BPCO: IL PAZIENTE E LA TERAPIA INALATORIA
Dr ALBINO SINI
BPCO: ADERENZA ALLA TERAPIA DEI PAZIENTI ITALIANI
• 80% Assunzione orale o parenterale (1/3 insoddisfatti)
20% Aerosolterapia: 72% si reputa capace
(4% dei medici non ha informato)
1000000 pazienti non hanno mai usato gli spray
1300000 pazienti hanno smesso di usarli
2200000 q.o.
2700000 pazienti li usano a “singhiozzo”
500000 emergenza
1700000 (25%) pazienti li usano tutti i giorni
SIMER-SIAIC-AAITO, Aderenza del paziente alla terapia, Milano 16/1/2013
IMPATTO ECONOMICO DELLA NON ADERENZA ALLA TERAPIA
Il mancato/errato uso dei farmaci inalatori comporta:
incremento del 20% della probabilità delle riacutizzazioni
aumento del 50% della spesa per la terapia della BPCO (2723 euro/anno/paz)
9000000000 euro/anno
SIMER-SIAIC-AAITO, Aderenza del paziente alla terapia, Milano 16/1/2013
Risp.1: Stile di vita
Risp.2: Livello culturale dei pazienti
Risp.3: Aspetti psicologici
Risp.4: Effetti collaterali
Risp.5: Mancanza controllo medico programmato
Risp.6: Scarsa collaborazione MMG/specialista
Risp.7: Dosaggio e formulazione dei farmaci prescritti
Risp.8: Mancanza di un piano terapeutico scritto e ben strutturato
Risp.9: Difficoltà del tipo di device utilizzato
Risp.10: Insufficienti informazioni al momento della prescrizione
sulle finalità e sugli obiettivi terapeutici perseguibili
Risp.11: Scarso coinvolgimento dei familiari del paziente
Risp.12: Complessità del piano terapeutico
Caleidoscopio pneumologico Eccellenze in Pneumologia Verona 9-10 Maggio 2011
Risp.1: Individuare i marker di non aderenza
Risp.2: Enfatizzare il valore del regime terapeutico proposto
e dell’importanza della compliance per garantirne
l’efficacia
Risp.3: Scoprire le opinioni e la percezione del paziente nei
confronti della compliance
Risp.4: Fornire informazioni chiare e semplici sugli schemi
terapeutici
Risp.5: Coinvolgimento di familiari ed amici
Risp.6: Cambio, se possibile, di formulazione del farmaco
Caleidoscopio pneumologico Eccellenze in Pneumologia Verona 9-10 Maggio 2011
TERAPIA INALATORIA
L’inalazione è la principale via di somministrazione di farmaci nei
pazienti affetti da Asma e BPCO poiché permette di ottenerne
concentrazioni terapeutiche nelle vie aeree con scarsi effetti
sistemici
L’effetto clinico della terapia inalatoria dipende
•
dalla dose di farmaco che raggiunge il polmone
•
dalla distribuzione delle particelle di farmaco inalate
•
dal flusso inspiratorio del paziente
•
dal grado di ostruzione delle vie aeree
VANTAGGI/SVANTAGGI TRA LE VARIE MODALITA’ DI INALAZIONE
VANTAGGI
SVANTAGGI
Non richiede
coordinazione
Costo apparecchiatura
Possibile contaminazione
Richiede tempo
Spray
(MDI)
Basso costo
Istruzioni dettagliate per uso
Buona coordinazione
Deposizione faringea
Spray +
spaziatore
Richiede meno
coordinazione
Costo superiore al MDI
Poco trasportabile
Uso più complicato del MDI
Inalatore di
polvere secca
(DPI)
Poca
coordinazione
Attivato col respiro
Richiede alti flussi (>30 l/min.)
Problemi di conservazione nei
climi umidi.
Nebulizzazione
LINEE GUIDA ERS SULLA TERAPIA NEBULIZZATA
• La nebulizzazione continua ad essere utilizzata in ospedale
perché più facile da somministrare per il personale sanitario e
richiede meno cooperazione ed educazione del paziente
• Questo non implica che la terapia nebulizzata sia più efficace di
quella con inalatore
• Nelle riacutizzazioni dell’Asma i corticosteroidi nebulizzati
possono essere sostituiti da dosi equivalenti di farmaco
somministrato mediante inalatore (anche con spaziatore)
poiché non c’è evidenza di vantaggio della via nebulizzata che è
più costosa e richiede più tempo (evidenza C)
ERS Task Force: European Respiratory Society Guidelines on the use of nebulizers. ERJ 2001; 18: 228-242
INALAZIONE/NEBULIZZAZIONE (DDD/1000 ab./die)
ITALIA - CENTRO ITALIA
14
12
10
8
Corticosteroidi
inalatori
6
Corticosteroidi
nebulizzati
4
2
La
zi
o
Ab
ru
zz
o
ag
na
To
sc
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a
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m
br
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M
ar
ch
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R
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Ita
l ia
0
Rizzini P et al. Terapie farmacologiche per Asma e BPCO in Italia: farmacoutilizzazione e stima delle necessità
terapeutiche appropriate in “La Salute del Respiro” di Boner A et al. Franco Angeli Ed. 2005: 111-134
Fattori relativi
al paziente
Fattori relativi
all’inalatore
10 -40%
Deposito nel
polmone
Fattori relativi
al farmaco
Minimo assorbimento
polmonare
Polmone
Bocca e faringe
Circolazione
sistemica
Biodisponibilità
orale
Assorbimento
intestinale
Fegato
Effetti collaterali
sistemici
60-90 % deglutito
Tratto gastroenterico
Inattivazione
al primo passaggio
ALBERO BRONCHIALE E DEPOSIZIONE DELLE PARTICELLE INALATE
Particelle > 5 µm Effetto clinico assente
Assorbimento sistemico
se ingerito
(effetti collaterali sistemici)
Particelle 2-5 µm Effetto clinico
Particelle < 2 µm Effetto clinico assente
Assorbimento sistemico
(effetti collaterali sistemici)
Pritchard JN. The influence of Lung Deposition on Clinical Response. J Aerosol Med. 2001; 14(1): S19-S26
I diversi inalatori attualmente disponibili offrono diverse
dimensioni delle particelle?
DEVICE
size (µm)
SFP DPI (Accuhaler)
Handihaler
SFP pMDI (Evohaler)
BudForm Turbuhaler
Breezhaler
3.5-4.5
3.9
3-3.5
3-3.5
3.2
Modulite
1.1-1.9
Ciclesonide HFA solution
1.1-1.9
Reference
Fabbri Expert opin Pharmacother (2008) 9(3)
Taki et al. Eur J Pharm Sciences 43 (2011) 225–235
Chapman et al. Int J COPD 2011:6 353-363
Fabbri Expert opin Pharmacother (2008) 9(3)
Fabbri Expert opin Pharmacother (2008) 9(3)
Chapman, International Journal of COPD 2011:6 353–363
De Vries, Respiratory Medicine (2009) 103, 1167e1175
Fabbri Expert opin Pharmacother (2008) 9(3)
Gentile et al. Current Opinion in Pharmacology 2010, 10:260–265
De Vries, Respiratory Medicine (2009) 103, 1167e1176
Gentile et al. Current Opinion in Pharmacology 2010, 10:260–265
Tutti i prodotti respiratori attualmente sul mercato possiedono le
dimensioni delle particelle all'interno del range ottimale
Per produrre aerosol utili ai fini terapeutici sono disponibili:
•
NEBULIZZATORI
•
SPRAY o MDI (Metered Dose Inhaler) e DISTANZIATORI)
•
INALATORI DI POLVERI o DPI (Dry Powder Inhaler)
Nebulizzatore ad ultrasuoni
VANTAGGI
• Rapidità di nebulizzazione
SVANTAGGI
• Non per sospensioni di
farmaci(steroidi inalatori)
• Non per preparati viscosi
• Diametro particelle > 6µm
• Rischio di alterare le proprieta’ di
alcuni farmaci
Nebulizzatore ad aria compressa
VANTAGGI
•Uso nei pazienti non in grado di utilizzare altri
dispositivi (emergenza, pronto soccorso)
•Possibilita’ di somministrare piu’ farmaci
contemporaneamente
SVANTAGGI
•Lunghi tempi di somministrazione
•Variabilita’ del dosaggio
•Impiego di dosi piu’ elevate di farmaco rispetto ad
altre modalita’ di somministrazione inalatoria
•Manutenzione dell’apparecchio
•Costi elevati dell’apparecchio
CONSIGLI PER LA MANUTENZIONE
Ampolle di plastica smontabili Usare solo farmaci prescritti Evitare di aggiungere acqua
distillata
Almeno 3 cc di volume iniziale
Evitare forcelle nasali (filtro nasale) Max 10 minuti
Buttare il residuo e mai riutilizzarlo Lavare sempre le ampolle Lavare sempre il viso
Proteggere gli occhi in caso di glaucoma Leggere sempre le istruzioni
Sostituire periodicamente tubi ed ampolla Respirare tranquillamente senza parlare durante l’inalazione
SCELTA DELL’INALATORE
COME DECIDERE
Il medico deve considerare molti fattori nella scelta dell’inalatore:
• La situazione clinica
• La capacità del paziente di utilizzare correttamente l’inalatore
• La preferenza del paziente verso un particolare inalatore
• La disponibilità della combinazione farmaco/device
• Il tempo necessario per istruire adeguatamente il paziente all’
uso dell’inalatore e per monitorarne l’uso appropriato
Linee-Guida Italiane
• Il rapporto costo/beneficio della terapia
Ferrara, 8-10/3/2007
ERRORI CRITICI DI TECNICA INALATORIA CON ALCUNI INALATORI DI USO CORRENTE
Melani AS et al
Le tecniche inalatorie
anche negli adulti
sono spesso inadeguate
25
20
15
10
Molti pazienti
commettono errori
usando
impropriamente
gli inalatori
% errori gravi
5
0
MDI
DPI
(AH)
DPI
(TH)
DPI
(DSK)
Errori di comune riscontro nell’uso degli spray
Tipo di errore
Conseguenza
La bomboletta non viene agitata
Riduzione sino al 50 % della quantità
di prodotto che raggiunge i polmoni
Il paziente non trattiene il respiro al
termine dell’ inspirazione
Le particelle di prodotto più piccole
non si depositano e vengono espulse
L’ erogazione del farmaco e l’ atto
inspiratorio non avvengono
contemporaneamente
Il farmaco si deposita in orofaringe e
non raggiunge i bronchi più piccoli
Il paziente inala attraverso il naso
L’ inspirazione viene interrotta per
“effetto freon”
Il farmaco si deposita in orofaringe e
non raggiunge i bronchi più piccoli
Il farmaco si deposita in orofaringe e
non raggiunge i bronchi più piccoli
SPRAY O MDI
SVANTAGGI
VANTAGGI
• Dosi precise e costanti
• Necessità della coordinazione
• Facilita’ e rapidità d’uso
• Maneggevolezza
• Protezione dall’umidità atmosferica
• Erogazione indipendente dalla capacità
inspiratoria
mano-respiro
SPRAY O MDI
Norme d’uso
1. togliere il cappuccio protettivo
2. agitare la bomboletta
3. tenere l’inalatore con pollice ed indice senza premere
4. espirare completamente, quindi posizionare il boccaglio
saldamente fra le labbra senza morderlo
5. effettuare un’inspirazione profonda e premere una sola volta con
l’indice sul fondo della bomboletta continuando ad inspirare
profondamente
6. trattenere il respiro più a lungo possibile, allontanare il boccaglio
7. ripetere l’operazione dal punto 2
CAMERE DI INALAZIONE
Rappresentano una importante facilitazione all’uso degli spray
Sono spesso ingombranti Richiedono comunque manutenzione e pulizia
VOLUMATIC: volume 750 ml, forma conica, valvola unidirezionale
FLUSPACER: volume 310 ml, forma cilindrica, materiale plastico
trasparente, valvola unidirezionale
AEROCHAMBER: volume 145 ml, mascherine e boccagli non sono
intercambiabili
OPTICHAMBER: volume 218 ml, forma cilindrica, non contiene lattice,
valvola unidirezionale
BABYHALER: volume 350 ml (5-10 respiri calmi), 2 valvole a bassa
resistenza, munito di mascherine
LA TECNICA INALATORIA E’ FONDAMENTALE
*
#
Deposizione polmonare di farmaco in coordinazione manorespiro
* Buona
# Scarsa
CONFRONTO SPRAY “CLASSICO”/SPRAY “MODULITE”
Componenti non-volatili (glicerolo)
nella formulazione di soluzione HFA
Dimensioni delle particelle
Erogatori di polveri o DPI
VANTAGGI
SVANTAGGI
• Uso nei pazienti non coordinati
• Applicare una forza sufficiente
(mano-respiro)
•
Buona riproducibilità della dose
erogata
•
per estrarre la polvere dal
dispositivo
Maneggevoli e facili da
trasportare
• La polvere può scatenare la tosse
Erogatori di polveri o DPI
• DISKUS
• TURBOHALER
• AEROLIZER
• HANDIHALER
• SPIROMAT
• BREEZHALER
DISKUS
Norme d’uso
1. per aprire il diskus, tenere la parte esterna con una mano e posizionare il pollice dell’altra
mano nell’apposito incavo
2. spingere con il pollice facendo ruotare la parte interna del dispositivo fino a sentire lo scatto
3. tenere il diskus con il boccaglio rivolto verso l’utilizzatore
4. far scorrere la leva in avanti fino a sentire lo scatto
5. il diskus è ora pronto per essere utilizzato
6. espirare più profondamente possibile
7. non soffiare mai dentro il diskus
8. mettere il boccaglio fra le labbra
9. inspirare profondamente attraverso il diskus e non con il naso
10. allontanare il diskus dalla bocca
11. trattenere il respiro per almeno 10 secondi
12. espirare lentamente
13. per chiudere il diskus, posizionare il pollice nell’apposito
incavo e farlo scorrere indietro fino a fine corsa
TURBOHALER
Norme d’uso
1. svitare e togliere il cappuccio
2. tenere turbohaler in posizione verticale
3. caricare l’inalatore di una dose ruotando l’impugnatura
fino a fondo corsa e quindi riportarla alla posizione di
partenza fino ad udire un click
4. espirare con calma, non attraverso il turbohaler
5. mettere il boccaglio fra i denti, chiudere le labbra ed inspirare vigorosamente
e profondamente attraverso la bocca
6. rimuovere il turbohaler dalla bocca ed espirare lentamente
AEROLIZER
Norme d’uso
1. togliere il cappuccio
5. bucare
2. ruotare
6. espirare
3. Inserire la capsula
7. inalare
4. richiudere
HANDIHALER
Norme d’uso
1. aprire il cappuccio sollevando verso l’alto quindi aprire il boccaglio
2. estrarre la capsula di farmaco dal blister ed inserirla nella camera centrale
3. chiudere bene il boccaglio fino a quando si sente click lasciando aperto il
cappuccio
4. tenendo il dispositivo in posizione verticale, premere a fondo una volta il
bottone verde e rilasciare
5. espirare completamente
6. portare il dispositivo alla bocca e chiudere le labbra fermamente intorno al
boccaglio
7. inspirare lentamente e profondamente ma ad una velocità sufficiente da sentire
vibrare la capsula
8. inspirare fino a quando i polmoni saranno pieni
9. trattenere il respiro fino a quando è possibile
10. allontanare il dispositivo dalla bocca e respirare normalmente
BREEZHALER/ALTRI DPI
120
Flow rate (L/min)
100
80
60
40
Breezhaler
Diskus
Turbuhaler
Handihaler
20
0
0
2
4
6
Inspiratory effort (kPa)
2.2 × 10-2 kPa1/2 L-1 min
2.7 × 10-2 kPa1/2 L-1 min
3.4 × 10-2 kPa1/2 L-1 min
5.1 × 10-2 kPa1/2 L-1 min
8
10
Singh D et al. ATS 2010 (poster)
SPIRIVA RESPIMAT
Il Respimat è un nuovo tipo di inalatore, sviluppato da Boehringer Ingelheim, che è
privo di propellente ed eroga il farmaco come una nebbia attraverso un sistema a
boccaglio. Poichè la nebbia viene erogata in un arco di tempo relativamente lungo,
rispetto ad un pMDI tradizionale, il paziente non deve essere così preciso nella
coordinazione dell’inalazione con l’attivazione del device.
• Plume più lunga e più lenta
• Dimensione delle particelle più piccola
• Aumento della deposizione polmonare
Grazie per l’attenzione
