LESIONI DA SOVRACCARICO FUNZIONALE

Le patologie da sovraccarico negli
sportivi: eziopatogenesi e concetti
generali
Luca Ferraris
Giuseppe Menichetti
Manuela Pietronave
Seminario SdS Coni Liguria
Genova, 9 giugno 2011
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LESIONI DA SOVRACCARICO
FUNZIONALE:
sindromi dolorose croniche
localizzate ad una struttura
dell'apparato locomotore e
favorite da carichi di lavoro
eccessivi per intensità e/o durata
circa il 50%
% di tutte le lesioni da
sport sono provocate dal
sovraccarico (effetto lesivo di
sollecitazioni ripetute per tempi
prolungati e con intensità elevate)
si manifestano nelle strutture
maggiormente coinvolte nel
gesto sportivo (ogni disciplina
sportiva ha le sue tipiche lesioni
da sovraccarico)
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… un nuotatore agonista, in una stagione agonistica di 10
mesi, esegue circa 1.000.000 di bracciate!
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Le sedi maggiormente
interessate da lesioni da
sovraccarico sono:
TENDINI
CARTILAGINE
ARTICOLARE
OSSA
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TENDINI
Fattori predisponenti le tendinopatie da sovraccarico funzionale :
INTRINSECI
- difetti di assialità (piede piatto o cavo, ginocchio varo o valgo)
che alterano le risultanti dei vettori di forza che agiscono sui tendini
- dismetrie degli arti inferiori (se > 10 – 15 mm)
- squilibri muscolari (scarsa flessibilità degli agonisti, aumentata
forza degli antagonisti, somministrazione di carichi di lavoro troppo
elevati su muscoli deboli, mancata attesa dello sviluppo dei naturali
processi di adatttamento muscolotendineo al carico)
ESTRINSECI
- errori di allenamento (qualitativi:
(qualitativi gesto atletico e quantitativi:
carichi di lavoro)
- risposte elastiche dei terreni di gioco
- attrezzatura non idonea (es. racchetta tennis con accordatura
troppo tesa, scarpe sprovviste di adeguato sostegno della volta
plantare)
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TENDINI ( II )
L'azione microtraumatica ripetuta di questi fattori non consente una
corretta riparazione dei danni, in particolare quando l'applicazione
delle forze: 1) segue un decorso obliquo rispetto alla direzione delle
fibre del tendine, 2) quando è molto rapida, 3) quando consegue ad
una contrazione eccentrica.
Inoltre la risposta individuale ha una valenza importante: (a parità di
stimolo non tutti gli atleti vanno incontro alle stesse lesioni).
Esempi di patologie tendinee da sovraccario
PERITENDINITI: flogosi del peritenonio (essudative o aderenziali)
TENDINOSI: con processi degenerativi del tessuto tendineo
TENOSINOVITI IPERTROFICO ESSUDATIVE:
ESSUDATIVE soprattutto del capo
lungo del bicipite brachiale, dei peronei e del tibiale posteriore
TENDINOPATIE INSERZIONALI:
inserzionale del tendine
degenerazione
della
porzione
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FORME MISTE
CARTILAGINE ARTICOLARE
La cartilagine ialina che ricopre le superfici articolari può subire
gli effetti dannosi di un sovraccarico funzionale: le sollecitazioni
eccessive alterano il trofismo tissutale.
tissutale
Uno dei compiti della cartilagine articolare è di distribuire in
modo omogeneo il carico sulle superfici articolari, riducendo
l'attrito e l'usura dei capi ossei articolari;
articolari la cartilagine, per la sua
struttura, tollera meglio stress di compressione che di trazione.
Le sollecitazioni funzionali possono provocare una lesione che
procede attraverso varie fasi (classificazione di Outerbridge):
RAMMOLLIMENTO
FISSURAZIONE
EROSIONE SUPERFICIALE
ESPOSIZIONE DELL'OSSO SUBCONDRALE
(quadro clinico non dissimile da quello dell'osteoartrosi)
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FORZE DI COMPRESSIONE SULL'ARTICOLAZIONE
FEMORO ROTULEA
deambulazione in piano :
2,5 kg/ cm2
corsa e salto :
200 kg/ cm2
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OSSO
A differenza della cartilagine articolare,
l'osso è in grado, una volta daneggiato,
di mettere in atto efficaci meccanismi di
riparazione; tuttavia l'applicazione
ripetuta di forze intrinseche o
estrinseche può determinare tipiche
lesioni: le fratture da stress.
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FRATTURE DA STRESS
Rappresentano il 10 – 15 % di tutte le lesioni da sport, con sede
soprattutto negli arti inferiori, (incidenza
incidenza maggiore in atletica, calcio e
ginnastica), più rare nell'arto superiore;
superiore nelle vertebre possono
coinvolgere gli istmi vertebrali, provocandone l'interruzione e possibile
evoluzione in pseudoartrosi. Prognosi favorevole (guarigione dopo 4 – 6
settimane di riposo). Nel sospetto di una frattura da stress (dolore
intenso, localizzato a una zona ben precisa, in un'area usualmente
sottoposta a carico di lavoro intenso e ripetuto), la diagnosi non deve
fermarsi davanti a un esame Rx negativo (la frattura non sempre è
visibile nè lo sono I segni radiologici indiretti) → RMN
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Rx
RMN
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Prevenzione delle lesioni da sovraccarico
funzionale
Per la loro stessa natura, le lesioni da sovraccarico
possono essere efficacemente prevenute mediante:
• Correzione posturale
• Consapevolezza e sviluppo di gesti atletici tecnicamente corretti
• Sviluppo di carichi di lavoro idonei e progressivi
• Individualizzazione del lavoro sportivo
• Rispetto tempi di recupero
• Corretta alimentazione / idratazione
A maggior ragione, gli stessi principi vanno applicati
scrupolosamente nella riabilitazione delle lesioni da
sovraccarico e nel ritorno all'attività agonistica
Parliamo cioè di : RIATLETIZZAZIONE
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ARTO SUPERIORE: SPALLA
Le più frequenti lesioni da sovraccarico dell'arto superiore riguardano
la spalla, in particolare negli sport che comportano gesti atletici in
extrarotazione, elevazione e abduzione .
TENDINOPATIA DELLA CUFFIA DEI ROTATORI
SINDROMI DA CONFLITTO
ROTTURE DELLA CUFFIA DEI ROTATORI
PATOLOGIA DEL LABBRO GLENOIDEO
SUPERIORE ( SLAP lesion )
TENOSINOVITE CLBB
NEUROPATIA DEL NERVO SOVRASCAPOLARE
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TENDINOPATIA DELLA CUFFIA
DEI ROTATORI
Movimento di abduzione,
extrarotazione e retroiezione del
braccio (pallavolo, pallanuoto, tennis)
reazione infiammatoria con edema e
iperemia → fase degenerativa con
microlacerazionie e tendinosi della
cuffia dei rotatori
dolore in regione antero laterale della
spalla, esacerbato dall'attività e ridotto
dal riposo
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SINDROMI DA CONFLITTO
Tra le sindrtomi da conflitto quella SOTTOACROMIALE (attrito tra
tendini della cuffia e volta acromion coracoidea a braccio extraruotato
e abdotto, con conseguenti borsite SAD, tendinopatie della cuffia,
varianti anatomiche della coracoide)
coracoide è rara e tardiva negli atleti
Più frequente invece la sindrome da CONFLITTO GLENO
OMERALE POSTERO SUPERIORE : attrito tra il labbro e il
margine glenoide o postero superiore, la testa omerale e il
sovraspinoso (atteggiamenti ripetuti ed esasperati in abduzione
e extrarotazione: servizo e smash nel tennis, cocking nel
baseball, approach run nel lancio del giavellotto).
CORACOIDEO ( ANTERO INTERNO ) subcoracoid impingement
syndrome : si tratta di una sindrome dolorosa anteromediale di non
netta definizione, spesso invocata per spiegare dolori di spalla
altrimenti non classificabili
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ROTTURE DELLA CUFFIA DEI ROTATORI
Perdita di continuità dei tendini della cuffia, soprattutto del
sovraspinoso, causata da una prolungata sindrome conflittuale,
progressivo indebolimento del tessuto tendineo per sovraccarico
funzionale
A seconda della gravità sono distinte in complete e parziali
(superiori, inferiori, intraparenchimali).
Le complete sono appannaggio quasi esclusivo di atleti amatoriali
over 40 con processi degenerativi tendinei cronici.
Le parziali sono invece abbastanza comuni negli atleti anche
giovani
Sintomatologia: dolore continuo, anche notturno, limitazione
funzionale
Conferma della diagnosi tramite: etg , RMN, RX (risalita della testa
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omerale)
PATOLOGIA DEL LABBRO GLENOIDEO
SUPERIORE ( SLAP lesion )
SUPERIOR LABRUM ANTERIOR TO POSTERIOR LESION
E' il risultato di un sovraccarico funzionale della porzione
superiore del labbro glenoideo e del segmento giunzionale del
tendine del capo lungo del bicipite brachiale (CLBB): tipica
degli sport di lancio (thrower's shoulder), dove le sollecitazioni
massimali ripetute determinano un sovraccarico funzionale con
fenomeni degenerativi ed evolutivi a carico del cercine glenoideo
superiore e del tendine CLBB
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TENOSINOVITE DEL CAPO LUNGO DEL BICIPITE
BRACHIALE (CLBB)
Flogosi acuta o cronica del tendine e della guaina nel suo decorso
nello spazio intertuberositario
Più spesso associata a patologia della cuffia dei rotatori, la forma
isolata è espressione di sovraccarico funzionale in sport con
sollecitazione del bicipite brachiale in extrarotazione ed abduzione,
spesso favorita da fattori anatomici (scarsa profondità della doccia
bicipitale, alterazione della stessa per pregresse lesioni traumatiche)
Sintomatologia: dolore alla parte anteriore della spalla che si irradia
verso il ventre muscolare
Diagnosi: etg (distensione della guaina)
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NEUROPATIA DEL NERVO SOVRASCAPOLARE
Lesione tipica della pallavolo
(incidenza del 16 % : sembra legata
alla battuta “ flottante “ dove il
battitore, per non imprimere alcuna
direzione alla palla, deve colpirla al
centro ed arrestare bruscamente
l'arto superiore); questo gesto atletico
determina lo stiramento del nervo
sovrascapolare all'incisura superiore
della scapola (tronco comune) o
spinoglenoidea (ramo per il
sottospinoso: più frequente)
Ipotrofia del m. sottospinoso o dei
muscoli sotto e sovraspinoso, deficit
di extrarotazione e abduzione.
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ARTO SUPERIORE: GOMITO
Un'altra articolazione frequentemente colpita è il
gomito:
le ripetute intra ed extrarotazioni dell'avambraccio e le
vibrazioni trasmesse dagli attrezzi sportivi causano
lesioni tendinee dei muscoli pronosupinatori
Epicondilite: Tennis elbow
Epitrocleite: Golfer’s elbow
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TENDINOPATIE DEL GOMITO
Si tratta di TENDINOPATIE INSERZIONALI AD EZIOLOGIA
MECCANICA, localizzate all'inserzione dei tendini degli estensori
del polso e della mano (EPICONDILITE OMERALE, GOMITO DEL
TENNISTA) o dei flessori del polso e della mano (EPITROCLEITE
OMERALE, GOMITO DEL GOLFISTA)
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CAUSE DI EPICONDILITE
SOVRACCARICO FUNZIONALE
ESECUZIONE DEL GESTO TECNICO (incidenza più alta tra atleti di
basso – medio livello)
RACCHETTA
• struttura rigida e corde poco tese riducono l'incidenza
corde in sintetico assorbono meno le vibrazioni dell'impatto con la
palla
•
•
manico più piccolo ↑ controllo ↑ contrazione isometrica
dell’avambraccio
impugnatura: da continental (non più usata) a western e eastern
(quest'ultima permette una maggior rigidità del polso ed un minor carico
sul gomito)
•
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Sintomatologia: DOLORE sotto sforzo e poi anche a riposo,
gomito dolorabile alla digito pressione sull'inserzione dei
muscoli estensori (epicondilite ) o flessori (epitrocleite).
Rx: eventuale presenza di depositi calcificati
etg e RMN: interessamento flogistico dell'inserzione muscolare
Modificare attrezzo e tecnica di gioco!!!
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TENDINOPATIA QUADRICIPITALE E ROTULEA
JUMPER'S KNEE: frequente in tutte le discipline che
prevedono il gesto del salto ( atletica, basket, pallavolo,
ginnastica ) con impegno ripetuto e massimale
dell'apparato estensore del ginocchio
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EZIOPATOGENESI JUMPER'S KNEE
- recente aumento carichi di lavoro sportivo
- microlesioni con impedito o rallentato processo di riparazione per
continue sollecitazioni
- squilibri di forza agonisti / antagonisti (estensori / flessori del
ginocchio)
- errori tecnici nell'esecuzione del gesto atletico
- terreni di gioco (terreni rigidi; cambio frequente di terreni di gioco
a diversa risposta elastica)
DOLORE SOVRA o SOTTOROTULEO che migliora con il riposo.
riposo
Nei giovani atleti diagnosi differenziale con osteocondrosi (Osgood
Schlatter, Sinding Larsen Johansson)
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INSTABILITA' FEMORO ROTULEA
Dei quattro capi del quadricipite femorale, solo il retto è
biarticolare, mentre gli altri tre originano dai ¾ prossimali della
diafisi femorale e convergono sulla rotula, mantenendola in
asse. Esistono diverse varianti anatomiche della rotula.
Sul piano frontale l'allineamento dell'apparato estensore
dipende da rapporto tra l'asse del quadricipite e quello del
tendine rotuleo (angolo Q); gli aumenti dell'angolo Q oltre i 15°
rappresentano un fattore predisponente all'instabilità rotulea.
Altri fattori predisponenti sono la lassità dei legamenti alari della
rotula e gli squilibri muscolari .
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Fattori determinanti stabilità/instabilità del ginocchio
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Fisiologica differenza
uomo/donna
dell'angolo Q
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VARIANTI ANATOMICHE DELLA ROTULA
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SINDROMI ROTULEE
CONDROPATIA FEMORO ROTULEA
Dolore al ginocchio ad insorgenza non traumatica, spesso
bilaterale, con fenomeni di impaccio o blocco articolare in assenza
di significativo versamento articolare, associati frequentemente a
disallineamenti e altre patologie dell'apparato estensore del
ginocchio.
Più frequenti nel sesso femminile.
Sintomatologia varia e diversa (dolore, pseudoblocco, insorgenza in
genere, ma non sempre, progressiva)
Spesso associato a strabismo rotuleo, rotula ipoplasica o
malformata, aumento dell'angolo Q.
Una condromalacia (o condropatia vera a e propria) di grado I e II si
osserva frequentemente negli sportivi, anche come reperto
accidentale durante RMN o artroscopia eseguite per altri motivi.
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CONDROPATIA FEMOROROTULEA
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CONDROPATIA FEMORO TIBIALE
Frequente negli sport con bruschi cambi di direzione e facili eventi
distorsivi del ginocchio (calcio, rugby, basket, sci) con sovraccarico
funzionale e traumatico. Può essere conseguente a degenerazione
dei menischi (meniscosi) e a pregresse meniscectomie totali.
Sintomatologia: dolore al ginocchio con modico versamento,
sensazione di blocco o cedimento.
Diagnosi: RMN (soprattutto se la lesione interessa l'osso
subcondrale). Artroscopia
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INSTABILITA' DI CAVIGLIA
Può essere conseguente a distorsioni della caviglia con lesioni capsulo
legamentosa (II e III grado) , in particolare se non riabilitate in modo
appropriato, con allargamento della pinza tibiofibulare e fenomeni
degenerativi alla cartilagine articolare, peggiorati dalle frequenti
recidive.
Altre cause: lassità legamentosa, deficit forza muscolare, alterazioni
del sietma propiocettivo.
Diagnosi: etg, RMN
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TENDINOPATIA ACHILLEA
Grazie all'orientamento spiroidale delle sue fibre, il tendine achilleo
ha la capacità di allungarsi, sotto trazione, del 3-4% della sua
lunghezza a riposo.
Le fibre elastiche, normalmente presenti nel tendine giovane, si
riducono progressivamente con l'età.
l'età
Il sovraccarico funzionale sportivo determina microlesioni che non
hanno il tempo di guarire, portando a fenomeni degenerativi che
progressivamente peggiorano, portando al sovvertimento della
struttura del tendine.
Fattori favorenti: terreni di gioco, calzature non idonee, allenamenti
troppo ravvicinati, appoggio plantare con iperpronazione del
retropiede.
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TENDINOPATIA INSERZIONALE DEL T. ACHILLEO
(aspetto ecografico )
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FASCITE PLANTARE
Dolore in sede plantare (aponeurosi plantare), frequente tra
sportivi over 40 che praticano sport amatoriale (corsa e tennis)
La sede più frequente del dolore è all'inserzione calcaneare
mediale (dove si può apprezzare un nodulo, cisti della fascia)
ma il dolore può avere sedi diverse.
diverse
All' Rx si può apprezzare una produzione calcifica all'inserzione
calcaneare della fascia (spina).
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Sedi del dolore nella fascite plantare cronica
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GRAZIE PER
L'ATTENZIONE
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