Dati Struttura Richiedente (Timbro)
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Via G. Mercadante 24-26-28
76121 Barletta (BT)
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MODULO ACCETTAZIONE CAMPIONI
Nome____________________________________
Cognome_________________________________
Data di nascita_________________ Sesso
Codice Fiscale_____________________________
Indicazione all’esame_______________________
Medico Richiedente_________________________
Data prelievo______________________________
Data invio_________________________________
Data arrivo (compila il LAB)___________________
MATERIALE INVIATO
Sangue periferico in EDTA (3ml)
Tampone orale
Siero
Feci
Plasma
Urine
Biopsia: sede prelievo____________________
Altro ________________________
Analisi gentiche Uomo
Tampone urogenitale
ACE (metabolismo cardiocircolatorio)
Aldolasi-B
Alpha-1-Antitrypsin (AAT)
Angiotensinogeno (AGT)
Antigene piastrinico HPA-1
APC
Apo B (R3500Q)
Apo E (C112R e R158C)
BRCA 1-2
CBS genotipo (metabolismo omocisteina)
Celiachia (aplotipi HLA)
CEPT (esteri colesterolo)
CFTR polimorfismo 5T
Collagene tipo1 (SP1)
Connessina 26 e 30 (sordità)
CYP1A1
CYP2C9 e VKORC1 (Warfarin)
CYP2C19*2
CYP2E1
CYP2D6 (Tamoxifen)
Emocromatosi
eNOS (-T786C + H72T di NADPH)
ESR-1 (recettore estrogeni)
Fattore II (G20210A)
Fattore V (H1299R)
Fattore V Leiden (R506Q)
Fattore VII (R353Q)
Fattore XIII (V34L)
Febbre Mediterranea Familiare
Favismo (G6PD)
G6PC + sindrome di Usher
GpIIb/IIIa
GSTM1 (delezione)
GSTT1 (delezione)
GSTP1 (I105V)
HLA-B*27 (spondilite anchilosante)
HLA-B*5701 (rischio uso Abacavir)
Intolleranza lattosio
K-RAS
MTHFR (C677T + A1298C)
MTRR (A66G)
NAT2 (C481T + G590A + G857A)
PAI-1
Pannello AZF (microdelezioni cromosoma Y)
Pannello fibrosi cistica
Pannello GST (M1 + T1 + P1)
Pannello osteoporosi (Vit-D + SP1 + ESR1)
Pannello parodontite IL-1
Pannello trombosi (FII; FV; Leiden; MTHFR; PAI-1)
SOD2 (MnSOD)
Subunità β fibrinogeno
Sindrome X-fragile (FRAXA)
Talassemia α
Talassemia β
Vitamina D recettore
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Infezioni Uomo
Adenovirus
B-19 Parvovirus
Bordetella pertussis + parapertussis
Campylobacter jejuni
Candida albicans
Chlamydia trachomatis
Clostridium difficile
CMV (Citomegalovirus)
EBV (Epstein-Barr Virus)
Epatite A (HAV)
Gardnerella vaginalis
Helicobacter pylori
Helicobacter pylori resistenze
HHV 6 (herpes virus tipo 6)
HHV 8 (herpes virus tipo 8)
HPV (screening + tipizzazione)
HSV tipo 1/2 (herpes simplex virus)
Mycoplasma genitalium
Mycoplasma hominis
Neisseria gonorrhoeae
Pannello infezioni sessualmente trasmesse
Pannello parodontite (11 batteri)
Pannello parodontite (5 batteri)
Rosolia (rubeovirus)
Toxoplasma gondii
Treponema pallidum
Trichomonas vaginalis
Ureaplasma urealyticum
VZV (varicella zoster virus)
Yersinia enterocolitica
Yersinia pseudotuberculosis
Infezioni & co. Animali
Adenovirus CAV 1-2
Babesia canis
Chlamydia felis
Coranavirus canino
Dermatomicosi
Dirofilariosi (cane e gatto)
Herpes canino
Herpes felino
Immunodeficienza felina (FIV)
Leishmania species
Leucosi Felina virus (FeLV)
Mycoplasma haemocanis
Neospora canis
Pannello parodontite (5 batteri)
Parvovirus canino
Rickettsia species
Toxoplasma gondii
Virus del cimurro
Progesterone (determinazione semi-quantitativa)
Urine (11 analiti)
Sessaggio aviario
BioMolecular Lab
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