Gentile Collega, su richiesta del paziente / persona delegata dal paziente / suo Curante / Ente in cui il paziente è in cura, ti inviamo il materiale isto-citopatologico appartenente a: _________________________________________________ (vedi documentazione allegata). Ti preghiamo di restituire tempestivamente tutto il materiale non sostituibile (preparati citologici, blocchetti, vetrini istologici originali) a codesta Divisione, se possibile tramite raccomandata RR o tramite il paziente, e comunque non oltre due mesi dalla consegna (vedi liberatoria sottostante). Ti preghiamo di inviarci copia della/e diagnosi (morfologiche, immunoistochimiche e molecolari) che farai su questo materiale, come è consuetudine nelle consultazioni istopatologiche. Il materiale ti viene inviato ad ESCLUSIVO scopo diagnostico, come richiesto dal paziente o da chi da lui delegato. Altri usi sono inibiti. Per ogni necessità Ti prego di contattare questa Divisione e Ti ringrazio per la disponibilità, Prof. Giorgio Cattoretti Direttore, U.O.C. di Anatomia Patologica, Citologia Diagnostica e Genetica Medica A.O. San Gerardo Data ________________________________________ Per chi ritira/richiede il campione, paziente / persona delegata dal paziente / suo Curante / delegato dell’Ente in cui il paziente è in cura: Il sottoscritto / Ente ________________________________________________________________ documento identità _________________________________________________________________ riceve / richiede il seguente materiale: _______________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ e si impegna ad informare il medico destinatario di quanto affermato sopra, a consegnargli questa informativa e a ritornare il materiale a questa U.O. Nel caso il materiale non venga restituito, libera da ogni responsabilità riguardo alla conservazione la U.O. di Anatomia Patologica dell’ A.O. San Gerardo. In fede: _______________________________________________________ (Firma o timbro e firma dell’Ente richiedente) Via Pergolesi 33 – 20900 Monza (MI) Italia Direttore: Tel. : +39 039 233 2551 Segreteria: Tel: +39 039 233 2556 /2557 Fax. +39 039 233 2548 E– mail Segreteria: [email protected] Pag. 1 di 1 PAC-ANP-MO-051 Rev.0 del 4.8.2011