EFFETTI DERMATOLOGICI delle terapie nei GIST

Effetti collaterali dermatologici:
prendersi cura della pelle durante le terapie dei GIST.
L’introduzione di farmaci mirati, come Glivec, Sutent e altri, ha prodotto grandi miglioramenti nella
cura dei GIST. Queste terapie sono efficaci nel controllo della malattia e sono le migliori alleate dei
pazienti con GIST, che devono poterle affrontare con serenità e con la consapevolezza che, in
caso sorgano effetti collaterali, questi variano di intensità da persona a persona, possono diminuire
o recedere col tempo, possono migliorare o addirittura sparire, ma devono in tutti i casi venire
affrontati e trattati con competenza.
Esistono effetti collaterali dermatologici, come la sindrome
mani-piedi ed eruzioni cutanee che, se non alleviati, possono
portare ad un deterioramento della qualità della vita. Al
contrario, un'attenta cura dermatologica è importante: trattare
gli effetti collaterali significa non solo migliorare l'esistenza del
malato, ma anche assicurare che la terapia possa essere
somministrata regolarmente e costantemente, per ottenere i
migliori benefici clinici.
Questo tema è stato trattato sovente dal Dr. Mario E. Lacouture, Professore Associato di
Dermatologia presso la Northwestern University Feinberg School of Medicine di Chicago e
Direttore del Cancer Skin Care, un programma di studio delle reazioni cutanee avverse indotte dai
farmaci chemioterapici.
Forniamo qui di seguito una sintesi di ciò che il Dr. Lacouture ha indicato per i GIST, per meglio
comprendere i fenomeni legati alle terapie e per sapere come affrontare e migliorare questa
condizione.
Che cosa è la dermatotossicità?
Per dermatotossicità si intendono quegli effetti indesiderati in conseguenza delle terapie contro il
tumore. Possono essere effetti diretti sui tessuti a rapida proliferazione tra i quali, cute, capelli,
unghie e altri organi. In modo simile alle cellule cancerose, la cute, o capelli e le unghie crescono
costantemente e perciò vengono colpiti dalle terapie come le cellule malate; la dermatotossicità
dovuta alle terapie antineoplastiche può avvenire per reazioni sporadiche; talvolta l’organismo non
accetta i farmaci, reagisce e si possono avere eruzioni cutanee. Infine, le persone che ricevono le
terapie per via endovenosa, possono avere danni alle vene e alla cute per diffusione accidentale
del farmaco durante la somministrazione.
Terapie mirate
Le terapie mirate come quelle con Imatinib e Sunitinib sono rivolte contro specifiche vie
metaboliche ed in alcuni casi provocano una diminuzione dell’eritropoiesi (cioè del processo di
formazione dei globuli rossi) ed effetti collaterali gastrointestinali.
Principali terapie mirate nei GIST
Imatinib
Sunitinib
Regorafenib (in corso di sperimentazione)
Nilotinib (in osservazione su alcuni sottogruppi di Gist, per es. Wild Type)
Farmaci che agiscono su differenti bersagli, hanno differenti tossicità dermatologiche
Gli effetti dermatologici di Imatinib (Glivec) e Nilotinib (Tasigna) sono principalmente gonfiore
periorbitale (intorno agli occhi) e delle estremità, eruzione cutanea, in qualche caso alopecia e
ipopigmentazione dei capelli.
Gli effetti dermatologici caratteristici di Sunitinib (Sutent) e Regorafenib sono per lo più forfora e
eruzione cutanea simile all’acne, perdita dei capelli e capelli grigi. Il più pesante effetto di questi
farmaci è la sindrome mani piedi, che ricorre nel 30-60% dei casi.
Perché questi farmaci colpiscono la cute?
Le differenti vie metaboliche sulle quali agiscono questi
farmaci regolano la proliferazione delle cellule tumorali e
e l’angiogenesi per la formazione dei vasi sanguigni.
Queste attività metaboliche sono importanti per la
formazione dei tumori , ma sono anche importanti per la
normale capacità di riparare le cellule della nostra cute.
Quando questi farmaci bloccano i meccanismi di
proliferazione neoplastica, bloccano anche la capacità di
riparazione delle cellule della cute, così come il normale
funzionamento dei piccoli capillari che portano il sangue
nella pelle.
Tossicità dermatologiche dovute ad Imatinib (Glivec) e Nilotinib (Tasigna)
In percentuale le tossicità dovuta ad Imatinib e Nilotinib sono:
Imatinib
Nilotinib
Eruzione cutanea
30%
30%
Edema
60%
11%
Prurito
20%
40%
Arrossamenti della pelle e gonfiori simili a bozzi, si possono riscontrare nei pazienti che prendono
questi farmaci e colpiscono
Viso 42%
Braccia 22%
Tronco 35%.
E’ stato osservato che nelle donne che hanno un più alto dosaggio di Glivec aumenta il rischio di
eruzioni cutanee. Più alte dosi di Glivec possono fare aumentare il rischio di gonfiore o edema.
L’edema di solito si presenta come edema periorbitale e gonfiore delle palpebre che in alcuni casi
può essere severa a tal punto che può inficiare la visione; oppure c’è edema e rigonfiamenti negli
arti inferiori.
Un metodo efficace per combattere l'edema è ridurre il sale
nell'alimentazione e controllare il peso corporeo: rimandiamo
alla nostra scheda dal titolo “Edema e ritenzionme idrica:
come combatterla a tavola, meno sale e piu' benessere”
Sviluppo nel tempo degli effetti collaterali
la maggior parte degli effetti collaterali sia dermatologici che
non dermatologici, quali edema, eruzione cutanea,
stanchezza, nausea, diarrea, anemia, neutropenia si
presentano nei primi 5/6 mesi di trattamento terapeutico, per cui i primi mesi possono essere i più
critici; pertanto nei primi tre mesi il follow-up e la gestione di questi effetti collaterali è ancora piu'
importante e devono essere riferiti al medico quando compaiono.
Quali trattamenti per questi effetti collaterali?
I farmaci devono essere sempre prescritti dal proprio medico
 Eruzioni cutanee
o Corticosteroidi topici o sistemici che sono agenti che riducono l’infiammazione
Questo trattamento riduce l’eruzione cutanea nella maggior parte dei casi.
•
Prurito
o Creme per uso topico contro il prurito (come Aveno) che si assorbono facilmente e
non hanno effetti su altri organi. Un consiglio è di conserrvare le creme nel
frigorifero, per dare una sensazione di freschezza quando si usano.
o Medicine orali: antistaminici
•
Edema/gonfiore
o Ridurre l'apporto di sale nell'alimentazione
o Per le gambe: calze di compressione +
tenere le gambe sollevate
Per l’edema periorbitale o per il gonfiore degli occhi e delle palpebre si possono usare delle
fredde mascherine di compressione da applicare sugli occhi, prodotte proprio per questi casi; si
possono tenere in frigorifero e quando si pongono sugli occhi possono alleviare il gonfiore,
soprattutto al risveglio del mattino quanto il fenomeno di manifesta piu' frequentemente.
Per quanto riguarda le calze di compressione, è preferibile che il medico prescriva la misura
più adatte al paziente, tenuto conto della grande variabilità delle dimensioni esistenti.
Tenere le gambe in posizione sollevata è altressì importante. Il gonfiore delle gambe non è
solo un fattore antiestetico, perché questi gonfiori possono diventare ecchimosi, lividi e
possono avere complicazioni per infezioni del tessuto interessato. Perciò bisogna assicurarsi
che il gonfiore scompaia..
Frequenza della tossicità dermatologica dovuta a Inibitori multichinasi
Regorafenib (ancora in sperimentazione)
Sutent (Sunitinib)
Eruzione cutanea
40%
20%
Sindrome mani-piedi
30%
20%
Perdita dei capelli
30%
--Pelle secca
30%
15%
Infiammazione della bocca
35%
25%
Reazioni dermatologiche dovute a Sunitinib
E’ stata condotta un'analisi di tutti gli studi sperimentali nei quali si è
usato Sutent per il trattamento di vari tipi di tumore e gli effetti
collaterali maggiormente riscontrati sono stati:
Sindrome mani piedi
Pelle gialla
Eruzione cutanea
Pelle secca
Perdita di capelli
Emorragia sotto le unghie
20%
25%
10-15%
15%
5%
25%
Sindrome mani-piedi: reazioni della cute delle mani e dei piedi agli inibitori multichinasi
Sutent e Regorafenib
La sindrome mani-pedi compare entro 45 giorni
dall'inizio della terapia nel 90% dei pazienti. E’
caratterizzata da vesciche fastidiose o dolorose nel
palmo delle mani e nella pianta dei piedi, specie
nelle zone dove c’è maggiore pressione. Non si sa
esattamente perché ciò avviene, ma sembra che
siano distrutti piccoli vasi sanguigni: nel bloccare i
vasi che nutrono le cellule cancerose, questi
farmaci bloccano anche quei vasi sanguigni che
nutrono i tessuti come la cute; con la sindrome
mani-pedi, la normale attività degli arti è impedita
dalla formazione di queste vescicole che dopo
diversi giorni danno origine a lesioni
ipercheratosiche (aumento di spessore della pelle,
a volte con formazione di croste o squame)
C’è una classificazione dei gradi di gravità della sindrome mani-piedi che i medici usano:
Grado 1: minimi cambiamenti della pelle, o dermatite, per es, eritema, senza dolore
Grado 2: cambiamenti della pelle con dolore, ma ciò non interferisce con le funzioni normali di
un individuo (si possono avere desquamazione, vescicole, sanguinamento, edema)
Grado 3: dermatite ulcerativa o cambiamenti della pelle con dolore che interferisce con le
normali attività giornaliere.
E’ stato condotto uno studio su alcuni pazienti che hanno ricevuto questi farmaci e che hanno
sviluppato la sindrome mani-piedi. Lo studio ha esaminato tre campi: quello dei sintomi,
dell’emotività, della funzione, per valutare l’impatto sulla qualità della vita. Gli autori hanno
registrato il dolore in testa a tutte le voci, seguito da irritazione cutanea e quindi dalla
persistenza delle condizioni della pelle.
E' stato importante scoprire che questi effetti, in modo significativo, riguardavano i sintomi
emotivi e la qualità della vita allo stesso modo dei sintomi fisici, cosi che il dolore e la
componente emotiva erano strettamente legati: per questo è importante riferire al proprio
medico i disagi e fastidi fisici, ma anche i problemi emotivi e quanto questi influiscano
sull'attività giornaliera e nelle relazioni sociali.
Come effetto di Sutent si può avere anche eritema periungueale (che si trova intorno
all'unghia) ed anche erosione della mucosa nell’area perianale (dell'ano).
Altre aree possono essere colpite frequentemente in soggetti che hanno traumi per altre
ragioni, (per es. in una persona che assumeva Regorafenib, la pelle intorno al gomito si è
lesionata, mentre un paziente che riceveva Sunitinib e che frequentemente usava il palmare,
lamentava di avere dolore alle punte delle dita)
Quale trattamento nella sindrome mani-piedi?
1. Il miglior trattamento è quello preventivo e deve cominciare prima
che compaiano i sintomi. Quando un paziente inizia la terapia con
Sutent o Regorafenib è bene prevenire i sintomi iniziando a
mantenere la pelle di mani e piedi ben idratata con appropriate
creme (meglio creme idratanti e non lozioni)
2. Rimuovere ogni preesistente area callosa o ipercheratosica
(“callosità”, “calli”, “duroni”, “occhi di pernice” , “occhi di pesce” dalla
tradizione popolare, sono tutti termini impropri che indicano diversi
tipi di ipercheratosi.)
3. Proteggere i punti di pressione con calze di cotone, scarpe morbide,
suolette; usare pantofole morbide e confortevoli.
E’ importante per il tallone d’Achille un trattamento per asportare le callosità
e un eventuale inserimento nelle calzature di spessori che permettano di controllare la postura e
l’appoggio corretto delle piante dei piedi.
Regorafenib in alcuni casi può provocare perdita o indebolimento dei capelli e capelli ricci, crespi.
Sutent può influire sulla tiroide: la perdita o indebolimento dei capelli è associata spesso alla
diminuzione delle funzioni della tiroide. Perciò quando si è in terapia con Sutent, è bene controllare
le funzioni della tiroide per verificare se è attribuibile ad essa questo effetto, quando ricorre.
Colore della pelle e dei capelli
Altri cambiamenti nella pelle per i quali non sono disponibili trattamenti includono la
diminuzione della pigmentazione e la perdita di colore dei capelli. Pazienti che assumono
Sutent, col regime 4 settimane di terapia e 2 settimane di sospensione, vanno spesso incontro
alternativamente a schiarimento e ricolorazione dei capelli. Con Sutent, il 25% dei pazienti ha
avuto come effetto collaterale una colorazione giallastra della pelle senza alcuna associazione
con danni del fegato, che di solito provocano questo effetto. Sfortunatamente non è disponibile
alcun trattamento per la pelle giallognola o per la de-colorazione dei capelli.
Eruzioni come la dermatite seborroica possono comparire sul volto di pazienti che ricevono
Sutent o Regorafenib entro il primo/secondo mese di terapia e possono essere trattati con
antimicotici per uso topico o steroidi per uso topico .
Emorragie lineari e diffuse sotto le unghie delle dita (sembrano delle piccole schegge sotto le
unghie) possono verificarsi nel 60% dei pazienti in terapia con Regorafenib e nel 30% di quelli
con Sutent, entro le prime 2-4 settimane; non sono associate con alterazioni della
coagulazione e rappresentano dei piccoli danni nei capillari nell'area delle unghie.
Trattamento della pelle secca: è importante tenere la pelle ben idratata, usando saponi neutri; i
saponi profumati di solito sono aggressivi e bisogna evitarli. E' bene usare creme idratanti
senza additivi chimici irritanti, senza fragranze, coloranti, lanolina o formaldeide.
Inoltre, bisogna tenere presente che tutti questi farmaci
rendono la pelle dei pazienti piu' delicata ai raggi solari, in
particolar modo Glivec, che produce una iperpigmentazione
della pelle. E' opportuno quindi proteggere la pelle con
creme solari.
Conclusioni
.
E’ importante il trattamento di questi effetti collaterali, perché la salute della cute è un fattore
rilevante della qualità della vita. Le persone in trattamento con questi farmaci necessitano di
informazioni e di aiuto, perchè molti dei disagi e fastidi che insorgono sono rimediabili con
interventi adeguati; i farmaci a bersaglio molecolare sono relativamente nuovi, nemmeno i medici
conoscono ancora bene tutti i possibili effetti collaterali ed i pazienti fanno bene a segnalarli,
fornendo utili informazioni per una conoscenza sempre piu' approfondita di queste terapie.
A cura di A.I.G. Associazione Italiana GIST Onlus
settembre 2011