impianti dentali

Fallimento di una terapia implantoprotesica
L’ Impianto perchè abbia successo deve osteointegrarsi, quindi deve
maturare quel processo in cui s’ incolla all’ osso e, laddove questa cosa
non succeda o, nel tempo si deteriori porterà alla perdita dell’impianto.
Nel fallimento di una terapia implantare dobbiamo differenziare due
momenti; il primo è la perdita precoce, l’ altro è la perdita tardiva.
La perdita precoce avviene quando l’impianto nel primo periodo che è
quello in cui deve osteointegrarsi, che di solito è di 3-4 mesi, si infetta.
Qwuesto succede in caso di resistenza agli antibiotici prescritti come
profilassi dell’ intervento, può succede se ci sono delle infezioni non
intereccettate dal clinico in fase di screening come piorrea, oppure delle
infezioni sui denti adiacenti alla zona dove verrà inserito il dente , tipo un
ascesso che non è stato intercettato prima di inserire l’impianto. Altre
cause del fallimento della chirurgia implantare è uno stile di vita non
idoneo a questa procedura chirurgica . Se sei un forte fumatore , il fumo
rende la circolazione sanguigna all’ interno dell’ osso della tua bocca
carente e quindi il processo di OSTEOINTEGRAZIONE diventa piu
difficile , oltre al fatto che il fumo d per se è un immunodepressivo , un
irritante chimico , quindi avrai una percentuale di insuccesso alta se sei
un forte fumatore . E questo insuccesso quasi sempre è precoce.
Un’ altra condizione di insuccesso precoce in cui può accadere che
l’impianto non si osteointegri è quando non si riesce a garantire la
stabilità primaria. Infatti, l’ osteointegrazione, ossia il fatto che l’ osso si
incolli all’ impianto succede se la radice artificiale ( quindi l’ impianto)
una volta inserito nell’ osso è stabile, è fissa , non è mobile e in 3-4 mesi
completa il suo processo di unione biologica con l’ osso, quindi si
osteointegra. Se l’ osso è di scarsa qualità , scarsissima qualità , che
non garantisce all’ impianto una volta inserito di rimanere stabile
all’ interno del suo alloggio, oppure nel caso in cui venga fatto un carico
immediato, se tu vai a mangiare del cibo particolarmente duro che
sollecita con dei micro e macromovimenti questa radice artificiale in
questo periodo molto delicato che sono i primi 3-4 mesi in cui deve
osteointegrarsi il processo di osteintegrazione non avviene e avremo
una perdita precoce dell’ impianto.
La perdita tardiva avviene a causa della perimplantite , malattia che
colpisce le fondamenta degli impianti che sono radice artificiali piu
delicate, piu sensibili di una radice naturale e, aggredendo le gengive e
l’ osso attorno all’ impianto fanno ritirare velocemente l’ osso attorno all’
impianto e ad un certo punto l’ impianto comincia a creare problemi per
ascessi o infezioni ricorrenti, oppure diventa mobile-
A cosa serve il provvisorio su impianti?
Spesso, se il piano di trattamento lo prevede, programmiamo, oltre all’
inserimento dell’ impianto anche l’inserimento di un dente provvisorio,
poi quando la radice artificiale si attacca all’ osso allora verrà sostituita
da una corona definitiva. Ma è proprio indispensabile mettere il
provvisorio?? Quali sono i vantaggi del provvissorio cementato
sull’impianto? Quindi la corona provvisoria cementata o avvitata
sull’impianto ha 5 funzioni princpali :
 Permette all’ impianto di osteointegrarsi ; quando noi inseriamo piu
di una radice artificiale, quindi piu di un impianto, cio che ci
garantisce che l’ impianto si osteointegri, ovvero si incolli all’ osso
è la stabilità che possiamo garantire a questo impianto all’ interno
dell’ osso durante il periodo di guarigione , quindi osteintegrazione

La seconda funzione del provvisorio quando si fà un impianto a carico
immediato è quella di guidare la calcificazione dell’ osso. Cosa significa?
Spesso il paziente si trova a dover mettere degli impianti laddove ha tolto i
denti tanto tempo prima. Se l’ osso non è sollecitato dalla masticazione
entra in una situazione in cui si riduce di densità e si riduce di dimensione.
Per questo si consiglia di rimpiazzare il dente il prima possibile con un
impianto. Se passa tanto tempo dall’ avulsione di un dente ( estrazione) all’
inserimento dell’ impianto, avremo un osso poco denso che non è stato piu
abituato a ricevere il carico masticatorio. Il provvisorio viene costruito con
un materiale che permette all’ osso di ricevere il carico della masticazione
in modo gradualmente più importante e intenso. È come la fisioterapia che
viene fatta quando uno subisce un intervento a un braccio o a un qualsiasi
altro arto e questo arto per un pò di tempo non è piu in funzione. È logico
che, se mi rompo il braccio, il mio braccio dev’ essere ingessato, tolto il
gesso non posso subito andare a fare sollevamento pesi , ma dovrò fare
un pò d fisioterapia partendo con pesi leggeri e gradualmente più
importanti.
Quindi il carico progressivo che viene dato all’ impianto per mezzo del
provvisorio è uno dei fattori piu importanti per permettere un migliore
risultato nel tempo.
 Il provvisorio permette la crescita delle gengive ; cosa vuol dire?
Tolgo il dente, passa tanto tempo , la gengiva , laddove c’ era il
dente si appiattisce. Ora se io inserisco l’ impianto e non faccio il
provvisorio, mi troverò a dover mettere il dente defiitivo su una
cornice piatta che dal punto di vista estetico non è il massimo. Per
questo il provvisoro ci può aiutare . Viene, una volta inserito,
modificato o adattato per permettere alle gengive di crescere con
la naturale festonatura di un dente , Quindi il dente provvisorio ha
anche lo scopo di permettere alla gengiva di adattarsi
gradualmente e di prendere la tipica festonatura su un dente
naturale.
 Permette ai tessuti molli, la lingua, le labbra, le guance, di
riabituarsi alla presenza del dente.
Inizialmente il provvisorio viene fatto prima sottodimensionato, quindi
delle dimensione di un dente piu piccolo di quello che noi avremo come
dente definitivo. La lingua, le labbra, le guance cominciano a riabituarsi
alla presenza di un dente . Poi gradualmente il provvisorio nel tempo
viene modificato aumentando il suo volume, il suo ingombro e quindi la
lingua e i nostri tessuti molli delle labbra o delle guance riescono a
riabituarsi e a stare nella loro posizione originale.
CORONA SU IMPIANTO
L’ impianto è il risultato di tre parti unite tra loro, la prima parte è
l’ impianto vero e proprio che è una radice artificiale fatta da titanio, un
materiale che permette l’ osteointegrazione ( fixture). Su questa radice
artificiale cava viene inserito l’ abtment che è un dentino rimpicciolito
anche questo fatto di solito dello stesso materiale dell’ impianto, quindi
in titanio che si avvita all’ impianto. Sopra questa ultima struttura , poi l’
odontotecnico costruirà il dente che solitamente è in ceramica.
Ricapitolando abbiamo tre componenti ( impianto-abutment-corona).
La corona a questo punto si può collegare all’ impianto e all’ abutment
in due modi: il primo cementandola direttamente in bocca. La seconda
situazione è una situazione dove l’ odontotecnico incolla fisicamente
con un cemento insolubile l’ abutment alla corona e e questa corona
viene forata per permettere poi l’ avvitamento di questa struttura unica
all’ impianto, in questo caso parliamo di protesi avvitata. Per quanto
riguarda la corona cementata i vantaggi sono che questa solizione
permette alla corona defiitiva di non avere nessun foro . Il secondo
vantaggio è che ci permette di posizionare le corone in zone estetiche
....Alcune volte nei settori anteriori , a causa dell’ anatomia dell’ osso, il
chirurgo è costretto a mettere gli impianti ch seguono il profilo dell’ osso,
quindi molto inclinati, quindi se si dovesse optare x una soluzione
avvitata il foro di connessione cadrà in una zona estetica . Il terzo
vantaggio di questa soluzione è che permette l’ inserimento di strutture
complesse, quindi di ponti, laddove gli impianti non sono paralleli tra
loro. Se il x motivi di deficit osseo oposiziono gli imlianti in maniera non
paralleli tra loro
SVANTAGGI DELLA CEMENTIFICAZIONE
Dovendola cementare direttamente in bocca ed essendo che le corone,
soprattutto in zone estetiche che vengono cementate sull’ impianto
devono posizionare il loro margine finale di chiusura un pò sotto gegiva,
il cemento che defkuisce dalla coroa una volta cementata sia molto
difficile da rimuovere e se nonsi riesce a rimuovere il cemnto in eccesso,
questi resudui ossoni creare delle infiammazioni iriginali che possono
predisporre alla perimplante.
Corona avvitata
l’ odontotecnico incolla definitavamente la corona, che è predisposta
con un foro passante, all’ abutmnt. E permette all’ implantologo, al
dentista di avvitare questa unica struttura all’ impianto in bocca . I pro è
che non c è necessità di cementare la corona in bocca con il rischio di
lasciare del cemento residuo che poi possa predisporre ad avere
problemi di piorrea o parodontopatie specifiche degli impianti che
vengono chiamati perimplantiti Il secondo vantaggio è che la rimozione
di questa corona x qualsiasi motivo, tipo una pulizia piu accurata, è
molto piu semplice: l’ odontoiatra non deve fare altro che togliere il tappo
con cui ha chiuso il foro di connessione,, arriva alla vitina di
connessione, la svita e riesce a fare tutto quello du cui ha bisogno
Lo svantaggio è che la corona avrà un foro che dovrà essere chiuso con
un materiale estetico. Questo non è un grande problema anche perchè
di solito se si utilizzano delle tecniche computer guidate , questo
forellino si trova in una zona difficilmente percepibile sia a te sia al tuo
interlocutore, quindi dal punto di vist estetico non crea problemi. E poi
viene utilizzato un materiale di chiusura che è un’ otturazionecon un
materiale in composito
Lo svantaggio è quello di eseguire queste soluzioni nelle zone altamente
estetiche nel caso in cui questo foro di connessione si trovi in una zona
altamente visibile tipo la superficie esterna Questo perchè per quanto
il tuo odontoiatra utilizzi del materiale dello steso colore x chiudere
questo forellino di connessione, sono cmunque due materiali diversi,
uno è in ceramica, l’ altro è in composito e nel tempo potrebbe
pigmentarsi e rendere il tutto meno estetico
Il terzo svantaggio di questa soluzione è che è praticamente impossibile,
se non con particolari accorgimenti tecnici avvitare una struttura
complessa su piu di un impianto se questi impianti non sono paralleli tra
loro. Quindi, se non viene utilizzata una tecnica computer guidata che
permetta a priori di parallelizzare gli impianti quando verranno inseriti ,
oppure se la tua situazione ossea non permette l’ inserimento fi impianti
paralleli , allora questa soluzione è impossibile da gestire
Differenza tra carico immediato e carico differito
Qualsiasi paziente quando subisce un intervento chirurgico di
implantologia x rimpiazzare un dente mancante …qdi ha perso un
elemento dentale da un mese, un anno, dieci anni e ritiene che i tempi
sono maturi x rimpiazzare il dente mancante. Va dal dentista, il quale fa
uno screening in cui prima valuta lo stato di salute generale , che non ci
siano patologie che controindichino qualsiasi tipo di chirurgia in bocca
anche quella implantare. Poj fa un accurato studio della situazione in
bocca, se ci sono problemi di infezioni, piorrea , se il paziente digrigna,
quindi fa una valutazione attenta della situazione locale laddove dovrà
mettere l’impianto. Richiede degli esami addizionali che di solito sono
una TAC con un radiografia tridimensionale che permette di valutare i
volumi dell’ osso nella zona dove manca il dente , la densità dell’ osso ,
la presenza di strutture tipo nervi, vasi sanguigni da rispettare in
qualsiasi atto chirurgico . Successivamente fa le sue conclusioni e valuta
se il pz può mettere davvero questa radice artificiale chiamata impianto ,
oppure no.
A questo punto il pz. Potrà subire tre percorsi. Il primo è quello di fare
un intervento di implantologia a carico differito?
Cosa vuol dire? Il medico fa l’atto chirurgico . inserisce questa radice
artificiale e decide per vari motivi di seppellire questo impianto
isolandolo dal resto della bocca; quindi fa una microincisione, inserisce l’
impianto e poi chiude la gengiva L’ impianto viene poi lasciato
indisturbato x 3-4 mesi . Dopo 3-4 mesi il pz subisce un ulteriore
intervento chirurgico in ci viene riaperta la testa dell’ impianto viene
presa un’ impronta e viene preparato un dente artificiale che viene
avvitato o cementato su questo impianto.
Questo è l’ impianto IN DUE FASI a carico differito.
Seconda situazione: il medico, dopo aver fatto le sue attente valutazioni,
procede all’ atto chirurgico , fa una piccola incisione, inserisce l’ impianto
e collega l’ impianto con un tappo che noi chiamiamo vite di guarigione
che permette alla gengiva di guarire senza chiudersi sopra la testa dell’
impianto prendendo un profilo anatomico simile a quello della gengiva
attorno ad un dente naturale . Questo approccio ha il vantaggio di
risparmiare il secondo atto chirurgico al paziente . Passati 3-4 mesi in
cui l’ impianto si osteointegra, il medico toglie questo tappo , questa vite
di guarigione, prende l’ impronta e l’ odontotecnico produce, costruisce
io dente che verrà incollato o avvitato sull’ impianto. E qua parliamo di
imipianto IN UNA FASE a carico differito. Quindi viene messa la radice
subendo un’ unico atto chirurgico non due come la situazione, ma si
attendono i tre-quattro mesi per inserire il dente artificiale.
Il terzo approccio è quello del carico immediato. Dopo aver fatto le sue
valutazioni, il medico fa la microincisione, inserisce la radice, spesso
non serve neanche la microincisione, ma fa solo un forellino, se utilizza
delle tecniche a chirurgia computer guidata. E al momento dell’
inserimento dell’ impianto prende già subito il calco e nel giro di poche
ore, pochi minuti , al massimo uno o due giorni consegna
immediatamente il dente al paziente. Quindi questo dente viene o
incollato sul’ impianto o avvitato. Questa tipologia di interbìvento si
chiama a carico immediato, che tradotto i italiano significa che noi
mettiamo la radice artificiale e mettiamo subito, immediatamente , nel
giro di pochissimo tempo il dente. E quello che si fa quando si fanno
riabilitzioni importanti come il Toronto bridge, ossia riabilitiamo un’ intera
arcata: inseriamo x radici e nel giro di un’ ora o due ore il nostro
paziente ha già i suoi denti.
Ma questo approccio quando si può fare? S i può fare quando l’
intervento chirurgico può garantire l’ osteointegrazione all’ impianto.
L’impianto, abbiamo detto che è una radice artificiale fatta da Ti che una
volta inserita all’ interno del nostro osso permette agli osteblasti di
creare osso nuovo incollando questa radice artificiale all’ osso dove è
stata posizionata. Questo è il processo di osteointegrazione. E, affinchè
succeda, l’ impianto dev’ essere inserito garantendo qualcosa che noi
chiamiamo stabilità primaria ossia dev’ essere inserito bello stabile nel
suo alloggio all’ interno dell’ osso in modo che non subisca movimenti
nel momento in cui le cellule ossee formano osso nuovo e lo fanno
incollare, quindi osteointegrare. E, quindi, quand’ che possiamo fare il
carico immediato? Quando possiamo garantire la stabilità primaria.
Quindi, quand’ è che posso mettere il dente? Quando la mia radice
artificiale appena inserita è già subito bella stabile all’ interno dell’ osso .
E qsto purtroppo, npn accade se l’ intervento non è ben pianificato.
Oggi con le tecniche chirurgiche computer guidate, computer assistite, i
chirurghi sanno a priori con che tipologia di osso hanno a che fare,
sanno già a priori che tipo di masticazione avrà il paziente. Quindi se ha
una masticazione così importante che può smuovere l’ impianto nel
momento di osteointegrazione, quindi ridurre questa stabilità primaria.
Vantaggi biologici dell’ impianti a carico immediato : osteointegrazione
piu efficace. Ci sono alcuni studi fatti nel 2014 che hanno fatto vedere
che la quantità di osso che si incolla intorno all’ impianto è addirittura del
50% in più se questo impianto viene inserito con un carico immediato. E
poi vi è anche un vantaggio per il paziente perché si sottopone ad un
solo intervento. Un impianto dentale può essere fatto per un dente
unico, più di un dente o un’ intera arcata come nel caso del Toronto
bridge.
Carico immediato significa mettere un tassello nel muro e caricare subito
il quadro col suo peso. Nell’ equivalente del settore odontoitarico,
significa mettere degli impianti dentali e subito in giornata mettere dei
pernetti che fuoriescono dalla gengiva e andare a caricare dei denti
provvisori che poi verranno cambiati dop un tot di mesi quando le
gengive sono guarite. Cosa ci fa decidere se fare o meno il carico
immediato ? Se è possibile garantire la stabilità primaria. Quando si
avvita l’ impianto , inizialmente si fa con degli striumenti automatici, ma
verso la fine l’ impianto viene stresso con delle chiavi dinamometriche,
che sno delle chiaviette che arrivate ad un certo valore di forza di
avvitamento, ad un un certo punto si piegano . Qdo le chiavette si
piegano , o comq quando ci indicano che l’ impianto è abbastanza
stretto nell’ osso. Se quel valore ha un certo livello di Newton di tork,
allora noi abbiamo le condizioni per mettere i denti sopra gli impianti
dentali. Quando, invece, questo non è possibile? Quando gli impianti
hanno un Totk inferiore ai 45-35 N , oppure siamo i presenza di innesti
ossei . Csa succede? Succede che l’ impianto all’ interno dell’ innesto
dell’ osso, se non è un impianto trattenuto da una qtà di osso sufficiente
di osso, quando si và a masticare, le vibrazioni trasmesse dall’ impianto
all’ innesto osseo che è stato messo faranno trasformare il tessuto
intorno all’ impianto non in tessuto duro, ma in tessuto molle. Qudi si ha
il rischio che l’ impianto non si integra, oppure che viene espulso,
oppure che sembra che viene integrato, però poi cede sul medio e
lungo termine . Inoltre quanti impianti abbiamo su cui poter caricare ?
Certo che piu impianti abbiamo a disposizione meglio è perchè le forze
masticatorie vengono distribuite su piu impianti . Quindi questo è il
concetto del carico immediato. Il carico immediato ha una% di
insuccesso superiore rispetto a non cariare subito gli impianti.
Pezzetti di metallo che vanno avvitati sull’ impianto che poi rimarranno
incastonati dentro al silicone
.L’abutment sono le connessioni tra l’ impianto e a protesi
Una volta che il chirurgi ha messo gli impianti nell’ osso, a questo punto
prende l’ impronta x esempio con silicone che è fatto di dei componenti;
un attivatore e una base. Entrambi si omogenizzano bene; deve essere
omogenizzato bene perché se no dopo non si indurisce oppure si
indurisce meno in alcune zone. Una volta omogeneizzato attivatore e
base, li andiamo a mettere nel cucchiaio ( porta impronte). E ora
andiamo a prendere l’ impronta dell’ arcata
Come si fanno le impronte su impianti
Chi si sottopone ad un intervento di implantologia con il carico differito
deve attendere diversi mesi x avere denti fissi . Con il carico immediato
sono sufficienti 24 ore. Il carico differito prevede la bonifica della bocca,
l’ estrazione di eventuali denti irrecuperabili e la rimozione delle infezioni
in corso ed un’ attesa di qualche mese x avere la guarigione dei tessuti.
Il carico immediato , al contrario, sfrutta gli alveoli lasciati vuoti dai denti
estratti . Si parla in questo caso di implantologia post-estrattiva che ,
come suggerisce il nome stesso, prevede l’ inserimento dell’ impianto
subito dopo l’ estrazione.
Torniamo al carico differito:durante la seconda seduta si posiziano gli
impianti e a distanza di qualche giorno si rimnuovono i punti di sutira e si
inserisce una protesi provvisoria mobile. Nel caso di carico immediato,
invece, si misura la forza che ogni singolo impianto è in grado di
sostenere collegando diversi impianti con delle barre in titanio . Questa
struttura è in grado di reggere fin da subito i carichi masticatori . è cosi
possibile posizionare subito una protesi fissa .
Nel caso differito, al contrario, saranno necessarie un paio di sedute
prima di avere dei denti fissi.