BPCO: IL PAZIENTE E LA TERAPIA INALATORIA Dr ALBINO SINI BPCO: ADERENZA ALLA TERAPIA DEI PAZIENTI ITALIANI • 80% Assunzione orale o parenterale (1/3 insoddisfatti) 20% Aerosolterapia: 72% si reputa capace (4% dei medici non ha informato) 1000000 pazienti non hanno mai usato gli spray 1300000 pazienti hanno smesso di usarli 2200000 q.o. 2700000 pazienti li usano a “singhiozzo” 500000 emergenza 1700000 (25%) pazienti li usano tutti i giorni SIMER-SIAIC-AAITO, Aderenza del paziente alla terapia, Milano 16/1/2013 IMPATTO ECONOMICO DELLA NON ADERENZA ALLA TERAPIA Il mancato/errato uso dei farmaci inalatori comporta: incremento del 20% della probabilità delle riacutizzazioni aumento del 50% della spesa per la terapia della BPCO (2723 euro/anno/paz) 9000000000 euro/anno SIMER-SIAIC-AAITO, Aderenza del paziente alla terapia, Milano 16/1/2013 Risp.1: Stile di vita Risp.2: Livello culturale dei pazienti Risp.3: Aspetti psicologici Risp.4: Effetti collaterali Risp.5: Mancanza controllo medico programmato Risp.6: Scarsa collaborazione MMG/specialista Risp.7: Dosaggio e formulazione dei farmaci prescritti Risp.8: Mancanza di un piano terapeutico scritto e ben strutturato Risp.9: Difficoltà del tipo di device utilizzato Risp.10: Insufficienti informazioni al momento della prescrizione sulle finalità e sugli obiettivi terapeutici perseguibili Risp.11: Scarso coinvolgimento dei familiari del paziente Risp.12: Complessità del piano terapeutico Caleidoscopio pneumologico Eccellenze in Pneumologia Verona 9-10 Maggio 2011 Risp.1: Individuare i marker di non aderenza Risp.2: Enfatizzare il valore del regime terapeutico proposto e dell’importanza della compliance per garantirne l’efficacia Risp.3: Scoprire le opinioni e la percezione del paziente nei confronti della compliance Risp.4: Fornire informazioni chiare e semplici sugli schemi terapeutici Risp.5: Coinvolgimento di familiari ed amici Risp.6: Cambio, se possibile, di formulazione del farmaco Caleidoscopio pneumologico Eccellenze in Pneumologia Verona 9-10 Maggio 2011 TERAPIA INALATORIA L’inalazione è la principale via di somministrazione di farmaci nei pazienti affetti da Asma e BPCO poiché permette di ottenerne concentrazioni terapeutiche nelle vie aeree con scarsi effetti sistemici L’effetto clinico della terapia inalatoria dipende • dalla dose di farmaco che raggiunge il polmone • dalla distribuzione delle particelle di farmaco inalate • dal flusso inspiratorio del paziente • dal grado di ostruzione delle vie aeree VANTAGGI/SVANTAGGI TRA LE VARIE MODALITA’ DI INALAZIONE VANTAGGI SVANTAGGI Non richiede coordinazione Costo apparecchiatura Possibile contaminazione Richiede tempo Spray (MDI) Basso costo Istruzioni dettagliate per uso Buona coordinazione Deposizione faringea Spray + spaziatore Richiede meno coordinazione Costo superiore al MDI Poco trasportabile Uso più complicato del MDI Inalatore di polvere secca (DPI) Poca coordinazione Attivato col respiro Richiede alti flussi (>30 l/min.) Problemi di conservazione nei climi umidi. Nebulizzazione LINEE GUIDA ERS SULLA TERAPIA NEBULIZZATA • La nebulizzazione continua ad essere utilizzata in ospedale perché più facile da somministrare per il personale sanitario e richiede meno cooperazione ed educazione del paziente • Questo non implica che la terapia nebulizzata sia più efficace di quella con inalatore • Nelle riacutizzazioni dell’Asma i corticosteroidi nebulizzati possono essere sostituiti da dosi equivalenti di farmaco somministrato mediante inalatore (anche con spaziatore) poiché non c’è evidenza di vantaggio della via nebulizzata che è più costosa e richiede più tempo (evidenza C) ERS Task Force: European Respiratory Society Guidelines on the use of nebulizers. ERJ 2001; 18: 228-242 INALAZIONE/NEBULIZZAZIONE (DDD/1000 ab./die) ITALIA - CENTRO ITALIA 14 12 10 8 Corticosteroidi inalatori 6 Corticosteroidi nebulizzati 4 2 La zi o Ab ru zz o ag na To sc an a U m br ia M ar ch e E. R om Ita l ia 0 Rizzini P et al. Terapie farmacologiche per Asma e BPCO in Italia: farmacoutilizzazione e stima delle necessità terapeutiche appropriate in “La Salute del Respiro” di Boner A et al. Franco Angeli Ed. 2005: 111-134 Fattori relativi al paziente Fattori relativi all’inalatore 10 -40% Deposito nel polmone Fattori relativi al farmaco Minimo assorbimento polmonare Polmone Bocca e faringe Circolazione sistemica Biodisponibilità orale Assorbimento intestinale Fegato Effetti collaterali sistemici 60-90 % deglutito Tratto gastroenterico Inattivazione al primo passaggio ALBERO BRONCHIALE E DEPOSIZIONE DELLE PARTICELLE INALATE Particelle > 5 µm Effetto clinico assente Assorbimento sistemico se ingerito (effetti collaterali sistemici) Particelle 2-5 µm Effetto clinico Particelle < 2 µm Effetto clinico assente Assorbimento sistemico (effetti collaterali sistemici) Pritchard JN. The influence of Lung Deposition on Clinical Response. J Aerosol Med. 2001; 14(1): S19-S26 I diversi inalatori attualmente disponibili offrono diverse dimensioni delle particelle? DEVICE size (µm) SFP DPI (Accuhaler) Handihaler SFP pMDI (Evohaler) BudForm Turbuhaler Breezhaler 3.5-4.5 3.9 3-3.5 3-3.5 3.2 Modulite 1.1-1.9 Ciclesonide HFA solution 1.1-1.9 Reference Fabbri Expert opin Pharmacother (2008) 9(3) Taki et al. Eur J Pharm Sciences 43 (2011) 225–235 Chapman et al. Int J COPD 2011:6 353-363 Fabbri Expert opin Pharmacother (2008) 9(3) Fabbri Expert opin Pharmacother (2008) 9(3) Chapman, International Journal of COPD 2011:6 353–363 De Vries, Respiratory Medicine (2009) 103, 1167e1175 Fabbri Expert opin Pharmacother (2008) 9(3) Gentile et al. Current Opinion in Pharmacology 2010, 10:260–265 De Vries, Respiratory Medicine (2009) 103, 1167e1176 Gentile et al. Current Opinion in Pharmacology 2010, 10:260–265 Tutti i prodotti respiratori attualmente sul mercato possiedono le dimensioni delle particelle all'interno del range ottimale Per produrre aerosol utili ai fini terapeutici sono disponibili: • NEBULIZZATORI • SPRAY o MDI (Metered Dose Inhaler) e DISTANZIATORI) • INALATORI DI POLVERI o DPI (Dry Powder Inhaler) Nebulizzatore ad ultrasuoni VANTAGGI • Rapidità di nebulizzazione SVANTAGGI • Non per sospensioni di farmaci(steroidi inalatori) • Non per preparati viscosi • Diametro particelle > 6µm • Rischio di alterare le proprieta’ di alcuni farmaci Nebulizzatore ad aria compressa VANTAGGI •Uso nei pazienti non in grado di utilizzare altri dispositivi (emergenza, pronto soccorso) •Possibilita’ di somministrare piu’ farmaci contemporaneamente SVANTAGGI •Lunghi tempi di somministrazione •Variabilita’ del dosaggio •Impiego di dosi piu’ elevate di farmaco rispetto ad altre modalita’ di somministrazione inalatoria •Manutenzione dell’apparecchio •Costi elevati dell’apparecchio CONSIGLI PER LA MANUTENZIONE Ampolle di plastica smontabili Usare solo farmaci prescritti Evitare di aggiungere acqua distillata Almeno 3 cc di volume iniziale Evitare forcelle nasali (filtro nasale) Max 10 minuti Buttare il residuo e mai riutilizzarlo Lavare sempre le ampolle Lavare sempre il viso Proteggere gli occhi in caso di glaucoma Leggere sempre le istruzioni Sostituire periodicamente tubi ed ampolla Respirare tranquillamente senza parlare durante l’inalazione SCELTA DELL’INALATORE COME DECIDERE Il medico deve considerare molti fattori nella scelta dell’inalatore: • La situazione clinica • La capacità del paziente di utilizzare correttamente l’inalatore • La preferenza del paziente verso un particolare inalatore • La disponibilità della combinazione farmaco/device • Il tempo necessario per istruire adeguatamente il paziente all’ uso dell’inalatore e per monitorarne l’uso appropriato Linee-Guida Italiane • Il rapporto costo/beneficio della terapia Ferrara, 8-10/3/2007 ERRORI CRITICI DI TECNICA INALATORIA CON ALCUNI INALATORI DI USO CORRENTE Melani AS et al Le tecniche inalatorie anche negli adulti sono spesso inadeguate 25 20 15 10 Molti pazienti commettono errori usando impropriamente gli inalatori % errori gravi 5 0 MDI DPI (AH) DPI (TH) DPI (DSK) Errori di comune riscontro nell’uso degli spray Tipo di errore Conseguenza La bomboletta non viene agitata Riduzione sino al 50 % della quantità di prodotto che raggiunge i polmoni Il paziente non trattiene il respiro al termine dell’ inspirazione Le particelle di prodotto più piccole non si depositano e vengono espulse L’ erogazione del farmaco e l’ atto inspiratorio non avvengono contemporaneamente Il farmaco si deposita in orofaringe e non raggiunge i bronchi più piccoli Il paziente inala attraverso il naso L’ inspirazione viene interrotta per “effetto freon” Il farmaco si deposita in orofaringe e non raggiunge i bronchi più piccoli Il farmaco si deposita in orofaringe e non raggiunge i bronchi più piccoli SPRAY O MDI SVANTAGGI VANTAGGI • Dosi precise e costanti • Necessità della coordinazione • Facilita’ e rapidità d’uso • Maneggevolezza • Protezione dall’umidità atmosferica • Erogazione indipendente dalla capacità inspiratoria mano-respiro SPRAY O MDI Norme d’uso 1. togliere il cappuccio protettivo 2. agitare la bomboletta 3. tenere l’inalatore con pollice ed indice senza premere 4. espirare completamente, quindi posizionare il boccaglio saldamente fra le labbra senza morderlo 5. effettuare un’inspirazione profonda e premere una sola volta con l’indice sul fondo della bomboletta continuando ad inspirare profondamente 6. trattenere il respiro più a lungo possibile, allontanare il boccaglio 7. ripetere l’operazione dal punto 2 CAMERE DI INALAZIONE Rappresentano una importante facilitazione all’uso degli spray Sono spesso ingombranti Richiedono comunque manutenzione e pulizia VOLUMATIC: volume 750 ml, forma conica, valvola unidirezionale FLUSPACER: volume 310 ml, forma cilindrica, materiale plastico trasparente, valvola unidirezionale AEROCHAMBER: volume 145 ml, mascherine e boccagli non sono intercambiabili OPTICHAMBER: volume 218 ml, forma cilindrica, non contiene lattice, valvola unidirezionale BABYHALER: volume 350 ml (5-10 respiri calmi), 2 valvole a bassa resistenza, munito di mascherine LA TECNICA INALATORIA E’ FONDAMENTALE * # Deposizione polmonare di farmaco in coordinazione manorespiro * Buona # Scarsa CONFRONTO SPRAY “CLASSICO”/SPRAY “MODULITE” Componenti non-volatili (glicerolo) nella formulazione di soluzione HFA Dimensioni delle particelle Erogatori di polveri o DPI VANTAGGI SVANTAGGI • Uso nei pazienti non coordinati • Applicare una forza sufficiente (mano-respiro) • Buona riproducibilità della dose erogata • per estrarre la polvere dal dispositivo Maneggevoli e facili da trasportare • La polvere può scatenare la tosse Erogatori di polveri o DPI • DISKUS • TURBOHALER • AEROLIZER • HANDIHALER • SPIROMAT • BREEZHALER DISKUS Norme d’uso 1. per aprire il diskus, tenere la parte esterna con una mano e posizionare il pollice dell’altra mano nell’apposito incavo 2. spingere con il pollice facendo ruotare la parte interna del dispositivo fino a sentire lo scatto 3. tenere il diskus con il boccaglio rivolto verso l’utilizzatore 4. far scorrere la leva in avanti fino a sentire lo scatto 5. il diskus è ora pronto per essere utilizzato 6. espirare più profondamente possibile 7. non soffiare mai dentro il diskus 8. mettere il boccaglio fra le labbra 9. inspirare profondamente attraverso il diskus e non con il naso 10. allontanare il diskus dalla bocca 11. trattenere il respiro per almeno 10 secondi 12. espirare lentamente 13. per chiudere il diskus, posizionare il pollice nell’apposito incavo e farlo scorrere indietro fino a fine corsa TURBOHALER Norme d’uso 1. svitare e togliere il cappuccio 2. tenere turbohaler in posizione verticale 3. caricare l’inalatore di una dose ruotando l’impugnatura fino a fondo corsa e quindi riportarla alla posizione di partenza fino ad udire un click 4. espirare con calma, non attraverso il turbohaler 5. mettere il boccaglio fra i denti, chiudere le labbra ed inspirare vigorosamente e profondamente attraverso la bocca 6. rimuovere il turbohaler dalla bocca ed espirare lentamente AEROLIZER Norme d’uso 1. togliere il cappuccio 5. bucare 2. ruotare 6. espirare 3. Inserire la capsula 7. inalare 4. richiudere HANDIHALER Norme d’uso 1. aprire il cappuccio sollevando verso l’alto quindi aprire il boccaglio 2. estrarre la capsula di farmaco dal blister ed inserirla nella camera centrale 3. chiudere bene il boccaglio fino a quando si sente click lasciando aperto il cappuccio 4. tenendo il dispositivo in posizione verticale, premere a fondo una volta il bottone verde e rilasciare 5. espirare completamente 6. portare il dispositivo alla bocca e chiudere le labbra fermamente intorno al boccaglio 7. inspirare lentamente e profondamente ma ad una velocità sufficiente da sentire vibrare la capsula 8. inspirare fino a quando i polmoni saranno pieni 9. trattenere il respiro fino a quando è possibile 10. allontanare il dispositivo dalla bocca e respirare normalmente BREEZHALER/ALTRI DPI 120 Flow rate (L/min) 100 80 60 40 Breezhaler Diskus Turbuhaler Handihaler 20 0 0 2 4 6 Inspiratory effort (kPa) 2.2 × 10-2 kPa1/2 L-1 min 2.7 × 10-2 kPa1/2 L-1 min 3.4 × 10-2 kPa1/2 L-1 min 5.1 × 10-2 kPa1/2 L-1 min 8 10 Singh D et al. ATS 2010 (poster) SPIRIVA RESPIMAT Il Respimat è un nuovo tipo di inalatore, sviluppato da Boehringer Ingelheim, che è privo di propellente ed eroga il farmaco come una nebbia attraverso un sistema a boccaglio. Poichè la nebbia viene erogata in un arco di tempo relativamente lungo, rispetto ad un pMDI tradizionale, il paziente non deve essere così preciso nella coordinazione dell’inalazione con l’attivazione del device. • Plume più lunga e più lenta • Dimensione delle particelle più piccola • Aumento della deposizione polmonare Grazie per l’attenzione