dipartimento delle dipendenze
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DIPARTIMENTO DELLE DIPENDENZE ABUSO E DIPENDENZA DA ALCOL Dalla diagnosi precoce alla presa in carico specialistica: indicazioni di buone pratiche cliniche nella diagnosi e nel trattamento Un contributo per i Medici di Assistenza Primaria a cura del Dipartimento delle Dipendenze ottobre 2010 Premessa Nella popolazione che affluisce all’ambulatoro del Medico di Assistenza Primaria (da questo momento in poi chiamato MAP) è risultato, da diverse indagini alcune condotte anche a livello locale, che circa il 10% dei pazienti può essere classificato come un bevitore problematico. All’interno di un’efficace strategia di intervento a carattere preventivo e terapeutico in tema di consumo di alcol, il MAP rappresenta un nodo cruciale, sia per i contatti che ha con l’80% della popolazione dei suoi assistiti nell’arco di un anno, sia per l’elevata incidenza dei problemi legati al consumo di alcol “a rischio” tra la popolazione afferente agli ambulatori. Alla luce di ciò, ritenendo determinante il suo contributo nell’educazione sanitaria, nella prevenzione universale - quale nodo essenziale delle reti formali e informali - nonché nella diagnosi precoce, si è ritenuto importante fornire un contributo di conoscenza circa buone pratiche cliniche nella diagnosi alcologica e nel trattamento . Lo scopo di tale iniziativa è, non solo contribuire ad accrescere conoscenze e competenze in tema di diagnosi precoce di problemi alcol correlati, ma anche sviluppare la collaborazione tra MAP e Servizi per le Dipendenze (Servizi territoriali/SerT pubblici o Servizi multidisciplinari Integrati/SMI) a garanzia del principio della continuità assistenziale. N.B. Per facilitarne la lettura il testo riporta in carattere standard le parti di specifico interesse medico ed in corsivo le parti di carattere multidisciplinare - medico-psicologicosociale Ruolo del Medico di Assistenza Primaria Il Medico di Assistenza primaria (MAP), come detto in premessa, rappresenta il primo referente della salute individuale ed è quindi in grado di attuare efficaci e precoci interventi di prevenzione secondaria nei confronti di soggetti che manifestano anche iniziali problemi di abuso di alcol, ponendosi come osservatore e consulente. Uno degli elementi centrali dell’attività del MAP è la capacità di individuare tempestivamente nel proprio assistito la presenza di condizioni ed abitudini personali correlabili ad un consumo problematico di alcol. Il riconoscimento tempestivo e precoce dell’abuso o della dipendenza da alcol è la condizione essenziale per poter affrontare precocemente il problema, in modo da ridurre per quanto possibile i rischi di una evoluzione verso forme più difficilmente trattabili. Ciò è possibile tramite colloqui mirati, ricerca di eventuali segni e sintomi indicativi di assunzione alcolica problematica (fisici, psichici, sociali), richiesta ed interpretazione di accertamenti di laboratorio e strumentali specifici (MCV, transaminasi, gamma-gt, CDT..). La diagnosi multidisciplinare e la cura specialistica delle patologie di abuso o dipendenza da alcol sono compito specifico dei Servizi accreditati per le Dipendenze (SERT/Servizi Territoriali per le Dipendenze pubblici, e SMI/ Servizi Multidisciplinari Integrati privati). Il MAP può consigliare ed indirizzare il più precocemente possibile i propri pazienti presso questi Servizi, con i quali sarebbe auspicabile mantenesse contatti e collaborazione. Il MAP ha inoltre un ruolo importante nel seguire in modo attivo i soggetti già in trattamento per abuso alcolico, collaborando con i centri specialistici della “rete alcologica” (SerT, specialisti, gruppi di auto-aiuto, ecc). Egli può contribuire a mantenere elevata la motivazione al proseguimento dell’astinenza, a rinforzare i comportamenti adattivi e ad aumentare nel soggetto la consapevolezza dei segnali di una possibile ricaduta. Anche di fronte ad una situazione di grave dipendenza da alcol, il MAP ha l’importante compito di contribuire alla riduzione del danno, orientando la relazione alla presa in carico dei problemi, al counselling motivazionale, alla prevenzione delle complicanze fisiche e psichiche, nonché al mantenimento della miglior qualità di vita possibile per il paziente e per la sua famiglia ricorrendo alle varie risorse offerte dalla rete alcologica. Dalla diagnosi precoce alla presa in carico specialistica: un percorso virtuoso Sospetto di consumo problematico di alcol in base a: -indicatori fisici ( eritema, tremori, epatomegalia, gastrite ecc.) -indicatori psichici (ansia, depressione, aggressività, deficit cognitivi ecc.) -indicatori sociali (problemi lavorativi, frequenti infortuni, ritiri di patente per ebbrezza, elevata conflittualità in famiglia ecc). Sospetto di consumo problematico non confermato -ricontrolli del MAP a distanza di tempo -approfondimento di altre aree patologiche (es. patologie psichiatriche, neurologiche, internistiche) Esclusione di diagnosi di Abuso o Dipendenza da alcol MAP -Anamnesi alcologica mirata a definire le caratteristiche del consumo di alcol (quantità, tempi ecc.) -Esami di laboratorio specifici: MCV, transaminasi, gamma-gt, CDT. -colloquio con familiari (previo consenso del soggetto) Sospetto di consumo problematico confermato Invio al SerT per valutazione alcologica specialistica e multidisciplinare Valutazione medica psicologica sociale Diagnosi di Abuso o Dipendenza da alcol (DSM-IV-TR) STOP e ritorno al MAP Programma terapeuticoriabilitativo per le MAP Collaborazione reciproca SerT problematiche alcol-correlate presso il SerT, personalizzato, basato sulla valutazione reale Indicazioni di buone pratiche cliniche nella diagnosi alcologica utilizzate presso i SerT del grado di compromissione del soggetto e delle sue possibilità di recupero. Premessa La valutazione alcologica multidisciplinare viene effettuata presso i Sert ogni qualvolta ci si trovi di fronte ad una richiesta esplicita di valutazione o di trattamento per problematiche alcolcorrelate. E’ altresì importante anche nel caso di una richiesta di valutazione o di trattamento per problematiche correlate ad altri comportamenti di dipendenza, valutare la presenza di eventuali patologie/problematiche alcolcorrelate. E’ infatti riscontrabile in letteratura la presenza di problemi legati all’abuso di alcol in soggetti con altri comportamenti di dipendenza in particolare tra coloro che presentano un disturbo da uso di sostanze stupefacenti (Jackson G., Maremmani I, Ottomanelli G., Rounsaville B.J.), ma al tempo stesso viene evidenziato come tale valutazione venga frequentemente trascurata in molti ambiti socio-sanitari, anche laddove ci si aspetterebbe fossero condotte indagini cliniche relativamente più approfondite. In questi casi, laddove tramite la raccolta dell’anamnesi, i colloqui e l’esame obiettivo emerge il dubbio di trovarsi di fronte a situazione di abuso alcolico si deve procedere ad uno screening alcologico più approfondito. Modalità operative Durante il primo colloquio viene fatta una prima valutazione generale della richiesta di aiuto, della situazione della persona e della famiglia, vengono fornite informazioni sui servizi e le prestazioni offerte, viene anche richiesta la documentazione clinica (medica, tossicologica, legale ecc.) in possesso alla persona e vengono programmati i colloqui e visite con gli altri professionisti coinvolti nella fase di valutazione diagnostica. La valutazione diagnostica dei soggetti con problemi alcol-correlati comprende: valutazione medico-sanitaria, svolta dal medico e dal personale infermieristico valutazione psicologica effettuata dallo psicologo valutazione sociale ad opera dell’assistente sociale Essa è mirata ad identificare l’eventuale presenza di problemi e/o patologie correlate all’abuso di bevande alcoliche, ma anche di risorse, personali o di rete. L’inquadramento diagnostico dei pazienti con problemi alcol-correlati viene fatto seguendo i criteri diagnostici comunemente accettati ed utilizzati a livello internazionale del DSM-IV-TR; esso consente di giungere ad una Diagnosi di Disturbo da Uso di Sostanze (Dipendenza da Alcol, Abuso di Alcol); la valutazione multiassiale (area psichiatrica, disturbi di personalità, area medica, socio-ambientale e di funzionamento) consente una migliore conoscenza del soggetto e del suo nucleo familiare. E’ infatti sempre necessario procedere ad una valutazione globale, che prenda in esame i vari ambiti della vita dell’individuo, fisico, psichico e sociale (comprendente anche il contesto familiare, socio-relazionale, lavorativo ecc). Attraverso tale valutazione è così possibile individuare le risorse dell’utente e quelle presenti nell’ambiente, per poter poi identificare gli interventi più idonei per un efficace cambiamento. La fase di valutazione diagnostica è quindi momento importante per poter successivamente giungere alla formulazione di un progetto terapeutico-riabilitativo individualizzato, personalizzato, basato su una valutazione reale del grado di compromissione dell’individuo e delle sue possibilità di recupero. La formulazione di una diagnosi richiede un’indagine completa, multidimensionale, compiuta tramite valutazione medica, psicologica e sociale. VALUTAZIONE MEDICO-SANITARIA Viene effettuata ricorrendo a strumenti quali la raccolta dell’anamnesi, la visita, il colloquio clinico, gli esami del laboratorio, test diagnostici specifici quali l’AUDIT. Il medico valuta l’eventuale presenza di indicatori clinici utili per una diagnosi alcologica corretta e precoce. I singoli sintomi e segni sono insufficienti da soli per ottenere conclusioni diagnostiche definitive, è solo l’insieme dei risultati che consente la formulazione di una diagnosi precisa. Indicatori clinici Fisici I sintomi ed i segni fisici indicativi di problemi alcol-correlati più comuni sono: eritema del volto iperemia congiuntivale acne rosacea contusioni lividi tremori mattutini vomito soprattutto mattutino diarrea alterazioni di volume e consistenza del fegato eritema palmare segni di neuropatia sensitivo-motoria periferica agli arti inferiori aspetto senescente alitosi alcolica al mattino ipertensione arteriosa esofagiti da reflusso gastriti acute e croniche ipogonadismo con impotenza amenorrea E’ bene precisare che i sintomi ed i segni fisici indicativi di problemi alcol-correlati sono molteplici, anche a seconda della fase evolutiva del quadro (fase precoce, fase più avanzata), in genere variamente combinati tra loro, ma non sempre necessariamente tutti presenti. Psichici -I sintomi e i segni psichici più frequenti sono: ansia depressione instabilità dell’umore (depressione alternata ed euforia) tentativi di suicidio irritabilità insonnia aggressività difficoltà di concentrazione deficit di memoria alexitimia deficit dell’autostima con difficoltà ad affrontare nuovi compiti Importante è la valutazione dello stato psichico del soggetto e la diagnosi di eventuali disturbi mentali concomitanti o pregressi, tramite la raccolta dei dati anamnestici e l’esame psichico. Per quanto concerne eventuali patologie di tipo psichico è buona norma rivalutare nuovamente la situazione mentale del paziente dopo almeno 4 settimane di astinenza, prima di poter formulare una diagnosi psichiatrica; ciò perché l’alcoldipendenza può riprodurre molteplici quadri di tipo psichiatrico (disturbi dell’umore, di ansia, sintomi psicotici) che poi si risolvono con l’astensione dagli alcolici. In altri casi, invece, si tratta di un disturbo mentale autonomo con un decorso indipendente dall’alcoldipendenza. Per tutti i casi multiproblematici con sospetta comorbilità psichiatrica è previsto l’approfondimento della situazione presso i Servizi del Dipartimento di Salute Mentale, come normato da apposito Protocollo di Collaborazione. Durante la valutazione diagnostica è utile far ricorso all’AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification test). Tale strumento và comunque sempre associato all’anamnesi alcologica, ai colloqui, agli esami di laboratorio specifici, all’esame obiettivo ecc. Esami di laboratorio Il ricorso ad esami di laboratorio ha molteplici scopi: aiutare nella formulazione della diagnosi, fornire informazioni sulle condizioni di salute del paziente, monitorare nel tempo i risultati degli interventi terapeutici ed il cambiamento delle abitudini alcoliche. Le alterazioni degli esami di laboratorio possono comparire isolate oppure variamente combinate tra loro. Purtroppo non esiste attualmente un marker che ci permetta di porre diagnosi certa di alcolismo. Per l’individuazione dei soggetti con abuso alcolico è sempre necessaria una associazione dei più comuni indici biochimici ritenuti maggiormente orientativi nel sospetto diagnostico di alcolismo (incremento della gamma-GT, aumento del MCV, alterato rapporto AST/ALT, incremento della CDT, incremento delle transaminasi, dosaggio dell’etilglucuronide nel capello) con i dati ricavati dall’anamnesi, dall’esame medico, e dai colloqui. Nessuno di questi singoli elementi di valutazione presi isolatamente è infatti sufficiente per l’identificazione di una condizione di abuso o dipendenza da alcol, ma il loro insieme può rendere possibile l’accertamento. Gli esami ematici di laboratorio hanno un valore parziale nel quantificare l’abuso alcolico, anche in relazione alla variabile sensibilità biologica individuale; essi possono risultare alterati in altri processi morbosi, e d’altra parte l’assenza della loro alterazione non permette di escludere l’esistenza di problemi alcol-correlati. Anamnesi alcologica. Essa è volta a comprendere le caratteristiche dell’abuso alcolico attraverso alcuni indicatori quali: durata dell’abuso, quantità media giornaliera di alcol assunto, luoghi dell’assunzione di alcol, modalità del consumo alcolico (assunzione saltuaria o giornaliera), precedenti tentativi di disassuefazione ed eventuali ricadute, precedenti periodi di astensione dal consumo di alcolici, pregressi trattamenti, il livello di craving. Pur essendo spesso difficile riuscire ad ottenere informazioni attendibili circa le abitudini alcoliche dei pazienti, è comunque possibile giungervi con una buona approssimazione, utilizzando anche altri referenti significativi (ovviamente con il consenso del soggetto). Il craving o appetizione compulsiva patologica assume un ruolo importante dal punto di vista diagnostico nell’inquadramento nosografico del Disturbo da Uso di Sostanze (DSM IV), e riveste un ruolo indiscutibile anche nel determinismo delle “ricadute”. Il monitoraggio del craving è inoltre utile in relazione alla possibilità di interventi terapeutici specifici. Il craving può essere quantificato sulla base di una autovalutazione del paziente (come con la Scala Analogica per il Craving), ed anche sulla presenza di alcuni sintomi (ansia, irritabilità, aggressività, ecc.) e comportamenti obiettivamente valutabili (ritorno ai luoghi del bere, tentativi di evitare ogni controllo, ecc.). Screening tossicologico Laddove vi sia il sospetto di consumo di altre sostanze psicotrope il medico richiede uno screening tossicologico per la ricerca dell’eventuale uso di altre sostanze psicoattive, considerata la frequente presenza di poliassunzione di sostanze (droghe illegali e psicofarmaci) soprattutto nei giovani. VALUTAZIONE PSICOLOGICA Essa viene effettuata attraverso colloqui e/o l’utilizzo di tests psicodiagnostici validati (a scelta del professionista ed a seconda delle varie necessità). Essa permette di individuare indici precoci di tipo comportamentale, già rilevabili dal colloquio con il paziente. Segni e indicatori dell’area psicologica I più importanti comprendono: ansia insonnia basso tono dell’umore aumento delle risposte aggressive pensiero confuso difficoltà di memoria deficit della concentrazione perdita di altri interessi e riduzione delle relazioni sociali appiattimento emotivo con alexitimia La valutazione dell’area psicologica è volta inoltre a verificare: il grado di consapevolezza del problema e coscienza di malattia da parte del paziente la disponibilità al cambiamento rispetto alle abitudini alcoliche la motivazione ad entrare e restare in trattamento VALUTAZIONE SOCIALE Viene effettuata attraverso l’utilizzo del colloquio e di altri strumenti in uso nella pratica socioclinica (a scelta del professionista ed a seconda delle varie necessità). Essa è rivolta a rilevare il grado di funzionamento sociale (relazionale, lavorativo). Essa ha inizio con l’analisi della domanda, e tramite la raccolta delle informazioni necessarie per la conoscenza e la comprensione del problema, conduce alla formulazione di una ipotesi sulla situazione. La valutazione diagnostica sociale è un processo di co-costruzione con l’utente del quadro della situazione alcologica vista dal punto di vista delle problematiche socio-relazionali correlate; ciò richiede l’avvio di un attento lavoro volto all’accrescimento della consapevolezza del problema dell’abuso di alcol da parte del soggetto. Indicatori dell’area sociale Gli indicatori più comuni dell’area sociale indicativi di abuso e dipendenza da alcol sono: problemi lavorativi, assenteismo, scarso rendimento, frequenti infortuni con ripetuti traumatismi, difficoltà a mantenere il posto di lavoro incidenti domestici trascuratezza dell’igiene personale e dell’abbigliamento violazioni del codice della strada per guida in stato di ebbrezza incidenti stradali coinvolgimento in risse maltrattamenti, con possibili problemi legali cattiva gestione e sottovalutazione dei problemi finanziari problemi con la rete primaria, ( deterioramento del rapporto di coppia, elevata conflittualità, violenze e litigi, povertà affettiva, separazioni) Considerata l’alta frequenza di negazione e minimizzazione del “problema alcol” da parte di questi soggetti con dipendenza o abuso di alcol, è utile in alcuni casi, previo consenso scritto del paziente, il coinvolgimento, nella fase di valutazione, di altre figure: familiari, medico di base ecc. Fondamentale già nella fase diagnostica è creare con l’utente una relazione empatica, volta alla costruzione di una relazione di fiducia, indispensabile a garantire una buona compliance. E’ perciò sempre da evitare un atteggiamento accusatorio, inquisitorio, e giudicante nei confronti del soggetto con problemi alcol-correlati. Al termine della valutazione diagnostica multidisciplinare condotta dai tre professionisti, si giunge, in èquipe, alla definizione della diagnosi iniziale e alla conseguente elaborazione del progetto terapeutico riabilitativo da proporre al paziente. I programmi vengono elaborati in modo specifico per ciascuna situazione, al fine di poter offrire ad ogni singolo utente un progetto personalizzato, realmente adeguato ai suoi bisogni fisici, psichici e sociali, nonché alle sue possibilità di recupero. Obiettivi prioritari sono: il controllo del craving il raggiungimento del massimo grado di benessere psicofisico e relazionale il cambiamento nei comportamenti di abuso Altri obiettivi specifici vengono definiti con ogni singolo paziente a partire da quanto emerso dalla valutazione diagnostica (problemi e risorse). Indicazioni di buone pratiche cliniche per il trattamento dell’abuso e dipendenza da alcol. Premessa Per poter individuare il trattamento più adatto in base alle caratteristiche specifiche di un determinato paziente, è sempre necessario effettuare una valutazione diagnostica accurata e multidisciplinare. Gli studi sui trattamenti dell’alcoldipendenza hanno dimostrato che la combinazione di trattamenti farmacologici e psico-sociali è più frequentemente efficace di questi trattamenti presi singolarmente; presso i SerT vengono effettuati trattamenti integrati, tramite l’utilizzo di una modalità di intervento multi professionale e multi-modale. L’intervento multi-modale è mirato al: a- Superamento/controllo della dipendenza alcolica, o con il raggiungimento e mantenimento della completa astinenza, o laddove ciò non è possibile, con il contenimento del consumo alcolico e la riduzione dei danni conseguenti. b- miglioramento e/o cambiamento delle condizioni psichiche e relazionali (psicoterapia), c- trattamento degli eventuali disturbi psichiatrici e delle varie patologie organiche alcolcorrelate, d- raggiungimento del massimo grado possibile di benessere psicofisico , e- ottenimento di un migliore adattamento sociale nelle aree di vita individuale, familiare ed ambientale. Nel trattamento dell’alcoldipendenza è spesso fondamentale adottare una strategia che veda il coinvolgimento dei molteplici nodi della rete territoriale: SerT, U.O. Ospedaliere, Servizi SocioSanitari territoriali (Dipartimento di Psichiatria, SIL), MAP, gruppi di auto-aiuto, Privato Sociale. Trattamenti farmacologici La terapia farmacologica della dipendenza permette di attenuare o di controllare il craving per l’alcol. Il controllo completo o parziale del craving garantisce una migliore capacità relazionale del soggetto alcoldipendente, una maggiore disponibilità all’alleanza terapeutica, un migliore coinvolgimento nei programmi riabilitativi psicosociali per il raggiungimento ed il mantenimento dell’astinenza da alcol. Nei casi di una eventuale comorbilità psichiatrica la terapia prevede l’uso di farmaci specifici per il disturbo psicopatologico nelle dosi e nei tempi adeguati: antidepressivi, stabilizzatori dell’umore, ansiolitici e ipnotici, neurolettici tipici e atipici. Nel trattamento della dipendenza da alcol, la scelta del farmaco viene fatta in considerazione di vari fattori: 1-indicazioni e controindicazioni dei vari farmaci 2- precedenti trattamenti farmacologici e loro esiti 3- la preferenza e la scelta del paziente Attualmente in Italia i farmaci approvati in modo specifico per il trattamento dell’alcolismo sono: -Disulfiram -GHB -Naltrexone Il disulfiram ha una azione di tipo avversativo, l’obiettivo del trattamento è quello di creare una avversione all’alcol. Esso agisce attraverso un blocco dell’enzima acetaldeide-deidrogenasi, causando così l’accumulo dell’acetaldeide che si forma per ossidazione dell’etanolo. I sintomi revulsivanti compaiono 5-15 minuti dopo l’assunzione di alcol e possono durare alcune ore. Viene impiegato abitualmente a dosaggi di 200-400 mg/die. Si consigliano 400mg/die per i primi giorni, poi 200 mg/die per 6-12 mesi. La consapevolezza del rischio di comparsa dei sintomi da accumulo di acetaldeide funge da deterrente nei confronti dell’assunzione di alcol. La terapia con disulfiram necessita di una astensione completa dall’alcol e per questo motivo è indicata per: -alcolisti ben motivati, -alcolisti astinenti già da almeno 24 ore. -Inoltre risulta indicata per alcolisti che associano anche il consumo di cocaina. Viene sempre consigliata la collaborazione di un familiare nella gestione della terapia con disulfiram, soprattutto nelle fasi iniziali. Al contrario la terapia con Disulfiram non è indicata per: -pazienti psicotici, -pazienti in gravidanza, -pazienti con gravi cardiopatie, -pazienti con neuropatie -pazienti con gravi epatopatie, -pazienti che non appaiono ben determinati nella scelta della sobrietà, per i quali può risultare pericolosa. Il disulfiram può causare epatite, per cui è consigliabile eseguire controlli degli enzimi di epatocitonecrosi (GOT, GPT) almeno ogni 4 mesi. Inoltre un trattamento per un periodo superiore ai 6 mesi aumenta il rischio di neuropatie periferiche. Il GHB è prescrivibile in Italia dal 1992 per l’alcolismo, mentre è considerata sostanza illegale in alcuni paesi esteri. Esso ha un’azione alcolmimetica, è perciò assimilabile ad un “sostitutivo” dell’alcol. Il GHB ha un’azione dopaminergica indiretta legandosi ai recettori GHB e GABAb. La terapia con GHB è efficace sia nel contrastare i sintomi di astinenza sia nel ridurre il craving per l’alcol. Viene impiegato a dosaggi di circa 50-100 mg/kg/die in tre volte al giorno. Ai pazienti che presentano una scarsa risposta al farmaco si può proporre un maggiore frazionamento della stessa dose; spesso infatti il grado di efficacia (riduzione del craving e mantenimento della condizione di astinenza) è maggiore usando più dosi frazionate (5-6 somministrazioni anziché 2-3). Dosi terapeutiche di GHB non creano abitualmente dipendenza e il paziente non manifesta generalmente sintomi di astinenza all’interruzione del trattamento. Il GHB è indicato per: -alcolisti in fase attiva, -pazienti che associano alcol e benzodiazepine, -alcolisti eroinomani in trattamento con farmaco sostitutivo, -pazienti in trattamento di disassuefazione. Nella fase iniziale di trattamento è consigliato affidare il farmaco ad un familiare di riferimento, in modo da poter individuare celermente l’eventuale insorgenza di craving ed abuso verso il GHB; ciò è fondamentale laddove vengano evidenziati presupposti clinici per una polidipendenza. IL GHB non è indicato per: -alcolisti epilettici, -pazienti con abuso di cocaina, -pazienti con disturbo borderline di personalità o sensation seekers ( rischio di abuso). Il naltrexone possiede un’azione anti-reward, cioè capace di ridurre il rinforzo positivo (effetti piacevoli) dell’alcol, tramite un’attività antagonista sui recettori mu degli oppioidi. Viene usato a dosaggi di 50-100 mg/die. La terapia con naltrexone riduce il craving per l’alcol ed il numero delle ricadute gravi; il naltrexone induce una significativa riduzione della frequenza ed entità dell’assunzione di alcol, mentre non sembra avere significativo effetto sul mantenimento di una completa astinenza dall’alcol. (6,7). Indicato per: -alcolisti in fase attiva, -pazienti con binge-drinking -pazienti con craving di grado severo Non è indicato in modo assoluto per eroinomani attuali o pregressi e pazienti in gravidanza; particolare cautela deve essere posta per i pazienti con gravi epatopatie. Ci sono poi altri farmaci impiegati abitualmente in alcologia su sintomi specifici, in modo diverso a seconda della sintomatologia presente: tiapride, benzodiazepine. La tiapride è un neurolettico antagonista selettivo dei recettori D2, dotato di scarse capacità di indurre sedazione, nonché di scarsa interazione con l’alcol. In alcuni trial clinici si è osservato una maggiore efficacia rispetto al placebo nel mantenere l’astinenza dall’alcol e nel diminuire la quantità di alcol assunto mentre altri studi non hanno però confermato questi risultati positivi. La tiapride è approvata dalla FDA per il trattamento sia acuto che cronico dell’alcolismo. Le BDZ si sono dimostrate utili nel trattamento della sindrome astinenziale acuta da alcol, ma non se ne raccomanda l’uso a lungo termine nel trattamento dei soggetti alcolisti. L’uso delle BDZ in questi pazienti va limitato a periodi brevi per il forte rischio di abuso e dipendenza. L’associazione tra GHB e Disulfiram si è dimostrata utile per aumentare la compliance al trattamento avversivante. L’associazione tra GHB e NTX sarebbe in grado di produrre un miglioramento del risultato terapeutico nei soggetti resistenti al solo GHB; si ipotizza una somma dell’effetto antireward del NTX con l’effetto anti-craving del GHB. (5). Altri farmaci utilizzati negli alcoldipendenti ma ancora “off-label” in Italia sono: antidepressivi SSRI, baclofen, topiramato. Gli SSRI agiscono tramite una inibizione del reuptake della serotonina e sarebbero in grado di ridurre in modo generico il consumo di alcol. (8, 9, 10,11). L’impiego degli SSRI in alcolisti con comorbidità psichiatrica (depressione, ansia, schizofrenia) migliora i sintomi della malattia psichiatrica con conseguente riduzione della spinta ad “auto-medicarsi” con l’alcol. Indicati per: -bevitori sociali o comunque con dipendenza non grave, -pazienti alcolisti con depressione o PTSD. Il baclofene è un farmaco con effetto miorilassante, agisce da agonista dei recettori GABAb. E’ consigliato a dosaggi di 10mgx3/die, sarebbe in grado di ridurre il craving, il quantitativo di alcol consumato ed i pensieri ossessivi associati all’alcol. (5, 12) Poiché non possiede gli stessi effetti psicotropi piacevoli del GHB il suo impiego non comporterebbe il rischio di abuso. Indicato per: -alcolisti in trattamento di disassuefazione, -alcolisti con elevato craving, -alcolisti che consumano anche cocaina. Il topiramato è un farmaco ad azione sul sistema gabaergico, attualmente in uso nella terapia dell’epilessia, ed è stato proposto anche come farmaco nel trattamento dell’alcoldipendenza. (13, 14). Esso si è dimostrato efficace nella riduzione del craving (usato nella dose di 300mg/die), nella riduzione della quantità di alcol assunta giornalmente, nella riduzione del numero dei giorni nei quali i soggetti assumono quantità elevate di alcol, con un miglioramento del senso di benessere e della qualità della vita dei pazienti alcolisti. Si pensa che l’azione anti-craving del topiramato sia riconducibile all’inibizione del rinforzo positivo indotto dall’alcol attraverso l’aumento dell’attività GABA-ergica e l’inibizione dell’attività glutammato-ergica. Trattamenti psicologici Anche nell’ambito dei trattamenti psicologici non esiste un singolo approccio terapeutico che possa risultare efficace per tutti i pazienti con abuso o dipendenza da alcol (16). Nel trattamento psicologico dell’alcolismo gli interventi terapeutici più diffusi sono quelli che si riferiscono agli approcci cognitivo-comportamentale e sistemico-relazionale, ma sempre più spesso l’organizzazione dell’approccio tende ad essere più eclettico, basato su un insieme di aspetti psicodinamici, cognitivo-comportamentali e relazionali con una frequente mescolanza di interventi diversi. Ricerche di efficacia sui trattamenti psicologici rivolti a persone alcoldipendenti hanno evidenziato che non esiste un trattamento più efficace degli altri, perciò è utile offrire a ciascun soggetto una serie di approcci diversi che si integrano e coesistono piuttosto che un solo trattamento. Gli interventi possono essere di tipo: 1)individuale 2) di coppia-familiare 3) gruppale Questi diversi tipi possono coesistere ed integrarsi, a seconda dei bisogni specifici del paziente e delle fasi (iniziali o più avanzate ) del percorso terapeutico. Nel trattamento psicologico dell’alcoldipendenza il gruppo rappresenta un potente strumento di modificazione del comportamento, e viene usato sempre più frequentemente nel trattamento anche di altri problemi di dipendenza. Il formato gruppale garantisce aspetti particolarmente efficaci nel trattamento dell’alcoldipendenza come ad esempio i meccanismi di rispecchiamento e condivisione. Risulta importante anche coinvolgere i familiari nel percorso terapeutico, allo scopo di ottenere maggiore collaborazione nel processo terapeutico ed aumentare i sostegni sociali disponibili. Nelle fasi iniziali del lavoro con il paziente un approccio psicologico importante è il colloquio di motivazione, nel quale il paziente viene incoraggiato ad analizzare i benefici che possono derivare dall’astinenza dall’alcol e le probabili conseguenze negative cui andrà incontro se continua a bere. Il percorso di trattamento passa comunque attraverso varie fasi sequenziali; interventi terapeutici opportuni in una seconda fase possono rivelarsi del tutto inadatti nel primo periodo di astinenza dall’alcol o in caso di non astinenza. Trattamenti sociali Gli interventi dell’assistente sociale vengono calibrati sulla base dei vari problemi che il soggetto presenta: -grado di compromissione delle relazioni familiari ed eventuali risorse residue utilizzabili nel trattamento -grado di compromissione dell’area lavorativa -situazione alloggiativa -area giuridico-legale (procedimenti legali in corso, carcerazioni ecc.). L’assistente sociale lavora cercando di portare il soggetto a decidere di non bere, aiutandolo a vedere in modo più chiaro il forte legame tra i vari problemi sociali e la propria condizione di abuso alcolico (problemi relazionali, familiari, lavorativi, violazioni del codice della strada, infortuni domestici e lavorativi ecc.). Il soggetto viene accompagnato dall’assistente sociale per favorire scelte che portino all’allontanamento dall’alcol, che consentano di rompere le abitudini legate all’assunzione di bevande alcoliche e conducano ad un diverso stile di vita. L’alcolismo è anche un motivo frequente di problemi con il lavoro, potendo condurre addirittura al licenziamento. Talvolta si rendono allora necessari interventi finalizzati ad un reinserimento del soggetto nell’ambito produttivo. Spesso l’alcolista ha difficoltà a mantenere il proprio ruolo di coniuge o genitore, creando una situazione di disagio e difficoltà per gli altri familiari, talora addirittura di pericolo. In tali casi si rendono necessari interventi focalizzati su questi ambiti. La detenzione in carcere può rappresentare una fase per i soggetti con problemi di alcolismo, che spesso coincide con un momento in cui l’alcolista o i suoi familiari chiedono aiuto ai Servizi competenti. Un progetto terapeutico-riabilitativo rivolto alla condizione di alcoldipendenza può diventare un elemento condizionante l’uscita dal carcere. Fondamentale anche la consulenza ai familiari per sostenerli nell’instaurare un rapporto adeguato alla situazione e stimolarli ad essere facilitatori del cambiamento creando un ambiente favorevole a questo. Nel trattamento dell’alcoldipendenza l’assistente sociale lavora e collabora con vari soggetti della rete alcologica: -cooperative sociali per gli inserimenti lavorativi -comunità terapeutiche con modulo specialistico per alcoldipendenti -gruppi di auto-aiuto Trattamenti complementari: i gruppi Accanto ad una terapia ambulatoriale presso il SerT può essere indicato l’invio del soggetto ai vari gruppi di auto-aiuto attivi nel settore dell’alcolismo e presenti nel nostro territorio, come i gruppi gruppi A.A. ed i C.A.T. (17). I gruppi di auto-aiuto sono utili per offrire solidarietà agli alcolisti ed ai familiari, per rompere l’isolamento sociale della persona interessata e del suo nucleo familiare, per favorire una risocializzazione, inoltre rappresentano un punto di riferimento e di sostegno per il paziente e i familiari. Il modello A.A. ha una impostazione spirituale, ci si affida ad una potenza superiore spirituale che ama, protegge, corregge i difetti del carattere. L’alcolismo viene considerato una malattia; al gruppo partecipa solo il soggetto (i familiari eventualmente possono partecipare ad altro gruppo specifico). In termini psicologici il codice prevalentemente usato è il codice materno. (18). Il modello CAT considera invece l’alcolismo non una malattia ma uno stile di vita, molto condizionato dalla natura sociale del bere. L’idea è che esiste una cultura positiva che è quella dell’astinenza completa dall’alcol, che deve sostituire la cultura sbagliata, della dipendenza. Il compito dell’alcolista quindi non è solo di cambiare se stesso (come in AA) ma di cambiare la società e la sua cultura del bere. In termini psicologici il codice prevalentemente usato è il codice paterno. Viene consigliata dal CAT la partecipazione al gruppo di tutta la famiglia, non solo del soggetto alcoldipendente. (18). Purtroppo non esistono indicatori certi per la scelta del tipo di gruppo al quale inviare il soggetto (CAT o AA). Entrambi questi modelli sono validi in determinate situazioni, ma nessuno utile in modo assoluto per tutte le situazioni. Per la scelta del tipo di gruppo si consiglia comunque di considerare alcune caratteristiche del singolo utente: caratteristiche psicologiche e predisposizione all’introspezione, predisposizione verso una visione filosofico-spirituale dell’esistenza, presenza di supporto familiare o condizione di solitudine, presenza di un tipo di gruppo vicino al proprio comune di residenza e grado di autonomia negli spostamenti. 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