latarjet experience

LATARJET EXPERIENCE
Sistema per instabilità della spalla
Questa pubblicazione non è destinata alla distribuzione negli Stati Uniti.
TECNICA CHIRURGICA
TECNICA CHIRURGICA DI LAURENT LAFOSSE
INDICE
Premessa2
Perché una procedura Latarjet?
3
Perché una Latarjet artroscopica?
3
Punti chiave della Latarjet artroscopica
4
Passaggi chirurgici chiave
5
Descrizione della procedura
6
Posizionamento dei portali
7
Tecnica chirurgica
8
Valutazione articolare e decisione chirurgica finale
8
Accesso alla spalla, esposizione e preparazione
9
Preparazione della coracoide
10
Osteotomia della coracoide
12
Divisione sottoscapolare
13
Preparazione dei tunnel della glenoide
14
Fissazione e trasferimento della coracoide
17
Fissazione coracoide - glenoide
18
Divaricatori20
Funzioni della vite Latarjet
21
Informazioni per gli ordini
22
LATARJET Experience Tecnica chirurgica DePuy Synthes Mitek Sports Medicine 1
PREMESSA
La presente guida alla tecnica chirurgica è stata concepita e scritta dal Dott. Laurent Lafosse.
Il Dott. Lafosse è chirurgo ortopedico presso la Clinique Générale di Annecy e la Clinique
Générale Beaulieu di Ginevra. Ha più di 25 anni di esperienza nella chirurgia della spalla
ed è membro di diverse associazioni come la SFA (Société Francophone d'Arthorscopie),
la SECEC/ESSSE (European Society for Shoulder and Elbow Surgery) e l'ASES (American
Shoulder and Elbow Society).
Dopo la sua prima LATARJET artroscopica nel dicembre del 2003, il Dott. Lafosse ha
continuato a sviluppare le varie fasi chirurgiche e uno strumento specifico che hanno
permesso il successo di questa procedura nel corso degli anni, fino a raggiungere più di
600 casi.
Dott. Lafosse
Ha pubblicato numerosi articoli soggetti a peer-review sull'artroscopia della spalla e le
procedure LATARJET artroscopiche.
Questo intervento è stato confermato da un gruppo di utenti che lo hanno eseguito
con successo, così come dalla pubblicazione dell'evidenza clinica della tecnica LATARJET
artroscopica.
L'obiettivo del sistema LATARJET EXPERIENCE è quello di migliorare la tecnica
artroscopica attuale e consentire una migliore procedura mini-open come scelta iniziale
o come complemento della tecnica artroscopica.
È necessario ricordarsi che questa tecnica continua a essere impegnativa e necessita di
una formazione adeguata per poter essere eseguita accuratamente.
Il Dott. Lafosse e DePuy Synthes Mitek Sports Medicine desiderano ringraziare tutti
i chirurghi che hanno collaborato; Prof. Emilio Calvo, Dott. Jens Agneskirschner,
Dott. George Athwal, Dott. Roman Brozska, Dott. Eduard Buess, Dott. Avi Chezar,
Dott. Paul J Favorito, Dott. Charles Getz, Dott. Patrick Grüninger, Dott. Vahid Hamidy,
Dott. Harri Heliö, Dott. Jean Kany, Dott. Shwan Koschnau, Dott. Pierre Métais,
Dott. Rober J Meislin, Dott. Gabriel Moses, Dott. Geoffroy Nourissat,
Dott. Matt Ravenscroft, Dott. Claudio Rosso e il Dott. David Weinstein, che hanno
contribuito al successo della LATARJET EXPERIENCE.
Dott. Lafosse
2
DePuy Synthes Mitek Sports Medicine LATARJET Experience Tecnica chirurgica
PERCHÉ UNA PROCEDURA
LATARJET?
Nel 1954, il Dott. M. Latarjet¹ ha descritto la sua tecnica di trasferimento della parte
orizzontale della coracoide al margine inferiore anteriore del glenoide, dalla posizione
corrispondente alle ore 2 alla posizione corrispondente alle ore 5.
La procedura originale richiedeva il distacco della parte superiore del sottoscapolare, ma
questo è stato successivamente modificato a favore di un posizionamento dell'innesto
tramite una divisione orizzontale nel sottoscapolare e della sua applicazione alla
glenoide tramite 2 viti.
Patte et al² hanno spiegato il successo della procedura LATARJET aperta in base
all'effetto del triplo bloccaggio. Interpretiamo il triplo effetto di blocco innanzitutto
tramite la ricostruzione ossea della glenoide anteriore, in modo da accrescere l'arco
articolare della glenoide. Questo impedisce che si verifichi una lesione di Hill-Sachs in
grado di far leva sul bordo della glenoide antero-inferiore, potenzialmente carente.
In secondo luogo, il tendine del sottoscapolare inferiore fornisce stabilità dinamica
nell'abduzione e nella rotazione esterna, grazie alla tensione creata dalla sua
intersezione con il tendine congiunto nuovamente posizionato. L'effetto fionda del
tendine congiunto che incrocia il sottoscapolare ha un' incidenza significativa sulla
stabilità della spalla nella rotazione esterna dopo 90° di abduzione, come è stato
dimostrato dagli studi biomeccanici.
In terzo luogo, è la riparazione della capsula a fornire il terzo elemento.
PERCHÉ UNA LATARJET
ARTROSCOPICA?
L'evoluzione naturale di questa procedura è stato lo sviluppo di una tecnica
completamente artroscopica che recepisce tutti i vantaggi della procedura aperta
utilizzando al tempo stesso una tecnica mininvasiva.
Dal dicembre 2003, il Dott. Lafosse ha eseguito più di 600 procedure LATARJET
artroscopiche. La LATARJET completamente artroscopica è una tecnica affidabile ma
difficile, caratterizzata da una ripida curva di apprendimento.
I primi strumenti per le tecniche sia aperta che artroscopica sono stati introdotti nel
2010 da DePuy Mitek, in collaborazione con il Dott. Lafosse.3
Questa tecnica ha mostrato ottimi risultati nel follow-up a medio termine, con
complicazioni minime e un buon posizionamento dell'innesto.4 Si consiglia la procedura
artroscopica per i chirurghi che hanno una buona conoscenza anatomica, competenze
artroscopiche avanzate e familiarità con gli strumenti.
LATARJET Experience Tecnica chirurgica DePuy Synthes Mitek Sports Medicine 3
PUNTI CHIAVE DELLA
LATARJET ARTROSCOPICA
La LATARJET artroscopica è una procedura difficile che richiede una conoscenza ed
esperienza avanzate nella chirurgia della spalla artroscopica, a causa della pericolosa zona
extra-articolare della spalla anteriore, principalmente a causa della posizione del plesso.
Diversamente dall'intervento chirurgico aperto, l'artroscopio offre una prospettiva con
un'angolazione di 30°, che determina una deformazione ottica della visualizzazione.
Questo può portare a eventuali malposizionamenti della preparazione e del fissaggio
dell'innesto osseo. È necessario effettuare un doppio controllo delle fasi importanti della
procedura cambiando i portali dello strumento ottico, in modo da ottenere una migliore
prospettiva 3D.
Sanguinamento e gonfiore sono le condizioni di maggior disturbo dell'intervento
chirurgico ed è fondamentale ottenere una perfetta collaborazione tra l'anestesista
e l'équipe chirurgica, per disporre di una perfetta visualizzazione senza bisogno di
aumentare eccessivamente la pressione della pompa. In caso di sanguinamento, la
procedura diventa pericolosa, e invece di aumentare la pressione della pompa, cosa
che causa gonfiore, il chirurgo deve rivolgersi all'anestesista per poter gestire migliori
condizioni chirurgiche. D'altra parte, quando il paziente si trova nella beach chair position
(posizione sedia a sdraio), una pressione ematica eccessivamente bassa può influenzare la
vascolarizzazione cerebrale e sembra necessario dover gestire condizioni emodinamiche
sicure e un accurato controllo dell'ossigenazione cerebrale.
Come minimo, in caso di gravi difficoltà o di dubbi sulla sicurezza di una delle fasi della
procedura, la procedura artroscopica deve essere convertita in procedura aperta, in
qualsiasi fase, per completare con precisione la procedura.
4
DePuy Synthes Mitek Sports Medicine LATARJET Experience Tecnica chirurgica
PASSAGGI CHIRURGICI CHIAVE
1
2
3
4
Valutazione articolare
e decisione chirurgica
finale
Accesso alla spalla,
esposizione e
preparazione
Preparazione della
coracoide
Osteotomia della
coracoide
Suggerimenti
Contrassegnare la
posizione Alfa
Suggerimenti
Posizionare correttamente
tutti i portali
Suggerimenti
Posizionare e orientare
correttamente i 2 fori
5
6
Divaricatore
sottoscapolare
Preparazione del tunnel
della glenoide
Fissazione e trasferimento
della coracoide
Suggerimenti
Filo di Kirschner parallelo
alla glenoide
Suggerimenti
Visualizzazione +++
Livellamento della glenoide
tramite fresa
Suggerimenti
Visualizzazione +++
Controllare il nervo
ascellare 2/3 superiori,
1/3 inferiore
7
Suggerimenti
Stress riser mediale e
laterale sopra il foro Beta
8
Fissazione finale della
coracoide alla glenoide
Suggerimenti
Posizione a filo
Ripetere la preparazione se
necessario
LATARJET Experience Tecnica chirurgica DePuy Synthes Mitek Sports Medicine 5
DESCRIZIONE DELLA PROCEDURA
Figura 1.
Dopo la valutazione articolare e la conferma del fatto
che la LATARJET artroscopica è indicata, nel processo
coracoideo vengono posizionati due fori a un offset
definito. I fori possono essere opzionalmente rinforzati
utilizzando tappi Top Hat. Il coracoide viene poi separato
dalla scapola con un osteotomo ricurvo, lasciando il
tendine congiunto fissato all'estremità distale. Dopo aver
diviso il sottoscapolare per esporre la glenoide anteriore,
viene effettuato un primo foro Alfa di riferimento tramite
una guida dedicata. L'innesto coracoideo viene fissato
alla doppia cannula utilizzando specifiche viti cannulate
lunghe, passate tramite il sottoscapolare e infine fissate
alla glenoide con due viti cannulate ossee insieme a
fili di Kirschner (Figura 1). Con la coracoide in questa
posizione viene compensata la carenza ossea, e il tendine
congiunto può produrre l'effetto fionda, stabilizzando
così la spalla.
6
DePuy Synthes Mitek Sports Medicine LATARJET Experience Tecnica chirurgica
POSIZIONAMENTO DEI PORTALI
Figura 2. Posizioni dei portali, vista laterale della spalla sinistra.
Portale A: Portale posteriore. Portale posteriore
standard nel ”soft spot” della spalla. Utilizzato per la
visualizzazione e per il switching stick per controllare se
l'innesto coracoideo è a filo con la glenoide.
Portale D: Portale antero-laterale. In linea con il bordo
superiore del sottoscapolare. Questo portale permette di
accedere all'articolazione GH (gleno-omerale) attraverso
l'intervallo dei rotatori e alla zona coracoide. Utilizzato
per gli strumenti (elettrodo VAPR RF o shaver) durante la
preparazione e l'osteotomia della coracoide. Utilizzato per
la visualizzazione durante l'articolazione della spalla per
la preparazione iniziale della glenoidee per il suo accesso
anteriore, per l'esposizione, la divisione sottoscapolare
e la fissazione dell'innesto. È anche utilizzato per
posizionare lo switching stick come sollevatore per aprire
lo spazio dell'area coracoidea.
Portale E: Portale antero-superiore che permette di
accedere all'articolazione GH (gleno-omerale) attraverso
l'intervallo dei rotatori. Gli strumenti come la sonda,
il VAPR o lo shaver vengono introdotti qui, e possono
essere utilizzati in modo che lo switching stick possa
esporre l'area coracoidea quando il portale D è occupato
da altri strumenti.
Portale H: Portale antero-superiore – sopra la
coracoide. Inizialmente utilizzato per preparare la
coracoide (centrapunte per coracoide, fili di Kirschner,
punta a gradino per coracoide, tap e osteotomi) e per la
sua abrasione finale subito prima della fissazione.
Portale I: Utilizzato soprattutto per la visualizzazione
durante la preparazione coracoidea, ma anche per la
divisione sottoscapolare e la fissazione coracoidea finale.
Portale J: Portale antero-inferiore. Frontale e in linea
rispetto al bordo superiore del sottoscapolare. Portale
alternativo utilizzato soprattutto per la visualizzazione
durante la preparazione, l'osteotomia e il trasferimento
dell'innesto coracoideo.
Portale M: Portale antero-mediale verso il tendine
congiunto. Utilizzato per il distacco del piccolo pettorale,
la scissione del sottoscapolare e l'uso della doppia
cannula. La doppia cannula si trova sempre in questo
portale, durante l'osteotomia, la fissazione coracoidea,
la divisione sottoscapolare e la fissazione finale della
coracoide alla glenoide.
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TECNICA CHIRURGICA
VALUTAZIONE ARTICOLARE E
DECISIONE CHIRURGICA FINALE
Per la valutazione introdurre lo strumento ottico dal
portale A, posizionare il lavaggio nel portale E.
Dopo una valutazione globale dell'articolazione, è
necessario prestare attenzione alle condizioni seguenti:
1. V
alutazione dell'instabilità dinamica, compreso la
posizione del braccio quando è coinvolta la lesione
di Hill-Sachs. Questo passaggio può richiedere
una lieve pressione d'aria prima del lavaggio.
2. P osizione e importanza del danno cartilagineo/
osseo sulla testa omerale.
3. P osizione e importanza della cartilagine
del glenoide. Questa fase può richiedere il
distacco dei tessuti molli dalla glenoide.
4. V
alutazione dei tessuti molli tramite sonda
(labbro, legamenti e HAGL - Humeral Avulsion
Glenohumeral Ligament). L'indicazione della
LATARJET viene confermata in questa fase.
Figura 3. Valutazione articolare.
5. V
alutazione e trattamento di lesioni
associate (SLAP, CUFF).
8
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TECNICA CHIRURGICA
ACCESSO ALLA SPALLA,
ESPOSIZIONE E PREPARAZIONE
Figura 4. Contrassegnare la posizione corrispondente alle ore
5 con il VAPR.
Figure 5. Distaccare il piccolo pettorale dalla coracoide.
Individuare e contrassegnare con il VAPR la posizione
corrispondente alle ore 5 per determinare dove l'innesto
osseo verrà posto (Figura 4). Il labbro viene rimosso dalla
posizione corrispondente alle ore 2 a quella corrispondente
alle ore 5 con lo shaver FMS. Aprire via L Shape la capsula
dell'articolazione con il VAPR per esporre completamente il
muscolo sottoscapolare allo stesso livello.
Rimuovere e coagulare il termine della borsa sotto la
coracoide. Determinare le posizioni dei portali I, M e
J posizionando tre aghi nel campo di visualizzazione del
portale D. Il portale I deve essere sulla piega ascellare,
allineato al processo coracoideo. Il portale M attraversa
il grande pettorale, mediale al tendine congiunto sul
piano del glenoide, su una linea orizzontale tra la piega
ascellare e la clavicola. Il portale J si trova tra il portale
I e il portale D su una linea che fa parte di un cerchio
centrato sulla coracoide che passa tra i portali M e I.
Aprire l'intervallo dei rotatori raschiando la capsula tra la
parte superiore del tendine sottoscapolare e il legamento
gleno-omerale superiore.
Determinare la posizione del portale D posizionando
un ago spinale lungo parallelo alla parte superiore del
tendine sottoscapolare. Una volta esposta la coracoide,
sarà necessario l'uso sia del VAPR che dello shaver FMS.
Esporre la superficie inferiore coracoidea lasciando che
il tendine congiunto rimanga fissato alla coracoide
distaccando il legamento coraco-acromiale. Rilasciare il
lato laterale del tendine congiunto dalla fascia pettorale
fino alla principale inserzione pettorale.
Muovere lo strumento ottico fino al portale D. Tramite
la visualizzazione di questo portale, sopra il tendine
sottoscapolare, è possibile visualizzare sia il lato articolare
che quello extra-articolare del sottoscapolare.
Gli strumenti si trovano nel portale E. Distaccare il
tessuto capsulare rimanente dalla posizione in cui sarà
posizionato l'inserto osseo. Rimuovere la lesione di
Bankart ossea e abradere il collo glenoideo anteriore.
Posizionare lo strumento ottico nel portale I e il VAPR
nel portale M. Utilizzare lo switching stick per sollevare il
deltoide ed esporre il processo coracoideo.
Distaccare il piccolo pettorale dalla coracoide, esponendo
sia la parte inferiore che quella superiore del muscolo.
Il VAPR deve essere mantenuto vicino alla coracoide,
sempre rivolto verso l'osso (Figura 5). Dividere il piccolo
pettorale dal tendine congiunto richiede l'uso di un
punto di riferimento variabile, e bisogna esercitare la
massima attenzione nella visualizzazione per evitare
danni al nervo muscolo-cutaneo in questa posizione,
dietro il piccolo pettorale. Sia il portale M che il portale
J vengono utilizzati per la pulizia della coracoide a 360°
per la futura osteotomia. Eventuali borse o grasso devono
essere rimossi per esporre completamente la giunzione
coracoidea tra le parti verticali e orizzontali dell'osso.
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TECNICA CHIRURGICA
PREPARAZIONE DELLA CORACOIDE
Figura 6. Posizionamento della guida per coracoide in linea.
Figura 7. Praticare il foro Alfa.
Il braccio deve trovarsi in rotazione interna neutra, flesso
in avanti, in modo da liberare la coracoide dalla clavicola
durante la fase di perforazione, altrimenti la testa del
paziente sarà di intralcio. Determinare la posizione
del portale H utilizzando un ago sopra il centro della
coracoide, quanto più medialmente possibile. Posizionare
il portale H in una posizione che possa offrire lo spazio
richiesto dalla fresa.
Individuare la posizione finale del foro Beta rispetto
all'asse Alfa e forare il filo K della coracoide attraverso il
centrapunte in linea per coracoide nella posizione Beta.
Effettuare un'incisione minima per introdurre il
centrapunte per la coracoide tramite il portale H.
Posizionare il centrapunte in linea per coracoide a filo
in cima alla coracoide, in modo che Alfa si trovi vicino
all'estremità della coracoide indicata da un ago. L'offset
posiziona la guida in linea per coracoide a una distanza di
7 mm dal lato laterale della coracoide. La materia ossea
distale della coracoide deve inoltre essere valutata tramite
il pin offset posizionato all'estremità del processo. Questo
posizionerà il foro Alfa a 7 mm di distanza dall'estremità
distale del processo coracoideo.
Introdurre i fili di Kirschner nei fori Alfa e Beta. Fare
attenzione a non inserire più di 3 cm.
10
Verificare la posizione di entrambi i fili di Kirschner. Se
non sono posizionati correttamente, sostituirli uno alla
volta.
Rimuovere il centrapunte in linea per coracoide con
l'offset retratto, lasciando i fili di Kirschner nei fori Alfa e
Beta.
Eseguire completamente il foro Alfa attraverso la
coracoide, sopra il filo di Kirschner della coracoide,
utilizzando la fresa per coracoide per un intervento
chirurgico senza Top Hat o la punta a gradino per
coracoide per un intervento chirurgico con Top Hat
(Figura 7).
Rimuovere la fresa dal foro Alfa, cosa che rimuoverà il
filo di Kirschner. Eseguire il foro Beta completamente
attraverso la coracoide, sopra il filo di Kirschner nella
stessa maniera.
DePuy Synthes Mitek Sports Medicine LATARJET Experience Tecnica chirurgica
Figura 8. Tappi Top Hats nei fori Alfa e Beta.
Per un intervento chirurgico con Top Hat, tappare il foro
con il Top Hat, poi aprire la confezione sterile e inserire
i Top Hat nei fori Alfa e Beta utilizzando il cacciavite
combinato. Per guidare e fissare l'inserimento dei Top Hat
deve essere utilizzato un filo di Kirschner (Figura 8).
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TECNICA CHIRURGICA
OSTEOTOMIA DELLA CORACOIDE
Pulire perfettamente la coracoide in un cerchio di
360° tra il foro Beta e l'inserimento del legamento
coracoclavicolare dove avverrà l'osteotomia. Assicurarsi
un margine di sicurezza al di sopra del foro Beta,
lasciando intorno al foro Beta materia ossea sufficiente a
non comprometterlo.
Utilizzando l'osteotomo curvo affilato, gestire uno
stress riser mediale e laterale sulla corteccia della
coracoide al livello dell'osteotomia. È importante gestire
una decorticazione sufficiente della coracoide nel
sito dell'osteotomia. Tagliare la coracoide utilizzando
l'osteotomo curvo affilato tra le 2 linee degli stress riser
(Figura 9).
Per guidare l'osteotomia può essere utilizzata una linea di
riferimento sull'osteotomo curvo affilato. La linea fornirà
una valutazione dell'inclinazione e della penetrazione
all'interno dell'osso dell'osteotomo curvo affilato.
Figura 9. Tagliare la coracoide utilizzando un osteotomo curvo
affilato.
Una volta distaccata la coracoide, viene reclinata
inferiormente prestando attenzione al nervo
muscolo-cutaneo e viene esposto il sottoscapolare
tagliando la fascia fra la coracoide e il muscolo
sottoscapolare.
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TECNICA CHIRURGICA
DIVARICATORE SOTTOSCAPOLARE
Figura 10. Confermare l'accesso adeguato alla glenoide.
Lo strumento ottico viene posizionato sul portale I.
Prima di iniziare la divisione, viene introdotta una sonda
nell'articolazione gleno-omerale tramite il portale A. La
posizione della divisione sarà posta al congiungimento
tra i 2/3 superiori e 1/3 inferiore del muscolo, allo stesso
livello del futuro posizionamento dell'innesto.
Il nervo ascellare deve essere visualizzato, per garantire la
sua sicurezza. Invece di utilizzare una tecnica dall'interno
verso l'esterno con lo switching stick, che può portare
a danni al plesso, la divisione sarà gestita dall'esterno
verso l'interno, come viene fatto in chirurgia aperta. Il
VAPR viene introdotto tramite il portale M e la divisione
viene iniziata dal lato mediale del sottoscapolare, al livello
del muscolo. Il braccio viene posizionato leggermente
flesso in avanti e in rotazione neutra. Non appena la
divisione consente di visualizzare la capsula, una sonda
precedentemente introdotta tramite il portale A solleva
la parte superiore del sottoscapolare. Questo consente
una divisione completa e sicura del muscolo verso il suo
tendine. La divisione del muscolo viene quindi estesa al
tendine. Quanto più diviso è il tendine, tanto più ampia
sarà la finestra di accesso all'articolazione. Fare attenzione
per evitare eventuali danni alla cartilagine omerale.
Allargare la divisione e confermare l'adeguato accesso
alla glenoide (Figura 10) utilizzando il tunnellizzatore
sottoscapolare portando il braccio in rotazione esterna,
facendo attenzione a non dislocare la spalla.
L'apertura della finestra sottoscapolare può essere gestita
tramite strumenti diversi che possono o meno essere
utilizzati insieme. La sonda che entra posteriormente
tramite il portale A può sollevare il sottoscapolare superiore
e può anche abbassare il sottoscapolare inferiore. Lo stesso
effetto può essere ottenuto tramite un switching stick
introdotto nella spalla anteriore tramite il portale I o J a
seconda del posizionamento dello strumento ottico. Una
volta aperta significativamente la finestra sottoscapolare,
è importante osservare la glenoide anteriore dal portale
I e controllare il letto della coracoide orientando
alternativamente lo strumento ottico verso l'alto e verso
il basso. L'articolazione deve essere già stata preparata,
ma in caso la preparazione non sia sufficiente può essere
completata in questa fase tramite la fresa introdotta
attraverso il portale J o il portale M.
Ridurre l'anteversione della glenoide facendo tirare
all'indietro la scapola da un assistente, in modo da
posizionare la spalla nella posizione appropriata per
l'allineamento della doppia cannula. uno switching
stick può essere posizionato nel portale J in aggiunta
a quello posteriore per mantenere aperta la divisione
sottoscapolare inferiormente o superiormente.
Sono disponibili due opzioni per gestire i tunnel della
glenoide. La prima (opzione A) è quella di utilizzare
la guida glenoidea; la seconda (opzione B) è quella di
utilizzare direttamente la cannula coracoidea con una
sonda dedicata attraverso il portale A.
LATARJET Experience Tecnica chirurgica DePuy Synthes Mitek Sports Medicine 13
TECNICA CHIRURGICA
PREPARAZIONE DEI TUNNEL
DELLA GLENOIDE
Figura 11. Offset finale della guida glenoidea.
Figura 12. Tubo di riferimento inserito posteriormente.
Opzione A: utilizzo della guida
glenoidea
Premere medialmente la guida glenoidea in modo che sia
quanto più parallela possibile alla superficie della glenoide.
La guida glenoidea viene inserita tramite il muscolo
sottoscapolare utilizzando il portale M. I due otturatori della
cannula vengono inseriti per ridurre la perdita di liquido.
Verrà fatto scorrere gentilmente un filo di Kirschner
di fronte alla superficie della cartilagine tramite il pin
offset della glenoide per determinare l'offset finale
(Figura 11). Il pin viene poi spinto attraverso la pelle della
spalla posteriore. Il portale di uscita del filo confermerà
l'adeguatezza della sua direzione e posizione, che deve
essere molto vicina al portale A.
La guida glenoidea viene posizionata sul bordo anteriore
con l'impugnatura rivolta verso l'alto.
Il pin offset della glenoide viene introdotto nel lato
laterale (lato della cartilagine) della glenoide e la vite
coracoide da 3.5 mm dal lato mediale della glenoide (lato
dell'osso).
Viene selezionato l'offset adeguato per poter posizionare
correttamente l'innesto osseo sulla glenoide.
La posizione della cannula guidata dal filo di Kirschner
davanti alla superficie della glenoide determinerà
l'orientamento del primo foro nella glenoide.
”A” posizionerà l'innesto medializzato di 2 mm rispetto
alla superficie della glenoide.
Il secondo filo di Kirschner sarà inserito attraverso la vite
per coracoide da 3.5 mm per contrassegnare il foro Alfa
sulla glenoide, facendo attenzione a che il primo filo di
Kirschner sia al livello del contrassegno Alfa che è stato
eseguito all'inizio della procedura e che rimanga a filo
con la cartilagine della glenoide. È necessario essere
consapevoli del fatto che la tendenza naturale è quella di
posizionare il filo alfa troppo alto.
”B” posizionerà l'innesto medializzato di 4 mm rispetto
alla superficie della glenoide.
Dopo che la posizione e l'orientamento del filo di
Kirschner sono stati controllati, deve trovarsi allo stesso
“0” posizionerà l'innesto a filo con la superficie della
glenoide.
14
DePuy Synthes Mitek Sports Medicine LATARJET Experience Tecnica chirurgica
Perforazione
glenoide
Figura 13. Praticare il foro Alfa per la glenoide.
Figura 14. Misurare la lunghezza della glenoide.
livello orizzontale e al massimo di 1 o 2 dita mediale
rispetto al portale A. In caso contrario, sostituire il filo di
Kirschner.
Il tubo di riferimento viene inserito posteriormente sopra
il filo di Kirschner (Figura 12). È necessaria una piccola
incisione cutanea per facilitare l'inserimento del tubo di
riferimento.
Rimuovere la vite per coracoide da 3.5 mm ed eseguire il
foro Alfa con la fresa per glenoide (Figura 13). Una volta
che la fresa ha perforato la corticale posteriore, il tubo
viene spinto da dietro in avanti mentre il trapano viene
rimosso, e la misurazione della lunghezza della glenoide
può essere letta sul tubo dal bordo anteriore della
glenoide (Figura 14). La guida glenoidea e i 2 fili vengono
rimossi, lasciando il tubo nel foro Alfa. Può quindi venire
introdotta tramite il portale M la cannula coracoidea con i
2 lunghi tappi di plastica blu.
LATARJET Experience Tecnica chirurgica DePuy Synthes Mitek Sports Medicine 15
TECNICA CHIRURGICA
PREPARAZIONE DEI TUNNEL
DELLA GLENOIDE
Figura 15.
Figura 16. Doppia cannula con vite per coracoide lunga.
Opzione B: uso diretto della cannula
coracoidea
La cannula coracoidea inserita nel portale M viene
posizionata direttamente verso il bordo anteriore della
glenoide tramite la divisione sottoscapolare, mentre una
sonda dedicata viene inserita dal portale A posteriore.
Premere medialmente la doppia cannula in modo che
sia quanto più parallela possibile alla superficie della
glenoide, in modo da ottenere un'angolazione ottimale.
La vite per coracoide lunga viene inserita nella cannula
coracoidea in plastica al posto del tappo lungo inferiore
in plastica (Figura 16). L'estremità distale della sonda,
che è posta a un offset di 5 mm, viene posizionata
al livello del contrassegno Alfa. Un filo di Kirschner
viene inserito attraverso la vite per coracoide lunga e
posizionato al livello del contrassegno Alfa, mentre la
cannula viene mantenuta all'offset corretto di 5 mm
dalla cartilagine tramite la sonda. Il filo di Kirschner viene
inserito attraverso la glenoide secondo le stesse regole
precedentemente descritte. Come per l'opzione A, in
quella fase, il tunnel A viene perforato e il tubo posteriore
viene fatto passare attraverso spingendo prima della
rimozione del filo di Kirschner (Figura 17).
16
Figura 17. Tubo di riferimento inserito posteriormente.
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TECNICA CHIRURGICA
FISSAZIONE E TRASFERIMENTO
DELLA CORACOIDE
Figura 18. Agganciare la coracoide alla cannula.
Figura 19. Livellare la superficie della coracoide.
Mentre lo strumento ottico viene portato al portale J, la
cannula viene utilizzata per individuare e manipolare la
coracoide in modo che sia rivolta verso i 2 fori. Rimuovere
gli otturatori della cannula dalla doppia cannula e inserire
le due viti per coracoide da 3.5 mm.
avanzare delicatamente l'innesto verso il sottoscapolare e
ruotare l'innesto in modo che sia rivolto verso una fresa
inserita in H o E per rendere uniforme la superficie della
coracoide (Figura 19). Svitare leggermente la vite per
coracoide Beta dietro la corticale della coracoide. Fare in
modo che l'assistente regga la visualizzazione nel portale
J, mentre il chirurgo regge la fresa e la doppia cannula nel
portale M.
Avvitare le viti cannulate per coracoide da 3.5 mm nei
fori Alfa e Beta. Continuare fino a quando il bordo della
vite è visibile attraverso l'altra estremità della cannula.
Avvitare le viti per coracoide da 3.5 mm fino a quando
penetrano completamente nei fori Alfa e Beta della
coracoide.
Il serraggio finale del processo coracoide alla cannula
deve essere effettuato utilizzando il cacciavite combinato.
Controllare per assicurarsi della solidità del fissaggio.
Mobilitare il processo coracoideo e assicurarsi che il
tendine congiunto sia completamente liberato dal piccolo
pettorale.
Porre i tappi della cannula superiore piccoli sulle viti
lunghe per ridurre la perdita di liquido. Collegare la
doppia cannula e l'innesto con il tubo di riferimento
(Figura 18) tramite un filo di Kirschner nella vite per
coracoide Alfa. Una volta eseguito il collegamento, far
Per far passare l'innesto coracoide attraverso la divisione
sottoscapolare, la cannula viene fatta leggermente
avanzare lungo il filo mentre il sottoscapolare
superiore viene sollevato dalla sonda intra-articolare
precedentemente introdotta nel portale A.
Bisogna fare attenzione al nervo ascellare. La cannula
viene girata in modo da posizionare la coracoide in
posizione orizzontale e fatta passare sotto il sottoscapolare
verso la glenoide anteriore. L'innesto viene mantenuto
saldamente parallelo e a filo con l'osso corticale della
glenoide mentre il filo di Kirschner superiore viene inserito
nella vite per coracoide lunga Beta. I fili di Kirschner
della glenoide devono fuoriuscire dalla pelle. Agganciare
saldamente il filo di Kirschner al lato posteriore della
spalla. Assicurarsi che i due fili di Kirschner siano paralleli.
LATARJET Experience Tecnica chirurgica DePuy Synthes Mitek Sports Medicine 17
TECNICA CHIRURGICA
FISSAZIONE CORACOIDE GLENOIDE
Figura 20. Inserimento della vite.
Figura 21. Fissazione finale coracoide - glenoide.
La vite per coracoide Alfa lunga viene rimossa e il tubo
di riferimento viene spinto da dietro fino all'arresto
osseo. È ora visibile nella doppia cannula per misurare
la lunghezza di fissaggio finale (distanza tra la corticale
più vicina della coracoide e la corticale più lontana del
glenoide) e la lunghezza della vite richiesta. Aprire la
confezione sterile e caricare la vite per corticale LATARJET
sul filo di Kirschner della glenoide e inserirla nel foro
Alfa utilizzando il cacciavite combinato. Non serrare
eccessivamente la vite (Figura 20).
Rimuovere entrambi i fili di Kirschner della glenoide
estraendoli dal portale posteriore. Serrare delicatamente
entrambe le viti.
Rimuovere la doppia cannula dal portale M (Figura 21).
Valutare il fissaggio finale dell'innesto. Se protrude
eccessivamente, utilizzare una fresa per levigare
delicatamente il bordo articolare coracoideo, facendo
attenzione a non danneggiare il nervo ascellare.
Rimuovere la vite per coracoide da 3.5 mm dal foro
Beta e perforare attraverso la glenoide per creare il
secondo foro, mentre il filo di Kirschner è sostenuto
posteriormente da una clip. Ripetere le fasi della
misurazione tramite il tubo e inserire la vite di lunghezza
corretta per il foro Beta.
Confermare che l'innesto per coracoide sia correttamente
posizionato.
18
DePuy Synthes Mitek Sports Medicine LATARJET Experience Tecnica chirurgica
Figura 22. Valutare la corretta posizione del sottoscapolare.
Valutare la corretta posizione del sottoscapolare sopra
l'innesto e l'effetto fionda del tendine congiunto sopra
il sottoscapolare inferiore prima della chiusura della cute
(Figura 22).
LATARJET Experience Tecnica chirurgica DePuy Synthes Mitek Sports Medicine 19
DIVARICATORI
288212
Divaricatore per testa omerale
Accesso alla glenoide.
88213
Divaricatore Hohmann
Accesso alla coracoide e alla glenoide.
288214
Divaricatore glenoideo, a due rebbi
Divaricazione approccio deltopettorale, accesso alla glenoide.
288215
Divaricatore sottoscapolare
Divaricazione deltopettorale e sottoscapolare.
20
DePuy Synthes Mitek Sports Medicine LATARJET Experience Tecnica chirurgica
FUNZIONI DELLA VITE LATARJET
FUNZIONE: FISSAZIONE E
COMPRESSIONE DELL'INNESTO
Cannulazione da 1.7 mm
Guidata con un filo di
Kirschner stabile da 1.5 mm.
Testa della vite a profilo basso arrotondata
Fornisce una superficie arrotondata contro
il sottoscapolare per minimizzare attrito e
irritazione.
ESAGONALE 2.5 mm
Compatibilità con i sistemi
di vecchia generazione.
Testa della vite piatta
Fornisce una superficie piatta sulla
coracoide per minimizzare gli stress
riser e le fratture della coracoide.
Adattamento perfetto con
il cacciavite combinato.
Porzione non filettata da 3 mm di 15 mm
Porzione non filettata nella coracoide per
seguire il principio della vite di trazione e
fornire compressione.
Fornisce fori più piccoli nella coracoide
rispetto alla tecnica Lag.
Scanalature con
taglio a ritroso
Fornisce un mezzo per tagliare
l'osso durante la rimozione.
Permette una più facile
revisione della vite.
Filetto per spongiosa 4.5 mm
Fornisce compressione interframmentaria
e forza di estrazione.
Scanalature con taglio
Fornisce un profilo di taglio che semplifica
l'inserimento delle viti e minimizza la
torsione del cacciavite combinato.
LATARJET Experience Tecnica chirurgica DePuy Synthes Mitek Sports Medicine 21
INFORMAZIONI PER GLI ORDINI
Impianti (sterili)
288222
288223
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288226
288227
288228
288229
288230
Vite
Vite
Vite
Vite
Vite
Vite
Vite
Vite
Vite
LATARJET
LATARJET
LATARJET
LATARJET
LATARJET
LATARJET
LATARJET
LATARJET
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in
in
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in
in
in
confezione
confezione
confezione
confezione
confezione
confezione
confezione
confezione
confezione
singola
singola
singola
singola
singola
singola
singola
singola
singola
288231
Top Hat sterile, in confezione doppia
Kit per la procedura
288238
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Kit per la procedura LATARJET Include
3 x 380 mm fili di Kirschner per glenoide
DePuy Synthes Mitek Sports Medicine LATARJET Experience
288239
Kit per la procedura Bristow Include
2 x 380 mm fili di Kirschner per glenoide
Tecnica chirurgica
INFORMAZIONI PER GLI ORDINI
Strumenti riutilizzabili
288101
Switching Stick LATARJET, piccolo
288240
Switching Stick LATARJET
288200
Guida per fresa in linea per coracoide
288212
Divaricatore per testa omerale LATARJET
288206
Pin offset per coracoide (assemblato con 288200)
288213
Divaricatore Hohmann LATARJET
288201
Fresa per coracoide
288214
Divaricatore glenoideo, a due rebbi
288215
Divaricatore sottoscapolare
288216
Cacciavite di estrazione
288221
Guida glenoidea
288241
Fresa glenoidea LATARJET
288242
Piccola sonda LATARJET
288207
F ilo di Kirschner per glenoide (380 mm) Opzionale,
può essere ordinato separatamente
288202
Fresa per Top Hat per coracoide
288203
Maschio per Top Hat
288204
Osteotomo curvo affilato
288205
Tunnellizzatore sottoscapolare
288208
Pin offset per glenoide
288209
288210
288211
Vite per coracoide, 3.5 mm
Tubo di riferimento
Cacciavite combinato
LATARJET Experience Tecnica chirurgica DePuy Synthes Mitek Sports Medicine 23
INFORMAZIONI PER GLI ORDINI
Cassetta e vassoi
288217
operchio per cassetta
C
LATARJET
288232
Vassoio completo assemblato LATARJET
24
288218
Vassoio LATARJET
DePuy Synthes Mitek Sports Medicine LATARJET Experience Tecnica chirurgica
288219
Cassetta LATARJET
Riferimenti bibliografici
1. Latarjet M. ”Treatment of recurrent dislocation of the shoulder.”. Lyon Chir 1954;49:994-7.
2. Patte D, Bernageau J, Bancel P. The anteroinferior vulnerable point of the glenoid rim. New York: Marcel Dekker; 1985.
3. DePuy Mitek To Launch Bristow-Latarjet Instability Shoulder System For Treatment Of Recurrent Joint Instability. Disponibile
all'indirizzo http://www.investor.jnj.com/releasedetail.cfm?ReleaseID=472533 [Visitato il 29/06/2016].
4. Lafosse L, Lejeune E, Bouchard A, Kakuda C, Gobezie R, Kochhar T. The Arthroscopic Latarjet Procedure for the Treatment of Anterior Shoulder
Instability. Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 23, No 11 (November), 2007: pp 1242.e1-1242.e5.
Questa tecnica è stata sviluppata dal Dott. Lafosse sotto contratto con DePuy Synthes.
Garanzia limitata e clausola di esonero da responsabilità: i prodotti DePuy Mitek, Inc. sono venduti con una garanzia limitata contro difetti
di manodopera e materiali, concessa all’acquirente originale. Resta esclusa ogni altra garanzia espressa o implicita, comprese le garanzie di
commerciabilità o di idoneità.
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Costituita e registrata in Scozia con numero di iscrizione SC132162.
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Pubblicato: 09/16
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