Tumore dello stomaco - Endoscopiadigestiva.it di Felice Cosentino

Struttura Complessa
di Gastroenterologia
e di Endoscopia digestiva
Direttore: Dott. Felice Cosentino
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Ospedale San Giuseppe
Via San Vittore 12, Milano
Tumore dello stomaco: prevenzione e
diagnosi precoce
di Felice Cosentino (pubblicato il 22.9.2011)
Il tumore dello stomaco rappresenta il quarto “big killer” (dopo polmone, seno
e colon retto) nel nostro paese, però la maggior parte delle persone conosce ben poco di tale
patologia. E’ quanto emerso da un sondaggio di qualche anno fà dove il 93% degli intervistati
ha riferito di non aver mai sentito parlare di questa neoplasia; il 57% non era al corrente delle
possibilità diagnostiche in grado di individuare e trattare precocemente tale tumore e l’84%
non aveva mai letto un articolo su tale argomento.
Foto 1: cancro gastrico (vegetante ed ulcerato)
C’è purtroppo da dire che clinicamente la diagnosi precoce di questo tumore non è facile
in quanto i sintomi nel suo stadio iniziale sono molto generici (cattiva digestione, dolore alla
parte alta dello stomaco), mentre i disturbi compaiono in modo molto evidenti nella fase
avanzata della malattia (dolore persistente allo stomaco, dimagramento, anemizzazione,
forte inappetenza, ecc,). Tuttavia è possibile individuare delle categorie a rischio su cui
rivolgere una particolare attenzione.
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CHI E’ A RISCHIO
Fattori genetici. Nei soggetti di gruppo sanguigno A il rischio è maggiore che del 10-20%
che nella restante popolazione. Nei familiari di soggetti che hanno subito la malattia il rischio
è 23 volte maggiore rispetto alla popolazione generale. Infine, i pazienti affetti da Sindrome
di Lynch II (che sviluppano un tumore del colon senza che questo sia precedetuto dai polipi)
presentano un elevato rischio di tumore allo stomaco.
Età. Raramente il tumore colpisce i soggetti sotto i 40 anni (solo il 5% di tutti casi). Circa il
60% dei pazienti con tumore allo stomaco ha un’età superiore ai 65 anni. L’incidenza per età
aumenta rapidamente da 1,5 per 100.000/anno in pazienti con meno di 30 anni, a 40 per
100.000/anno nella fascia di età compresa fra 45-64 anni per raggiungere i 140 per
100.000/anno nei pazienti con più di 75 anni.
Distribuzione geografica. In Italia esiste una differenza nord-sud molto spiccata: il rischio è
molto basso in tutte le regioni meridionali e insulari, mentre si concentra in modo particolare
intorno al confine tra Toscana, Romagna, Marche ed Umbria (Firenze, Forlì, Arezzo,
Pesaro), e al confine tra Emilia e Lombardia.
Alimentazione e fattori abientali. Nei paesi ad alto rischio ci sono strette correlazioni fra
alcuni cibi consumati e l'incidenza del tumore. La dieta in questi paesi è ricca di carboidrati,
cereali, grassi, ma povera di frutta fresca e verdura, di vitamine (soprattutto vitamina A).
Da usare con estrema moderazione la griglia, la frittura ma anche la pentola a pressione:
l’alta temperatura cui l’alimento è sottoposto distrugge elementi nutritivi importanti come la
vitamina C”. La carne cotta ad alta temperatura carbonizzante (griglia) e grassi usati
ripetutamente per friggere i cibi, sono in grado di produrre idrocarburi policiclici in tutto simili
a quelli presenti nei catrami artificiali che , a lungo contatto con la mucosa gastrica, possono
favorire l’insorgenza di una neoplasia gastrica.
Molta responsabilità nella genesi del cancro gastrico viene anche data ad alcune sostanze
chimiche come le nitrosamine (che contengono azoto ed ossigeno). Tali composti si formano
quando i nitrati, che sono contenuti in alcuni alimenti, vengono trasformati in nitriti nello
stomaco; i nitriti a loro volta interagiscono con le amine, formando nitrosamine, che hanno
attività cancerogena. I nitrati si trovano principalmente nei cibi affumicati o salati, poiché
hanno la funzione di conservanti; li possiamo trovare, in piccole quantità, anche in pesce,
carne, salumi, formaggi e birra. Anche il fumo e l’alcol sono considerati come un fattori
capace di aumentare il rischio di tumore dello stomaco.
Per quanto concerne i fattori ambientali è segnalata una relazione fra l’incidenza del
tumore gastrico ed un particolare tipo di attività lavorativa (minatori addetti all’estrazione del
carbone, operai addetti alle raffinerie del nichel, lavoratori nell’industria del legno e
dell’amianto, lavoratori della manifattura delle scarpe e delle industrie tessili).
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L’EVOLUZIONE VERSO IL TUMORE: LE PRECANCEROSI
Le precancerosi gastriche vengono oggi distinte in due categorie separate, le condizioni e le
lesioni precancerose. La condizione precancerosa non è altro che una “condizione a
rischio” in cui le possibilità che si sviluppi il cancro sono statisticamente superiori al normale,
mentre la lesione precancerosa è già una alterazione istopatologica della mucosa con
aspetti molto simili e talora sovrapponibili a quelli del carcinoma in situ ma che non soddisfa
mai precisamente i criteri istologici di malignità.
Condizioni precancerose
La gastrite cronica atrofica. Consiste in una progressiva atrofia della mucosa gastrica
associata a metaplasia intestinale. Le probabilità di insorgenza del cancro risultano
significativamente superiore al normale.
La metaplasia intestinale. E' caratterizzata dalla sostituzione delle cellule epiteliali gastriche
di tipo ghiandolare e di superficie con cellule simili a quelle della mucosa intestinale.
Distinguiamo due sottotipi: completa (o di tipo I) se sono presenti tutti gli enzimi contenuti
normalmente nella mucosa intestinale, incompleta (di tipo II), se è presente soltanto una
limitata quantità dei medesimi enzimi.
La metaplasia intestinale di tipo II presenta a sua volta due varianti: il tipo IIA con cellule
caliciformi che secernono sialomucine e mucine neutre e tipo IIB (o metaplasia colica) nel
quale le cellule secernono grandi quantità di solfomucine. La metaplasia intestinale tipo IIB è
maggiormente associata al carcinoma gastrico.
Polipi. Si distinguono due tipi di polipi: il polipo iperplastico (o rigenerativo) e il polipo
adenomatoso. I polipi iperplastici, che costituiscono la grande maggioranza dei polipi gastrici,
sono delle lesioni di 1-2 cm di diametro, spesso multipli, senza un peduncolo evidente,
circondati da mucosa non atrofica; polipi adenomatosi sono meno frequenti ma presentano
una forte tendenza alla degenerazione neoplastica (Foto 2).
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Foto 2: a) polipo iperplastico; b) polipi adenomatosi
Ulcera gastrica. La frequenza con la quale l'ulcera gastrica presenta degenerazione
neoplastica è riportata in letteratura tra lo 0,5 e il 6%. Questa differenza è legata
fondamentalmente alle difficoltà di capire quale sia la lesione insorta primitivamente, e cioè
se si tratti di un carcinoma sviluppatosi sui bordi dell'ulcera o se al contrario si tratti di una
neoplasia sviluppatasi come tale e che si sia ulcerata successivamente.
Stomaco operato. Si associa a neoplasia nel 6 - 15% dei casi per l'azione irritativa cronica
del reflusso biliare. Il rischio è maggiore nei pazienti sottoposti ad intervento di
gastroresezione secondo Billroth II ed aumenta a partire dal 15° anno dall'intervento.
Anemia perniciosa. Il 6% dei pazienti affetti da questa malattia sviluppa nel tempo il cancro
gastrico (il rischio è 23 volte maggiore che nella popolazione generale); anche in questo
caso la condizione predisponente sta nelle modificazioni dovute alla metaplasia intestinale.
Gastropatia ipetrofica di Ménetriér. L’adenocarconoma gastrico si riscontra nel 10% dei
casi.
Helicobacter Pylori. esiste un'associazione tra infezione dovuta a questo microrganismo e
tumore allo stomaco. Tale associazione è messa in relazione allo sviluppo della gastrite
cronica atrofica indotta dal microrganismo.
Lesioni precancerose
Displasia. Si intende per displasia una lesione istologica caratterizzata da atipie citologiche
e disordine della normale struttura citoarchitettonica del rivestimento epiteliale dello stomaco.
La displasia viene oggi classificata in tre gradi: lieve, moderata e grave. La displasia grave,
a differenza della lieve e moderata, rappresenta una reale lesione preinvasiva (pre-tumorale)
e richiede un trattamento demolitivo preferenzialmente endoscopico.
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Lo schema di seguito evidenzia l’evoluzione carcinogetica a partenza da una mucosa
normale.
Controllo delle condizioni/lesioni precancerose
Una questione che merita particolare attenzione è il controllo delle condizioni/lesioni
precancerose su cui, in letteratura, non c’è accordo unanime. Comunque, la maggior parte
degli autori concorda sulla linea seguente:

Moncone gastrico da resezione benigna
Controllo 15 anni dopo l'intervento, se negativo follow-up come per la gastrite
cronica atrofica.

Sindrome di Menetrière
Dati scarsi e contrastanti che non consentono di definire un preciso programma di
follow-up

Anemia Perniciosa
Dati contrastanti che non consentono di definire un preciso programma di followup

Gastrite cronica atrofica con/senza metaplasia intestinale e senza displasia
controllo ogni 5 anni

Gastrite cronica atrofica con/senza metaplasia intestinale e displasia di basso
grado
Controllo a 6 mesi
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EARLY GASTRIC CANCER (cancro gastrico allo stadio iniziale)
L’Early Gastric Cancer (EGC) si può considerare una forma di passaggio fra la displasia
grave ed il cancro invasivo. In pratica si tratta di un adenocarcinoma confinato alla mucosa
ed alla sottomucosa della parete gastrica. E’ una lesione potenzialmente curabile, con
sopravvivenze sovrapponibili a quelle di controlli sani di pari età . Percentuali di guarigione
riportate comprendono il 93% delle neoplasie intramucose senza metastasi linfonodali, 91%
con metastasi linfonodali, 89% delle neoplasie infiltranti la sottomucosa senza metastasi
linfonodali, 80% con metastasi linfonodali.
Nella foto 3 viene evidenziata l’evoluzione del cancro gastrico attraverso le diverse fasi
d’infiltrazione parietale, dalla lesione superficiale all’infiltrazione a tutto spessore con
interessamento degli organi vicini. Il parametro T rappresenta la profondità d’infiltrazione del
tumore nella parete gastrica. Tis, è il tumore intraepiteliale che non supera la lamina propria
e che quindi corrisponde alla displasia grave (ex “carcinoma in situ”); T1 è un tumore che
invade la lamina propria o la sottomucosa e che corrisponde all’EGC; nel T2 il tumore invade
la muscolare propria o la sottosierosa; T3 è tumore che infiltra la sierosa (peritoneo
viscerale) senza invasione delle strutture adiacenti; T4 un tumore che invade le strutture
adiacenti.
Foto 3 : progressione del tumore attraverso la parete gastrica
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Dal punto di vista macroscopico l’EGC viene differenziato in una forma rilevata/polipoide,
una forma pianeggiante e una forma escavata tipo ulcera. Le lesioni polipoidi sono più
comuni negli anziani, mentre le lesioni ampie, depresse ed ulcerate sono relativamente più
comuni nei pazienti più giovani.
Per l’Early Gastric Cancer sono state definite le diverse fasi d’infiltrazione dalla mucosa alla
sottomucosa:
1) nello stadio M (1-2-3) la neoplasia è contenuta nella tonaca mucosa e non supera la
muscolaris mucosae;
2) nello stadio SM il tumore ha infiltrato e superato la muscolaris mucosae
invadendo la tonaca sottomucosa. La fase SM è stata ulteriormente suddivisa in tre stadi in
dipendenza della profondità di infiltrazione della neoplasia.
L’infiltrazione della muscolaris mucosae ha un valore molto importante dal punto di vista
prognostico: infatti al di sopra, al di sotto ed all’interno di essa esiste una ricca rete di vasi
linfatici, mentre invece è completamente assente nel terzo medio e superiore dello spessore
della mucosa normale.
Foto 4: progressione dell'Early Gastric Cancer dalla mucosa alla sottomucosa
Da ciò ne deriva una differente probabilità di diffusione della neoplasia per via linfatica: nei
carcinomi in fase M l’incidenza delle metastasi linfonodali si attesta intorno al 3-4%, mentre
nello stadio SM l’incidenza delle metastasi varia dal 19 al 23%.
Da quanto esposto sopra si può comprendere l’importanza di una diagnosi precoce che
consenta di rilevare in tempo utile le neoplasie superficiali da sottoporre al trattamento
endoscopico che può essere definitivo (stadio M ed SM1) e curativo.
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LA DIAGNOSI
Il tumore dello stomaco, come già detto, non ha una sintomatologia specifica. I disturbi,
infatti, sono sovrapponibili a quelli della gastrite o dell’ulcera: nausea, difficoltà della
digestione, mancanza di appetito. Per questo motivo se i sintomi non recedono con la terapia
e soprattutto se il soggetto ha superato i 45 anni è bene eseguire una gastroscopia per
valutare lo stato della mucosa.
La gastroduodenoscopia è un esame accurato con rischio di complicanze ormai quasi
assenti. Deve essere però un esame “efficace” e per esserlo bisogna mettere il paziente
nelle migliori condizioni per poterlo tollerare ed essere collaborante durante l’esame Per tale
motivo l’esame viene proposto in sedazione cosciente (mediante la somministrazione
endovenosa di benzodiazepine).
L’endoscopia rappresenta il gold standard per la diagnosi del tumore gastrico nella sua fase
iniziale in quanto consente la visione diretta della mucosa. Nell’ultimo decennio, inoltre, i
progressi della tecnologia ci hanno messo a disposizione un’ Endoscopia avanzata grazie
all’introduzione dell’alta risoluzione e la magnificazione che, rispetto all’endoscopia
convenzionale, ci consentono di distinguere i dettagli della lesione e l’ingradimento
dell’immagine. Possiamo, dunque, dire che oggi è possibile uno studio realmente accurato
della mucosa gastrica.
Un ulteriore accorgimento per migliorare la visione endoscopica è la cromoendoscopia,
ossia l’impiego di coloranti che vengono spruzzati direttamente sulla mucosa gastrica, nel
corso della indagine endoscopica. Tale metodica è volta a rendere più evidenti, attraverso un
maggior contrasto di immagini, le aree precedentemente indicate permettendo pertanto di
stabilire, con maggiore accuratezza, le caratteristiche delle lesioni (dimensioni, superficie,
margini). Si tratta di una metodica rapida, semplice e sicura. (Foto 5).
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Foto 5. Tecnica della cromoendoscopia con il Blu di metilene per evidenziare le zone
di metaplasia intestinale. A) mucosa gastrica con aspetti di atrofia: b) viene spruzzato il
colorante, c) dopo 30 secondi si aspira il colorante e si evidenziano le zone di metaplasia
che assorbono il blu di metilene; d) biopsie mirate delle zone evidenziate dal colorante.
Una metodica elettronica basata sulla elaborazione delle immagini , che consente di
ottenere risultati praticamente sovrapponibili alla colorazione, è rappresentata dall’imaging a
banda stretta (NBI, FICE) che permette l’analisi contemporanea della superficie mucosa e
della trama vascolare attraverso l’utilizzo di tre bande luminose a lunghezza ristretta nei
colori rosso, verde e blu (RGB).
Infine, mediante l’Ecoendoscopia è possibile “vedere” all’interno della parete gastrica e
oltre. Si tratta di una procedura che, associando l’immagine endoscopica a quella ecografica
(mediante un trasduttore sulla punta dello strumento), consente di valutare i diversi strati
della parete intestinale e degli organi vicini mediante l’utilizzo degli ultrasoni. L’esame,
quindi, ci consente di “guardare” ecograficamente in profondità e stabilire se una determinata
lesione neoplastica si ferma in superficie o supera la mucosa e/o la sottomucosa. Grazie a
tali informazioni è possibile definire se un tumore è di tipo superficiale (per cui potrà essere
rimosso endoscopicamente) oppure coinvolge gli strati profondi (per cui è richiesto
l’intervento chirurgico).
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LA TERAPIA ENDOSCOPICA DELL'EARLY GASTRIC CANCER
Negli anni ’90 nasce in Giappone la Mucosectomia (Endoscopic Mucosal Resection –
EMR) una metodica che rivoluzionerà negli anni successivi il trattamento delle neoplasie
superficiale del canale alimentare. Tale metodica che è nel contempo diagnostica e
terapeutica, consiste nell’infiltrazione della sottomucosa con sostanze inerti al fine di scollare
gli strati superficiali della parete da quelli sottostanti. Successivamente con l’impiego di una
ansa diatermica viene rimossa una quantità variabile di tessuto (Foto 6). La resezione
comprende la mucosa e la muscolaris mucosae e, frequentemente, parte o anche tutta la
sottomucosa con possibilità di inviare al patologo cospicue porzioni di tessuto con notevole
miglioramento della accuratezza diagnostica. Tale metodica, quindi, ed è in grado di “curare”
il cancro precoce (early) sostituendosi alla chirurgia.
Foto 6. Tecnica della EMR: dopo l’infiltrazione della sottomucosa (a sinistra) la lesione
viene rimossa (a destra) con diverse tecniche: impiego della sola ansa, utilizzo di
un cappuccio di plastica oppure con l’ impiego di un laccio prima della sezione.
Un variante tecnica è l’ Endoscopic Submucosal Dissection (ESD) (Foto 7) che utilizza
degli aghi diatermici al posto dell’ansa diatermica. Una volta individuata e caratterizzata una
lesione con lago diatermico, utilizzato come un bisturi, si incide la mucosa sana intorno alla
lesione; si espone così la sottomucosa che verrà progressivamente resecata sino ad
ottenere il pezzo intero di parete interessata dal processo neoplastico. Tale tecnica consente
di rimuovere, in un solo pezzo, porzioni maggiori di tessuto rispetto alla EMR.
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Foto 7. Rimozione con la Endoscopic Submucosal Dissection (ESD) di un cancro
superficiale di 2 cm della piccola curva gastrica. Istologia: adenocarcinoma ben differenziato
tipo SM1. Terapia endoscopica definitiva. Le ultime due immagini dimostrano il controllo
endoscopico dopo tre mesi che ha evidenziato la completa guarigione (cicatrice, prima e
dopo colorazione con indaco di carminio).
Le due tecniche precedenti (EMR e ESD) ci consentono, quindi di rimuovere lesioni
superciali tumorarli ed inviarle al patologo per lo studio definitivo. In base al risultato (tipo
istologico, profondità d’invasione) si deciderà se l’intervento endoscopico è da considerare
curativo oppure è necessario l’intervento chirurgico tradizionale.
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CONSIDERAZIONI
A fronte di queste possibilità diagnostiche e terapeutiche offerte dalle nuove tecnologie
endoscopiche oggi, purtroppo, il 60% dei pazienti giunge alla diagnosi con una malattia in
stato avanzato in cui la chirurgica non potrà realizzare un intervento di tipo curativo.
Anche se non ci sono campagne di screening, come quella per il tumore del colon, è
importante conoscere quali sono i fattori di rischio per il tumore dello stomaco e non
trascurare se un disturbo gastrico, soprattutto dopo i 50 anni, persiste anche dopo le cure
appropriate.
Oggi la gastroscopia è un esame poco fastidioso e, se fatta in tempo, è in grado di …
salvare la vita !