Quali sono i sintomi della nevralgia del trigemino?

Salute 45
Corriere della Sera Domenica 30 Marzo 2014
medicina pratica
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Mi spieghi dottore Quali sono i sintomi della nevralgia del trigemino?
Lo specialista
La nevralgia del trigemino
è una patologia dolorosa a carico
del quinto nervo cranico,
che parte dalla base del cervello
e si divide in tre branche
le quali innervano la parte superiore,
mediana e inferiore del viso
Un’improvvisa
fitta lancinante
che dura
pochissimo
NERVO OFTALMICO
(branca superiore del trigemino)
è il fascio meno esteso,
che innerva cuoio capelluto, fronte
e occhio, portando al cervello
le sensazioni raccolte
in queste aree
NERVO MASCELLARE
(branca mediana del trigemino)
esclusivamente sensoriale, attraversa
guancia, parte superiore della mascella,
labbro superiore, denti, gengive
e la parte laterale del naso
di ELENA MELI
I
l dolore è terribile, improvviso,
scatenato magari da una carezza, dal
lavarsi i denti, da un soffio d’aria.
La nevralgia del trigemino riguarda 1
persona su 25 mila, quasi sempre
sopra i 50 anni. «In circa il 70% dei casi a
provocarla è una compressione del nervo
da parte di un’arteria: ciò crea un
Angelo
conflitto con il trigemino, lo irrita,
Franzini
danneggiando la guaina di mielina che lo
Direttore
riveste e provocando una specie di corto
Neurochirurgia III,
circuito che produce il dolore — spiega
Istituto
Angelo Franzini, direttore della
Neurologico
Neurochirurgia III dell’Istituto Besta di
Besta di Milano
Milano —. L’unico fattore di rischio noto
per la nevralgia del trigemino è la sclerosi multipla, che
provoca la demielinizzazione dei nervi. Esiste comunque
una discreta quota di casi in cui non c’è conflitto fra arteria
e nervo né una sclerosi multipla: allora si può pensare a
un tumore che preme sul nervo o ad altre cause».
Come si arriva alla diagnosi?
«Con la raccolta della storia clinica e dei sintomi: il dolore
è infatti caratteristico. È molto violento, improvviso e
dura pochissimo, per poi ripetersi a distanza di minuti o
ore: un dolore che dura mezz’ora non è mai nevralgia del
trigemino. Inoltre, il dolore è limitato a metà viso e quasi
sempre interessa la parte centrale e inferiore del volto. Con
questi segni ci si può già orientare; spesso, poi, viene
prescritta una risonanza magnetica per escludere sclerosi
multipla, masse tumorali o altre malattie. L’esame può
anche verificare la presenza di un conflitto vascolare, ma
non sempre riesce a distinguerlo con certezza».
Quali sono le possibili terapie?
«Durante la crisi si può fare ben poco: le cure servono
soprattutto per prevenire gli attacchi. Il primo passo è la
terapia con farmaci e il più efficace è l’antiepilettico
carbamazepina: va preso tutti i giorni, iniziando con dosi
basse e proseguendo fino alla remissione, per la quale
possono servire anche mesi. Quando torna la nevralgia,
che purtroppo non guarisce da sola e anzi tende a
peggiorare, provocando attacchi sempre più ravvicinati e
gravi, si incrementa il dosaggio. I farmaci risolvono circa il
30% dei casi; negli altri, dopo 4-5 anni gli effetti collaterali
superano i benefici e si passa alla neurochirurgia. In chi ha
meno di 70 anni e un conflitto vascolare dimostrato si
propone la decompressione vascolare, intervento
attraverso cui si appone un “cuscinetto” sull’arteria per
evitare che prema sul trigemino. Il metodo è risolutivo
in circa il 70% dei pazienti; se la nevralgia torna, ma anche
nei soggetti più anziani e nei casi in cui il disturbo non è
provocato dalla pressione di un’arteria, si può optare per la
radiochirurgia, che consiste nell’irradiare il trigemino per
provocarvi piccole alterazioni che eliminano il dolore. Nel
60-70% dei casi ciò ottiene una remissione temporanea,
ma la radiochirurgia non può essere eseguita più di due
volte nello stesso soggetto. Nei casi in cui la nevralgia
torna a farsi sentire si passa alle procedure percutanee
che, con un palloncino o il calore, danneggiano il nervo in
modo più profondo. Questi metodi possono essere
ripetuti più volte, ma vi si ricorre dopo aver provato tutto
il resto, perché provocano una perdita della sensibilità
nella zona innervata».
NERVO MANDIBOLARE
(branca inferiore del trigemino)
è il fascio più grande e l'unico
che oltre alla componente sensoriale
ne ha anche una motoria; innerva
la mandibola, i denti,
le gengive e il labbro inferiore
LE CARATTERISTICHE DEL DOLORE
LE CAUSE
ARTERIA
Si manifesta solo su un lato del viso
e, in due casi su tre, durante il giorno
È improvviso, intermittente e dura da qualche
secondo fino a pochi minuti
È molto intenso, acuto, simile
a una scossa elettrica
Può essere innescato da uno stimolo minimo
(per esempio un lieve tocco della pelle, aria
fredda sul viso, una vibrazione, la masticazione)
Gli attacchi si ripetono durante la giornata
con periodi senza dolore, fra l'uno e l'altro;
se ne possono avere da 3-4 fino ad alcune
decine in un solo giorno
NERVO
Negli altri casi la nevralgia può essere
associata a malattie neurologiche come
la sclerosi multipla o, più raramente, a infarti
alla base del cervello o masse tumorali
che premono sulla radice nervosa
LA TERAPIA MEDICA
LA DIAGNOSI
La diagnosi viene fatta valutando i sintomi sopra descritti, che sono molto tipici
Deve però essere esclusa la presenza di altre malattie neurologiche soprattutto
se gli attacchi si associano ai seguenti campanelli d'allarme:
modificazioni sensoriali
incapacità di parlare
sordità
difficoltà a controllare il dolore con le terapie
neurite ottica (infiammazione del nervo ottico)
familiarità per sclerosi multipla
età di insorgenza inferiore ai 40 anni
Il farmaco di prima scelta è l'antiepilettico carbamazepina, da assumere
tutti i giorni fino alla remissione (anche per qualche mese); la cura viene
poi ripresa, in caso di un nuovo attacco
Altri farmaci utilizzati, anche se meno di frequente, sono oxcarbazepina,
baclofen, lamotrigina
In tutti i casi si inizia con i dosaggi minimi per poi salire man mano
che si ripresentano le crisi, in genere via via più resistenti e gravi
La terapia medica è efficace in media per 4-5 anni,
poi molti pazienti non rispondono più ai farmaci e si deve optare
per la terapia chirurgica
LA TERAPIA CHIRURGICA
In tutti questi casi o se ci sono dubbi sulle cause della nevralgia può essere utile
la risonanza magnetica con o senza mezzo di contrasto: l'esame non sempre
è in grado di confermare con certezza la compressione del nervo da parte
dei vasi, ma serve a escludere la presenza di patologie neurologiche gravi
Se è presente la compressione arteriosa
sul trigemino e il paziente ha meno di 70 anni
si procede alla decompressione vascolare,
applicando sull'arteria un piccolo
«cuscinetto» in teflon per «tenerla lontana»
dal nervo. Il 70 % dei casi trattati guarisce
in modo definitivo
Se non è presente il conflitto arteria-nervo, il paziente ha più di 70 anni
oppure la decompressione non è stata risolutiva, le ulteriori possibilità
chirurgiche sono tre:
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65%
ILLUSTRAZIONE DI MIRCO TANGHERLINI
In genere è interessato soltanto
un lato del volto, quasi sempre
nella parte centrale e inferiore
Nel 70% dei pazienti la nevralgia del trigemino
è provocata dalla compressione della radice
del nervo da parte di un'arteria:
ciò probabilmente danneggia la guaina
di mielina che riveste il trigemino «irritandolo»
50%
i pazienti
che hanno un secondo
attacco
entro 5 anni dal primo
i casi in cui i periodi
di remissione
fra una crisi
e l'altra dura
almeno 6 mesi
75
1%
%
i casi in cui la nevralgia
del trigemino si verifica
dopo i 50 anni
i casi in cui la nevralgia
del trigemino si verifica
nei giovani al di sotto
dei 20 anni
Radiochirurgia: si irradia in modo focalizzato il nervo con raggi gamma
che provocano minime lesioni, sufficienti a provocare una remissione
temporanea della nevralgia nel 60-70 per cento dei pazienti.
Può essere eseguita una o due volte al massimo sullo stesso paziente
Intervento percutaneo con palloncino: si raggiunge con una microcannula
il nervo nel punto di biforcazione e lo si comprime con un «palloncino» simile
a quelli utilizzati per l'angioplastica coronarica, inducendo una piccola ischemia
che elimina temporaneamente la nevralgia. Può essere ripetuto molte volte
ma provoca una perdita di sensibilità nelle zone innervate dal trigemino
Intervento percutaneo con termorizotomia: attraverso una microcannula
si «bruciano» ad alta temperatura alcune fibre nervose. Anche in questo caso
la risoluzione è spesso solo temporanea; l'intervento può essere ripetuto
ma provoca una perdita di sensibilità