REGIONE SICILIANA - AZIENDA SANITARIA PROVINCIALE DI PALERMO DISTRETTO OSPEDALIERO 3 – P.O. “G.F. INGRASSIA DIPARTIMENTO DI DIAGNOSTICA DI LABORATORIO Unità Operativa Complessa di Anatomia Patologica Tel.: 091 703 3171 – Fax. 091 703 3442 www.asppalermo.org MODULO DI RICHIESTA PER ESAME ISTOLOGICO E/O CITOLOGICO Dati provenienza Esame n. _____________/__________________________ Ospedale/Distretto______________________________ □ U.O.C. □ U.O.S. Data accettazione ___________/__________/__________ □ Ambulatorio Addetto all’accettazione __________________________ di ____________________________________________ Addetto all’inserimento dati in WP__________________ spazio riservato alla UOC di Anatomia Patologica Dati paziente COGNOME………………………………………..………… NOME………………………………………………..…… Sesso…….…: DATA DI NASCITA………….……………………… Luogo di nascita………………………….…………………….......................... Domicilio..………………….……………………………………………………… Tel……………………………..………………………. □ Ricoverato □ DH □ DS ( n. cc……………………) □ Ambulatorio □ Esterno □ Altro_________ Dati materiale inviato □ ISTOLOGIA □ □ ESAME ESTEMPORANEO CITOLOGIA Materiale inviato__________________________________________________________________________________________________ In caso di contenitori multipli indicare il materiale contenuto in ognuno: A _____________________________________________________ B________________________________________________________C_____________________________________________________ D________________________________________________________E_____________________________________________________ F_______________________________________________G____________________________________________ Sintesi anamnestica, esame obiettivo e/o quadro intraoperatorio, ___________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Notizie cliniche___________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ Referti strumentali pertinenti________________________________________________________________________________ Diagnosi clinica di sospetto_________________________________________________________________________________ Precedenti esami isto-citologici (allegare referti)_________________________________________________________________ NEI CASI OSTETRICO-GINECOLOGICI Data dell’ultima mestruazione……………….. Gravidanze…………… Aborti………..Eventuali terapie ormonali……………….………..………… Data prelievo………/…………/…………… IL MEDICO RICHIEDENTE (Firma leggibile e Timbro)
