dipartimento delle dipendenze

DIPARTIMENTO DELLE DIPENDENZE
ABUSO E DIPENDENZA DA ALCOL
Dalla diagnosi precoce alla presa in carico specialistica:
indicazioni di buone pratiche cliniche nella diagnosi e nel trattamento
Un contributo per i Medici di Assistenza Primaria
a cura del Dipartimento delle Dipendenze
ottobre 2010
Premessa
Nella popolazione che affluisce all’ambulatoro del Medico di Assistenza Primaria (da questo
momento in poi chiamato MAP) è risultato, da diverse indagini alcune condotte anche a livello
locale, che circa il 10% dei pazienti può essere classificato come un bevitore problematico.
All’interno di un’efficace strategia di intervento a carattere preventivo e terapeutico in tema di
consumo di alcol, il MAP rappresenta un nodo cruciale, sia per i contatti che ha con l’80% della
popolazione dei suoi assistiti nell’arco di un anno, sia per l’elevata incidenza dei problemi legati al
consumo di alcol “a rischio” tra la popolazione afferente agli ambulatori.
Alla luce di ciò, ritenendo determinante il suo contributo nell’educazione sanitaria, nella
prevenzione universale - quale nodo essenziale delle reti formali e informali - nonché nella diagnosi
precoce, si è ritenuto importante fornire un contributo di conoscenza circa buone pratiche cliniche
nella diagnosi alcologica e nel trattamento .
Lo scopo di tale iniziativa è, non solo contribuire ad accrescere conoscenze e competenze in
tema di diagnosi precoce di problemi alcol correlati, ma anche sviluppare la collaborazione tra
MAP e Servizi per le Dipendenze (Servizi territoriali/SerT pubblici o Servizi multidisciplinari
Integrati/SMI) a garanzia del principio della continuità assistenziale.
N.B. Per facilitarne la lettura il testo riporta in carattere standard le parti di specifico
interesse medico ed in corsivo le parti di carattere multidisciplinare - medico-psicologicosociale
Ruolo del Medico di Assistenza Primaria
Il Medico di Assistenza primaria (MAP), come detto in premessa, rappresenta il primo referente
della salute individuale ed è quindi in grado di attuare efficaci e precoci interventi di prevenzione
secondaria nei confronti di soggetti che manifestano anche iniziali problemi di abuso di alcol,
ponendosi come osservatore e consulente.
Uno degli elementi centrali dell’attività del MAP è la capacità di individuare tempestivamente nel
proprio assistito la presenza di condizioni ed abitudini personali correlabili ad un consumo
problematico di alcol.
Il riconoscimento tempestivo e precoce dell’abuso o della dipendenza da alcol è la condizione
essenziale per poter affrontare precocemente il problema, in modo da ridurre per quanto possibile i
rischi di una evoluzione verso forme più difficilmente trattabili. Ciò è possibile tramite colloqui
mirati, ricerca di eventuali segni e sintomi indicativi di assunzione alcolica problematica (fisici,
psichici, sociali), richiesta ed interpretazione di accertamenti di laboratorio e strumentali specifici
(MCV, transaminasi, gamma-gt, CDT..).
La diagnosi multidisciplinare e la cura specialistica delle patologie di abuso o dipendenza da alcol
sono compito specifico dei Servizi accreditati per le Dipendenze (SERT/Servizi Territoriali per le
Dipendenze pubblici, e SMI/ Servizi Multidisciplinari Integrati privati). Il MAP può consigliare ed
indirizzare il più precocemente possibile i propri pazienti presso questi Servizi, con i quali sarebbe
auspicabile mantenesse contatti e collaborazione.
Il MAP ha inoltre un ruolo importante nel seguire in modo attivo i soggetti già in trattamento per
abuso alcolico, collaborando con i centri specialistici della “rete alcologica” (SerT, specialisti,
gruppi di auto-aiuto, ecc). Egli può contribuire a mantenere elevata la motivazione al
proseguimento dell’astinenza, a rinforzare i comportamenti adattivi e ad aumentare nel soggetto la
consapevolezza dei segnali di una possibile ricaduta.
Anche di fronte ad una situazione di grave dipendenza da alcol, il MAP ha l’importante compito di
contribuire alla riduzione del danno, orientando la relazione alla presa in carico dei problemi, al
counselling motivazionale, alla prevenzione delle complicanze fisiche e psichiche, nonché al
mantenimento della miglior qualità di vita possibile per il paziente e per la sua famiglia ricorrendo
alle varie risorse offerte dalla rete alcologica.
Dalla diagnosi precoce alla presa in carico specialistica: un percorso virtuoso
Sospetto di consumo problematico di
alcol in base a:
-indicatori fisici ( eritema, tremori,
epatomegalia, gastrite ecc.)
-indicatori
psichici
(ansia,
depressione, aggressività, deficit
cognitivi ecc.)
-indicatori
sociali
(problemi
lavorativi, frequenti infortuni, ritiri di
patente per ebbrezza, elevata
conflittualità in famiglia ecc).
Sospetto di consumo problematico
non confermato
-ricontrolli del MAP a
distanza di tempo
-approfondimento di altre
aree
patologiche
(es.
patologie
psichiatriche,
neurologiche, internistiche)
Esclusione di diagnosi
di Abuso o Dipendenza
da alcol
MAP
-Anamnesi alcologica mirata a
definire le caratteristiche del
consumo di alcol (quantità, tempi
ecc.)
-Esami di laboratorio specifici:
 MCV,
 transaminasi,
 gamma-gt,
 CDT.
-colloquio con familiari (previo
consenso del soggetto)
Sospetto di consumo
problematico confermato
Invio al SerT per valutazione
alcologica
specialistica
e
multidisciplinare
 Valutazione medica
 psicologica
 sociale
Diagnosi di Abuso o
Dipendenza da alcol
(DSM-IV-TR)
STOP e ritorno al MAP
Programma terapeuticoriabilitativo per le
MAP
Collaborazione reciproca
SerT
problematiche alcol-correlate
presso il SerT, personalizzato,
basato sulla valutazione reale
Indicazioni di buone pratiche cliniche nella diagnosi alcologica utilizzate
presso
i SerT
del grado
di compromissione
del soggetto e delle sue
possibilità di recupero.
Premessa
La valutazione alcologica multidisciplinare viene effettuata presso i Sert ogni qualvolta ci si trovi
di fronte ad una richiesta esplicita di valutazione o di trattamento per problematiche
alcolcorrelate.
E’ altresì importante anche nel caso di una richiesta di valutazione o di trattamento per
problematiche correlate ad altri comportamenti di dipendenza, valutare la presenza di eventuali
patologie/problematiche alcolcorrelate.
E’ infatti riscontrabile in letteratura la presenza di problemi legati all’abuso di alcol in soggetti
con altri comportamenti di dipendenza in particolare tra coloro che presentano un disturbo da uso
di sostanze stupefacenti (Jackson G., Maremmani I, Ottomanelli G., Rounsaville B.J.), ma al tempo
stesso viene evidenziato come tale valutazione venga frequentemente trascurata in molti ambiti
socio-sanitari, anche laddove ci si aspetterebbe fossero condotte indagini cliniche relativamente
più approfondite.
In questi casi, laddove tramite la raccolta dell’anamnesi, i colloqui e l’esame obiettivo emerge il
dubbio di trovarsi di fronte a situazione di abuso alcolico si deve procedere ad uno screening
alcologico più approfondito.
Modalità operative
Durante il primo colloquio viene fatta una prima valutazione generale della richiesta di aiuto, della
situazione della persona e della famiglia, vengono fornite informazioni sui servizi e le prestazioni
offerte, viene anche richiesta la documentazione clinica (medica, tossicologica, legale ecc.) in
possesso alla persona e vengono programmati i colloqui e visite con gli altri professionisti coinvolti
nella fase di valutazione diagnostica.
La valutazione diagnostica dei soggetti con problemi alcol-correlati comprende:
 valutazione medico-sanitaria, svolta dal medico e dal personale infermieristico
 valutazione psicologica effettuata dallo psicologo
 valutazione sociale ad opera dell’assistente sociale
Essa è mirata ad identificare l’eventuale presenza di problemi e/o patologie correlate all’abuso di
bevande alcoliche, ma anche di risorse, personali o di rete.
L’inquadramento diagnostico dei pazienti con problemi alcol-correlati viene fatto seguendo i
criteri diagnostici comunemente accettati ed utilizzati a livello internazionale del DSM-IV-TR; esso
consente di giungere ad una Diagnosi di Disturbo da Uso di Sostanze (Dipendenza da Alcol,
Abuso di Alcol); la valutazione multiassiale (area psichiatrica, disturbi di personalità, area
medica, socio-ambientale e di funzionamento) consente una migliore conoscenza del soggetto e del
suo nucleo familiare.
E’ infatti sempre necessario procedere ad una valutazione globale, che prenda in esame i vari
ambiti della vita dell’individuo, fisico, psichico e sociale (comprendente anche il contesto familiare,
socio-relazionale, lavorativo ecc).
Attraverso tale valutazione è così possibile individuare le risorse dell’utente e quelle presenti
nell’ambiente, per poter poi identificare gli interventi più idonei per un efficace cambiamento.
La fase di valutazione diagnostica è quindi momento importante per poter successivamente
giungere alla formulazione di un progetto terapeutico-riabilitativo individualizzato, personalizzato,
basato su una valutazione reale del grado di compromissione dell’individuo e delle sue possibilità
di recupero.
La formulazione di una diagnosi richiede un’indagine completa, multidimensionale, compiuta
tramite valutazione medica, psicologica e sociale.
VALUTAZIONE MEDICO-SANITARIA
Viene effettuata ricorrendo a strumenti quali la raccolta dell’anamnesi, la visita, il colloquio clinico,
gli esami del laboratorio, test diagnostici specifici quali l’AUDIT.
Il medico valuta l’eventuale presenza di indicatori clinici utili per una diagnosi alcologica corretta e
precoce. I singoli sintomi e segni sono insufficienti da soli per ottenere conclusioni diagnostiche
definitive, è solo l’insieme dei risultati che consente la formulazione di una diagnosi precisa.
Indicatori clinici
Fisici
I sintomi ed i segni fisici indicativi di problemi alcol-correlati più comuni sono:
 eritema del volto
 iperemia congiuntivale
 acne rosacea
 contusioni
 lividi
 tremori mattutini
 vomito soprattutto mattutino
 diarrea
 alterazioni di volume e consistenza del fegato
 eritema palmare
 segni di neuropatia sensitivo-motoria periferica agli arti inferiori
 aspetto senescente
 alitosi alcolica al mattino
 ipertensione arteriosa
 esofagiti da reflusso
 gastriti acute e croniche
 ipogonadismo con impotenza
 amenorrea
E’ bene precisare che i sintomi ed i segni fisici indicativi di problemi alcol-correlati sono molteplici,
anche a seconda della fase evolutiva del quadro (fase precoce, fase più avanzata), in genere
variamente combinati tra loro, ma non sempre necessariamente tutti presenti.
Psichici
-I sintomi e i segni psichici più frequenti sono:
 ansia
 depressione
 instabilità dell’umore (depressione alternata ed euforia)
 tentativi di suicidio
 irritabilità
 insonnia
 aggressività
 difficoltà di concentrazione
 deficit di memoria
 alexitimia
 deficit dell’autostima con difficoltà ad affrontare nuovi compiti
Importante è la valutazione dello stato psichico del soggetto e la diagnosi di eventuali disturbi
mentali concomitanti o pregressi, tramite la raccolta dei dati anamnestici e l’esame psichico.
Per quanto concerne eventuali patologie di tipo psichico è buona norma rivalutare nuovamente la
situazione mentale del paziente dopo almeno 4 settimane di astinenza, prima di poter formulare una
diagnosi psichiatrica; ciò perché l’alcoldipendenza può riprodurre molteplici quadri di tipo
psichiatrico (disturbi dell’umore, di ansia, sintomi psicotici) che poi si risolvono con l’astensione
dagli alcolici. In altri casi, invece, si tratta di un disturbo mentale autonomo con un decorso
indipendente dall’alcoldipendenza.
Per tutti i casi multiproblematici con sospetta comorbilità psichiatrica è previsto l’approfondimento
della situazione presso i Servizi del Dipartimento di Salute Mentale, come normato da apposito
Protocollo di Collaborazione.
Durante la valutazione diagnostica è utile far ricorso all’AUDIT (Alcohol Use Disorders
Identification test). Tale strumento và comunque sempre associato all’anamnesi alcologica, ai
colloqui, agli esami di laboratorio specifici, all’esame obiettivo ecc.
Esami di laboratorio
Il ricorso ad esami di laboratorio ha molteplici scopi: aiutare nella formulazione della diagnosi,
fornire informazioni sulle condizioni di salute del paziente, monitorare nel tempo i risultati degli
interventi terapeutici ed il cambiamento delle abitudini alcoliche.
Le alterazioni degli esami di laboratorio possono comparire isolate oppure variamente combinate tra
loro. Purtroppo non esiste attualmente un marker che ci permetta di porre diagnosi certa di
alcolismo.
Per l’individuazione dei soggetti con abuso alcolico è sempre necessaria una associazione dei più
comuni indici biochimici ritenuti maggiormente orientativi nel sospetto diagnostico di alcolismo
(incremento della gamma-GT, aumento del MCV, alterato rapporto AST/ALT, incremento della
CDT, incremento delle transaminasi, dosaggio dell’etilglucuronide nel capello) con i dati ricavati
dall’anamnesi, dall’esame medico, e dai colloqui.
Nessuno di questi singoli elementi di valutazione presi isolatamente è infatti sufficiente per
l’identificazione di una condizione di abuso o dipendenza da alcol, ma il loro insieme può rendere
possibile l’accertamento.
Gli esami ematici di laboratorio hanno un valore parziale nel quantificare l’abuso alcolico, anche in
relazione alla variabile sensibilità biologica individuale; essi possono risultare alterati in altri
processi morbosi, e d’altra parte l’assenza della loro alterazione non permette di escludere
l’esistenza di problemi alcol-correlati.
Anamnesi alcologica.
Essa è volta a comprendere le caratteristiche dell’abuso alcolico attraverso alcuni indicatori quali:
durata dell’abuso, quantità media giornaliera di alcol assunto, luoghi dell’assunzione di alcol,
modalità del consumo alcolico (assunzione saltuaria o giornaliera), precedenti tentativi di
disassuefazione ed eventuali ricadute, precedenti periodi di astensione dal consumo di alcolici,
pregressi trattamenti, il livello di craving.
Pur essendo spesso difficile riuscire ad ottenere informazioni attendibili circa le abitudini alcoliche
dei pazienti, è comunque possibile giungervi con una buona approssimazione, utilizzando anche
altri referenti significativi (ovviamente con il consenso del soggetto).
Il craving o appetizione compulsiva patologica assume un ruolo importante dal punto di vista
diagnostico nell’inquadramento nosografico del Disturbo da Uso di Sostanze (DSM IV), e riveste
un ruolo indiscutibile anche nel determinismo delle “ricadute”.
Il monitoraggio del craving è inoltre utile in relazione alla possibilità di interventi terapeutici
specifici.
Il craving può essere quantificato sulla base di una autovalutazione del paziente (come con la Scala
Analogica per il Craving), ed anche sulla presenza di alcuni sintomi (ansia, irritabilità, aggressività,
ecc.) e comportamenti obiettivamente valutabili (ritorno ai luoghi del bere, tentativi di evitare ogni
controllo, ecc.).
Screening tossicologico
Laddove vi sia il sospetto di consumo di altre sostanze psicotrope il medico richiede uno screening
tossicologico per la ricerca dell’eventuale uso di altre sostanze psicoattive, considerata la frequente
presenza di poliassunzione di sostanze (droghe illegali e psicofarmaci) soprattutto nei giovani.
VALUTAZIONE PSICOLOGICA
Essa viene effettuata attraverso colloqui e/o l’utilizzo di tests psicodiagnostici validati (a scelta del
professionista ed a seconda delle varie necessità).
Essa permette di individuare indici precoci di tipo comportamentale, già rilevabili dal colloquio
con il paziente.
Segni e indicatori dell’area psicologica
I più importanti comprendono:
 ansia
 insonnia
 basso tono dell’umore
 aumento delle risposte aggressive
 pensiero confuso
 difficoltà di memoria
 deficit della concentrazione
 perdita di altri interessi e riduzione delle relazioni sociali
 appiattimento emotivo con alexitimia
La valutazione dell’area psicologica è volta inoltre a verificare:
 il grado di consapevolezza del problema e coscienza di malattia da parte del paziente
 la disponibilità al cambiamento rispetto alle abitudini alcoliche
 la motivazione ad entrare e restare in trattamento
VALUTAZIONE SOCIALE
Viene effettuata attraverso l’utilizzo del colloquio e di altri strumenti in uso nella pratica socioclinica (a scelta del professionista ed a seconda delle varie necessità).
Essa è rivolta a rilevare il grado di funzionamento sociale (relazionale, lavorativo).
Essa ha inizio con l’analisi della domanda, e tramite la raccolta delle informazioni necessarie per
la conoscenza e la comprensione del problema, conduce alla formulazione di una ipotesi sulla
situazione.
La valutazione diagnostica sociale è un processo di co-costruzione con l’utente del quadro della
situazione alcologica vista dal punto di vista delle problematiche socio-relazionali correlate; ciò
richiede l’avvio di un attento lavoro volto all’accrescimento della consapevolezza del problema
dell’abuso di alcol da parte del soggetto.
Indicatori dell’area sociale
Gli indicatori più comuni dell’area sociale indicativi di abuso e dipendenza da alcol sono:
 problemi lavorativi, assenteismo, scarso rendimento, frequenti infortuni con ripetuti
traumatismi, difficoltà a mantenere il posto di lavoro
 incidenti domestici
 trascuratezza dell’igiene personale e dell’abbigliamento
 violazioni del codice della strada per guida in stato di ebbrezza
 incidenti stradali
 coinvolgimento in risse
 maltrattamenti, con possibili problemi legali
 cattiva gestione e sottovalutazione dei problemi finanziari
 problemi con la rete primaria, ( deterioramento del rapporto di coppia, elevata conflittualità,
violenze e litigi, povertà affettiva, separazioni)
Considerata l’alta frequenza di negazione e minimizzazione del “problema alcol” da parte di
questi soggetti con dipendenza o abuso di alcol, è utile in alcuni casi, previo consenso scritto del
paziente, il coinvolgimento, nella fase di valutazione, di altre figure: familiari, medico di base ecc.
Fondamentale già nella fase diagnostica è creare con l’utente una relazione empatica, volta alla
costruzione di una relazione di fiducia, indispensabile a garantire una buona compliance.
E’ perciò sempre da evitare un atteggiamento accusatorio, inquisitorio, e giudicante nei confronti
del soggetto con problemi alcol-correlati.
Al termine della valutazione diagnostica multidisciplinare condotta dai tre professionisti, si giunge,
in èquipe, alla definizione della diagnosi iniziale e alla conseguente elaborazione del progetto
terapeutico riabilitativo da proporre al paziente.
I programmi vengono elaborati in modo specifico per ciascuna situazione, al fine di poter offrire ad
ogni singolo utente un progetto personalizzato, realmente adeguato ai suoi bisogni fisici, psichici e
sociali, nonché alle sue possibilità di recupero.
Obiettivi prioritari sono:
 il controllo del craving
 il raggiungimento del massimo grado di benessere psicofisico e relazionale
 il cambiamento nei comportamenti di abuso
Altri obiettivi specifici vengono definiti con ogni singolo paziente a partire da quanto emerso dalla
valutazione diagnostica (problemi e risorse).
Indicazioni di buone pratiche cliniche per il trattamento dell’abuso e dipendenza da alcol.
Premessa
Per poter individuare il trattamento più adatto in base alle caratteristiche specifiche di un
determinato paziente, è sempre necessario effettuare una valutazione diagnostica accurata e
multidisciplinare.
Gli studi sui trattamenti dell’alcoldipendenza hanno dimostrato che la combinazione di trattamenti
farmacologici e psico-sociali è più frequentemente efficace di questi trattamenti presi
singolarmente; presso i SerT vengono effettuati trattamenti integrati, tramite l’utilizzo di una
modalità di intervento multi professionale e multi-modale.
L’intervento multi-modale è mirato al:
a- Superamento/controllo della dipendenza alcolica, o con il raggiungimento e mantenimento
della completa astinenza, o laddove ciò non è possibile, con il contenimento del consumo
alcolico e la riduzione dei danni conseguenti.
b- miglioramento e/o cambiamento delle condizioni psichiche e relazionali (psicoterapia),
c- trattamento degli eventuali disturbi psichiatrici e delle varie patologie organiche alcolcorrelate,
d- raggiungimento del massimo grado possibile di benessere psicofisico ,
e- ottenimento di un migliore adattamento sociale nelle aree di vita individuale, familiare ed
ambientale.
Nel trattamento dell’alcoldipendenza è spesso fondamentale adottare una strategia che veda il
coinvolgimento dei molteplici nodi della rete territoriale: SerT, U.O. Ospedaliere, Servizi SocioSanitari territoriali (Dipartimento di Psichiatria, SIL), MAP, gruppi di auto-aiuto, Privato
Sociale.
Trattamenti farmacologici
La terapia farmacologica della dipendenza permette di attenuare o di controllare il craving per
l’alcol.
Il controllo completo o parziale del craving garantisce una migliore capacità relazionale del
soggetto alcoldipendente, una maggiore disponibilità all’alleanza terapeutica, un migliore
coinvolgimento nei programmi riabilitativi psicosociali per il raggiungimento ed il mantenimento
dell’astinenza da alcol.
Nei casi di una eventuale comorbilità psichiatrica la terapia prevede l’uso di farmaci specifici per il
disturbo psicopatologico nelle dosi e nei tempi adeguati: antidepressivi, stabilizzatori dell’umore,
ansiolitici e ipnotici, neurolettici tipici e atipici.
Nel trattamento della dipendenza da alcol, la scelta del farmaco viene fatta in considerazione di
vari fattori:
1-indicazioni e controindicazioni dei vari farmaci
2- precedenti trattamenti farmacologici e loro esiti
3- la preferenza e la scelta del paziente
Attualmente in Italia i farmaci approvati in modo specifico per il trattamento dell’alcolismo sono:
-Disulfiram
-GHB
-Naltrexone
 Il disulfiram ha una azione di tipo avversativo, l’obiettivo del trattamento è quello di
creare una avversione all’alcol. Esso agisce attraverso un blocco dell’enzima
acetaldeide-deidrogenasi, causando così l’accumulo dell’acetaldeide che si forma per
ossidazione dell’etanolo. I sintomi revulsivanti compaiono 5-15 minuti dopo
l’assunzione di alcol e possono durare alcune ore.
Viene impiegato abitualmente a dosaggi di 200-400 mg/die. Si consigliano 400mg/die per i primi
giorni, poi 200 mg/die per 6-12 mesi.
La consapevolezza del rischio di comparsa dei sintomi da accumulo di acetaldeide funge da
deterrente nei confronti dell’assunzione di alcol. La terapia con disulfiram necessita di una
astensione completa dall’alcol e per questo motivo è indicata per:
-alcolisti ben motivati,
-alcolisti astinenti già da almeno 24 ore.
-Inoltre risulta indicata per alcolisti che associano anche il consumo di cocaina.
Viene sempre consigliata la collaborazione di un familiare nella gestione della terapia con
disulfiram, soprattutto nelle fasi iniziali.
Al contrario la terapia con Disulfiram non è indicata per:
-pazienti psicotici,
-pazienti in gravidanza,
-pazienti con gravi cardiopatie,
-pazienti con neuropatie
-pazienti con gravi epatopatie,
-pazienti che non appaiono ben determinati nella scelta della sobrietà, per i quali può
risultare pericolosa.
Il disulfiram può causare epatite, per cui è consigliabile eseguire controlli degli enzimi di
epatocitonecrosi (GOT, GPT) almeno ogni 4 mesi.
Inoltre un trattamento per un periodo superiore ai 6 mesi aumenta il rischio di neuropatie
periferiche.
 Il GHB è prescrivibile in Italia dal 1992 per l’alcolismo, mentre è considerata sostanza
illegale in alcuni paesi esteri. Esso ha un’azione alcolmimetica, è perciò assimilabile ad un
“sostitutivo” dell’alcol.
Il GHB ha un’azione dopaminergica indiretta legandosi ai recettori GHB e GABAb.
La terapia con GHB è efficace sia nel contrastare i sintomi di astinenza sia nel ridurre il
craving per l’alcol.
Viene impiegato a dosaggi di circa 50-100 mg/kg/die in tre volte al giorno.
Ai pazienti che presentano una scarsa risposta al farmaco si può proporre un maggiore
frazionamento della stessa dose; spesso infatti il grado di efficacia (riduzione del craving e
mantenimento della condizione di astinenza) è maggiore usando più dosi frazionate (5-6
somministrazioni anziché 2-3).
Dosi terapeutiche di GHB non creano abitualmente dipendenza e il paziente non manifesta
generalmente sintomi di astinenza all’interruzione del trattamento.
Il GHB è indicato per:
-alcolisti in fase attiva,
-pazienti che associano alcol e benzodiazepine,
-alcolisti eroinomani in trattamento con farmaco sostitutivo,
-pazienti in trattamento di disassuefazione.
Nella fase iniziale di trattamento è consigliato affidare il farmaco ad un familiare di riferimento, in
modo da poter individuare celermente l’eventuale insorgenza di craving ed abuso verso il GHB; ciò
è fondamentale laddove vengano evidenziati presupposti clinici per una polidipendenza.
IL GHB non è indicato per:
-alcolisti epilettici,
-pazienti con abuso di cocaina,
-pazienti con disturbo borderline di personalità o sensation seekers ( rischio di abuso).

Il naltrexone possiede un’azione anti-reward, cioè capace di ridurre il rinforzo positivo
(effetti piacevoli) dell’alcol, tramite un’attività antagonista sui recettori mu degli oppioidi.
Viene usato a dosaggi di 50-100 mg/die.
La terapia con naltrexone riduce il craving per l’alcol ed il numero delle ricadute gravi; il
naltrexone induce una significativa riduzione della frequenza ed entità dell’assunzione di
alcol, mentre non sembra avere significativo effetto sul mantenimento di una completa
astinenza dall’alcol. (6,7).
Indicato per:
-alcolisti in fase attiva,
-pazienti con binge-drinking
-pazienti con craving di grado severo
Non è indicato in modo assoluto per eroinomani attuali o pregressi e pazienti in gravidanza;
particolare cautela deve essere posta per i pazienti con gravi epatopatie.
Ci sono poi altri farmaci impiegati abitualmente in alcologia su sintomi specifici, in modo diverso a
seconda della sintomatologia presente: tiapride, benzodiazepine.

La tiapride è un neurolettico antagonista selettivo dei recettori D2, dotato di scarse capacità
di indurre sedazione, nonché di scarsa interazione con l’alcol.
In alcuni trial clinici si è osservato una maggiore efficacia rispetto al placebo nel mantenere
l’astinenza dall’alcol e nel diminuire la quantità di alcol assunto mentre altri studi non hanno
però confermato questi risultati positivi.
La tiapride è approvata dalla FDA per il trattamento sia acuto che cronico dell’alcolismo.
 Le BDZ si sono dimostrate utili nel trattamento della sindrome astinenziale acuta da alcol,
ma non se ne raccomanda l’uso a lungo termine nel trattamento dei soggetti alcolisti. L’uso
delle BDZ in questi pazienti va limitato a periodi brevi per il forte rischio di abuso e
dipendenza.


L’associazione tra GHB e Disulfiram si è dimostrata utile per aumentare la compliance al
trattamento avversivante.
L’associazione tra GHB e NTX sarebbe in grado di produrre un miglioramento del risultato
terapeutico nei soggetti resistenti al solo GHB; si ipotizza una somma dell’effetto antireward del NTX con l’effetto anti-craving del GHB. (5).
Altri farmaci utilizzati negli alcoldipendenti ma ancora “off-label” in Italia sono:
antidepressivi SSRI, baclofen, topiramato.

Gli SSRI agiscono tramite una inibizione del reuptake della serotonina e sarebbero in grado
di ridurre in modo generico il consumo di alcol. (8, 9, 10,11).
L’impiego degli SSRI in alcolisti con comorbidità psichiatrica (depressione, ansia,
schizofrenia) migliora i sintomi della malattia psichiatrica con conseguente riduzione della
spinta ad “auto-medicarsi” con l’alcol.
Indicati per:
-bevitori sociali o comunque con dipendenza non grave,
-pazienti alcolisti con depressione o PTSD.

Il baclofene è un farmaco con effetto miorilassante, agisce da agonista dei recettori
GABAb. E’ consigliato a dosaggi di 10mgx3/die, sarebbe in grado di ridurre il craving, il
quantitativo di alcol consumato ed i pensieri ossessivi associati all’alcol. (5, 12)
Poiché non possiede gli stessi effetti psicotropi piacevoli del GHB il suo impiego non
comporterebbe il rischio di abuso.
Indicato per:
-alcolisti in trattamento di disassuefazione,
-alcolisti con elevato craving,
-alcolisti che consumano anche cocaina.
 Il topiramato è un farmaco ad azione sul sistema gabaergico, attualmente in uso nella
terapia dell’epilessia, ed è stato proposto anche come farmaco nel trattamento
dell’alcoldipendenza. (13, 14).
Esso si è dimostrato efficace nella riduzione del craving (usato nella dose di 300mg/die),
nella riduzione della quantità di alcol assunta giornalmente, nella riduzione del numero dei
giorni nei quali i soggetti assumono quantità elevate di alcol, con un miglioramento del
senso di benessere e della qualità della vita dei pazienti alcolisti.
Si pensa che l’azione anti-craving del topiramato sia riconducibile all’inibizione del rinforzo
positivo indotto dall’alcol attraverso l’aumento dell’attività GABA-ergica e l’inibizione
dell’attività glutammato-ergica.
Trattamenti psicologici
Anche nell’ambito dei trattamenti psicologici non esiste un singolo approccio terapeutico che possa
risultare efficace per tutti i pazienti con abuso o dipendenza da alcol (16).
Nel trattamento psicologico dell’alcolismo gli interventi terapeutici più diffusi sono quelli che si
riferiscono agli approcci cognitivo-comportamentale e sistemico-relazionale, ma sempre più spesso
l’organizzazione dell’approccio tende ad essere più eclettico, basato su un insieme di aspetti
psicodinamici, cognitivo-comportamentali e relazionali con una frequente mescolanza di interventi
diversi.
Ricerche di efficacia sui trattamenti psicologici rivolti a persone alcoldipendenti hanno evidenziato
che non esiste un trattamento più efficace degli altri, perciò è utile offrire a ciascun soggetto una
serie di approcci diversi che si integrano e coesistono piuttosto che un solo trattamento.
Gli interventi possono essere di tipo:
1)individuale
2) di coppia-familiare
3) gruppale
Questi diversi tipi possono coesistere ed integrarsi, a seconda dei bisogni specifici del paziente e
delle fasi (iniziali o più avanzate ) del percorso terapeutico.
Nel trattamento psicologico dell’alcoldipendenza il gruppo rappresenta un potente strumento di
modificazione del comportamento, e viene usato sempre più frequentemente nel trattamento anche
di altri problemi di dipendenza.
Il formato gruppale garantisce aspetti particolarmente efficaci nel trattamento
dell’alcoldipendenza come ad esempio i meccanismi di rispecchiamento e condivisione.
Risulta importante anche coinvolgere i familiari nel percorso terapeutico, allo scopo di ottenere
maggiore collaborazione nel processo terapeutico ed aumentare i sostegni sociali disponibili. Nelle
fasi iniziali del lavoro con il paziente un approccio psicologico importante è il colloquio di
motivazione, nel quale il paziente viene incoraggiato ad analizzare i benefici che possono derivare
dall’astinenza dall’alcol e le probabili conseguenze negative cui andrà incontro se continua a bere.
Il percorso di trattamento passa comunque attraverso varie fasi sequenziali; interventi terapeutici
opportuni in una seconda fase possono rivelarsi del tutto inadatti nel primo periodo di astinenza
dall’alcol o in caso di non astinenza.
Trattamenti sociali
Gli interventi dell’assistente sociale vengono calibrati sulla base dei vari problemi che il soggetto
presenta:
-grado di compromissione delle relazioni familiari ed eventuali risorse residue utilizzabili nel
trattamento
-grado di compromissione dell’area lavorativa
-situazione alloggiativa
-area giuridico-legale (procedimenti legali in corso, carcerazioni ecc.).
L’assistente sociale lavora cercando di portare il soggetto a decidere di non bere, aiutandolo a
vedere in modo più chiaro il forte legame tra i vari problemi sociali e la propria condizione di
abuso alcolico (problemi relazionali, familiari, lavorativi, violazioni del codice della strada,
infortuni domestici e lavorativi ecc.).
Il soggetto viene accompagnato dall’assistente sociale per favorire scelte che portino
all’allontanamento dall’alcol, che consentano di rompere le abitudini legate all’assunzione di
bevande alcoliche e conducano ad un diverso stile di vita.
L’alcolismo è anche un motivo frequente di problemi con il lavoro, potendo condurre addirittura al
licenziamento. Talvolta si rendono allora necessari interventi finalizzati ad un reinserimento del
soggetto nell’ambito produttivo.
Spesso l’alcolista ha difficoltà a mantenere il proprio ruolo di coniuge o genitore, creando una
situazione di disagio e difficoltà per gli altri familiari, talora addirittura di pericolo. In tali casi si
rendono necessari interventi focalizzati su questi ambiti.
La detenzione in carcere può rappresentare una fase per i soggetti con problemi di alcolismo, che
spesso coincide con un momento in cui l’alcolista o i suoi familiari chiedono aiuto ai Servizi
competenti. Un progetto terapeutico-riabilitativo rivolto alla condizione di alcoldipendenza può
diventare un elemento condizionante l’uscita dal carcere.
Fondamentale anche la consulenza ai familiari per sostenerli nell’instaurare un rapporto adeguato
alla situazione e stimolarli ad essere facilitatori del cambiamento creando un ambiente favorevole
a questo.
Nel trattamento dell’alcoldipendenza l’assistente sociale lavora e collabora con vari soggetti
della rete alcologica:
-cooperative sociali per gli inserimenti lavorativi
-comunità terapeutiche con modulo specialistico per alcoldipendenti
-gruppi di auto-aiuto
Trattamenti complementari: i gruppi
Accanto ad una terapia ambulatoriale presso il SerT può essere indicato l’invio del soggetto ai vari
gruppi di auto-aiuto attivi nel settore dell’alcolismo e presenti nel nostro territorio, come i gruppi
gruppi A.A. ed i C.A.T. (17).
I gruppi di auto-aiuto sono utili per offrire solidarietà agli alcolisti ed ai familiari, per rompere
l’isolamento sociale della persona interessata e del suo nucleo familiare, per favorire una
risocializzazione, inoltre rappresentano un punto di riferimento e di sostegno per il paziente e i
familiari.
Il modello A.A. ha una impostazione spirituale, ci si affida ad una potenza superiore spirituale che
ama, protegge, corregge i difetti del carattere. L’alcolismo viene considerato una malattia; al
gruppo partecipa solo il soggetto (i familiari eventualmente possono partecipare ad altro gruppo
specifico). In termini psicologici il codice prevalentemente usato è il codice materno. (18).
Il modello CAT considera invece l’alcolismo non una malattia ma uno stile di vita, molto
condizionato dalla natura sociale del bere. L’idea è che esiste una cultura positiva che è quella
dell’astinenza completa dall’alcol, che deve sostituire la cultura sbagliata, della dipendenza. Il
compito dell’alcolista quindi non è solo di cambiare se stesso (come in AA) ma di cambiare la
società e la sua cultura del bere. In termini psicologici il codice prevalentemente usato è il codice
paterno. Viene consigliata dal CAT la partecipazione al gruppo di tutta la famiglia, non solo del
soggetto alcoldipendente. (18).
Purtroppo non esistono indicatori certi per la scelta del tipo di gruppo al quale inviare il soggetto
(CAT o AA). Entrambi questi modelli sono validi in determinate situazioni, ma nessuno utile in
modo assoluto per tutte le situazioni.
Per la scelta del tipo di gruppo si consiglia comunque di considerare alcune caratteristiche del
singolo utente:
 caratteristiche psicologiche e predisposizione all’introspezione,
 predisposizione verso una visione filosofico-spirituale dell’esistenza,
 presenza di supporto familiare o condizione di solitudine,
 presenza di un tipo di gruppo vicino al proprio comune di residenza e grado di autonomia
negli spostamenti.
Recapiti SerT
INSERIRE TABELLA CON TEL SEGRETERIA E E-MAIL SEGRETERIA E
RESPONSABILE