liberatoria - San Gerardo

 Gentile Collega,
su richiesta del paziente / persona delegata dal paziente / suo Curante / Ente in cui il paziente è in cura, ti
inviamo il materiale isto-citopatologico appartenente a:
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(vedi documentazione allegata).
Ti preghiamo di restituire tempestivamente tutto il materiale non sostituibile (preparati citologici, blocchetti,
vetrini istologici originali) a codesta Divisione, se possibile tramite raccomandata RR o tramite il paziente, e
comunque non oltre due mesi dalla consegna (vedi liberatoria sottostante).
Ti preghiamo di inviarci copia della/e diagnosi (morfologiche, immunoistochimiche e molecolari) che farai su
questo materiale, come è consuetudine nelle consultazioni istopatologiche.
Il materiale ti viene inviato ad ESCLUSIVO scopo diagnostico, come richiesto dal paziente o da chi da lui
delegato. Altri usi sono inibiti.
Per ogni necessità Ti prego di contattare questa Divisione e Ti ringrazio per la disponibilità,
Prof. Giorgio Cattoretti
Direttore, U.O.C. di Anatomia Patologica, Citologia Diagnostica e Genetica Medica
A.O. San Gerardo
Data ________________________________________
Per chi ritira/richiede il campione, paziente / persona delegata dal paziente / suo Curante /
delegato dell’Ente in cui il paziente è in cura:
Il sottoscritto / Ente ________________________________________________________________
documento identità _________________________________________________________________
riceve / richiede il seguente materiale: _______________________________________________________
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e si impegna ad informare il medico destinatario di quanto affermato sopra, a consegnargli questa
informativa e a ritornare il materiale a questa U.O. Nel caso il materiale non venga restituito, libera
da ogni responsabilità riguardo alla conservazione la U.O. di Anatomia Patologica dell’ A.O. San
Gerardo.
In fede:
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(Firma o timbro e firma dell’Ente richiedente)
Via Pergolesi 33 – 20900 Monza (MI) Italia Direttore: Tel. : +39 039 233 2551 Segreteria: Tel: +39 039 233 2556 /2557 Fax. +39 039 233 2548 E– mail Segreteria: [email protected] Pag. 1 di 1
PAC-ANP-MO-051 Rev.0 del 4.8.2011