MODULO 1 Master Macops Università LUM IL SISTEMA DRG 13/12/2022 AMORESE FRANCESCO CAPITOLO 1 -IL SISTEMA DRG 1.1 Definizione e Storia Il sistema DRG (Diagnosis Related Group) o ROD (e Raggruppamenti omogenei di diagnosi) è un sistema di classificazione che si basa sul raggruppamento omogeneo delle diagnosi al momento della dimissione che consente di quantificare economicamente l’assorbimento di risorse e quindi di remunerare la spesa ed il finanziamento delle aziende ospedaliere. Questo deriva dalla ricerca sulla funzione di produzione delle strutture ospedaliere iniziata nel 1967 ed introdotta nel 1983, dal gruppo dell’Università di Yale (Stati Uniti), coordinato da Robert Fetter. Tale ricerca ha tentato di capire se fosse possibile ipotizzare una funzione di produzione capace di determinare o misurare il risultato dell’attività di cura all’interno di una struttura ospedaliera, in base a determinate caratteristiche cliniche ed assistenziali dei pazienti. Tali elementi conoscitivi avrebbero permesso di sviluppare e affinare programmi di verifica sull’utilizzo delle risorse (utilization review) e di gestione della qualità dell’assistenza (quality assurance) a supporto delle attività di analisi e valutazione della performance operativa degli ospedali. L’idea iniziale di Fetter è stata quella di identificare il prodotto dell’ospedale in termini di classi o categorie di pazienti omogenei quanto a caratteristiche cliniche ed assistenziali, e quindi anche rispetto al profilo di trattamento atteso. In tal modo si riconosce il ruolo fondamentale che la tipologia di casi trattati da una struttura ha sul consumo di risorse e, quindi, sui costi. Il modello proposto ipotizza una organizzazione dell’ospedale “a matrice”, con due funzioni di produzione separate: 1. conversione dei fattori produttivi in prodotto intermedi quali pasti, analisi di laboratorio, diagnostica per immagini, medicazioni, interventi chirurgici; 2. utilizzo dell’insieme di beni e servizi ritenuti appropriati dai professionisti per la diagnosi ed il trattamento di specifiche tipologie di pazienti. 1.2 IL DRG in Italia In Italia viene introdotto ufficialmente dal 1 gennaio 1995 seguendo le leggi di riordino del SSN (D. lgs 502/92 e 517/93). Prima di queste riforme la “diaria di degenza” serviva a finanziare l’attività sanitaria in modo semplice e diretto, ma con alcune storture evidenti: tale sistema, infatti, aveva prodotto un dannoso allungamento dei tempi medi di ricovero, pur essendo evidente che il tasso di occupazione dei posti- letto non è, di per sé, un indicatore sufficiente a delineare la performance; in altre parole, il singolo di degenza non è in grado di cogliere né la variabilità dei profili di trattamento legata alle caratteristiche cliniche e anagrafiche dei pazienti, né la variabilità legata alla capacità tecnologica inconveniente, si è cercato di individuare opportuni “pesi” che possano tenere in dovuta considerazione le caratteristiche cliniche dei ricoverati (“case-mix” ospedaliero) Si introduce perciò una nuova modalità di finanziamento delle aziende ospedaliere basato sulla renumerazione delle prestazioni attraverso tariffe predeterminate. 1.3 Caratteristiche del DRG I DRG descrivono la complessità assistenziale della casistica di pazienti di ospedali per acuti attraverso la definizione di categorie di ricoveri clinicamente significative ed omogenee per le risorse assorbite e quindi sono lo strumento per determinare l’ammontare del finanziamento da destinare a ciascun ospedale. Affinché questo strumento di classificazione sia standardizzato ed efficace, deve rispettare i seguenti criteri: 1. la classificazione copre la globalità della casistica ospedaliera acuta (esaustività); 2. la definizione delle categorie è basata su informazioni cliniche e demografiche raccolte sistematicamente per ogni episodio di ricovero attraverso la Scheda di Dimissione Ospedaliera (SDO); 3. ogni soggetto è attribuito, in base alle informazioni sulle diagnosi, sugli eventuali interventi chirurgici e procedure diagnostiche o terapeutiche eseguiti, sull’età e sulla modalità di dimissione, ad una sola categoria (mutua esclusività); 4. il numero complessivo delle categorie è limitato; 5. i profili di carico assistenziale e di consumo di risorse intra-categoria sono simili (classificazione isorisorse), ma rimane una variabilità interna residua; 6. le tipologie di pazienti sono simili dal punto di vista clinico (significatività clinica). 1.4 Il DRG-Grouper Il DRG viene attribuito ad ogni paziente dimesso da una struttura ospedaliera attraverso un software chiamato DRG –grouper mediante l’utilizzo di poche variabili relative alle caratteristiche cliniche e sociodemografiche del paziente presenti sulla SDO. L’attribuzione al DRG dipende anche da: 1. Età del paziente (in particolare, alcuni DRG sono relativi a pazienti: >17 anni, <18 anni, >35 anni , <36 anni); 2. Presenza o meno di patologie secondarie ossia di complicanze (in relazione alla diagnosi principale); 3. Stato alla dimissione: vivo, deceduto, dimesso contro parere medico, trasferimento presso altri reparti; 4. Peso alla nascita. Ciascun ricovero viene prima attribuito in base alla diagnosi principale (codificata secondo il sistema di classificazione ICD9-CM) ad una delle 25 MDC(Major Diagnostic Category- Categorie diagnostiche maggiori) in numero di 25 individuate e suddivise con un criterio clinico-anatomico che definiscono grandi gruppi di problemi clinici corrispondenti ai grossi settori della Classificazione Internazionale delle Malattie, ad esempio i DRG da 001 a 035 che caratterizzano patologie e interventi riguardanti il sistema nervoso sononricomoresi nella MDC 1 In seguito il Grouper distingue i ricoveri chirurgici dai medici in base alla presenza di un intervento chirurgico. 1.5 Classificazione e variabilità Il sistema di classificazione individua 579(538 in Italia dal 01.01.2009 versione 24.0) categorie di ricovero omogenei per assorbimento di risorse che non è però uguale per tutti i ricoveri. La distribuzione delle risorse associate ai ricoveri di ciascun DRG presenta una variabilità caratterizzata da una netta preponderanza dei ricoveri con assorbimento di risorse inferiore alla media, un numero ridotto di ricoveri caratterizzati da alti costi assistenziali. La presenza di un certo numero di ricoveri anomali per consumo di risorse è del tutto inevitabile per qualsiasi sistema di classificazione. Variabilità intra-DRG sono dovute a: • Caratteristiche cliniche e assistenziali non adeguatamente considerate dal sistema di Classificazione (limiti del sistema di classificazione); • Qualità e completezza della SDO; •Caratteristiche dell’ospedale, sua efficienza operativa, variabilità della pratica clinica. 1.6 Limiti e complicanze del sistema di classificazione DRG Scarsa o inadeguata differenziazione della gravità clinica fra pazienti con la stessa diagnosi principale di dimissione. Dentro lo stesso DRG possono essere compresi gruppi di pazienti con diversa gravità clinica quindi di complessità assistenziale e di costi di trattamento diversi. Se i pazienti attribuiti allo stesso DRG si distribuiscono in modo casuale fra tutti gli ospedali ed il numero dei ricoveri è sufficientemente alto questa disomogeneità interna non produce effetti distorsivi nel processo di valutazione né induce iniquità nel sistema di finanziamento. Se ospedali ricoverano selettivamente pazienti che, pur essendo attribuiti allo stesso DRG, presentano un alto grado di gravità e complessità assistenziale, vanno incontro ad un rischio finanziario e ad una valutazione distorta rispetto ad altri ospedali. Si definisce complicanza del sistema DRG quella condizione che aumenta la degenza di almeno 1 giorno nel 75% dei pazienti nel gruppo afferente a ciascun DRG. La complicanza può essere considerata quando la patologia concomitante, pur non comportando un aumento dei giorni di degenza rispetto alla relativa degenza media, ha comportato un netto aumento dell’utilizzo di risorse che è chiaramente rilevabile dal contenuto della cartella clinica. Se un ricovero comporta una durata di degenza ospedaliera che si discosta in maniera statisticamente significativa da quella dell’insieme degli altri pazienti che presentano caratteristiche cliniche simili, esso si definirà FUORI SOGLIA. Il valore di soglia è espresso in giornate ed è indicato per ciascun DRG. Ad ogni giornata fuori soglia corrisponde una remunerazione aggiuntiva corrispondente al costo marginale sostenuto dall’ospedale per il trattamento assistenziale. 1.7 La Scheda di dimissione ospedaliera (SDO) Il flusso informativo delle Schede di Dimissione Ospedaliera (flusso SDO) è lo strumento di raccolta delle informazioni relative a tutti gli episodi di ricovero erogati nelle strutture ospedaliere pubbliche e private presenti in tutto il territorio nazionale. La SDO è stata istituita con Decreto del Ministro della Sanità il 28 dicembre 1991 e con il Decreto di attuazione del 26/7/93 che ne ha modificato e arricchito il contenuto informativo secondo le raccomandazioni CEE. La sua compilazione è un passaggio essenziale per l’attribuzione della “tariffa” della spesa sanitaria ad un evento di ricovero ospedaliero. Questa viene redatta dal medico responsabile della dimissione. Il Decreto istitutivo della SDO stabilisce che sia le diagnosi sia gli interventi/procedure debbano essere codificate secondo un sistema di classificazione ICD-9-CM ovvero la nona revisione della Classificazione Internazionale delle Malattie e delle Cause di Morte del 1979 che ha dato maggiore specificità clinica nella codifica delle diagnosi rispetto alle precedenti versioni. La versione italiana del 2007 consta di 12.432 codici di diagnosi e 3.733 codici di procedure/interventi chirurgici per un totale di 16.165 codici. Ciascuna diagnosi è esplicitata generalmente da CODICI DI DIAGNOSI ALFANUMERICI del tipo :xxx.xx(esempio codice di “frattura chiusa di una costola “ =807.01) mentre i CODICI DI PROCEDURA/INTERVENTO CHIRURGICO da codici alfanumerici del tipo xx.xx (esempio:codice di “radiografia del torace di routine “=87.44) 1.7.1 Contenuto della SDO Le informazioni raccolte comprendono caratteristiche anagrafiche del paziente (fra cui età, sesso, residenza, livello di istruzione), caratteristiche del ricovero (ad esempio istituto e disciplina dimissione, regime di ricovero, modalità di dimissione, data prenotazione, classe priorità del ricovero) e caratteristiche cliniche (ad esempio diagnosi principale, diagnosi concomitanti, procedure diagnostiche o terapeutiche) Dalla scheda di dimissione sono escluse informazioni relative ai farmaci somministrati durante il ricovero o le reazioni avverse ad essi (oggetto di altri specifici flussi informativi). 1.7.2 Utilizzo delle informazioni rilevate attraverso la SDO Il flusso SDO viene correntemente impiegato per finalità di carattere economico-gestionale, per studi di carattere clinico-epidemiologico e per analisi a supporto dell’attività di programmazione sanitaria, nonché per il monitoraggio dell’erogazione dei Livelli Essenziali di Assistenza, per la valutazione del rischio clinico ospedaliero, per il calcolo di indicatori di appropriatezza e qualità dell’assistenza erogata, nonché per valutazioni di impatto economico e per il riparto del Fondo Sanitario Nazionale. 1.7.3 Limitazioni e cautele nell’utilizzo dei dati E' necessario tenere presente che la banca dati delle Schede di Dimissione Ospedaliera, per quanto abbia un ricchissimo contenuto informativo ed una copertura pressoché totale delle strutture ospedaliere italiane, ha comunque dei limiti e delle criticità nell’utilizzo, come ad esempio problemi di omogeneità della compilazione, problemi di completezza ed accuratezza per alcune variabili (soprattutto nei primi anni) e variazione dei sistemi di classificazione nel corso degli anni. BIBLIOGRAFIA E SITOGRAFIA 1. http://www.salute.gov.it/portale/temi/p2_6.jsp? lingua=italiano&id=1349&area=ricoveriOspedalieri&menu=vuoto 2. http://www.salute.gov.it/portale/temi/p2_6.jsp? lingua=italiano&id=1232&area=ricoveriOspedalieri&menu=vuoto 3. http://www.unife.it/medicina/ostetricia/studiare/minisiti/attivita-formative- professionalizzanti-secondoanno/seminario-delle-attivita-formative- professionalizzanti/sdo-e-drg-1.pdf 4. N.Falcitelli, T.Langiano, “Politiche innovative nel SSN – i primi dieci anni dei DRG in Italia”, Il Mulino (2004). 5 Albergo,La gestione dei processi e il percorso del paziente .
