e premotorie del cervello . Questi processi di integrazione mediano l' orientamento dell'attenzione spaziale e generano una rappresentazione efficiente e flessibile lo spazio intorno al corpo . La patologia Deficit nella consapevolezza spaziale relativa allo spazio del corpo e allo spazio ambiente Mancanza di integrazione delle diverse modalità informative Disconnessione tra aree di proiezione di segnali propriocettivi e somatosensoriali e aree che codificano le rappresentazioni egocentriche del corpo Strutturazione dello spazio corporeo personale, peripersonale ed extrapersonale non coerente con gli scopi dell’azione, con il compito e con il contesto Deficit a livello di meccanismi neurofisiologici di base per la elaborazione dell’informazione (selezione, sintesi, trasformazione) Difficoltà a esplorare, prestare attenzione, percepire o agire nello spazio del lato opposto alla lesione ( Lynn Robertson , 1999) PERSONALE E/O EXTRAPERSONALE a parte si istra de c rp i i teressava e i i teressava eppure chi era i que spa"i di si istra… Dopo lesioni cerebrali, più comunemente quelle che colpiscono il lobo parietale inferiore destro, i soggetti possono essere incapaci di accorgersi degli stimoli nello spazio controlaterale. La sindrome è stata frazionata in diversi sottotipi: essa può essere primariamente percettiva o motoria (Tegner e Levander, 1991), basata sullo spazio o sull’oggetto, e può interessare lo spazio vicino o quello lontano (Halligan e Marshall, 1991). Il ruolo del lobo parietale di destra sembra riguardare l’elaborazione delle informazioni sensoriali provenienti dallo spazio corporeo ed extracorporeo. Il paziente con una lesione di questo tipo «neglige», trascura lo spazio di sinistra. Esistono in letteratura casi di neglect anche per lesioni frontali o temporali. (Bisiach & Vallar, 1988; Vallar & Perani, 1987; Rizzolatti & Gallese, 1988 Perdita della sostanza bianca. Soffrono i collegamenti= gravi alterazioni dello stato di coscienza Newcombe et al., J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010 Le lesioni del lobo parietale destro portano ad una mancanza di sintesi dei dati sensoriali con conseguenti alterazioni di coscienza e percettive che prendono l’aspetto del neglect, del fenomeno di estinzione o della Pusher Syndrome a seconda della gravità della lesione. Il neglect non viene descritto come un disturbo unitario ma come un complesso insieme di deficit di: consapevolezza (anosoagnosia) attenzione rappresentazione spaziale (emisomatoagnosia) Deriva pertanto dall’interessamento e dalla disconnessione di più aree cerebrali. I diversi modelli elaborati per spiegare l’eminegligenza, non riescono mai a spiegare tutti i suoi aspetti. La consapevolezza dello spazio extrapersonale e’ basata sul circuito frontale / temporale la consapevolezza dello spazio personale e’ basata sui circuiti parietali Committeri at al., Neural bases of personal and extrapersonal neglect in humans Brain 2006 Sep, 28. Come si costruisce lo spazio? Informazioni somestesiche Informazioni visive Informazioni acustiche Informazioni olfattive È la loro integrazione a più livelli che costruisce i diversi spazi entro i quali il corpo agisce INTEGRAZIONE MULTISENSORIALE I deficit possono essere interpretati e descritti come risultato di una inadeguata elaborazione di informazioni, da cui deriva una strutturazione dello spazio corporeo personale, peripersonale ed extrapersonale non coerente con gli scopi dell’azione, con il compito e con il contesto Neglect dello spazio posteriore «quando il mio piede va indietro, sparisce, non so più dov’è » “quando sento il piede indietro, mi sembra sotto la sedia, lo immagino molto lontano da me” Esistono 3 forme di Neglect 1. Neglect dello spazio personale (Bisiach et al 1986; Guariglia et al, 1992) il paziente non è consapevole dell’emicorpo sinistro (s at t p ag sia)& 2. Neglect dello spazio peripersonale (Halligan & Marshall 1991; Berti & Frassinetti 2001) il paziente non è consapevole dello spazio attorno al corpo 3. Neglect dello spazio extrapersonale (Cowey et al, 1994; 1999) il paziente non è consapevole dello spazio anche lontano da sè Neglect per lo spazio personale Disconnessione tra aree di proiezione di segnali propriocettivi e somatosensoriali e aree che codificano le rappresentazioni egocentriche del corpo La lesione può provocare anosognosia (negazione del proprio deficit) Il soggetto con anosognosia ha perso la rappresentazione integrata del proprio corpo PROFILO DEL NEUROLESO DESTRO Coscienza e intenzionalità La percezione come Come confronta conduce il ragionamento come si/non muove L’attenzione e la memoria La costruzione dell’informazione L’immagine Il linguaggio «Il confronto è una operazione cognitiva che implica la ricerca sistematica delle informazioni sulla base di indizi conosciuti e assimilati» E’ necessario chiedersi qual è Profilo di Chi confronta Come effettua il confronto Cosa confronta Se e Quando avverte la necessità di confrontare VIDEO ELENA 1. PERCEZIONE MEMORIA E RAPPRESENTAZIONE DELL’AZIONE PRELESIONALE 2. CONSAPEVOLEZZA DELL’AZIONE ATTUALE 3. MODIFICA DELL’AZIONE ATTUALE Utilità del confronto nel neuroleso destro • Migliora la capacità di sintesi “non devo più stare attenta a troppe cose” • Migliora la qualità dell’apprendimento “ho capito il senso dell’esercizio e l’ho ritrovato” • Migliora più rapidamente la percezione del corpo « mi sono ricordata del contatto della mano con il pane e mi è servito per sentire meglio l’appoggio sul tavolo • Migliora l’interezza del sé « mi sembra di aver ritrovato me stesso» IL PROFILO Attenzione (non sa confrontare informazioni che provengono dall’emicorpo dall’emicorpo di destra e di sinistra, difficoltà nella selezione, sintesi e trasformazione delle informazioni, attrazione attentiva compulsiva e difficoltà nel disincorarla…) disincorarla…) Memoria e Linguaggio (ricorda e parla dell’ambiente e del contesto ove si svolge l’azione ma non del corpo che agisce …) Rappresentazione spaziale (difficoltà nell’anticipare lo svolgersi dell’azione e nel controllo finale dell’azione prevista , difficoltà nelle rappresentazioni del corpo e dello spazio di sinistra nell’azione, difficoltà nell’intenzionarsi nell’intenzionarsi nei confronti dell’azione…) Organizzazione della linea mediana (alterazione della posizione assunta dal corpo nelle azioni, difficoltà ad organizzare motoriamente azioni biartuali) biartuali) IL CONFRONTO NEL NEUROLESO SINISTRO Attenzione (“che confusione… è come un puzzle…i pezzi ci sono ma non si sa dove e come metterli”. non sa considerare più informazioni contemporaneamente e non sa dare senso alle diverse parti del corpo all’interno dell’azione Incapacità di dirigere l’attenzione verso gli elementi più significativi Attenzione ad un elemento per volta Incapacità di prendere in considerazione più di una variabile Difficoltà a spostare l’attenzione da un elemento per dirigerla verso un altro Linguaggio Errori spaziali e temporali Rappresentazione Difficoltà a creare l’immagine della parte destra del proprio corpo, talvolta anche del corpo degli altri Molta difficoltà ad evocare la immagine prelesionale (c’è un vuoto, non ricordo, proprio non riesco a ricordare) Difficoltà di immaginare il gesto anche nella parte sinistra Difficoltà nell’immagine degli elementi distali (avambraccio e mano, gamba e piede) IL «COME» EFFETTUA IL CONFRONTO Quasi mai spontaneamente (consapevolezza dell’azione attuale, scelta del comportamento adatto, mancanza di riflessività …) Non attua comportamenti di ricerca (ipotesi fissa, alterazione del ragionamento logico…) Non attua comportamenti di verifica (difficoltà nella progettualità e nella intenzionalità…) Il confronto attuato non conduce alla costruzione di informazioni corrette IL «COSA» confronta Conduce il confronto a livelli diversi senza integrarli: solo ad un livello superficiale “a destra bene, a sinistra non so» o solo sensitivosensitivo-cognitivo «a sinistra è come se qualcosa mi tirasse giù», giù», «non c’è lo spazio» spazio» o solo fenomenologicofenomenologico-emotivo «questa parte è un ingombro» IL «Se e QUANDO» confronta Spontaneamente non ritiene mai utile usare il confronto per modificare le proprie azioni. La modifica del suo comportamento tenta di attuarla solo attraverso la volontà H.O. Karnath, 2002/2003 Il disturbo del neglect è basato su deficit a livello di meccanismi neurofisiologici che riguardano l’informatività (selezione, sintesi, trasformazioni) A s g sia (Babinski 1914): mancato riconoscimento della propria malattia. Il paziente non mostra segni di sofferenza psicologica per la sua condizione. A s diaf ria: pur riconoscendo il proprio stato di malattia mostra un atteggiamento di indifferenza. S at parafre ia: produzione di idee deliranti concernenti il lato dello spazio corporeo e/o extracorporeo che viene ignorato. E ia psia atera e si istra: cecità per la metà sinistra del campo visivo. Questa non giustifica l’eminegligenza, in quanto pazienti che ne sono affetti senza eminegligenza sono pienamente coscienti dei loro deficit sensoriali e cercano di risolverli con i movimenti del corpo. L’EMILATO SINISTRO “SEMBRA” AVERE NOTEVOLI DISTURBI DELLA SENSIBILITA’ IN GENERE L’EMILATO SINISTRO NON VIENE SPONTANEAMENTE PERCEPITO («no, non ho sentito nulla»; «non è cambiato nulla»; «mi sembra uguale a prima») L’ATTENZIONE, IL CONFRONTO E L’INTEGRAZIONE MULTISENSORIALE RIDUCONO NOTEVOLMENTE IL DEFICIT SENSITIVO/PERCETTIVO LA PERCEZIONE MIGLIORA ULTERIORMENTE ATTRAVERSO L’ATTIVAZIONE DI PROCESSI DI ANTICIPAZIONE ( DI PREPARAZIONE “COSCIENTE” ALLA PERCEZIONE, IMMAGINE MOTORIA) Deficit a livello di rappresentazione spaziale Bisiach, 1978/1986 Zorzi, Priftis e Umiltà, 2002 Il circuito leso (fronto-cingolo-parietale) sarebbe indispensabile per la rappresentazione analogica (pittorica) del mondo esterno. I pazienti con eminegligenza sarebbero incapaci di rappresentarsi in modo integrato gli elementi del mondo esterno I pa"ie te se bra ric scere i a iera separata u e e e t per v ta& g i e e e t ri a e separat dag i a tri e i a at riesce a ric struire u i sie e ega d ad u ric rd a qua c sa che esiste e a sua fa tasia) c ega d a qua t percepit c creta e te i que e t 1. un'attrazione compulsiva verso qualsiasi stimolo ipsilesionale indipendentemente da fattori contestuali (Snow e Mattingley, 2006) 2. un deficit selettivo nella capacità di disancorare l'attenzione da questi stimoli dipendente da fattori contestuali (Ptak and Schnider, 2006). Inadeguata elaborazione di informazioni relative allo spazio corporeo tra parte destra e sinistra DISORGANIZZAZIONE DELLA LINEA MEDIANA “Qua c sa che er , i tira gi+) u buc Questa parte - u i g c’- spa"i C’- tr pp spa"i H paura di cadere br La linea mediana geometrica psicologica fisiologica Caminiti, 1979 Barbaresi e Conti,1986 Manzoni e coll.,1989 Taoka,1998 “La linea mediana rappresenta una unità funzionale coordinata attraverso l’organizzazione di un circuito inter-emisferico bidirezionale” (Manzoni e coll. 1986) “La linea mediana corrisponde all’ “egocentro”: punto di riferimento necessario per proiettare nello spazio le diverse parti del corpo” (Karnath, 1994) Guida il comportamento per quanto riguarda la sua organizzazione dxdx-sn. sn. Permette cioè di “oltraggiare” la simmetria senza rischio di perdere l’equilibrio . ( Concede di non essere obbligati a mantenere sempre la simmetria) Il confronto tra destra e sinistra… a livello di bacino Relazioni spaziali e di contatto Si inizia dalla parte sana….. Parte plegica Relazioni di contatto
