La Disprassia Verbale
nell’Autismo:aspetti
diagnostici e riabilitativi
Maria Teresa Berghenti
Università degli Studi di Parma
[email protected]
Per affrontare il concetto di disprassia è utile
richiamare il concetto di
PRASSIA
Una prassia è un gesto intenzionale, una
sequenza coordinata di movimenti atti a
raggiungere uno scopo desiderato
PRASSIA: Capacità di eseguire un sistema di movimenti
coordinati e compiuti in funzione di un’ intenzione o risultato
Disturbi associati
Inibizione
Tendenza all’iperattività
Labilità attentiva
Reazioni oppositive/provocatorie
Talvolta fobie
Disagio emotivo-relazionale
Autismo e disprassia
l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha
definito l’Autismo un disturbo causato da un
malfunzionamento di tipo neurobiologico del
Sistema Nervoso Centrale.
Autismo e disprassia
Esiste in molti soggetti Autistici una
grave difficoltà a realizzare ogni nuovo gesto
volontario complesso
tanto più grave quanto più il gesto richiesto implica
la frequente necessità di variare la posizione
reciproca dei diversi segmenti corporei , la
direzione e la velocità del movimento atto
a raggiungere lo scopo.
(S.Volontè 2014)
Autismo e disprassia
Il bambino autistico non può fare, o non può
fare da solo, o non può fare in qualunque
contesto, ciò che ci si aspetta da lui, ciò che ha
comunque capito a livello cognitivo, che
vorrebbe fare quanto a disponibilità e interesse
verso l’altro, ma che non riesce a fare senza
qualche forma di aiuto esterno
(S.Volontè 2014)
Autismo e disprassia
Diversi Autori riportano che in molti bambini
autistici si riscontrano
segni disprassici globali, orali e verbali
(Boyar e al.,2001; Page&Boucher, 1998; Rogers, Benetto, McEvoy
& Pennington, 1996; Seal & Bonvillian, 1997;….)
Molti studi in corso per valutare la prevalenza
della Disprassia nell’Autismo
Autismo e disprassia
Un bambino disprassico così come un bambino
autistico, può essere incapace di esprimersi
attraverso il linguaggio verbale ed essere in
grande difficoltà con la scrittura manuale
Autismo e disprassia
Nel linguaggio verbale
il numero dei muscoli da mettere in
funzione e coordinare strettamente per
pronunciare i diversi suoni nella giusta
sequenza per formare le parole è altissimo.
Autismo e disprassia
Nella scrittura manuale la sequenza dei piccoli
gesti atti a tracciare le singole lettere sul foglio
varia in funzione delle parole da scrivere, e tutto
il meccanismo deve essere rapidamente e
agevolmente padroneggiato
se si vuole mantenere nella mente il significato
di quanto si intende scrivere.
Soggetti Autistici
Ritardo nell’acquisizione
delle funzioni motorie primarie
che si manifesta nella difficoltà a organizzare in
modo fluido e coordinato una serie di movimenti.
I bambini con Autismo risultano a volte
scoordinati, goffi e maldestri.
Persistenza dei riflessi “primitivi”
Alterazioni del tono muscolare
I neuroni mirror
Scoperti agli inizi degli anni ’90
soprannominati neuroni dell’empatia
poiché attraverso essi siamo in grado di
percepire le intenzioni e le sensazioni.
Si tratta infatti di un sistema neurologico che
attiva gli stessi codici sia nel compiere un’azione
che nell’osservare la stessa azione in altri
soggetti, pertanto
lavora in relazione a sé ed all’altro da sé.
Neuroni mirror
Giocano un ruolo fondamentale rispetto
all’acquisizione del linguaggio,
quando un neonato, già dai primi mesi,
impara ad imitare i suoni degli adulti,
selezionandoli a livello percettivo-uditivo,
ma anche tentando di compiere quei movimenti
delle labbra e degli organi articolatori, che
osserva nel volto degli adulti che interagiscono
con lui e che gli parlano
I neuroni a specchio e la Disprassia
Alcuni autori hanno ipotizzato che alla base della
Disprassia possa esserci un
deficit del sistema dei neuroni specchio
che non consente all’individuo di rappresentarsi
internamente l’atto motorio da compiere,
assumendo una prospettiva in prima persona,
ma percependo parti del proprio corpo come
esterne ad esso.
I neuroni a specchio e la disprassia
Ciò è responsabile della difficoltà che i bambini
disprassici hanno nel controllo della propria
motricità, particolarmente nell’esecuzione di
compiti che richiedono l’attivazione di processi
di elaborazione mentale, come ricordare
sequenze motorie complesse
(allacciarsi le scarpe, fare nodi, compiere un
esercizio ginnico o sequenze di danza, riprodurre
un disegno a memoria…)
Le teorie sul controllo motorio articolatorio
Il modello DIVA di Guenther (2006)
Il modello si occupa dell’acquisizione e produzione del
linguaggio articolato correlando le funzioni motorie con la
loro localizzazione a livello corticale.
Alla base della produzione del
linguaggio troviamo due sottosistemi
di controllo:
SOTTOSISTEMA DI CONTROLLO
FEEDBACK, meccanismo utilizzato per
l’acquisizione iniziale di un’abilità →
consente di controllare l’errore.
SOTTOSISTEMA DI CONTROLLO
FEEDFORWARD, meccanismo di
anticipazione attraverso il quale è
possibile mettere in atto
aggiustamenti posturali prima di
iniziare il movimento → consente di
prevenire l’errore.
Disprassia verbale
Terband e Massen 2010
• Il bambino con disprassia verbale si basa su un
circuito di feed-back e ciò rende i movimenti lenti
ed imprecisi e non congruenti al target
articolatorio
• Ogni movimento è come se fosse ‘nuovo’
• Non maturato il meccanismo di feed-forward che
permette il passaggio dall’assemblaggio fonologico
al programma motorio con integrazione tra
comandi motori e conseguenze sensoriali
(propriocettive ed uditive)
Disprassia verbale evolutiva (DVE)
Childhood Apraxia of Speech (CAS)
(American Speech Language Association )
Disordine neurologico evolutivo
dell’articolazione dei suoni del linguaggio
in cui la precisione e la sistematicità nella
produzione articolatoria è compromessa
in assenza di deficit neuromuscolari e di
gravi anomalie strutturali a carico
dell’apparato bucco fonatorio
ASHA 2007
(American Speech Language Association )
Tre situazioni
• CAS idiopatica (specifica)
• CAS in bambini con danno neurologico maggiore
• CAS quale sintomo secondario in bambini con profili
neuropsicologici e comportamentali complessi
Disprassia idiopatica
Disturbo congenito specifico
Secondo la classificazione di Rapin e Allen (1988) e di
Rapin (1996) la disprassia verbale è il più grave sottotipo
di disordine espressivo ed appare caratterizzato da un
eloquio ipofluente per difficoltà più o meno severe di
programmazione articolatoria,
errori fonologici ‘erratici’,
dissociazione automatico/volontaria
nella produzione dei gesti articolatori
Distinzione tra Disprassia orale e
Disprassia verbale
Disprassia orale
Scarsa abilità a svolgere movimenti orali
non fonemici volontariamente e non
Si possono avere casi di Disprassia verbale senza
Disprassia orale ed al contrario casi di deficit
dell’apparato fonatorio senza Disprassia verbale
ovvero senza deficit dell’organizzazione della
produzione verbale
Disprassia orale
• Può essere secondaria a:
Mancanza di esposizione a modelli adeguati
( deprivazione socio ambientale)
Deprivazione di esperienze orali
I bambini con disprassia secondaria rispondono più
velocemente all’intervento logopedico
e la prognosi è migliore
Disprassia verbale
• Il recupero è molto lento e spesso incompleto
• I bambini più gravi possono non sviluppare il
linguaggio
• Non esiste una singola caratteristica sintomatologica
per differenziare la disprassia verbale dagli altri
disturbi dello speech e del linguaggio
Tre sintomi principali su cui basare la diagnosi
(ASHA American Speech Language Association 2007)
1. Produzione di errori incostanti, sia a carico
delle vocali che delle consonanti
es: mane per mani; tendono a prevalere le omissioni
rispetto alle sostituzioni delle consonanti ; per valutarla
occorre avere elicitazioni ripetute dello stimolo
( sillabe, parole, non parole, frasi)
Tre sintomi principali su cui basare la diagnosi
(ASHA American Speech Language Association 2007)
2. Difficoltà nella transizione articolatoria tra
segmento e segmento e tra sillaba e sillaba con deficit
nella sequenzializzazione dei suoni
Spesso il bambino può produrre correttamente fonemi isolati
ma con grande difficoltà le sillabe e ancor più le parole;
difficoltà nel passaggio da un programma motorio e l’altro; nei
casi gravi si può osservare l’uso di un unico suono prolungato o
di poche vocalizzazioni con una difficoltà specifica nel combinare
i suoni posseduti in sillabe
Tre sintomi principali su cui basare la diagnosi
(ASHA American Speech Language Association 2007)
3. Alterazione della prosodia: velocità, intonazione e
ritmo ( modifica l’intellegibilità dell’eloquio)
alterazione della prosodia a livello della metrica,
alterazione dell’assegnazione dell’accento di parola (ad es:
zaìno, sabàto) e della frase,
alterata successione di sillabe accentate (forti) e atone
(deboli) che alterano il ritmo,
tendenza protratta all’omissione di sillabe deboli
Altri sintomi
Alterazioni della voce
Pattern di volume inappropriato
Ipernasalità
Iponasalità
Voce ‘gorgogliante’
Disturbi dell’alimentazione e della
masticazione
Dissociazione automatico/volontaria
si rende particolarmente evidente nel caso in cui
alla disprassia verbale si associa disprassia orale:
es il bambino si lecca involontariamente le labbra ma
non è in grado di farlo su richiesta
le espressioni automatiche familiari risultano prodotte
più facilmente ( ad es iò dell’asinello ma non io)
Il bambino non riesce a dire un determinato suono su
richiesta ma lo dice nel contesto di espressioni
automatizzate ( es dice tata per casa ma produce
cacca)
Groping
Ricerca attiva dei punti di repere articolatori
‘andare a tentoni’ ovvero produzione di movimenti
oro-articolatori ‘a vuoto ‘che evidenziano ricerca
faticosa e dall’esito non scontato delle combinazioni
articolatorie per produrre un determinato target
linguistico
Prevocalico e silenzioso con tentativo di trovare la
posizione degli articolatori in assenza di fonazione
Intervento riabilitativo
Percorso terapeutico
• Diversificato in base alla gravità
• Fondamentale stimolare la motivazione e la
collaborazione del bambino
• Intervento multimodale ( integrazione stimoli
uditivi,visivi, tattili, propriocettivi…)
• Fasi differenti con obiettivi diversificati
• Percorso terapeutico lungo e complesso
• Punto di partenza per lo sviluppo della
comunicazione orale è costruire il programma
motorio del gesto fonoarticolatorio e una sua
rappresentazione più stabile
Goal del trattamento
ASHA 2007
COMUNICAZIONE IN
GENERALE, ABILITA’
LINGUISTICHE
PRODUZIONE
DELLO SPEECH
Percorso terapeutico
Fondamentale la precocità dell’intervento e la
continuità e frequenza dell’intervento
riabilitativo
Accurata indagine anamnestica
Valutazione globale
Motricità globale
Funzioni
neuropsicologiche
Valutazione specifica Logopedica
costruzione di una rappresentazione più stabile del gesto fono-articolatorio
migliorare il controllo volontario dei movimenti articolatori per giungere
all’automatizzazione ed alla generalizzazione
ampliare l’inventario fonetico e avviare alla graduale co-articolazione e
sequenzialità nei diversi contesti linguistici (sillabe,parole,frasi)
controllo degli elementi prosodici
potenziare le funzioni cognitive generali
potenziare le abilità prassico-manuali e visuo-percettive
Indicazioni terapeutiche
QUANTITA’ DELL’ESERCIZIO
Per generare apprendimento è necessario che
il training sia intensivo. Piccole e sporadiche
“puntate” sono scarsamente efficaci
Occorre strutturare l'esercizio in modo da
garantire un elevato numero di ripetizioni
Indicazioni terapeutiche
DISTRIBUZIONE DEL TRAINING
Le sessioni di training vanno distribuite lungo un
ampio arco di tempo e non concentrate in un
breve ciclo. Solitamente il trattamento a cicli
non produce effetti utili e stabili.
Indicazioni terapeutiche
VARIABILITA’ DELL’ESERCIZIO
Genera apprendimento esercitarsi con una
serie di stimoli diversi e in contesti diversi,
piuttosto che con un solo stimolo in un solo
contesto
(in tutte le sessioni riprendere il lavoro e dare consegne per cose da fare a casa
o a scuola cioè in contesti diversi da quelli della terapia)
E’ utile far esercitare su target diversi mischiati
tra loro e presentati in modo che il bambino
non sappia cosa esattamente gli verrà
sottoposto e non a «blocchi»
Indicazioni terapeutiche
COMPLESSITA’ DEL TARGET
E’ utile proporre una gerarchia crescente di
complessità già nel contesto di una singola
seduta.
Solo attraverso un livello adeguato di
complessità è possibile mantenere buoni livelli
attentivi, motivazione ed un atteggiamento
proattivo
