Principi fondamentali Psichiatria psicodinamica (o psicoanalitica) Approccio alla diagnosi e alla terapia caratterizzata da un modo di pensare, sia rispetto al paziente sia rispetto al terapeuta, che comprende: - conflitto inconscio (desiderio/difesa, Es/Io/Super-Io, impulso/realtà): Psicologia dell'Io. - relazioni oggettuali interne disfunzionali (rappresentazioni mentali di sé e degli altri => difficoltà interpersonali): Teoria delle Relazioni Oggettuali. - carenze o distorsioni delle strutture intrapsichiche (mancanza di integrità e sicurezza di sé porta a richieste eccessive all'ambiente per mantenere un'omeostasi psicologica): Psicologia del Sé. Valore dell'esperienza soggettiva Psichiatria psicodinamica - Interesse per ciò che rende un paziente diverso da altri pazienti con tratti analoghi, - I sintomi e i comportamenti sono solo espressioni di esperienze soggettive connesse con le determinanti biologiche/ambientali della malattia. - Il mondo interno del paziente ha un valore estremo. Psichiatria descrittiva: - Interesse per ciò che rende un paziente simile ad altri pazienti con tratti analoghi. - Si elaborano liste di sintomi per classificare i pazienti tenendo conto dei loro comuni tratti comportamentali e fenomenologici. - L'esperienza soggettiva del paziente è di poca importanza: comportamento = vita mentale. Inconscio La Psichiatria Psicodinamica considera i sintomi e il comportamento come riflessi di processi inconsci che difendono da desideri e sentimenti rimossi. Determinismo psichico "Siamo consciamente confusi e inconsciamente controllati". I sintomi rappresentano un adattamento alle richieste di un copione forgiato da un insieme di pulsioni, difese, relazioni oggettuali e disturbi del Sé. Il comportamento è il risultato finale di molte differenti forze in conflitto tra loro, che assolvono una varietà di funzioni corrispondenti sia alle richieste della realtà che ai bisogni dell'inconscio. Alcune chiarificazioni: - i fattori inconsci non determinano tutti i comportamenti o sintomi; - lo spazio decisionale c'è, anche se il suo peso è limitato. Esperienze infantili "Il bambino è il padre dell'uomo". Sono fattori di importanza cruciale nel determinare la personalità adulta. L'eziologia e la patogenesi sono spesso collegate ad eventi accaduti nell'infanzia. I bambini percepiscono l'ambiente circostante attraverso filtri altamente soggettivi che possono distorcere le reali qualità delle figure attorno a loro. L'eziologia di alcuni disturbi psichiatrici può essere correlata alla bontà della corrispondenza tra il temperamento del bambino e il temperamento del genitore. Il processo evolutivo è un'interazione attiva tra fattori ereditari e ambientali. Transfert Il paziente vive il medico come una figura significativa del proprio passato. Caratteristiche principali: - la sua inadeguatezza rispetto alla relazione attuale; - l'essere una ripetizione del passato. Il paziente inconsciamente rimette in atto la relazione passata, invece di ricordarla, e così facendo porta nel trattamento un patrimonio di informazioni sulle sue relazioni del passato. Ogni relazione è una mescolanza di una vera relazione e di un fenomeno di transfert: nella relazione medico-paziente il transfert è considerato materiale terapeutico che va compreso. Controtransfert Mentre il transfert viene discusso e analizzato come parte del processo terapeutico, il controtransfert viene monitorato dalla costante vigilanza interna dello psichiatra. Differenti definizioni: - Ristretta => transfert dell'analista nei confronti del paziente dovuto all'emergere di conflitti non risolti dal suo inconscio (Freud 1912); - Ampia => conscia, appropriata e completa reazione emotiva del terapeuta al paziente (Kernberg 1965). Uno strumento diagnostico e terapeutico fondamentale che dice al terapeuta molto del mondo interno del paziente. Resistenza Desiderio del paziente di mantenere lo status quo, di opporsi ai tentativi del terapeuta di produrre insight e cambiamento. Tutte le forme di resistenza hanno in comune il tentativo di evitare sentimenti spiacevoli che possono emergere a causa del trattamento che mette in pericolo la rimozione di impulsi, sentimenti e pulsioni inaccettabili. La forza della difesa/resistenza è proporzionale alla forza dell'impulso sottostante. È un fenomeno che fa parte del processo terapeutico e, in larga misura, è la terapia. La modalità con cui il paziente mette in atto una resistenza è tale da essere una riedizione di una relazione passata che influenza una varietà di relazioni oggettuali. Mente e cervello Disturbi psicologici si riflettono in specifici cambiamenti delle funzioni neuronali e sinaptiche. I fattori ambientali, i fattori genetico-costituzionali e gli agenti infettivi o tossici, influenzano la mente a livello del funzionamento cerebrale. I cambiamenti neurochimici e neuroanatomici del cervello possono essere correlati con un nesso causale alle influenze psicologiche dell'ambiente e al significato attribuito a queste influenze. L'influenza dei fattori psicologici sui processi neurobiologici può concretizzarsi sia nei cambiamenti che avvengono come risultato di una psicoterapia sia negli stati patologici. Fondamenti teorici Psicologia dell'Io Meccanismo nevrotico Conflitto (Es/ Io/ Super-Io e sessualità/aggressività) => Angoscia => Meccanismo di difesa => Sintomo (compromesso tra Es e Io). Meccanismi di difesa Immaturi o patologici => rimozione, spostamento, formazione reattiva, isolamento dell'affetto, annullamento retroattivo, somatizzazione, conversione; Maturi o sani => repressione, altruismo, sublimazione, umorismo … Hartmann Sfera dell'Io libera da conflitti: Autonomia primaria => dato un "probabile ambiente medio", certe funzioni dell'Io presenti alla nascita possono crescere senza essere ostacolate da alcun conflitto (pensiero, apprendimento, percezione, controllo motorio, linguaggio…); Autonomia secondaria => neutralizzando le energie sessuali ed aggressive, certe difese perdono il loro legame con le forze istintuali dell'Es e diventano adattive. Erikson Ciascuna fase psicosessuale è caratterizzata da una crisi psicosociale; Lo sviluppo non termina con la risoluzione del complesso edipico: le costellazioni difensive cambiano ad ogni fase successiva. Teoria delle relazioni oggettuali Relazioni oggettuali Rappresentazione del Sé + rappresentazione dell'oggetto + affetto che li collega.Le pulsioni emergono in una relazione e non ne possono essere separate. Relazioni interpersonali => rappresentazioni interiorizzate di relazioni. Conflitto => scontro tra coppie contrapposte di unità di relazioni oggettuali. Gli analisti servono come nuovo oggetto da interiorizzare da parte dei pazienti, in modo da riparare le strutture intrapsichiche carenti. Meccanismi di difesa primitivi => scissione, identificazione proiettiva, diniego. Introiezione della madre Aspetti buoni => paura della perdita. Aspetti cattivi => fantasia di controllo, tramite ripetute esperienze traumatiche. Freud Il termine Io può avere due significati: Struttura intrapsichica => Io; Percezione soggettiva del sé => Sé (prodotto dell'integrazione di molteplici rappresentazioni di sé, in continua ridefinizione). Mahler Fasi di sviluppo delle relazioni oggettuali => autistico, simbiotico, separazione e individuazione (differenziazione, sperimentazione, riavvicinamento, costanza d'oggetto). Psicologia del Sé Kohut Alcuni pazienti: - hanno un bisogno disperato, per poter mantenere il proprio senso di benessere, di certe specifiche risposte da parte di altre persone; - lamentano indefiniti sentimenti di depressione o insoddisfazione nei rapporti; - sono caratterizzati da una vulnerabile stima di Sé; - instaurano due tipi di transfert (speculare e idealizzante). Sé bipolare (grandioso e idealizzante, 1977) => Sé tripolare (anche gemellare, 1984). Angoscia fondamentale Angoscia di disintegrazione =>paura che il proprio Sé si possa frammentare di fronte a risposte inadeguate da parte dell'oggetto-Sé, facendo così esperire una condizione non umana di morte psicologica. Transfert Transfert speculare => Sé grandioso-esibizionistico (bisogno di specularità): - il paziente si rivolge all'analista per ottenere una risposta di conferma/convalida; - queste risposte sono essenziali per lo sviluppo normale (=> senso del valore di sé); - quando una madre non riesce a realizzare un contatto empatico, il senso di Sé del bambino si frammenta ed egli cerca disperatamente di essere perfetto e di "esibirsi" per poter ottenere l'approvazione del genitore. Transfert idealizzante => immagine genitoriale idealizzata (bisogno di idealizzazione): - il paziente vive il terapeuta come se questi fosse un potentissimo genitore la cui presenza consola e risana; - il bambino può essere traumatizzato da una madre che non si identifica con il suo bisogno di idealizzarla o che non gli offre un modello degno di essere idealizzato. Transfert gemellare => il paziente ha bisogno di essere esattamente come il terapeuta (bisogno di fusione =>comportamento imitativo). Teoria del doppio asse Kohut => lo sviluppo corre lungo due ambiti, narcisistico e dell'amore oggettuale: I lattanti, crescendo, cercano di riconquistare la perduta perfezione del primitivo legame madre-bambino ricorrendo ad una delle due strategie: - il Sé-grandioso => perfezione attribuita a sé; l'immagine parentale idealizzata => perfezione attribuita al genitore. - Se la mancata risposta empatica dei genitori a queste strategie si ripete regolarmente, vi è un arresto dello sviluppo; - se le cure genitoriali sono invece adeguate, il Sé grandioso-esibizionistico viene trasformato in sane ambizioni, e l'immagine genitoriale idealizzata viene interiorizzata come ideali e valori. Oggetto-Sé Ruolo svolto dalle altre persone nei confronti del Sé, in relazione ai bisogni di specularità, idealizzazione e gemellarità (il paziente vuole essere come il terapeuta; il bambino imita il genitore). La maturazione e la crescita ci allontanano dal bisogno di oggetti-Sé arcaici per portarci verso la capacità di utilizzare oggetti-Sé più maturi e adeguati. Le conflittualità edipiche riguardanti la sessualità e l'aggressività sono conseguenze di un crollo dovuto a esperienze fallimentari precedenti nella matrice relazionale tra il Sé e l'oggetto-Sé. Valutazione psicodiagnostica Colloquio clinico Obiettivo Stabilire un rapporto e una comprensione condivisa basati sull'empatia (comprendere il punto di vista del paziente). Colloquio psicodinamico - I pazienti raramente riescono ad individuare ciò che li disturba e sono ambivalenti rispetto ai loro sintomi (adattamento funzionale). - Non c'è distinzione tra diagnosi e terapia e la diagnosi è solo un aspetto dell'indagine. - Il paziente ha un coinvolgimento attivo in quanto collabora al processo esplorativo, mentre il terapeuta stimola il contributo del paziente alla comprensione della diagnosi finale. - I sentimenti del terapeuta sono informazioni diagnostiche utili per comprendere le reazioni che il paziente suscita. Colloquio medico - I pazienti collaborano al percorso diretto dal disturbo alla sua eziologia e patogenesi. - Diagnosi e trattamento sono separati ed interrelati. - Il paziente ha un ruolo passivo, mentre il medico è attivo nell'assemblare i tasselli del puzzle diagnostico per arrivare alla diagnosi finale. - I sentimenti del terapeuta sono disturbi che interferiscono con la valutazione della malattia. Transfert e controtransfert Considerazione le distorsioni di transfert fin dall'inizio può eliminare gli ostacoli che si oppongono ad un'efficace raccolta dell'anamnesi. Anamnesi Obiettivi: Diagnosi descrittiva => basata sui criteri del dsm iv (fornisce un'etichetta); Diagnosi dinamica => basata sulla propria comprensione del paziente e della malattia (riepilogo della comprensione). Conversazione flessibile che oscilla dalla ricerca strutturata di fatti specifici ad un atteggiamento non strutturato di ascolto dei processi di pensiero del paziente: ascolto non strutturato: creare un'atmosfera in cui il paziente si senta libero di parlare => si ottengono più informazioni sulla storia personale e mentale del paziente e si discernono modelli di associazione che rivelano nessi inconsci. ricerca strutturata: porre domande specifiche finalizzate alla diagnosi descrittiva e/o dinamica anche sulla base delle ipotesi che il terapeuta inizia a formulare. Condizione mentale Inserire le domande all'interno del colloquio clinico piuttosto che aggiungere alla fine una lista di domande standardizzate; in questo modo il paziente: - si rende conto delle sue incongruenze in un determinato contesto significativo; - risulta maggiormente coinvolto come collaboratore attivo. Aree da indagare: - orientamento e percezione => rispetto al tempo, allo spazio e alle persone; disturbi percettivi, distorsioni della percezione mente-corpo; - cognizione => comprendere la natura delle associazioni slegate, dei paralinguismi e dei lapsus; - affettività => gli stati emotivi danno informazioni sui meccanismi di difesa, l'umore riflette significative rappresentazioni del Sé e degli oggetti; - azione => comportamento non-verbale. Test psicologici Test proiettivi sono utili all'inquadramento diagnostico psicodinamico, soprattutto per i pazienti che non permettono al terapeuta di partecipare alla loro vita interna. Esami medici e neurologici Per capire le fantasie che i pazienti fanno sul loro corpo. Diagnosi psicodinamica Diagnosi descrittiva e diagnosi psicodinamica Entrambe guidano la programmazione del trattamento e devono comprendere una valutazione del paziente rispetto alle tre principali prospettive teoriche: - Caratteristiche dell'Io => forza, esame di realtà, capacità di giudizio, capacità di mentalizzazione, funzionamento difensivo, relazione Io/Super-io (forniscono indizi sulle esperienze infantili del paziente con le figure genitoriali); - Relazioni oggettuali => livello di maturità delle relazioni oggettuali (le informazioni sulle relazioni interpersonali del paziente dicono anche molto sulla natura delle sue relazioni oggettuali interne; colloqui con i membri della famiglia e con altre persone significative possono aiutare a rilevare il grado di distorsione presente nella visione che il paziente ha di altre relazioni); - Il Sé => persistenza e coesione, maturità degli oggetti-Sé, continuità del Sé, confini del Sé, percezione del proprio corpo. Formulazione esplicativa Modello di lavoro che illustra come i diversi elementi raccolti interagiscono nel formare il quadro clinico presentato dal paziente.Bisogna considerare tutti e tre i quadri teorici nella consapevolezza che è in continuo mutamento. Psicoterapia individuale Continuum esplicativo-supportivo Alla tradizionale dicotomia tra l'orientamento esplicativo e quello supportivo si va sostituendo un orientamento integrato: il terapeuta oscilla lungo questo continuum in relazione ai bisogni del paziente. Espressivo Psicologia dell'Io Supportivo Relazioni Oggettuali Psicologia del Sé Caratteristiche - Tesa all'analisi delle difese e allo svelamento del materiale rimosso nell'inconscio. - Orientata a reprimere il conflitto inconscio e a rafforzare le difese. Obiettivi - Acquisire l'insight (capacità di comprendere le origini e i significati inconsci dei propri sintomi e del proprio comportamento). Risolvere il conflitto (comprensione della natura delle difese e del desiderio sottostante; abbandono o attenuazione del desiderio per rendere superflua la difesa). - Migliorare la qualità delle relazioni (cambiando le relazioni oggettuali interne, si diventa maggiormente in grado di percepire e rapportarsi alle persone esterne in maniera differente). - Rafforzare la coesione del Sé. Scegliere oggetti-Sé più maturi. Adattarsi alle frustrazioni, evitando l'insight per le difese e i desideri inconsci. Frequenza Legata al ruolo del transfert: per facilitarlo occorre una maggiore frequenza delle sedute 4-5 sedute alla settimana 1-3 sedute alla settimana 1-4 sedute al mese Durata Costante (45-50 minuti) Flessibile (25-60 minuti) Libere associazioni - Principale modalità con la quale il paziente comunica con il terapeuta; richiede un Io maturo e sano per poter mantenere la scissione tra Io che osserva e Io che esperisce. - Poco utilizzate perché i pazienti potrebbero regredire notevolmente a causa della fragilità del loro Io. Neutralità - Posizione non giudicante di fronte al mondo intrapsichico del paziente, equidistante dall'Io, dall'Es, dal Super-Io e dalla realtà esterna. - Il terapeuta si schiera pro o contro una o più istanze a seconda delle circostanze e dei bisogni del paziente. Anonimato - I terapeuti evitano di fornire spontaneamente informazioni personali per non interferire con lo sviluppo del transfert. - I terapeuti rivelano di condividere gli stessi interessi personali per incoraggiare il senso di fiducia e la collaborazione. Interventi Interpretazione Osservazione esplicativa che collega un sentimento, un pensiero, un comportamento o un sintomo al suo significato o origine inconsci. Confronto Chiarimento su come il comportamento influisca sugli altri, o rimando di un sentimento represso o denegato. Chiarificazione Riformulazione delle verbalizzazioni del paziente per conferire una immagine più coerente di quanto viene comunicato. Incoraggiamento ad elaborare Richiesta di informazioni su un argomento introdotto dal paziente. Convalidazione empatica Dimostrazione della sintonia empatica del terapeuta con lo stato interno del paziente. Consigli ed elogi Suggerimenti su come comportarsi e rafforzamento di certi comportamenti. Conferma Succinti commenti a sostegno dei commenti o dei comportamenti del paziente. Transfert - Sviluppo e risoluzione della nevrosi di transfert. Il terapeuta deve impegnarsi in un constante autoesame per distinguere cosa sia transfert del paziente e cosa sia un proprio reale contributo. - Evocazione di un transfert positivo di dipendenza senza analizzarlo. Il transfert viene osservato internamente, ma non verbalizzato o interpretato al paziente. Resistenza - Il terapeuta deve cercare l'aiuto del paziente per comprendere l'origine della resistenza e in seguito individuarla con l'interpretazione. - Il terapeuta empatizza con il bisogno della resistenza da parte del paziente o le incoraggia, in quanto sono sane attività psichiche che salvaguardano la crescita del Sé. Rielaborazione Ripetuta interpretazione del transfert e delle resistenze fino a quando l'insight sia pienamente integrato nella consapevolezza conscia del paziente. Il terapeuta nota un certo pattern nelle: - Relazioni di transfert; - Relazioni attuali al di fuori del transfert; - Relazioni del passato. Luborky => rivivere il tema relazionale conflittuale centrale (CCRT) è cruciale per un esito positivo. Interpretazione dei sogni - "Via regia alla conoscenza dell'inconscio": i simboli e le associazioni sul sogno vengono interpretati per aiutare il paziente a comprendere meglio le tematiche inconsce del sogno - Il terapeuta si limita alle "interpretazioni verso l'alto" che aiutano il paziente ad associare il sogno con atteggiamenti o sentimenti coscienti nei confronti della realtà. Alleanza terapeutica I terapeuti devono aiutare i pazienti ad identificarsi precocemente con gli obiettivi terapeutici e devono allearsi con gli aspetti egoici sani dei loro pazienti che mirano al raggiungimento di tali obiettivi. I pazienti vivranno i terapisti come collaboratori che lavorano con loro piuttosto che contro di loro. Qualora sentimenti transferali negativi entrino nel processo, essi potranno essere esaminati nel contesto dell'alleanza terapeutica, così da non permettere loro di ostacolare la terapia. Meccanismi di cambiamento Insight Risoluzione dei conflitti intrapsichici come risposta ad accurate interpretazioni di transfert: - il terapeuta interpreta i desideri e gli impulsi dell'Es verso l'analista e le difese contro di essi; - il paziente si rende conto che questi sentimenti sono in realtà diretti verso figure dell'infanzia; - cambiamento del Super-io ed espansione dell'Io del paziente (=> mitigano i sentimenti ostili) Esperienza emozionale correttiva L'analista funge da contenitore (holding) per le proiezioni del paziente (= madre con bambino): - il terapeuta analizza il materiale proiettato e lo restituisce al paziente in forma modificata; - il paziente può reintroiettare delle rappresentazioni del Sé e dell'oggetto diverse. Conclusione della terapia Il paziente ha raggiunto gli scopi della terapia. I sintomi presentati sono diminuiti o migliorati. Il Super-Io ha subito modificazioni. Le relazioni interpersonali sono cambiate. Il paziente ha ritrovato un senso di indipendenza. Il paziente è in grado di riconoscere ed esaminare i conflitti autonomamente. Il paziente ha raggiunto una stabilità nel suo funzionamento. Inversione di tutti i processi regressivi.i sintomi sono completamente scomparsi. Il terapeuta deve sottolineare la continuità del rapporto positivo ed evitare la mobilitazione di un transfert negativo di non facile gestione. Verso la fine della terapia il terapeuta deve evitare di diventare per il paziente più "reale" e più "trasparente" in quanto un eccesso di egualitarismo può riflettere il desiderio controtransferale di evitare di affrontare la perdita creando l'illusione di cominciare una nuova relazione. Indicazioni La maggior parte dei pazienti si presenta con un insieme di indicazioni e il terapeuta deve valutare come e quando essere espressivo oppure supportivo. Forte motivazione a comprendere. Sofferenza significativa. Capacità di regredire al servizio dell'Io. Tolleranza alla frustrazione. Capacità di insight (mentalità psicologica). Intatto esame di realtà. Relazioni oggettuali significative. Buon controllo degli impulsi. Capacità di mantenere un lavoro. Capacità di pensare in termini di analogia. Risposte riflessive a tentativi di interpretazione. Capacità di formare un'alleanza terapeutica. Psicoterapia breve Significative e croniche carenze dell'Io. Grave crisi esistenziale.Bassa tolleranza dell'angoscia. Bassa tolleranza della frustrazione. Assenza di mentalità psicologica. Inadeguato esame di realtà. Relazioni oggettuali gravemente difettose. Scarso controllo degli impulsi. Scarsa intelligenza. Scarsa capacità di auto-osservazione. Disfunzione cognitiva su base organica. Incapacità di formare un'alleanza terapeutica. Identificare il focus psicodinamico problematico nell'ambito delle prime sedute di valutazione. Dura da un minimo di 2-3 mesi ad un massimo di 5-6 mesi e comporta una media di 10-20 sedute. Il terapeuta deve interpretare le resistenze all'insight più precocemente ed aggressivamente: - ciò richiede una cornice di riferimento empatica, altrimenti il paziente si sentirà attaccato. Obiettivo primario => collegare la lamentela che è stata focalizzata ai modelli relazionali del passato, del presente e del transfert. Il paziente deve essere una persona relativamente sana che stia attraversando un specifica crisi esistenziale.Il terapeuta deve: - costruire l'Io del paziente; - facilitare l'instaurarsi di un transfert positivo senza interpretarlo; - ripristinare precedenti difese adattive. Applicazione della teoria alla tecnica L'applicazione della teoria al materiale clinico e alla tecnica diviene sempre più complessa. Il pericolo maggiore è che il terapeuta, avendo di fronte a sé una pletora di frammenti contraddittori di informazioni, inizi ad organizzare i dati applicando rigidamente formulazioni teoriche stereotipate. Approccio euristico Per evitare questo approccio stereotipato, è stato proposto un approccio euristico alle verbalizzazioni del paziente: il terapeuta euristico non si pone come il detentore della verità che elargirà al paziente al momento opportuno, ma semplicemente come collaboratore del paziente, insieme al quale è alla ricerca della verità. I terapisti euristici devono tollerare lunghi periodi di ambiguità nei quali l'eziologia e la patogenesi dei problemi del paziente appaiono confuse. Proseguendo il lavoro, i terapisti conoscono meglio i loro pazienti, il quadro clinico può combaciare, o non combaciare, con uno dei tre modelli teorici. Per capire ed aiutare i loro pazienti, i terapeuti devono poter attingere contemporaneamente dai differenti modelli, e spostarsi con flessibilità tra di essi. Implicite nell'approccio euristico sono la consapevolezza della propria fallibilità nel ruolo terapeutico e una speciale sensibilità alle resistenze del paziente. Efficacia della psicoterapia Vi sono oggi prove schiaccianti che la psicoterapia sia un trattamento efficace. Si devono ancora dimostrare i maggiori vantaggi di una tecnica rispetto all'altra: non è chiaro se siano più rilevanti: - i fattori non specifici riguardanti la relazione terapeutica, o - i fattori specifici legati alla tecnica utilizzata.Molte delle difficoltà sono in rapporto con la straordinaria complessità della ricerca in psicoterapia. Teoria di gruppo, della famiglia, di coppia e farmacoterapia Permette di scoprire come ciascuno funziona nelle situazioni di gruppo (ruoli, aspettative, fantasie ..) Aspetti particolari dell'esperienza di gruppo Bion All'interno di ogni gruppo ce ne sono due: 1. gruppo di lavoro => impegnato nell'effettivo compito di lavoro, teso al suo raggiungimento; 2. gruppo in assunto di base => i componenti iniziano ad agire sulla base di un assunto riguardo al gruppo che è diverso dal compito preposto. Assunti di base Fanno deragliare il lavoro del gruppo ed impediscono il raggiungimento dell'obiettivo: 3. dipendenza => (difesa contro angosce depressive) i pazienti si comportano come se fossero deboli, sprovveduti ed incapaci di aiutarsi l'un l'altro e come se fossero completamente dipendenti dal terapeuta, considerato onnipotente (risposte al senso di colpa associato alla potenziale distruzione del terapeuta); 4. attacco - fuga => (difesa contro angosce paranoide) i componenti sentono che vi è un persecutore esterno che li distruggerà e per evitarlo il gruppo può lottare oppure fuggire dal persecutore (scissione e proiezione della cattiveria); 5. accoppiamento => (difesa contro angosce depressive) due membri riproducono e propongono un messia per salvare il gruppo: vi è un'atmosfera pervasa da ottimismo e speranza, la credenza che l'amore trionferà (sforzo maniacale riparativo). Risucchiamenti nel ruolo Il comportamento di una persona in un rapporto diadico può cambiare radicalmente quando questa entra in un gruppo (versione di gruppo dell'identificazione proiettiva). Caratteristiche dei gruppi psicoterapeutici Frequenza Da 1 a 5 sedute la settimana. Durata Da 1 ora e 15 minuti a 1 ora e 30 minuti. Partecipanti Da 8 a 10 persone con eterogenei conflitti e omogenea forza dell'Io: ad orientamento espressivo => gruppo eterogeneo; ad orientamento supportivo => gruppo omogeneo. Conclusione Senza durata prefissata: nuovi membri si aggiungono mentre altri terminano. Approccio La maggior parte dei terapeuti di gruppo utilizza un modello combinato tra quello: centrato sull'individuo => il processo è concettualizzato come una psicoanalisi individuale condotta in un setting di gruppo; centrato sul gruppo => l'interpretazione delle forze del gruppo è più importante dell'interpretazione dei conflitti individuali. Transfert, controtransfert e resistenza Tipi di transfert Transfert verso il terapeuta. Transfert verso gli altri membri del gruppo. Transfert verso il gruppo come entità (offre ai pazienti l'opportunità di esaminare le loro aspettative riguardo agli altri gruppi nei quali vivono e lavorano). Intensità L'intensità dei transfert dei pazienti può essere: diluita => quando questi vengono ridiretti verso altri pazienti; intensificata => quando il gruppo è travolto da potenti sentimenti positivi e negativi. Obiettivo Rielaborazione del transfert e della resistenza (= psicoterapia individuale). Si possono formare molteplici transfert: il terapeuta, quindi, ha a disposizione un laboratorio all'interno del quale le relazioni oggettuali interne dei pazienti si manifestano in modo da essere visibili a tutti, attraverso l'esteriorizzazione nelle relazioni con i singoli membri del gruppo. Indicazioni e controindicazioni Indicazioni generali Indicazioni specifiche Controindicazioni Forte motivazione. Mentalità psicologica. Alto livello di forza dell'Io. Sufficiente disagio. Problemi nelle relazioni interpersonali. - Pazienti ansiosi rispetto alle figure di autorità. - Pazienti con conflitti con i fratelli.Figli unici con difficoltà a imparare a condividere le esperienze. - Pazienti non psicotici che si affidano pesantemente alla proiezione (gli altri membri contesteranno ripetutamente le distorsioni riferite al gruppo). - Pazienti borderline che in terapia individuale sviluppano un transfert negativo. - Pazienti con disturbi di personalità di alto livello (ossessivo - compulsivi, isterici, narcisistici, passivo - aggressivi e dipendenti) in quanto possono ricevere un feedback sugli effetti che i loro modelli caratteriali hanno sugli altri (trasformare tratti egosintonici in egodistonici e quindi motivare al cambiamento). Scarsa motivazione. Disorganizzazione psicotica. Dipendenza da sostanze. Disturbo di personalità antisociale. Gravi somatizzazioni. Disfunzioni cognitive su base organica. Grave rischio di suicidio. Terapia della famiglia e della coppia coniugale Terapia familiare sistemica Un gruppo di ricercatori di Palo Alto (Bateson, Jackson, Haley) negli anni '50 e '60 spostarono l'accento dall'individuo al sistema familiare. La psicopatologia individuale e l'anamnesi personale sono secondarie rispetto alla famiglia come unità, che venne vista come un sistema con vita propria. Terapia familiare di Bowen Un singolo membro della famiglia si incontra sporadicamente con il terapeuta per studiare attentamente i modelli intergenerazionali nella famiglia del paziente. Il paziente viene aiutato a comprendere come gli attuali modelli relazionali nella famiglia siano ripetizioni di modelli delle passate generazioni. Questo approccio è strettamente cognitivo e il paziente non viene incoraggiato a esprimere i propri sentimenti. Una volta che i pazienti abbiano acquisito una comprensione intellettuale degli schemi della famiglia, vengono sollecitati a verbalizzare le tematiche non risolte direttamente con i familiari interessati. Terapia della coppia coniugale Psicologia del Sé Kohut (1984) => "un buon matrimonio è quello in cui l'uno e l'altro partner raccoglie la sfida di svolgere la funzione di oggetto-Sé delle quali il Sé temporaneamente indebolito dell'altro ha bisogno in un momento particolare". Berkowitz (1985) => un partner regola la propria autostima rispecchiandosi o idealizzando la relazioni con il coniuge; ciò implica la richiesta di amore ed accettazione incondizionati che nessuno potrebbe soddisfare; quando queste aspettative falliscono, il risultato può essere la frammentazione del Sé. Terapia breve Greenspan & Mannino (1974) Þ modello basato sull'identificazione proiettiva, adatto per le coppie che abbiano una notevole forza dell'Io. Obiettivo => confrontare ciascun partner con quegli aspetti della personalità del coniuge che non vengono percepiti a causa dell'identificazione proiettiva. Dopo aver sentito da un coniuge la sua versione del conflitto, il terapeuta chiede all'altro di ripetere l'essenza delle preoccupazioni del partner: se ometterà un aspetto specifico dei sentimenti di quest'ultimo, il terapeuta gli farà notare questa omissione. Quando i coniugi arrivano a riconoscere di distorcere le loro reciproche percezioni, cominciano a realizzare di non conoscere poi così bene la persona che hanno sposato: viene messo in moto un processo per cui ogni partner verifica i sentimenti dell'altro nei suoi confronti, invece di assumere che il partner prova sentimenti di un certo tipo. Indicazioni e controindicazioni La terapia della famiglia o della coppia coniugale è indicata quando:il problema è sentito dal paziente e dai familiari o dal coniuge;c'è un basso livello di differenziazione dalla famiglia di origine. Terapia familiare (Teoria delle relazioni oggetuali) Concezione teorica Dicks (Tavistock Clinic, anni '50 e '60): - osservò che alcune coppie relativamente sane, funzionavano nel loro matrimonio ad un livello primitivo di relazioni oggettuali; - conclusione => una delle fonti principali di discordia tra i coniugi fosse il fallimento di ciascun partner nel confermare la vera natura o identità dell'altro; - le coppie tendevano a deteriorarsi in unità polarizzate (sadico-masochista, dominatoresottomesso, sano-malato, indipendete-dipendente): ciascuna metà era una personalità intera nella diada coniugale, ma da sola era incompleta; - il matrimonio sembrava far regredire velocemente verso relazioni di tipo genitorebambino anche persone con una notevole forza dell'Io: i partner utilizzavano la scissione e l'identificazione proiettiva per rendere esterno un conflitto interno; - i conflitti coniugali possono essere visti come la ricreazione, attraverso l'identificazione proiettiva, di conflitti con uno dei genitori: la scelta di un compagno è ovviamente influenzata in grande misura da questo tipo di processo. Tecnica Obiettivo globale => aiutare i membri della famiglia o della coppia a reinteriorizzare i conflitti che sono stati esteriorizzati attraverso l'identificazione proiettiva. - Sedute con la famiglia di 50 minuti, una volta alla settimana o ogni due settimane. - Il processo terapeutico inizia con un'attenta diagnosi del modo in cui le rappresentazioni interne del Sé e dell'oggetto sono state distribuite nella famiglia. - Il terapeuta, poi, cerca di spiegare come tra i familiari si sia formato un inconscio sistema collusivo, atto a perpetuare il comportamento patologico nel paziente. - Queste interpretazioni esplicative incontrano generalmente delle resistenze; la forza antiterapeutica può assumere la forma del tentativo di "risucchiare" il terapeuta all'interno del sistema familiare (transfert). - La resistenza più comune all'inizio della terapia della coppia coniugale è, per entrambi i coniugi, l'aspettarsi che il terapeuta aggiusti l'altro coniuge: il terapeuta deve evitare di prendere le parti dell'uno o dell'altro e cercare, invece, di aiutare le coppie ad allargare la loro prospettiva fino ad includere i loro contributi al conflitto coniugale. - Ogni sforzo che destabilizzi la condizione di conflitto perenne è sentito da entrambi i coniugi come minaccioso: nonostante comprendano le interazioni patologiche che avvengono tra loro, talune coppie scelgono di vivere in una condizione di disarmonia piuttosto che affrontare l'angoscia connessa con il cambiamento. - Il terapeuta deve scrupolosamente evitare di sentirsi spinto dal bisogno di cambiare la coppia: il suo compito è di offrire insight e comprensione e di aiutare i coniugi a decidere se e come desiderano cambiare il loro matrimonio. Farmacoterapia psicodinamica Nuove tendenze integrative hanno portato la psichiatria contemporanea a fare un uso combinato di farmaci e psicoterapia per le condizioni sia psicotiche sia non psicotiche. L'efficacia della farmacoterapia può venire significativamente accresciuta da una comprensione psicodinamica del processo terapeutico. Transfert - Da parte del paziente, la decisione di conformarsi o meno alle raccomandazioni farmacoterapiche del medico attiva tematiche inconsce di aspettative genitoriali: pazienti depressi possono vivere l'assunzione di un antidepressivo come un fallimento empatico da parte dello psichiatra, perché in questo modo chiederebbe al paziente di mettere a tacere i suoi sentimenti; pazienti dominanti possono vedere il farmaco come una sottomissione alla figura genitoriale che minaccia il loro atteggiamento controdipendente; pazienti sottomessi possono sentire che, attraverso il farmaco, qualcuno li nutre e si prende cura di loro, senza assumersi responsabilità; pazienti manipolatori annullano qualunque tipo di intervento terapeutico, anche farmacologico, ritenendolo inutile; rifiutando l'aiuto offerto, si vendicano nei confronti dei genitori ritenuti carenti nel fornire nutrimento;pazienti paranoici interrompono l'assunzione denunciando effetti collaterali che nascondono il timore di essere avvelenati. Il terapeuta non deve essere autoritario con il paziente in quanto può esacerbare la disposizione transferale a vedere il medico come un genitore severo; dovrebbe, invece, richiedere la collaborazione del paziente nell'esplorare le sue preoccupazioni. Transfert verso il farmaco => il farmaco prende il posto del medico assente: può fungere da oggetto transizionale permettendo ai pazienti di mantenere un contatto con il loro psichiatra anche quando non lo vedono frequentemente (effetto placebo). Controtransfert Prescrizione eccessiva => spesso riflette sentimenti di impotenza e di rabbia da parte del terapeuta. Ferita narcisistica => prescrivere farmaci può equivalere a riconoscere l'inefficacia delle proprie abilità psicoterapeutiche. Rabbia controtransferale => lo psichiatra può assumere comportamenti autoritari per suscitare sentimenti di colpa nei pazienti che non accondiscendono alle loro prescrizioni. Resistenza La malattia può essere preferibile alla salute per una serie di ragioni (egosintonia, diniego, iperinvestimento). Alleanza terapeutica Gioca un ruolo cruciale nella farmacoterapia psicodinamica: il terapeuta deve assumere un tono entusiastico della voce, un linguaggio corporeo adeguato, chiamare il paziente per nome e favorire una prescrizione partecipata. Trattamento combinato Strategia terapeutica a due fasi: 6. Farmacoterapia => effetti più rapidi e di breve durata (per disturbi di stato) per alleviare i sintomi e facilitare un successivo processo psicoterapeutico; 7. Psicoterapia => effetti più tardivi ma più duraturi (per disturbi di tratto). Trattamento ospedaliero ad orientamento psicodinamico Alcune ricerche empiriche hanno dimostrato che la maggioranza dei pazienti con una sintomatologia acuta presenta un miglioramento significativo, o persino una completa remissione, dopo almeno una settimana di ricovero senza l'utilizzo di farmaci. Il trattamento ospedaliero condotto secondo una prospettiva psicodinamica si basa sull'assunto che, analogamente alla psicoterapia individuale, le risposte terapeutiche fornite dalla staff clinico del reparto costituiscono i principali fattori di guarigione. Rassegna storica 1° modello: Simmel-1929 Certi pazienti non potevano essere analizzati al di fuori dell'ospedale a causa dei vari comportamenti sintomatici (alcolismo, fobie…). Si pensò che un ospedale potesse prolungare l'ora del paziente sul lettino addestrando i membri dello staff ospedaliero a condurre un trattamento quasi analitico via via che emergevano tematiche di transfert e resistenza. 2° modello: Menninger-1939 Applicare i principi psicoanalitici direttamente in ospedale cambiando l'ambiente. Si adottò un sistema di trattamento ambientale largamente fondato sulla sublimazione e che escludeva l'insight. Questo approccio non poteva includere i pazienti con debolezza dell'Io, che implica problemi di controllo degli impulsi. 3° modello (attuale) Hilles (1968) => consapevolezza che i pazienti ricreavano con i vari membri dello staff ospedaliero i loro conflitti con i membri della propria famiglia: l'ambiente è uno schermo sul quale gli schemi arcaici vengono proiettati e poi esaminati. Schlesinger & Holzman (1970) => l'ambiente ospedaliero può integrare la relazione paziente - terapeuta offrendo la possibilità i elaborare, in un contesto reale, quanto viene discusso nella terapia. Gabbard & al. (1986) => il controtransfert è parte integrante del processo terapeutico: l'efficacia viene meno quando i membri dello staff rispondono in maniera controtransferale come se fossero uno dei genitori del paziente. Kernberg (1973): una combinazione di terapia individuale (livello più maturo di relazione oggettuale) e di gruppo (livello più primitivo di relazione oggettuale) nei ricoveri ospedalieri a lungo termine, offre la possibilità di intervenire ad entrambi i livelli; è necessario un ambiente ospedaliere neutro e un'atmosfera globalmente amichevole e generalmente tollerante, partecipe e intellettualmente pronta. Principi psicodinamici Un approccio psicodinamico fornisce una comprensione diagnostica estremamente attenta alle debolezze e forze dell'Io dei pazienti, alle loro relazioni oggettuali intrapsichiche, alla loro capacità di lavoro psicologico e alle origini infantili dei loro attuali problemi. Teoria psicoanalitica Offre modelli di intervento adeguati ai bisogni relativi alla fase evolutiva del paziente: i membri dello staff devono adempiere in modo ausiliario alle funzioni dell'Io (esame di realtà, controllo degli impulsi, anticipazione delle conseguenze e affinata differenziazione tra il Sé e l'oggetto). Approccio psicodinamico Con i pazienti borderline o psicotici ricoverati ha lo scopo di domare le espressioni dirette dei derivati degli impulsi e delle pulsioni rafforzando l'Io (o il Super-io) e incoraggiando configurazioni difensive più mature. Neutralità Nella maggioranza dei casi l'atteggiamento dello staff e della struttura ospedaliera indiscutibilmente parteggia per l'una o l'altra delle istanze intrapsichiche. Interpretazione Va utilizzata nel trattamento di molti pazienti ricoverati purché la mentalità psicologica, la capacità di astrazione e l'intelligenza del paziente siano sufficienti alla comprensione dell'interpretazione e alla sua assimilazione in una cosciente consapevolezza. Modello di transfert-controtransfert Scissione e identificazione proiettiva Meccanismi di difesa prevalenti nei pazienti che si ritrovano più comunemente nel setting ospedaliero (livelli borderline e psicotici di organizzazione dell'Io. Agiscono insieme per disconoscere ed esteriorizzare le relazioni oggettuali, costringendo le persone presenti a parteciparvi. Controtransfert I membri dello staff possono aiutarsi l'un l'altro a distinguere le peculiari modalità controtransferali, basate sulle loro problematiche psicologiche, rispetto a quelle che sono identificazioni ineludibili con aspetti del mondo interno proiettato dal paziente. Forze che contribuiscono alla ripetizione delle relazioni oggettuali 8. Confronto attivo con i traumi vissuti passivamente => i pazienti possono acquisire una sensazione di confronto attivo e di controllo sulle relazioni traumatiche del passato poiché questa volta ne hanno la responsabilità. 9. Mantenimento dei legami => la nuova relazione funge da strumento per mantenere dei legami con le figure chiave dell'infanzia ed evitare così un profondo senso di abbandono cui è associata l'ansia da separazione. 10. Grido d'aiuto => l'identificazione proiettiva ha anche il significato di una ricerca di aiuto rispetto ai sentimenti che tormentano il paziente, attraverso una forma primitiva di empatia. 11. Desideri di trasformazione => violente relazioni oggettuali interne possono essere esteriorizzate nella speranza di poter essere trasformate. Nuove relazioni interpersonali L'ospedale può fornire una nuova e diversa forma di modalità di relazione interpersonale che faciliti l'interiorizzazione di una relazione oggettuale meno patologica. I membri dello staff, che acquisiscono progressivamente familiarità con il mondo oggettuale interno del paziente, cercheranno di contenere le proiezioni anziché identificarsi con esse. Lo staff terapeutico deve mantenersi aperto ai potenti sentimenti che i pazienti evocano: esaminare il controtransfert deve essere parte integrante del processo terapeutico. Scissione nel trattamento ospedaliero Caratteristiche 12. Scissione intrapsichica => il paziente percepisce i singoli membri dello staff in base alla proiezione delle sue rappresentazioni oggettuali interne e tratta ciascuno in maniera diversa, conformemente a tali proiezioni. 13. Identificazione proiettiva => i membri dello staff reagiscono al paziente agendo come gli oggetti proiettati ed identificandosi con essi. 14. Scissione interpersonale => nelle discussioni d'équipe sul paziente i curanti assumono posizioni estremamente contrapposte, difendendo tali posizioni con straordinaria veemenza. Obiettivo Monitorare continuamente la scissione impedendo che ostacoli il trattamento, rovini il morale e danneggi in maniera irreparabile le relazioni tra i componenti dello staff. Lo staff deve integrare e moderare gli oggetti esterni (= mondo interno del paziente). Gestione Educazione => comprendendo il meccanismo della scissione, i membri dello staff possono imparare ad evitare di sfruttarla, rifiutando di accettare l'identificazione proiettiva che colluderebbe con la svalutazione degli altri componenti. Riunioni => incontri regolari e frequenti dello staff, che includono lo psicoterapeuta del paziente, dovrebbero far parte della routine settimanale dell'unità psichiatrica. Consulente => se i membri dello staff e lo psicoterapeuta non intendono incontrarsi, può entrare in scena un consulente che adempie, per il gruppo, il ruolo di Io osservante ed incoraggiare le persone coinvolte nella scissione ad identificarsi con tale funzione. Equipe, terapia di gruppo e indicazioni Equipe terapeutica multidisciplinare La tipica équipe terapeutica in un ospedale psichiatrico è formata da rappresentanti di diverse discipline della salute mentale (psichiatra, psicologo, assistente sociale, terapeuta occupazionale, infermieri e tecnici della salute mentale). Latenti rivalità interdisciplinari sono terreno fertile per lo sviluppo di scissioni all'interno dell'équipe; nelle riunioni dello staff devono essere riportate e condivise con l'équipe terapeutica le osservazioni relative ai due compiti di ciascun membro: incarico terapeutico relativo alla specifica disciplina; essere oggetto di transfert o contenitore di proiezioni. Il modello di transfert-controtransfert attraversa tutte le discipline e fornisce la base per un linguaggio comune. Ruolo della terapia di gruppo Stanton & Schwartz (1954) => le dinamiche nel gruppo dei pazienti possono riflettere direttamente dinamiche simili nel gruppo dello staff (es. singoli pazienti mettono in atto dei conflitti latenti nello staff). Regolari incontri di gruppo: nello staff => essenziale per l'integrazione di frammenti scissi che circolano tra i componenti dello staff e i pazienti; con i pazienti => favoriscono un'attenta elaborazione delle interazioni che avvengono tra lo staff e i pazienti e tra i pazienti stessi. Indicazioni Fallimento di terapie meno intensive;sistemi familiari/supportivi assenti o caotici;sintomatologia impulsiva o psicotica particolarmente severa e resistente;comportamento suicidario, autodistruttivo o violento pervasivo ripetuto;disturbi sull'Asse I complicati da una grave patologia sull'Asse II; pazienti borderline che vanificano i trattamenti; pazienti schizofrenici cronici che non possono funzionare al di fuori dell'ospedale senza sforzi riabilitativi professionali e sociali su vasta scala. Asse I - Schizofrenia Malattia con una predisposizione genetica che necessita di un’attivazione intrapsichica e interpersonale. Sintomatologia Sintomi positivi: grave disgregazione dell’ambiente familiare originario: - disturbi del contenuto del pensiero (deliri), - disturbi della percezione (allucinazioni), - manifestazioni comportamentali (catatonia, agitazione): si sviluppano in breve tempo, sono spesso accompagnate da un episodio psicotico acuto. Sintomi negativi: substrato genetico-biologico: - sintomi primari (di lunga durata = sindrome da deficit): ansia, depressione, privazione ambientale; - sintomi secondari (di breve durata): ritiro sociale, affettività appiattita, impoverimento del pensiero. Relazioni personali: substrato caratteriale: - espressione inadeguata dell’aggressività e della sessualità, - mancanza di consapevolezza dei bisogni altrui e pretese eccessive, - incapacità di avere un contatto significativo con altre persone. Comprensione psicodinamica Le discussioni sulle teorie della schizofrenia sono caratterizzata dalla controversia tra: il modello del conflitto: comprende gli impulsi e le difese da quegli impulsi; il modello del deficit: problemi neurofisiologici relativi a fattori genetico-costituzionali. Freud Alcuni pazienti (narcisistici) non sviluppano il transfert. Decathexis: disinvestimento energetico degli oggetti; regressione in risposta a un’intensa frustrazione e al conflitto con altre persone. Psicosi: conflitto tra l’Io e il mondo esterno (nevrosi = conflitto tra l’Io e l’Es) che comporta un disconoscimento e un conseguente rimodellamento della realtà. Sullivan Precoci difficoltà interpersonali: inadeguate cure materne causano nel neonato un Sé carico d’angoscia e gli impediscono di ricevere soddisfazione per i suoi bisogni. Persone fondamentalmente sole, che non riescono a superare la loro paura e la loro sfiducia verso gli altri, pur mantenendo una capacità di rapporto interpersonale. Psicologi dell'Io (anni '50) Federn: ritiro dell’investimento energetico rispetto ai confini dell’Io. Mahler: l’assenza della normale stimolazione nella diade madre-bambino è all’origine della difficile differenziazione del Sé dall’altro-da-sé; lo schizofrenico è intrappolato tra il desiderio della fusione e il terrore della disintegrazione. Arlow e Brenner (1969) Il modello conflitto + difesa = formazione di compromesso delle nevrosi è applicabile anche alla schizofrenia: le due condizioni sono quantitativamente diverse ma qualitativamente simili. Psicosi: formazione di compromesso che differisce dalla nevrosi in quanto: - la regressione è più grave; - i conflitti relativi all’aggressività sono più intensi; - i disturbi del funzionamento dell’Io e del Super-Io sono più gravi. I pazienti schizofrenici formano dei transfert intensi (¹ da Freud): l’apparente assenza di relazione è il transfert. Grotstein (1977) Concilia il modello del conflitto con quello del deficit: difettosa barriera agli stimoli => liberazione non modulata di impulsi primitivi distruttivi => stato di emergenza psicologica => massicce operazioni difensive (scissione ed identificazione proiettiva). Ogden (anni '80) I pazienti schizofrenici: - attaccano inconsciamente i propri contenuti mentali (percezioni, sentimenti e pensieri) perché li minacciano con un dolore opprimente e un conflitto incontrollabile; - possono impedirsi, quindi, di prestare attenzione alle fonti di sofferenza interna finendo così in uno stato di estrema chiusura o non-esperienza. Conflitto tra la volontà di mantenere uno stato di chiusura e il permettersi l’assimilazione degli stimoli esterni che possono portare ad una crescita psicologica. La risoluzione di questo conflitto permette al paziente di progredire, attraverso tre fasi: - espulsione dei pensieri in altre persone (identificazione proiettiva); - frammentazione e distorsione dei contenuti di pensiero; - spoliazione di ogni significato del pensiero simbolico (concretezza del pensiero). Pollack (1989) L’offesa narcisistica rivolta al Sé è un fattore più influente nel precipitare i fenomeni psicotici rispetto alla perdita interpersonale o ai vari aspetti dell’oggetto d’amore. Indebolimento protratto o frammentazione del Sé => gli oggetti-Sé dell’ambiente fungono da colla per il Sé frammentato del paziente schizofrenico. Quadro comune 1) I sintomi psicotici hanno un significato: il contenuto grandioso del pensiero o della percezione è il tentativo che il paziente fa per compensare la ferita narcisistica. 2) Modello della corrispondenza madre-bambino: evita la prospettiva riduzionistica che la madre o un suo sostituto sia la causa della schizofrenia. 3) Le relazioni terapeutiche psicodinamiche con clinici sensibili migliorano la qualità della vita dei pazienti schizofrenici. Approcci terapeutici Farmacoterapia I neurolettici sono altamente efficaci nel trattamento dei sintomi positivi, ma molto meno per i sintomi negativi e le relazioni personali disturbate. I significato del farmaco per il paziente deve essere esplorato e la sua prescrizione deve avvenire nel contesto di un’alleanza terapeutica. Psicoterapia individuale Regressione dei sintomi positivi per effetto dei farmaci => lo schizofrenico, però, continua a vivere ogni relazione come pregna di pericolo. Il terapeuta, affinché la psicoterapia abbia successo, deve: - focalizzarsi sulla costruzione di una relazione, alleandosi con le parti sane; - mantenere un atteggiamento flessibile per modalità e contenuto della terapia; - trovare e mantenere con il paziente una distanza ottimale; - creare un ambiente di contenimento; - fungere da contenitore per il paziente; - fungere da Io ausiliario; - essere autentico e aperto; - posporre l’interpretazione finché l’alleanza terapeutica sia consolidata; - essere rispettoso del bisogno del paziente di essere malato. Psicoterapia di gruppo Dopo la regressione dei sintomi positivi per effetto dei farmaci. Serve alla costruzione della fiducia e offre sostegno per discutere liberamente le preoccupazioni relative alla malattia. Trattamento ospedaliero Ricovero breve: - offre una pausa, un’occasione di riorganizzarsi e di acquisire una nuova direzione per il futuro dopo un crollo psicotico acuto; - porta una spinta antiregressiva => vengono restaurate le difese e ripristinata la funzionalità del paziente; - sfida l’onnipotenza del paziente che deve adeguarsi alle necessità altrui (frustrazione) => migliora l’esame di realtà e le altre funzioni dell’Io. Ricovero prolungato: - ne usufruiscono i pazienti che rifiutano i farmaci, che non rispondono alla farmacoterapia, autodistruttivi o potenziali suicidi, aggressivi verso gli altri, che non hanno nessun sistema di sostegno; - richiede un trattamento ospedaliero psicodinamico (vedi cap. 6). Asse I - Disturbi affettivi Depressione grave Eziologia => fattori stressanti psicologici, interpersonali, biologici e ambientali. Patogenesi => disfunzioni cerebrali dovute ai fattori eziologici. Modello del Kindling et al. (1988) Dolorosi eventi esistenziali (precoci separazioni e perdite) possono sensibilizzare i siti recettoriali in modo tale che idee ed immagini associate con stati depressivi possono agire come stimoli condizionati capaci di elicitare un episodio depressivo maggiore, anche senza una perdita reale o uno stressor esterno ambientale. Trattamento combinato Farmacoterapia. Psicoterapia, per coloro che: - non possono assumere antidepressivi per preesistenti condizioni fisiche di interesse medico; - non possono tollerare gli effetti collaterali dei farmaci; - sono refrattari in parte o del tutto ad ogni trattamento somatico. Personalità e depressione 1. Disturbo depressivo maggiore con disturbo di personalità: pessimo funzionamento sociale e alta probabilità di sintomatologia residua depressiva; scarsa compliance verso la terapia farmacologica. 2. Personalità depressiva: distimia => cronici sentimenti di colpa e di impotenza; autostima costantemente bassa; tendenza ad autopunirsi, all'ipercritica e alla rinuncia; modalità relazionale dipendente; sentimenti di disperazione; depressione doppia => episodi depressivi maggiori e distimia cronica. 3. Depressione caratterologica con disturbi di personalità => sentimento di solitudine o vuoto pervasivi con la percezione che i bisogni emozionali non trovino riscontro negli altri (rabbia e di frustrazione). Comprensione psicodinamica Differenti formulazioni teoriche Disturbo dell'autostima nel contesto di relazioni interpersonali fallimentari: le relazioni dell'infanzia vengono interiorizzate e possono, in età adulta, essere riattivate con l'esordio di disturbi affettivi maggiori. Disperazione conseguente al fallimento, da parte degli oggetti-Sé, nel gratificare i bisogni del Sé di rispecchiamento, gemellarità o idealizzazione. Freud (1915) Dolore da lutto => dovuto alla perdita reale di una figura significativa (stima di sé ragionevolmente stabile). Depressione malinconica => dovuta alla perdita di un oggetto emozionale: scarsa stima di sé a causa dell'intensa rabbia rivolta all'interno per via dell'identificazione del Sé con l'oggetto perduto; i pazienti depressi hanno un Super-io severo, in relazione al sentimento di colpa per aver mostrato aggressività alle persone amate. Klein (1940) Lutto normale => la posizione depressiva viene riattivata in conseguenza della perdita di una persona amata, ma è poi nuovamente superata e rielaborata ripristinando la figura esterna perduta come oggetto interno. Stati malinconici => mancato superamento della posizione depressiva: svalutazione di Sé a causa della sensazione d'aver trasformato, con i propri impulsi e fantasie distruttivi, i buoni genitori interni in persecutori; i pazienti possono manifestare delle operazioni maniacali (onnipotenza, diniego, disprezzo, idealizzazione) per disconoscere il proprio bisogno di relazione. Bibring (1953) Depressione (non legata ad un'aggressività rivolta al'interno della persona): tensione ideali-realtà => frustrazione o ferita narcisistica => riduzione della stima di Sé. Euforia maniacale: reazione secondaria di compensazione alla depressione; espressione del soddisfacimento in fantasia delle aspirazioni narcisistiche. Jacobson (1971) Depressione psicotica => comprende: la fusione del Sé con l'oggetto d'amore perduto, o la riattivazione di una relazione oggettuale interna nella quale un cattivo ogeetto tormentante (Super-io primitivo) perseguita un Sé cattivo. Mania: magica riunificazione del Sé con il Super-io severo Þ trasformazione da tormentatore primitivo in una figura amorevole, indulgente e interamente buona => proiezione all'esterno dell'oggetto idealizzato => relazioni altamente idealizzate in cui tutta l'aggressività e la distruttività vengono negate. Farieti (1977) Depressione grave: ideologia preesistente => vivere non per se stessi ma per un'altra persona (altro dominante) o finalità superiore (obiettivo dominante). I pazienti: - credono che la vita non abbia alcun valore se non riescono a sollecitare nell'altro dominante la risposta desiderata; - aderiscono consapevolmente ad un piano di vita non realistico, per loro rinunciare. Psicodinamica del suicidio Il suicidio è prevalentemente associato ai disturbi affettivi maggiori: i fattori determinanti possono essere tanto biologici (modifiche neurochimiche) quanto psicologici. Scissione nel trattamento ospedaliero Concezione esplicativa Freud: 1915 => spostamento sull'Io di impulsi omicidi. 1922 => vittimizzazione dell'Io da parte di un Super-io sadico. Menninger (1933): Desiderio di uccidere => l'altro è il bersaglio del suicidio del paziente; il suicidio è l'unica vendetta soddisfacente nei confronti dell'altro. Desiderio di essere ucciso => il suicidio è il solo esito possibile del dramma interiorizzato tra un tormentatore sadico e una vittima vessata. Desiderio di morire => il suicidio è un magico ricongiungimento con un oggetto perduto o un'unione narcisistica con un'amata figura super-egoica. Fattori di rischio Breve termine => attacchi di panico, ansia psichica, grave perdita di piacere e di interesse, agitazione depressiva con repentini sbalzi d'umore, abuso di alcool, diminuita concentrazione e insonnia totale. Lungo termine => disperazione (rigido mantenimento di un'immagine di sé che non può essere modificata nonostante le ripetute rassicurazioni; il suicidio appare l'unica via d'uscita), ideazione suicidaria (soprattutto se egosintonica), intenzionalità suicidaria, precedenti tentativi di suicidio. Variabili psicologiche preesistenti 4. Incapacità a rinunciare a desideri infantili di nutrimento associata ad un conflitto riguardante il riconoscere apertamente il bisogno di dipendenza. 5. Visione sobria ma ambivalente riguardo alla morte. 6. Aspettative verso se stessi eccessivamente alte. 7. Ipercontrollo dell'affettività (nelle donne soprattutto dell'aggressività). Considerazioni terapeutiche Terapia interpersonale (IPT) Forma di psicoterapia supportiva psicodinamicamente orientata. Elkin et al. (1985) => la depressione si verifica in un contesto interpersonale e migliorerà con il miglioramento delle relazioni. Il terapeuta aiuta attivamente il paziente a: - identificare le aree problematiche => mutamenti di ruolo, deficit interpersonali, dispute di ruolo, dolore patologico, sviluppare delle strategie per affrontarle, fornendo rassicurazioni ed anche una certa educazione riguardo alle abilità di soluzione dei problemi. Psicoterapia + farmacoterapia (imipramina) => efficacia superiore rispetto a ciascuna terapia considerata isolatamente. Karasu (1990) => differenti sintomi bersaglio per il trattamento: - farmacoterapia => segni vegetativi, anedonia, rallentamento psicomotorio, deliri e allucinazioni uditive; - psicoterapia => bassa autostima, inadeguati sentimenti di colpa, mancanza di motivazione, problematiche interpersonali, sentimenti cronici di disperazione e ritiro sociale. Terapia cognitivo/ comportamentale (CBT) Gli schemi di base preposti all'autostima e alle aspettative sul Sé portano ad una visione di sé, del mondo e del futuro molto negativa. Fornire espliciti consigli e spiegazioni, offrendo un supporto e validando i progressi, oltre ad assegnare dei compiti da svolgere a casa. Indicazioni specifiche Scarso funzionamento sociale => IPT. Scarso funzionamento cognitivo => CBT e imipramina. Grave riduzione del funzionamento lavorativo => imipramina. Elevata gravità della depressione con una severa limitazione => IPT e imipramina. Pazienti con tendenze suicide I pazienti veramente intenzionati ad uccidersi finiranno col farlo: nessuna entità di contenzione fisica, attenta osservazione ed abilità clinica può fermarlo. Bisogna evidenziare ripetutamente che è responsabilità di ciascun paziente imparare a verbalizzare gli impulsi suicidi piuttosto che metterli in atto. Non bisogna rimproverarsi per i propri fallimenti in assenza di chiare indicazioni di rischio suicidario. Obiettivi I clinici devono distinguere la responsabilità del paziente da quella del terapeuta. I pazienti devono assumersi la responsabilità di decidere se commettere il suicidio o collaborare attivamente con il loro terapeuta per capire il proprio desiderio di morire. Rischi Preoccupazione psicologica del paziente Þ desiderio di una madre incondizionatamente amorevole che si prenda cura di lui. Collusione del terapeuta con questa fantasia: esacerba l'intenzione di assegnare ad altri la responsabilità della propria vita; porta il paziente ad una schiacciante delusione (aumenta il rischio di suicidio). Cercare di comprendere ed analizzare le origini dei desideri suicidi. Controtransfert Il suicidio del paziente, per il clinico, rappresenta: un'estrema ferita narcisistica; il rischio di ricevere accuse dagli altri. Odio verso il paziente: inconscio desiderio che muoia per mettere fine al tormento; può portare ad esagerati sforzi per prevenire il suicidio. Principi terapeutici Mania La disposizione difensiva maniacale porta al diniego di qualunque problematica psicologica => i pazienti maniacali non trarranno beneficio della psicoterapia fino a quando non saranno sotto il controllo farmacologico (litio). La psicoterapia supportiva-espressiva favorisce: - la complicance farmacologica; - la consapevolezza della ripresa delle fantasie/desideri sessuali prima della mania; - il confronto con i profondi sentimenti di colpa e di vergogna per la crisi. Prospettiva kleiniana: obiettivo terapeutico => elaborare con maggior successo la posizione depressiva; il terapeuta deve aiutare il paziente ad integrare gli aspetti amorevoli ed aggressivi delle rappresentazioni del Sé e dell'oggetto. Depressione Arieti (1977) => principi di tecnica psicoterapeutica da seguire: costruire l'alleanza terapeutica => ascoltare il paziente, empatizzando con lui; elaborare una formulazione esplicativa => individuare gli eventi scatenanti, l'ideologia dominante, i sentimenti di colpa…; facilitare lo sviluppo di un attaccamento transferale => adeguarsi ad alcune aspettative del paziente per facilitare il transfert; interpretare al paziente lo schema dell'altro dominante => la consapevolezza del paziente fa emergere la sua rabbia verso la causa delle sue difficoltà; aiutare il paziente a concepire nuovi possibili modi di vivere => restituire i dilemmi posti dal paziente per evitare la collusione con i suoi sentimenti di bassa autostima e di incapacità. Bibring (1953) => alcuni pazienti depressi sfruttano la loro malattia per giustificare la loro velata espressione di impulsi sadici e distruttivi verso gli altri. I terapisti devono aiutare i familiari a superare i loro sentimenti di colpa per le proprie reazioni ostili e sadiche, suscitate dal paziente depresso. Asse I - Disturbi d'ansia Freud 1894 => distingue due forme d'angoscia:diffuso senso di inquietudine o di paura che nasce da un pensiero o desiderio rimosso;senso sopraffacente di panico, accompagnato da manifestazioni di scariche neurovegetative, dovuto all'accumulo di libido per l'assenza di attività sessuale. 1926 => l'ansia è un effetto dell'Io; rappresenta: una manifestazione sintomatica di un conflitto nevrotico (Es vs Super-io); un segnale adattivo per allontanare la consapevolezza del conflitto nevrotico. Gerarchia evolutiva Freud => ogni periodo evolutivo del bambino produce una paura caratteristica. Si possono distinguere, dalla più matura alla più primitiva: Ansia super-egoica => sensi di colpa perché non si conduce una vita ideale; Angoscia di castrazione => paura del danno potenziale ai propri genitali o della loro perdita per mano di una vendicativa figura genitoriale; Paura di perdere l'oggetto o l'approvazione di un altro significativo (genitore); Angoscia di separazione => paura di perdere l'oggetto amato; Angoscia persecutoria => paura dell'invasione dall'esterno e dell'annichilimento dall'interno da parte degli oggetti persecutori; Angoscia di disintegrazione => paura di perdere il senso/confini di sé (fusione con l'oggetto) e della propria integrità (carenti risposte da parte dell'oggetto). Dimensioni biologiche Le recenti ricerche neurobiologiche consentono di distinguere (= Freud): Ansia anticipatoria => fattori psicologici; Attacchi di panico => fattori biologici. Siti dell'ansia: psicologico => Io (Freud) e biologico => locus coeruleus (regola i neuroni inibitori tramite il GABA). Per produrre attacchi di panico, la struttura neuronale deve essere stimolata da fattori psicologici o fisiologici, altrimenti si verifica solo una ansia anticipatoria. Psicoterapia => porta a cambiamenti, a lungo termine, funzionali e strutturali del cervello che sono in rapporti con cambiamenti nell'espressione di geni specifici. Disturbi da attacchi di panico Attacchi di panico Dura solo alcuni minuti. Sintomi fisiologici allarmanti (soffocamento, vertigini, sudorazione…). Sensazione di morte imminente. Ansia anticipatoria secondaria. Assenza di contenuti psicologici. Fattori Neurofisiologici (patogenesi) => attivati dalle reazioni psicologiche agli eventi. Psicologici (eziologia) => significato inconscio degli eventi; rilevanza dimostrata da: una maggiore incidenza di eventi esistenziali stressanti (perdite); una clamorosa risposta al placebo (25-43%); l'efficacia delle terapie psicodinamiche e cognitivo-comportamentali. Terapia I pazienti soffrono per una costanza d'oggetto scarsamente sviluppata => non riescono, in momenti di difficoltà, a fare appello ad un'immagine interna per acquietare l'ansia. Psicoterapia espressivo-supportiva => sviluppare un'immagine interiorizzata del terapeuta => angoscia di separazione e attacchi di panico migliorano considerevolmente. Farmacoterapia + psicoterapia => consente di: facilitare la compliance del paziente; avventurarsi nuovamente nel mondo; ridurre la sintomatologia d'astinenza e le ricadute. Fobie Meccanismo nevrotico Pensieri proibiti sessuali o aggressivi pericolosi minacciano di emergere dall'inconscio => l'Io attiva un segnale d'ansia => spiegamento dei meccanismi di difesa (spostamento, proiezione, evitamento) => creazione di una nevrosi fobica. Modello esplicativo Kendler et al. (1992) => ereditaria disposizione alla fobia che richiede specifici fattori eziologici ambientali per produrre una sindrome fobica conclamata. Terapia Terapia combinata => la migliore influenza della psicoterapia si verifica nei pazienti in cui il nucleo del disturbo fobico è tenuto sotto controllo con l'imipramina. Si deve valutare attentamente anche l'influenza della fobia sulle relazioni interpersonali del paziente. Disturbo ossessivo-compulsivo Definizioni Ossessione => pensiero egodistonico ricorrente. Compulsione => azione ritualizzata necessaria per alleviare l'angoscia. Categorie primarie Le lamentele dei pazienti riguardano: 1. rituali che comportano verifiche; 2. rituali che comportano la pulizia; 3. pensieri ossessivi non accompagnati da compulsioni; 4. lentezza ossessiva; 5. rituali misti. Complicazioni Depressione, o Grave menomazione nel funzionamento professionale e sociale. Meccanismo nevrotico Stimoli suscitano la libido edipica => angoscia => regressione alla fase anale => riattivazione di fissazioni anali e scioglimento della tranquilla fusione tra pulsioni aggressive e sessuali => mobilitazione dei meccanismi di difesa (isolamento, formazione reattiva, intellettualizzazione, annullamento retroattivo) => formazione di un disturbo ossessivo-compulsivo. Variabili psicologiche preesistenti 4. Incapacità a rinunciare a desideri infantili di nutrimento associata ad un conflitto riguardante il riconoscere apertamente il bisogno di dipendenza. 5. Visione sobria ma ambivalente riguardo alla morte. 6. Aspettative verso se stessi eccessivamente alte. 7. Ipercontrollo dell'affettività (nelle donne soprattutto dell'aggressività). Fattori biologici Predisposizione biologica che interagisce con fattori psicologici ed ambientali. La base biologica è dimostrata da alcune osservazioni: maggior concordanza nei gemelli monozigoti rispetto ai gemelli bizigoti; accresciuta prevalenza nei pazienti con sindrome di Tourette e nei loro familiari; sensazionale risposta, in alcuni pazienti, alla psicochirurgia; dimensioni significativamente inferiori del nucleo caudato; maggior numero di segni di disfunzione del snc; nessuna risposta al placebo; efficacia dei farmaci (clomipramina e fluvoxamina). Terapia Molti pazienti si aggrappano ai propri sintomi, resistendo tenacemente agli sforzi terapeutici => i sintomi possono servire per proteggersi da una disgregazione psicotica. Effetti delle terapie: clorimipramina => riduzione dei sintomi solo del 38-44% ed elevata ricaduta; tecniche comportamentali => miglior risultato sintomatologico ma elevata ricaduta; nessun trattamento => 40% di remissione sintomatica o considerevole miglioramento. I sintomi spesso producono problemi relazionali affrontabili con la terapia psicodinamica. Disturbo post-traumatico da stress Horowitz (1976) Le vittime di un trauma oscillano tra: il diniego dell'evento; la sua ripetizione compulsiva attraverso flashbach o incubi. La mente cerca di elaborare ed organizzare gli stimoli opprimenti. Criteri 6. Stressor => la persona è esposta ad eventi che riguardano la morte, un danno grave o una minaccia a sé o agli altri. 7. Vulnerabilità => la risposta della persona è caratterizzata da un'intensa paura, da impotenza e da orrore. Fattori predisponenti 8. Vulnerabilità genetico-costituzionale alle malattie psichiatriche. 9. Esperienze negative o traumatiche nell'infanzia. 10. Specifiche caratteristiche di personalità (antisociale, dipendente, paranoica). 11. Recenti stress o cambiamenti esistenziali. 12. Sistema di supporto compromesso o inadeguato. 13. Grave e recente abuso di alcool. 14. Percezione di un locus di controllo esterno invece che interno. Krystal (1968) I sopravvissuti alle persecuzioni naziste presentano un'alta prevalenza di malattie psicosomatiche (alessitimia). I sopravvissuti a traumi psicologici infantili (=> arresto dello sviluppo affettivo) o adulti (=> regressione dello sviluppo affettivo), non possono usare gli affetti come segnali. Qualunque potente emozione rappresenta una minaccia del ritorno del trauma originario => i pazienti reagiscono somatizzando gli affetti o curandoli con farmaci eccessivi. Terapia Trattamento combinato (miglior risultato): psicoterapia esplorativa: attenta valutazione delle capacità dell'Io del paziente => ricostruzione delle esperienze traumatiche associata alla catarsi emotiva; farmacoterapia => nessun farmaco, da solo, è totalmente soddisfacente. Obiettivi: - arrestare qualunque peggioramento futuro; - sostenere le aree di funzionamento adeguato; - ristabilire l'integrità del paziente. Disturbo da stress acuto Criteri Stressor + vulnerabilità (= disturbo post-traumatico da stress). Sintomi dissociativi: - amnesia per importanti aspetti del trauma; - depersonalizzazione; - derealizzazione; - diminuita consapevolezza dell'ambiente circostante; - sensazione soggettiva di distatto e intontimento; - marcata sensibilità emozionale. Caratteristiche: - esordio entro 4 settimane dal trauma; - durata minima di 2 giorni e massima di 4 settimane. Disturbo d'ansia generalizzata Ansia patologica Eccessiva, di difficile gestione e con alta frequenza. Causa di stress da un punto di vista clinico. Danneggia il funzionamento lavorativo, sociale o di altre importanti aree. Non limitata alle caratteristiche dei disturbi dell'asse I. Terapia Tecniche comportamentali. Farmacoterapia => riducono o eliminano l'ansia ma non producono cambiamenti definitivi e provocano sindrome di dipendenza e di astinenza. Psicoterapia dinamica breve => incrementa la tolleranza dell'ansia (capacità di vivere l'ansia senza doverla necessariamente scaricare). Valutazione psicodinamica Diagnosticare la natura della paura sottostante (vedi Gerarchia Evolutiva). Valutare il ruolo dell'ansia nell'organizzazione della personalità (forza dell'Io, relazioni oggettuali, dissoluzione del Sé). Asse I - Disturbi dissociativi Fenomeni isterici Processo mentale passivo (Janet) => le energie nervose sottostanti si indeboliscono al punto che certe funzioni mentali si automatizzano dal controllo centrale. Processo mentale attivo (Freud) => i sentimenti rimossi dalla consapevolezza conscia continuano ad essere attivi nella mente inconscia, riemergendo sotto forma di sintomi. Dissociazione Unità della coscienza => punto di arrivo piuttosto che dato di fatto. Funzione primaria => risposta adattiva rispetto a un trauma paralizzante: consente una via di fuga da una situazione di realtà terrificante; fornisce un modo per isolare un'esperienza catastrofica; rende automatici certi comportamenti; suggerisce una modalità di soluzione di conflitti inconciliabili. Ipnosi e dissociazione Ipnosi => una dissociazione controllata provocata in un setting strutturato. Caratteristica comune => completa adesione a certi aspetti dell'esperienza, mentre altri aspetti vengono esclusi dalla consapevolezza. Trauma Chu & Dill (1990) Þ i pazienti con una storia di abusi subiti nell'infanzia presentano livelli significativamente più elevati di sintomi dissociativi. Rimozione e dissociazione Caratteristica comune => meccanismi di difesa che consentono di bandire dalla consapevolezza i contenuti mentali. Differenze rispetto ai contenuti mentali: tipo di barriera => scissione orizzontale (rimozione: trasferiti nell'inconscio dinamico), scissione verticale (dissociazione: esistono nelle coscienze parallele); origine => desideri proibiti altamente conflittuali (rimozione), eventi esterni traumatici (dissociazione). Dissociazione del Sé Horowitz (1986) => i ricordi del Sé traumatizzato non possono coesistere con il Sé della vita quotidiana che appare in possesso di pieno controllo. Trattamento => integrazione cauta dei ricordi traumatici per assimilare il Sé traumatizzato nell'immagine di Sé precostituita senza schiacciarla. Disturbo dissociativo di personalità Criteri Coesistenza di identità separate relativamente costanti ma soggettivamente alternanti. Ricorrenti episodi di distorsione della memoria e/o franca amnesia. Diagnosi Strumenti: questionario automministrato (Dissociative Experience Scale); interviste strutturale (Dissociative Disorders Interview Schedule, Structured Clinical Interview). Indagine su: eventuale storia di abuso fisico e/o sessuale; pregressi episodi di amnesia, distorsioni o errori temporali; incapacità di rievocare eventi dell'infanzia compresi nell'età di latenza; possesso di oggetti o uso di grafia sconosciuti; particolari allucinazioni visive e uditive; autoriferimenti al plurale o autocritica in terza persona. Funzione adattiva I pazienti si convincono che il trauma infantile sia accaduto a qualcun altro => le diverse personalità raggiungono rapidamente delle forme di autonomia secondarie. Comprensione psicodinamica Teoria dei fattori Kluft (1984) 1. Capacità di attuare una dissociazione difensiva; 2. Esperienze esistenziali traumatiche travolgenti; 3. Influenze plasmatrici e substrati a disposizione (=> forma della dissociazione); 4. Insufficienti esperienze rassicuranti e ristrutturanti ottenute dalle figure significative (=> profonda inadeguatezza nella capacità di proteggersi dagli stimoli). Kolk (1987) La disponibilità di una figura genitoriale rassicurante, sui cui riporre una fiducia incondizionata, quando le capacità di autorassicurazione sono inadeguate, è il fattore più importante per il superamento dell'impatto del trauma psicologico. Comportamenti autodistruttivi Rivittimizzazione => schema di comportamento tipico delle vittime di incesto e di abusi infantili; differenze legate al sesso della vittima: uomini: identificazione con l'aggressore (vittimizzano gli altri); donne: legame con l'aggressore (ulteriore vittimizzazione di sé). Paura dell'abbandono => i bambini abusati preferiscono un genitore maltrattante alla totale assenza dei genitori. Dimensione intergenerazionale => i genitori, risentiti per essere stati privati violentemente dell'innocenza, invidiano quella dei propri figli perciò li attaccano e li danneggiano in modo simile. Autoaccuse => disperato tentativo di dare un senso a situazioni terrificanti. Scissione e dissociazione Caratteristiche comuni: attive compartimentalizzazioni e separazioni dei contenuti mentali; difese per evitare contenuti affettivi ed esperienze spiacevoli; disgregazione per la formazione di un senso di Sé armonioso e costante. Oggetto delle funzioni disgregative: scissione => controllo degli impulsi e tolleranza all'ansia e alla frustrazione; dissociazione => memoria e coscienza. Transfert e controtransfert Ganaway (1989) => comuni scenari basati su relazioni oggettuali interne: un Sé bambino sicuro e amato in relazione con un genitore buono che lo ama incondizionatamente; un Sé bambino vittimizzato, incredulo e tradito in relazione con un genitore che compie abusi o che li consenta. In alcuni casi un'altra personalità può rappresentare un oggetto interno piuttosto che un Sé (es. svolgere il ruolo del genitore maltrattante). Considerazioni terapeutiche Loewenstein e Ross (1992) La psicoterapia interviene a due livelli diversi di astrazione: 5. le altre personalità vengono trattate come entità più o meno concrete di cui è necessario abbattere le barriere; 6. l'intero sistema delle personalità è considerato come la persona reale per cui le difese dissociative vengono abbandonate e sostituite da dipese più mature. Kluft (1991) Linee guida per la psicoterapia: fissare una cornice terapeutica solida e sicura; favorire una forte alleanza terapeutica e stabilire un'alleanza con le altre personalità; enfatizzare la cooperazione, l'identificazione, l'empatia con le altre personalità; scoprire i traumi del passato e aiutare il paziente a raggiungere l'abreazione. Processo terapeutico: rielaborazione dei ricordi traumatici => risoluzione (armoniosa collaborazione tra le personalità) => integrazione (le altre personalità si armonizzano in un'unità) => consolidamento (tramite una psicoterapia psicodinamica tradizionale). Trattamento Psicoterapia individuale supportiva-espressiva a orientamento psicodinamico => la terapia deve rivolgersi direttamente alla molteplicità delle personalità. Farmacoterapia => fluoxetina o altro inibitore selettivo del reuptake della serotonina (svolge una funzione supportiva diminuendo l'ipervigilanza). Ipnosi Si usa quando non è possibile far emergere spontaneamente un'altra personalità. Aspetti controtransferali Evoluzioni del transfertcontrotransfert Episodi di un dramma che si svela coinvolgendo quattro personaggi principali (una vittima, un individuo che compie abusi, una salvatore onnipotente idealizzato e una madre non coinvolta), che oscillano formando diverse coppie complementari fra paziente e terapeuta. 7. Paradigma vittima-salvatore: i pazienti ritengono che ognuno li violenterà poiché non hanno nessun'altra ragione per pensarla diversamente; questi pazienti sono intrinsecamente diffidenti delle rassicurazioni fornite loro dai terapeuti che affermano che non abuseranno di loro; il tentativo del terapeuta di diventare un sostituto genitoriale va oltre il bisogno che il paziente ha di esprimere il suo dolore e fa sorgere le false speranze che una relazione genitoriale possa essere disponibile a patto che il paziente trovi la persona giusta. 8. Paradigma tormentatore-vittima: con l'aumento progressivo delle richieste, il terapeuta può rapidamente sviluppare la sensazione di essere tormentato; gli introietti violenti o maligni che abitano nel mondo interno del paziente hanno avuto la meglio, mentre il Sé-vittima del paziente è proiettato nel terapeuta; i terapeuti possono creare un campo fertile per questa identificazione come risultato dei sentimenti di colpa correlati allo sviluppo del loro odio e risentimento verso il paziente. 9. Paradigma vittima-tormentatore: al culmine dell'esasperazione per il fallimento di tutti gli sforzi terapeutici, i terapeuti possono arrivare con il paziente a un drastico superamento dei confini terapeutici riproponendo l'abuso dell'infanzia; la più tragica manifestazione è un rapporto sessuale manifesto tra terapeuta e paziente. 10. Paradigma vittima-madre: i pazienti percepiscono il ruolo della madre non coinvolta nel silenzio del terapeuta, che è interpretato come indifferenza e rifiuto; il paziente può avvertire la sensazione di non esistere (incesto negativo) => un sentirsi inanimato e svuotato nella relazione con la madre assente che non fa alcun tentativo di intervenire nella relazione incestuosa tra il tormentatore e la vittima; la difficoltà di curare i pazienti è così schiacciante che i terapeuti possono desiderare che spariscano o vadano a farsi curare altrove. Posizione del contiguo autistico Ogden (1989) In assenza di una madre in grado di fornire un'esperienza sensoriale rassicurante, il bambino può non essere in grado di stabilire una sicura sensazione di limitazione sensoriale. Nei pazienti, l'esperienza di farsi del male, può essere compresa come una modalità per ristabilire i limiti del confine cutaneo al fine di affrontare l'ansia della perdita dell'integrazione dei confini dell'Io. Controtransfert I pazienti cercano inutilmente di piacere e superare l'approvazione del genitore che ha abusato di loro => questa relazione oggettuale interiorizzata può essere riattualizzata nel paradigma transfert-controtransfert => i pazienti possono produrre, a causa dell'elevata suggestionabilità, un materiale che pensano che i loro terapisti si aspettano. Il terapeuta deve: - osservare le pressioni controtransferali senza perdere di vista la riattualizzazione di una significativa relazione d'oggetto; - ascoltare il materiale con un atteggiamento curioso non giudicante, senza dover necessariamente dichiarare se è vero o falso. Dialettica Alcuni professionisti ancora non credono che sia un autentico disturbo psichiatrico. Altri terapisti credono acriticamente a tutto ciò che i loro pazienti raccontano. Trattamento ospedaliero Durata del ricovero Breve (alcuni giorni) => per affrontare una crisi facilmente risolvibile. Lunga (molti mesi) => per prevenire un suicidio dovuto ad uno scompenso intenso. Paziente speciale Sia i membri dello staff che gli altri pazienti ritengono che i pazienti con personalità multipla abbiano delle relazioni privilegiate con il loro psicoterapeuta => questi pazienti finiscono per diventare dei capri espiatori (è meglio ricoverarli nei reparti specializzati). Possono verificarsi dei problemi di scissione se certi membri dello staff osservano un determinato aspetto di un paziente, mentre altri membri dello staff si confrontano con una dimensione totalmente diversa del paziente. Un accordo contrattuale deve essere stipulato con il paziente all'inizio della permanenza che sancisca il suo consenso a: rispondere secondo il nome anagrafico quando viene chiamato nel reparto; non pretendere che lo staff sia in grado di rispondere alle altre personalità con modalità diverse man mano che esse emergono durante il ricovero. Psicoterapia di gruppo Limiti I pazienti non sono in grado di stabilire un contratto che gli consenta di partecipare come un'altra personalità che si adegui alle regole del gruppo. I racconti di abuso possono accendere notevolmente la fantasia del paziente, convincendolo che quanto riferito sia accaduto anche a lui. Vantaggi I pazienti possono acquisire un notevole insight osservando la dissociazione negli altri membri del gruppo, potendo così più facilmente accettare la propria diagnosi. Depersonalizzazione Criteri Sentimento di irrealtà e di estraneità rispetto al proprio corpo, al Sé e all'ambiente. Marcato stress. Riduzione del funzionamento sociale o lavorativo. Funzione adattiva Scissione tra un Sé che osserva e un Sé che è coinvolto in una situazione di crisi => l'individuo è in grado di acquisire il necessario distacco per pensare a come distreggiarsi per togliersi da una situazione di pericolo. Comprensione psicodinamica Difesa regressiva Rosenfeld (1947) => difese contro impulsi distruttivi ed angosce persecutorie originate dalla posizione schizoparanoide. Black (1954) => difesa nei confronti dell'ansia primitiva originata da rabbia e deprivazione orali. Interiorizzazione Jacobson (1959) => difesa dalle identificazioni inaccettabili attraverso il disconoscimento e la negazione di una parte indesiderabile dell'Io. Sarlin (1962) => riflette un conflitto tra i genitori del paziente che sono stati interiorizzati come due aspetti conflittuali del bambino. Arlow (1966) => il Sé coinvolto in una situazione di pericolo è considerato estraneo dal Sé osservante: in questo modo si ritiene che il conflitto pericoloso si svolge all'interno di un estraneo invece che all'interno del Sé (funzione di controllo degli impulsi). Frammentazione del Disturbo del consolidamento di un senso di Sé coeso e stabile. Sé I pazienti provano panico per la frammentazione del Sé quando le risposte di conferma e rispecchiamento degli oggetti-Sé non sono disponibili. Considerazioni terapeutiche Trattamento Farmacoterapia => antidepressivi triciclici e fluoxetina. Psicoterapia psicodinamica => aiuta il paziente a raggiungere: l'abreazione dei ricordi traumatici che possono avere determinato il disturbo; la comprensione di ciò che ha portato al sintomo. Asse I - Disfunzioni sessuali Parafilie Evoluzione della definizione di attività sessuale perversa => riflette quella della società che la esprime. Freud (1905) Attività sessuale perversa: 1. focalizzata su regioni del corpo non genitali; 2. soppianta e sostituisce l'abituale pratica di rapporti genitali con un partner dell'altro sesso; 3. tende ad essere la pratica sessuale esclusiva dell'individuo. McDougall (1986) Fantasie perverse si riscontrano in tutto il comportamento sessuale adulto, ma causano pochi problemi in quanto non vengono esperite come compulsive. Neosessualità => focus sulla natura innovativa della pratica e sull'intenso investimento dell'individuo nel suo conseguimento. Stoller (1985) Perversione => forma erotica dell'odio (crudeltà e desiderio di umiliazione). Rifiuto dell'intimità => un individuo è perverso solo quando l'atto erotico è utilizzato per evitare una relazione a lungo termine, emotivamente intima, con un'altra persona. DSM IV Situazione in cui viene: - utilizzato un oggetto non umano; - inflitto un effettivo dolore o umiliazione a sé o al proprio partner; - coinvolto un bambino o un adulto non consenziente. Spettro di gravità (continuum fantasia-azione): tenue => fantasie/spinte sessuali parafiliache disturbanti, ma non messe in atto. moderata => fantasie/spinte parafiliache tradotte in azione, ma solo occasionalmente; grave => fantasie/spinte parafiliache messe in atto ripetutamente. Comprensione psicodinamica Freud (1905) Questi disturbi illustrano come l'istinto e l'oggetto siano separati l'uno dall'altro. Perversione => fantasie perverse coscienti espresse direttamente come piacevoli attività egosintoniche (¹ nevrosi Þ trasformazione di fantasie perverse rimosse). Fenichel (1945) Angoscia di castrazione => fattore decisivo che impedisce il raggiungimento dell'orgasmo attraverso il rapporto genitale convenzionale. Perversione => negazione della castrazione. Stoller (1985) Perversione => conversione di un trauma infantile in un trionfo adulto. Fantasie di vendetta per gli umilianti traumi infantile => disumanizzazione ed umiliazione del partner durante la fantasia o l'atto perverso. Mitchell (1988) Perversione => fuga dalla relazionalità oggettuale. Incompleta separazione ed individuazione dalle proprie rappresentazioni intrapsichiche della madre => fusione o inglobamento da parte di oggetti interni od esterni => costante minaccia alla propria identità di persona separata. Espressione sessuale => unica area dove affermare la propria indipendenza. McDougall (1986) Ciascun bambino è coinvolto in un teatro psicologico inconscio che sorge dai desideri e conflitti erotici inconsci dei genitori. La natura obbligatoria di qualunque neosessualità è programmata da copioni genitoriali interiorizzati dal bambino. Certe pratiche od oggetti sessuali diventano come una droga che il paziente usa per curare un senso di morte interno e una paura di disintegrazione del Sé. Kohut (1977) L'attività perversa comprende un tentativo disperato di ristabilire l'integrità e la coesione del Sé in assenza di risposte empatiche da oggetto-Sé da parte degli altri. L'attività o fantasia sessuale può aiutare il paziente a sentirsi vivo ed integro quando è minacciato dall'abbandono o dalla separazione. Un comportamento perverso in terapia può essere una reazione a fallimenti di empatia da parte del terapeuta, che portano ad un temporaneo scompiglio nella matrice Sé/oggetto-Sé. Kaplan (1991) Le perversioni nelle donne implicano delle dinamiche più sottili rispetto alla sessualità più prevedibile delle perversioni maschili. Parafilie femminili => attività sessuali legate alle tematiche della separazione, dell'abbandono e delle perdita (es. sessualità esasperata per vendetta). Le ragioni per la preferenza individuale di una fantasia perversa piuttosto che di un'altra sono oscure.È necessaria una comprensione esauriente del modo in cui la perversione interagisce con la sottostante struttura caratteriale del paziente. Esibizionismo e voyerismo Esibizionismo Freud (1905) - Fenichel (1945) => esponendo pubblicamente i propri genitali a donne o bambine sconosciute, l'esibizionista si rassicura di non essere castrato. Stoller (1985) => l'atto di mostrare i propri genitali permette all'uomo di riguadagnare un qualche senso di valore e di identità maschile positive. Mitchell (1988) => gli esibizionisti spesso sentono di non aver avuto nessun impatto su nessuna persona della propria famiglia e hanno pertanto dovuto ricorrere a misure straordinarie per essere notati. Voyerismo Violazione del privato => trionfo aggressivo ma segreto sul sesso femminile. Fenichel (1945): trauma della scena primaria infantile => l'angoscia di castrazione del bambino => tentativo, da adulto, di rimettere in atto ripetutamentela scena al fine di padroneggiare attivamente un trauma vissuto passivamente; componente aggressiva del guardare => spostamento del desiderio di essere direttamente distruttivo verso le donne, al fine di evitare sentimenti di colpa. Sadismo e masochismo Le uniche parafilie che si riscontrano regolarmente nei due sessi. Sadismo Fenichel (1945) => tentativo inconscio di capovolgere degli scenari infantili nei quali si è stati vittima di abuso fisico o sessuale (=> vendetta e padronanza). Mitchell (1988) => spesso si sviluppa da una particolare relazione oggettuale interna nella quale l'oggetto rifiutante e distante necessita di uno sforzo energico per superare la propria resistenza rispetto alla corrispondente rappresentazione del Sé. Masochismo Fenichel (1945) => i masochisti possono: pensare di meritare delle punizioni per i propri desideri sadici conflittuali; difendersi dall'angoscia di separazione sottoponendosi a un abuso; accettare un male minore rispetto alla castrazione (bisogno di sacrificio). Mitchell (1988) => messa in atto di una relazione d'oggetto interna nella quale l'oggetto risponderà al Sé solo quando viene umiliato. Psicologia del Sé => tentativo di ristabilire un senso di vitalità o coesione del Sé. Feticismo Freud (1938) Feticcio => pene femminile (spostamento che aiuta a superare l'angoscia di castrazione). Scissione dell'Io => il feticcio rappresenta contemporaneamente la negazione e l'affermazione della castrazione. Greenacre (1979) Gravi problemi nella relazione madre-bambino => il bambino non può essere consolato dalla madre o da oggetti transizionali. Per esperire un'integrità corporea, il bambino ha bisogno pertanto di un feticcio, un oggetto rassicurante, duro, inflessibile, immutabile e duraturo. Questi precoci disturbi pregenitali vengono in seguito riattivati quando il maschio bambino o adulto è preoccupato riguardo all'integrità genitale. Kohut (1977) Il feticista, in contrasto con i sentimenti di impotenza nei riguardi della madre, può avere un controllo completo sulla versione non umana dell'oggetto-Sé. Mitchell (1988) Quello che appare come un intenso bisogno sessuale di un oggetto narcisistico può in realtà riflettere una grave ansia riguardo alla perdita del proprio senso di Sé. Pedofilia Visione classica Freud (1905) - Fenichel (1945): Scelta oggettuale narcisistica => il bambino come uno specchio di sé bambino. Pedofilo => individuo impotente e debole che cerca i bambini come oggetti sessuali in quanto pongono meno resistenze e creano minore ansia dei partner adulti, permettendo di evitare l'angoscia di castrazione. Pratica clinica L'attività sessuale con bambini prepuberi può puntellare la fragile stima di Sé. Il pedofilo idealizza i bambini: l'attività sessuale con loro comporta la fantasia inconscia di fusione con un oggetto ideale o di ristrutturazione di un Sé giovane, idealizzato. Socarides (1988) A un livello più profondo, l'unione con un bambino rappresenta il desiderio di incorporare il seno della madre e pertanto di compensare l'effettiva assenza di cure materne nella prima infanzia. Dinamiche sadiche I pedofili sono frequentemente stati vittime di abusi sessuali infantili.Un senso di trionfo e di potere può accompagnare la trasformazione di un trauma passivo in una vittimizzazione perpetrata attivamente. Pedofilia e incesto Potere e aggressività => preoccupazioni importanti dei pedofili la cui attività sessuale è limitata a relazioni incestuose con i propri figli o figliastri. Questi uomini spesso si sentono non amati dalle loro mogli e sollecitano delle risposte di protezione da parte dei figli presentandosi come vittime. L'altra faccia del loro autopresentarsi come martiri è, tuttavia, un senso di controllo e di potere sul proprio partner sessuale. Questi padri incestuosi covano una straordinaria ostilità verso la donna, e pensano spesso al loro pene come a un'arma da utilizzare in atti di vendetta contro la donna. Travestitismo Madre fallica Immaginando la madre con un pene, il bambino supera l'angoscia di castrazione. Il travestirsi da donna può pertanto essere una identificazione con la madre fallica. Ansia da separazione A livello più primitivo, il bambino piccolo può identificarsi con la madre per evitare l'ansia relativa alla separazione. La sua consapevolezza delle differenze sessuali tra lui e la madre può attivare l'ansia di perderla perché essi sono persone separate. Approcci terapeutici Impedimenti I parafiliaci sono difficili da trattare in quanto: poco interessati a rinunciare alle proprie perversioni (disturbo egosintonico); vanno in terapia sotto pressione (crisi coniugale, causa giudiziaria) e possono dare un'immagine di sé distorta per ottenere dei vantaggi secondari; presentano, a volte, anche un disturbo di personalità (antisociale, borderline…). Psicoterapia individuale I pazienti debbono innanzitutto accettare completamente la responsabilità delle proprie azioni e del danno causato. Nessuna terapia presa singolarmente è efficace per tutte le parafilie => sono necessari degli approcci individualizzati. Metodo elettivo, ma le aspettative devono essere modeste: obiettivi raggiungibili => migliorare la relazionità oggettuale e il funzionamento dell'Io; obiettivi difficili => modificare le tendenze perverse. Livello di organizzazione del carattere del paziente => se la perversione serve a: accrescere e facilitare la potenza sessuale secondaria alla conflittualità fallico-edipica => esito favorevole della terapia; preservare la disintegrazione del Sé => esito incerto della terapia. Indicazioni di prognosi favorevole: mentalità psicologica; buona motivazione; disagio per i propri sintomi; curiosità per le origini del disturbo. Il trattamento dei pazienti parafiliaci presenta, tipicamente, alcuni problemi: diniego del disturbo => i pazienti raramente desiderano focalizzarsi sulla perversione; il terapeuta deve integrare il comportamento parafiliaco con il settore centrale del funzionamento della personalità del paziente per permettergli di affrontarlo. atteggiamento punitivo => il comportamento perverso facilmente evoca nei terapeuti delle risposte di forte disapprovazione che ostacola l'alleanza. Compiti del terapeuta: cercare i significati inconsci del sintomo e la sua funzione all'interno della personalità del paziente; spiegare le connessioni del sintomo con gli stati emotivi e gli eventi della vita che possono accrescere il bisogno del sintomo. Terapia coniugale Aiuta a delineare come l'attività perversa rifletta difficoltà sessuali ed emotive nella diade coniugale. Può anche alleviare nella moglie gli infondati sentimenti di colpa e responsabilità e farla sentire partecipe alla risoluzione del comportamento del marito. L'esplorazione del disaccordo coniugale può anche rivelare che la parafilie è un contenitore o un capro espiatorio che sposta l'attenzione da uno o più aree problematiche del matrimonio. Considerazioni terapeutiche Terapia della famiglia Indicata nei casi di pedofilia che si verificano nel contesto di un incesto. Il terapeuta deve: riconoscere e rispettare la fedeltà della vittima nei confronti dell'aggressore; focalizzare l'attenzione sul desiderio del padre di relazionalità e di vicinanza emotiva piuttosto che sulla sessualità o perversione; prendere in esame con empatia l'impoverimento delle risorse emotive della madre. Trattamento ospedaliero Indicato soprattutto per i pedofili, ma anche per gli esibizionisti =>incapacità di controllare il proprio comportamento se trattati in modo ambulatoriale. Molti pazienti, per evitare di doversi confrontare in merito alla propria perversione con gli altri durante le riunioni di gruppo, possono: ammaliare gli altri pazienti per bloccare le risposte di feedback; mentire sul proprio comportamento; fingere di seguire effettivamente il trattamento. Psicoterapia di gruppo Indicata soprattutto per i voyeur e gli esibizionisti. Il gruppo fornisce un misto di sostegno e di confronto con altri aggressori che hanno intima familiarità con il problema del paziente. Farmacoterapia Antiandrogeni => comunemente utilizzati, ma presentano degli inconvenienti: seri effetti collaterali; bassa compliance; non alterano la deviazione in sé. Disfunzioni sessuali Terapia sessuale Master & Johnson (1970) => tecniche comportamentali: maggiormente utilizzate, con un successo iniziale dell'80%; programma intensivo di 2 settimane con esercizi focalizzati sui sensi; Indicata soprattutto per i pazienti che: soffrono di leggera ansia da prestazione; hanno una personalità ragionevolmente sana; vivono una relazione coniugale ragionevolmente gratificante. Terapia psicodinamica Critiche alla terapia sessuale: Kaplan (1986) => la sua efficacia può essere attribuita alla selezione del gruppo dei pazienti (coppie altamente motivate e finanziariamente solide). Kilmann et al. (1986) => cura il 50% dei casi di discrepanza del desiderio sessuale tra i partner (disfunzione sessuale più frequentemente trattata). Bisogno di approcci psicodinamici => il problema sessuale può essere: una falsa traccia per distrarre il clinico da altri problemi più gravi e urgenti; un contenitore di una varietà di problemi intrapsichici, coniugali e familiari intimamente connessi; associato a gravi patologie del carattere o a gravi sindromi sull'Asse I. Comprensione psicodinamica DSM IV Disturbi del desiderio. Disturbi dell'eccitamento. Disturbi dell'orgasmo => terapia sessuale breve a orientamento comportamentale. Kaplan (1988) Valutazione psicodinamica del desiderio sessuale inibito => possibilità che il paziente designato possa non essere quello che ha bisogno del trattamento. Contesto situazionale Comprendere se il disturbo del desiderio o dell'eccitamento si verifica: specificatamente con il partner abituale => lettura del disturbo nel contesto delle dinamiche interpersonali della diade; con tutti i potenziali partner sessuali => lettura del disturbo nel contesto delle difficoltà intrapsichiche del paziente. Levine (1988) Elementi del desiderio sessuale che devono funzionare in sincronia affinché vi sia un adeguato desiderio ed eccitamento: pulsione => affonda le radici nel biologico e può essere condizionato da fattori fisici (ormoni, malattie internistiche, farmaci); desiderio => associato a fattori consci cognitivi o ideativi (proibizioni religiose, paura di malattie infettive…); motivazione => collegata ad inconsci bisogni di relazione d'oggetto (focus dell'intervento terapeutico).Il clinico deve valutare tutti e tre gli elementi e cercare di comprendere i motivi della loro mancata sincronia ed integrità. Scharff (1988) Modello delle relazioni oggettuali, implicato nell'inibizione del desiderio sessuale, basato sulle teorie di Fairbairn => il sistema antilibidico (oggetto attaccante, abbandonante e negligente) interferisce con il sistema lipidico (oggetto eccitante). I clinici devono prendere in considerazione tre diverse aree di relazioni d'oggetto interne ed esterne: le realtà esterne all'attuale relazione coniugale; il mondo oggettuale interno e il suo effetto sulla capacità di intimità sessuali; l'attuale costellazione familiare e le sue influenze sul desiderio sessuale. Fusione sessuale I pazienti con disturbi precoci (schizofrenici, borderline) possono trovare la prospettiva della fusione sessuale sopraffacente per il proprio fragile Io => l'astinenza sessuale salvaguardia l'integrità del Sé. Considerazioni terapeutiche Il clinico che valuta i disturbi sessuali funzionali deve decidere il tipo di trattamento, anche se le indicazioni per le varie modalità possono non essere sempre chiare. Terapia sessuale breve Può aver successo se: la coppia è altamente motivata; nessuno dei due partner soffre di una grave psicopatologia; ciascun partner è ragionevolmente soddisfatto della relazione; la disfunzione è basata su un'ansia da prestazione e relativa alla fase dell'orgasmo. Terapia della coppia Consente di affrontare i problemi di base della relazione nelle coppie: con inibizione del desiderio sessuale; disilluse riguardo alla relazione. Terapia psicosessuale Kaplan (1979) Indicata per le coppie che, nella terapia sessuale, non praticando gli esercizi. Il terapeuta: - prescrive gli esercizi comportamentali; - affronta qualunque resistena con una psicoterapia psicodinamica; - permette l'esplorazione di temi fondamentali (intensi sentimenti di colpa, transfert genitoriale, conflitti inconsci riguardo al successo…). Psicoterapia individuale Indicata per i pazienti che soffrono di:gravi patologie caratteriali; conflitti nevrotici, relativi alla sessualità, profondamente radicati. Asse I - Disturbi da uso di sostanze psicoattive e dell'alimentazione Disturbo da uso di sostanze psicoattive Ingestione di prodotti chimici che potrebbero portare a dipendenza, problemi fisici che mettono in pericolo la vita e una moltitudine di problemi psicologici. Altri modelli esplicativi Modello morale Alcolisti e tossicodipendenti: interamente responsabili del proprio comportamento; individui edonisti, interessati solo alla ricerca del proprio piacere senza alcuna considerazione per i sentimenti altrui; punibili attraverso il sistema legale per la propria debole forza di volontà. Deriva dalla credenza religiosa fondamentalista secondo cui l'alcolismo e la tossicodipendenza sono segni di turpitudine morale (alcolismo = peccato). Modello della malattia Alcolisti e tossicodipendenti: non responsabili del proprio comportamento; biologicamente predisposti alla dipendenza da sostanze esogene (i fattori psicologici sono irrilevanti). Vaillant (1983): comportamento antisociale => unico attendibile fattore predittivo della dipendenza da sostanze in età adulta. caratteristiche psicologiche (depressione, ansia…) => conseguenza e non causa del disturbo. Approcci psicodinamici all'alcolismo Alcolisti Anonimi (AA) Sebbene promuova il modello della malattia, i suoi metodi: sono rivolti ai bisogni psicologici; facilitano un duraturo cambiamento strutturale della personalità; Astinenza => raggiunta in un contesto interpersonale in cui gli alcolisti possono esperire una comunità di compagni di sofferenza che si preoccupa e si prende cura. Interiorizzazione => queste figure che si prendono cura possono essere interiorizzate (= psicoterapeuta) ed assistere l'alcolista per la gestione degli affetti, il controllo degli impulsi e le altre funzioni dell'Io. Indicazioni => funziona meglio con gli alcolisti che: accettano l'idea di non avere alcun controllo sul proprio comportamento; hanno bisogno di arrendersi ad una forza maggiore; sono essenzialmente liberi da disturbi psichiatrici. Alcolismi Alcolismo => disturbo eterogeneo con eziologia multifattoriale. Nessun trattamento è definitivo: i clinici devono considerare ciascun paziente individualmente e sviluppare un piano terapeutico personalizzato. Deficit intrapsichici Donovan (1983) => fattori di personalità nella vulnerabilità all'alcolismo: debolezza dell'Io; difficoltà a mantenere l'autostima. Balint (1968) - Kohut (1971) => l'alcol adempie la funzione di: sostituire le assenti strutture psichiche; restaurare, pertanto, un qualche senso di sé e di armonia interna. Khantzian (1982) => gli alcolisti hanno problemi con l'autostima, la modulazione dell'affetto e la capacità di prendersi cura di se stessi. Disturbi psichiatrici Alcolismo e disturbo borderline di personalità => condividono la scarsa tolleranza all'ansia, lo scarso controllo affettivo e l'uso della scissione (difesa principale). Alcolista come persona Un individuo può sviluppare l'alcolismo come punto d'arrivo di una complessa interazione di carenze strutturali, predisposizione genetica, influenze familiari, contributi culturali e altre diverse variabili ambientali. Psicoterapia => aiuta l'alcolista ad affrontare ed elaborare: depressione (riconoscimento doloroso di aver fatto del male ad altri); lutto (consapevolezza di cosa ha perso o distrutto con la propria dipendenza); rischio suicidario (il 25% dei suicidi sono alcosti). Ogni alcolista preferirà ed accetterà opzioni diverse di trattamento => molti trovano che l'AA non funziona perché: dover parlare di fronte al gruppo è imbarazzante; si oppongono alla nozione di potere superiore. Alcolisti anonimi e psicoterapia Brown (1985) => sinergia efficace nel 90% degli alcolisti. Dodes (1988): gli alcolisti sviluppano, nei confronti dell'aa, un transfert idealizzante o speculare (scisso dal transfert terapeutico); la psicoterapia deve favorire l'interiorizzazione della funzione oggetto-Sé e posticipare l'analisi del transfert verso l'AA (suppurtiva => espressiva). Astinenza e psicoterapia Rosen (1981) => la psicoterapia è utile per svezzare i pazienti da un attaccamento simbiotico all'AA, ma solo dopo che hanno raggiunto una stabile sobrietà attraverso l'aiuto dell'organizzazione (problemi di separazione-individuazione). I pazienti continuano a bere pesantemente, senza alcuna capacità o interesse ad esplorare le ragioni => incapacità ad utilizzare il processo psicoterapeutico (possono aver bisogno di essere ricoverati). Psicoterapia di gruppo Fa parte di un piano terapeutico comprensivo che comporta molti altri interventi. Messa a confronto della natura autodistruttiva della dipendenza: Blatter (1981) => modo per far breccia nel diniego dell'alcolismo; Khantzian (1986) => dannoso o controproducente a causa della difficoltà degli alcolisti nel regolare gli affetti (ansia, depressione, rabbia…). Cooper (1987) => potrebbe essere troppo giudicante (meglio empatizzare con il bisogno difensivo dell'alcolista, evitando affetti dolorosi). Approcci psicodinamici alla tossicodipendenza Politossicomania Vaillant (1988) => i politossicomani più probabilmente: hanno avuto un'infanzia instabile; utilizzano le sostanze come automedicazione per disturbi psichiatrici; traggono beneficio dagli sforzi terapeutici di prendere in esame le sottostanti sintomatologie e patologie del carattere. Disturbi psichiatrici Disturbo di personalità + depressione => tossicodipendenza. e tossicodipendenza Molti studi indicano che: pressioni del gruppo dei coetanei => iniziazione alla marijuana; relazioni deteriorate con i genitori e depressione => abuso di droghe. Treece (1984) => disturbo di personalità: differenzia il tossicodipendente cronico dall'utilizzatore controllato o casuale. Comorbilità: tossicodipendenti > alcolisti; disturbi d'ansia, disturbo antisociale di personalità, disturbo da deficit dell'attenzione, disturbi affettivi, alcolismo; è necessario un approccio terapeutico specifico che tenga conto anche del disturbo psichiatrico. Interpretazione psicanalitica Originaria: abuso di sostanze => regressione allo stadio orale dello sviluppo; tossicodipendenti => edonisti, inclini all'autodistruzione. Contemporanea: abuso di sostanze => comportamento difensivo ed adattivo; tossicodipendenti => persone incapaci di prendersi cura di se stessi. Patogenesi Ingestione di una droga => tentativo disperato di compensare le carenze del funzionamento dell'Io, dell'autostima e dei relativi problemi interpersonali. Khantzian (1986): precoci disturbi nello sviluppo => inadeguata interiorizzazione dei genitori => incapacità di autoproteggersi => deficiti nel prendersi cura di sé. Treece & Khantzian (1986): deficit nelle funzioni regolative degli affetti, del controllo degli impulsi e del mantenimento dell'autostima => problemi corrispondenti nelle relazioni d'oggetto. Treece (1984) - Nicholson (1981): vulnerabilità narcisistica inerente ai rischi interpersonali ed incapacità di modulare gli affetti associati alla vicinanza => incapacità di tollerare e regolare la vicinanza interpersonale. Dodes (1990): sensazione di disperata impotenza (rabbia narcisistica e umiliazione) => controllo e regolazione degli stati affettivi per ristabilire una sensazione di potere. Droghe specifiche Specifiche sostanze vengono scelte per specifici effetti psicologici e farmacologici, a seconda dei bisogni di ciascun tossicodipendente. Khantzian (1985): cocaina => attenua lo stress dovuto a depressione, iperattività ed ipomania; narcotici => riducono i sentimenti di rabbia nei dipendenti da oppiacei. Blatt et al. (1984): autocritica => nucleo depressivo dei tossicodipendenti: eroina => plurideterminata: bisogno di contenere l'aggressività; brama di gratificazione del desiderio di una relazione simbiotica con la madre; desiderio di alleviare affetti depressivi; oppiacei => i tossicodipendenti possono essere divisi in due sottogruppi: una minoranza ha anche un disturbo antisociale di personalità; la maggioranza combatte con sentimenti di mancanza di valore, di colpa, di autocritica e di vergogna (gravemente nevrotici: la depressione si intensifica quando cercano di avvicinarsi agli altri, così che si ritirano in una beatitudine isolata raggiunta con l'eroina). Droghe e Super-Io Wurmser (1974, 1987): tossicodipendenti trattabili con la psicoanalisi => coscienza eccessivamente dura; sostanza intossicante => fuga da un Super-Io tormentante; successo => possibile fattore scatenante un episodio di abuso di droga (sentimenti positivi del successo => alterazione dello stato di coscienza con sentimenti di colpa e vergogna => uso impulsivo di droga per risolvere questi affetti dolorosi). Veterans Administration (Penn Study) Woody et al. (anni '80) => trattamento dei tossicodipendenti da oppiacei: 1. psicoterapia efficace => espressivo-supportiva o cognitivo-comportamentale; 2. migliori candidati per la psicoterapia => pazienti con disturbi psichiatrici (ne traggono il maggior beneficio); 3. psicoterapeuta => integrato nel programma globale del trattamento, deve collaborare con gli altri membri dello staff. Sadismo Fenichel (1945) => tentativo inconscio di capovolgere degli scenari infantili nei quali si è stati vittima di abuso fisico o sessuale (=> vendetta e padronanza). Mitchell (1988) => spesso si sviluppa da una particolare relazione oggettuale interna nella quale l'oggetto rifiutante e distante necessita di uno sforzo energico per superare la propria resistenza rispetto alla corrispondente rappresentazione del Sé. Astinenza Molti clinici ritengono che sia un prerequisito necessario ad un adeguato trattamento dei disturbi sottostanti (ansia, depressione, disturbo di personalità, problemi di autostima o carenze dell'Io). Il tossicodipendente, però, si sente spesso disperato per aver rinunciato a qualcosa di più che a una droga, una parte apprezzabile di sé. Il terapeuta deve: - esaminare l'idea, tenacemente difesa, che la droga sia una soluzione ai problemi del paziente; - aiutare il tossicodipendente a scoprire le alternative. Alessitimia Incapacità di riconoscere ed identificare i propri stati affettivi interni. Il terapeuta deve: spiegare come l'esperienza di sentimenti spiacevoli porti all'abuso di droghe; identificare i sentimenti che emergono durante la seduta. I pazienti devono essere aiutati a contenere e tollerare i propri sentimenti così che possano sostituire l'ingestione di droghe con l'uso di parole che descrivano i propri stati interni (azione Þ parole). Terapeuta della cura primaria Khantzian (1986) => individuo che facilita l'impegno del tossicodipendente in tutte le altre forme di trattamento: analizzando la resistenza ad accettare il trattamento; offrendo un ambiente di contenimento per affrontare i forti sentimenti mobilitati dal processo terapeutico; prendendo parte alle decisioni sul trattamento. Gestione della tossicodipendenza Treece & Khantzian (1986) => componenti essenziali di un trattamento: 4. sostituto per la dipendenza (organizzazione, persona o religione); 5. trattamento dei disturbi psichiatrici (farmaci psicotropici e psicoterapia); 6. astinenza forzata (farmaci antagonisti, libertà vigilata, sostituti delle droghe) durante un periodo di maturazione psicologica; 7. promozione della crescita e cambiamento strutturale (psicoterapia). Approccio multiforme Wurmser (1987): nucleo centrale della patogenesi => Super-Io incombente; i terapeuti devono: evitare di punire o criticare i pazienti e fare loro delle prediche; capire le pressioni del Super-Io e guardare alle tendenze sottostanti piuttosto che focalizzarsi sull'abuso di droga. Psicoterapia di gruppo Molti tossicodipendenti si sentono sostenuti a parlare con altri che hanno avuto il medesimo problema. Un setting di pazienti alla pari facilita una messa a confronto del diniego e porta i tossicodipendenti ad accettare la gravità del proprio abuso di sostanze. Per essere efficace, deve fornire la stessa quantità di sostegno e confronto. Indicazioni Psicoterapia espressivo-supportiva: 8. grave psicopatologia oltre all'abuso di droga; 9. partecipazione ad un programma globale di trattamento che includa il supporto di gruppo, l'astinenza forzata, un sostituto della droga e una psico-farmacoterapia; 10. nessuna diagnosi di disturbo antisociale di personalità; 11. motivazione sufficiente a seguire gli appuntamenti e ad impegnarsi nella terapia. Disturbi dell'alimentazione Fattori Culturali => "l'apparenza esterna è molto più importante dell'identità interna". Economici => l'abbondanza di cibo è una precondizione per le abbuffate alimentari. Intrapsichici e biologici. Anoressia e bulimia Bruch (1987): hanno poco in comune: anoressia => rigida disciplina e severa coscienza; bulimia => comportamento impulsivo, irresponsabile e indisciplinato. Gorner et al. (1986) => almeno il 40-50% delle anoressiche sono anche bulimiche. Hsu (1991) => l'anoressia può cedere il posto alla bulimia nervosa (raro l'inverso). MINTZ (1988): Anoressia e bulimia => le due facce della stessa medaglia. Anoressia Bulimia Io e Super-Io Forti Deboli Relazioni oggettuali Ritiro dalle relazioni interpersonali Usate per ricevere danno o punizione Conflitti spostati sul cibo Controllo dei propri sentimenti aggressivi verso le persone rifiutandosi di mangiare Distruzione simbolica e incorporazione delle persone tramite l'ingozzarsi Da anoressia a bulimia Le spinte ad abbuffarsi superano le difesa (rimozione e diniego). Anoressia nervosa Ricerca fanatica della magrezza in rapporto ad una opprimente paura di ingrassare. Riduzione del peso sotto l'85% del normale peso corporeo minimo per età ed altezza. Maschi 5-10% => caratteristiche cliniche e psicodinamiche molto simili a quelle delle donne. Comprensione psicodinamica Bruch (anni '70 - '80) Manifestazione, relativamente tarda, emblematica di un disturbo del concetto di sé. Anoressiche => ferma convinzione di essere completamente impotenti ed inefficaci. Brava bambina: ha speso tutta la vita cercando di compiacere i genitori e diventando improvvisamente testarda e negativista durante l'adolescenza. Corpo => esperito separato dal Sé, come appartenente ai genitori. Queste pazienti mancano di qualunque senso di autonomia, al punto da non sentirsi nemmeno capaci di tenere sotto controllo le proprie funzioni corporee. Postura difensiva premorbosa => difende dal sentimento di non valere nulla. Tentativo di cura di sé => sviluppare, attraverso la disciplina del corpo, un senso di individualità e di efficacia personale. Trasformazione dell'ansia e dei problemi psicologici attraverso la manipolazione della quantità e della dimensione del cibo assunto. Invidia e avidità Boris (1984) Intensa avidità => nucleo centrale dell'anoressia: i desideri orali sono talmente inaccettabili che vanno gestiti proiettivamente; la rappresentazione di sé avida è trasferita sui genitori (identificazione proiettiva); in risposta al suo rifiuto di mangiare, i genitori diventano ossessionati dalla preoccupazione che la figlia mangi => diventano loro quelli che hanno i desideri. Illimitato desiderio di possesso => incapacità di ricevere cose buone dagli altri: atto di ricevere cibo o amore => messa a confronto con l'impossibilità di possedere ciò che si desidera => la soluzione è non ricevere niente da nessuno. la paziente invidia le cose buone possedute dalla madre, ma riceverle accrescerebbe l'invidia => rinunciarvi sostiene la fantasia inconscia di rovinare ciò che è invidiato => tale rinuncia rende l'anoressica oggetto di desideri altrui e l'oggetto della loro invidia e ammirazione perché "colpiti" dal suo autocontrollo. il cibo simbolizza le qualità positive che la paziente desiderebbe avere in sé => essere schiava della fame è preferibile a desiderare di possedere la madre. Madre e figlia Bruch (anni '70 e '80) => relazione disturbata: la madre accudisce la bambina secondo i propri bisogni e non quelli della figlia; la bambina ("un'estensione della madre") non può sviluppare un sano senso di sé; anoressia => senso di competizione (essere la più magra o la più "straordinaria"). Masterson (anni '70) => somiglianza con i disturbi borderline di personalità: mancando un senso d'identità, si sviluppa un Falso-Sé per compiacere la madre; questo ruolo forzato fa sì che cresca nel bambino del risentimento verso il genitore; sindrome anoressia => ribellione totale per cercare di affermare il Vero-Sé. Minuchin et al. (1978) => schema di invischiamento familiare: assenza di confini generazionali e personali; nessuno esperisce un senso di identità separato al di là della matrice familiare. Salvini Palazzoni (1963): impossibilità di separarsi psicologicamente dalla madre => mancata acquisizione di uno stabile senso del proprio corpo; corpo => percepito come se fosse abitato da un cattivo introietto materno; inedia => tentativo di fermare la crescita di questo oggetto interno ostile, intrusivo. Padre e figlia Benporad & Ratey (1985) => padre tipico: è superficialmente interessato e supportivo ma emotivamente abbandona la figlia ogni volta che lei ha realmente bisogno di lui; cerca nutrimento emotivo dalla propria figlia (anziché dargliene) anche in seguito ad una grave delusione riguardo al proprio matrimonio. Psicologia del Sé La paziente è essere trattata come un'oggetto-Sé che assolve la funzione di rispecchiamento e di convalida per ciascun genitore. Disturbo sovradeterminato 12. 13. 14. 15. 16. 17. Tentativo disperato di essere unica e speciale. Attacco al Falso-Sé promosso dalle aspettative genitoriali. Affermazione di un nascente Vero-Sé. Attacco a un intrometto ostile viso come equivalente al corpo. Difesa dall'avidità e dal desiderio. Tentativo di far sentire gli altri, e non se stessi, avidi ed impotenti. Approcci terapeutici "Due vie" Garmer et al. (1986) 18. Ripresa dell'alimentazione per acquistare peso. 19. Misto di psicoterapia familiare e di psicoterapia psicodinamica individuale. Bruch (1952) Se non viene esaminato il sottostante disturbo del Sé e le distorsioni delle relazioni oggettuali interne, la paziente andrà incontro a ripetute ricadute e ricoveri ospedalieri. Ricovero ospedaliero Indicazioni => perdita di peso del 30% rispetto al normale peso corporeo. Circa l'80% delle pazienti aumenta di peso. I membri dello staff devono: stare all'erta rispetto ai tentativi inconsci della paziente di rimettere in atto, all'interno del reparto ospedaliero, le battaglie familiari; trasmettere il proprio interesse ad aiutare la paziente a riacquistare peso senza però preoccuparsene eccessivamente o porre richieste come i suoi genitoriale; rassicurare la paziente che non permetteranno un eccessivo aumento di peso, aiutandola così a sviluppare un senso di fiducia in loro; aiutare la paziente ad affrontare la paura di perdere il controllo stabilendo pasti frequenti ma poco abbondanti e discutere con lei la sua ansia per il mangiare. Il vomito o le scariche intestinali indotte dovrebbero essere affrontati e controllati per mezzo di misure strutturali (es. chiusura a chiave della porta del bagno). Psicoterapia individuale Principi guida di tecnica. 20. Evitare un investimento eccessivo nel cambiare il comportamento alimentare. Boris (1984) => "Quelli che noi chiamiamo loro sintomi, esse lo chiamano la loro salvezza". Lo psicoterapeuta può facilmente sentire una forte pressione ad identificarsi con gli oggetti interni proiettati dalla paziente => " invece di agire spinto da questa pressione, deve cercare di capire il mondo interno della paziente. Mintz (1988) => " proprio come la paziente provoca i propri genitori rifiutandosi di mangiare, cercherà di provocare lo psicoterapeuta rifiutandosi di parlare (mangiare = parlare). Bruch (1982) - Chessick (1985) => " all'inizio della terapi è utile chiarire che l'obiettivo principale del trattamento è quello di comprendere il sottostante disturbo emotivo della paziente, piuttosto che il problema alimentare. 21. Evitare interpretazioni precoci. Le interpretazioni di paure e desideri inconsci verranno esperite dalla paziente come la ripetizione dela storia della propria vita => ""qualcun altro" le sta dicendo quello che lei realmente sente, mentre la sua esperienza cosciente viene minimizzata ed invalidata. Chessick (1985) - Bruch (1987) => " il terapeuta dovrebbe convalidare ed empatizzare con l'esperienza interna della paziente: assumere un vivo interesse per ciò che la paziente pensa e sente, trasmettendo il messaggio che la paziente è una persona autonoma che ha diritto ad avere le proprie idee riguardo alla propria malattia. Chessick (1985) => " il terapeuta può aiutare la paziente ad esplorare varie opzioni, ma dovrebbe evitae di dirle cosa fare. Questo approccio empatico, supportivo e costruttivo dell'Io all'inizio della terapia faciliterà l'introiezione dello psicoterapeuta come oggetto benigno. Boris (1984) => ""parlare al vento" anziché direttamente alla paziente, mettendo così della distanza nella relazione e rispettando i suoi confini. 22. Controllare attentamente il controtransfert. Power (1984) => " le pazienti in genere credono che i loro genitori vogliano farle aumentare di peso in modo che gli altri non li considerino dei falliti. I terapeuti potranno iniziare a sentire che gli altri giudicano negativamente il loro lavoro se la paziente non aumenta di peso. Situazione ideale => " un altro terapeuta controlla l'aumento di peso, lasciando lo psicoterapeuta libero di esplorare le sottostanti tematiche psicologiche della paziente. 23. Evitare le distorsioni cognitive. Powers (1984) => " le errate percezion della paziente riguardo al proprio corpo e le credenze cognitive illogiche dovrebbero essere esplorate, con la paziente, in maniera non giudicante. Chessick (1985) => " il terapeuta funge da Io ausiliario per aiutare la paziente ad affinare le sue capacità di osservazione e il suo pensiero critico (educare senza chiedere il cambiamento). Gli psicoterapeuti devono essere flessibili, tenaci e persistenti di fronte alla tendenza della paziente di "rinviare" il processo terapeutico. I terapeuti devono stare attenti alla disperazione e alla frustrazione controtransferali che li potrebbero indurre a forzare la paziente a "vedere le cose come sono realmente". I clinici devono confrontarsi con la letalità della malattia => il 14% delle pazienti muore per suicidio o per complicazioni dovute alla malattia. Il 75% delle pazienti trattate ha un significativo miglioramento a 4 anni dall'esordio. Bulimia nervosa Peso relativamente normale. Presenza di abbuffate e uso di purganti. Alcune pazienti emaciate si abbuffano e poi si purgano (anoressiche bulimiche). Comprensione psicodinamica Separazione Origine evolutiva => difficoltà nella separazione sia nei genitori che nella paziente. Goodsitt (1983) => tema comune: assenza di oggetto transizionale. Sugarman & Kurash (1982) => corpo = oggetto transizionale: ingestione di cibo => desiderio di fusione simbiotica con la madre; espulsione di cibo => tentativo di separarsi da lei. Schema relazionale Humphery et al. (1987-88) I genitori delle bambine destinate a divenire bulimiche si rapportano spesso alle figlie come se fossero estensioni di se stessi. Queste bambine sono usate come oggetti-Sé per convalidare il Sé dei genitori: i membri della famiglia bulimica apparentemente hanno un forte bisogno che chiunque li veda come "tutti buoni" (= anoressia); le qualità inaccettabili dei genitori vengono spesso proiettate nella bambina bulimica che diviene la depositaria di tutta la cattiveria (¹ anoressia); identificandosi inconsciamente con queste proiezioni, essa diviene la portatrice di tutta l'avidità ed impulsività della famiglia. Ricerca empirica Patton (1992) Confronto tra due gruppi: 40 pazienti con disturbi dell'alimentazione; 40 donne con un'alimentazione normale. Stimoli subliminali o sovraliminali con contenuti di abbandono o di controllo. Risultati => con gli stimoli di abbandono il gruppo A mangia più del gruppo B. Conclusioni => l'abbuffarsi rappresenta in realtà una difesa nei confronti di un'inconscia paura di abbandono. Relazioni oggettuali Ingestione ed espulsione di cibo => concretizzazione dei meccanismi di introiezione e proiezione di intrometti aggressivi o "cattivi". Scissione => la paziente può considerare alcuni alimenti come: cibo buono (es. proteine) => trattenuto; cibo cattivo (es carboidrati) => vomitato Considerazioni terapeutiche Principio fondamentale => personalizzazione del piano terapeutico. Psicoterapia Yager (1984) => circa 1/3 di tutti i pazienti bulimici: rappresentano un sottogruppo relativamente sano; risponderà bene ad un approccio a tempo determinato che combina una psicoterapia cognitivo-comportamentale e un programma psicoeducativo. Johnson et al. (1989) => tra quelli che non rispondono al trattamento: i 2/3 potrebbero avere disturbo borderline di personalità, mentre gli altri un distrubo di personalità o una depressione significativa; generalmente necessitano di una psicoterapia espressivo-supportiva a tempo indeterminato e di un intervento psicofarmacologico. Johnson et al. (1987): la gestione sintomatica della bulimia da una prospettiva cognitivo-comportamentale dipende da una forte alleanza terapeutica; l'analisi del transfert facilita lo sviluppo e il mantenimento di tale alleanza; modello => uno psicoterapeuta svolge entrambi i compiti (rinforzo del controllo sintomatico e analisi del transfert). Ricovero ospealiero Indicazioni: tentativo di suicidio o grave automutilazione, dovuto ad un disturbo borderline di personalità o ad un disturbo affettivo maggiore; grave alterazione del bilancio elettrolitico => esami ematoclinici possono prevenire il pricipitare della situazione in un arresto cardiaco. Fornisce allo psicoterapeuta un'opportunità per comprendere meglio le relazioni oggettuali interne della paziente. Terapia familiare La bulimia è spesso parte di un equilibrio omeostatico all'interno della famiglia => il miglioramento della paziente può essere terribilmente minaccioso per i familiari. Reazioni difensive a questa minaccia comprendono: un sabotaggio insidioso del trattamento della paziente bulimica; lo sviluppo di una grave disfunzione in un altro membro della famiglia. Humphrey & Stern (1988) => il terapeuta deve: rispettare il bisogno che la famiglia ha della malattia della paziente; sostenere e considerare i genitori in modo che non saboteranno il trattamento. Psicoterapia di gruppo Oesterheld et al. (1987) => riduce efficacemente i sintomi bulimici del 70%. Critiche => le cifre sono gonfiate perché la maggior parte degli studi escludono dal calcolo i casi di interruzione. Asse I - Demenze e disturbi cognitivi Critiche al dualismo mentecervello Goldstein (1952): fondamentale interdipendenza tra psicologia e biologia: la distinzione tradizionale organico-funzionale implica che: - sindromi organiche => la psicologia è irrilevante; - sindromi funzionali => la biologia è irrilevante. Con il miglioramento della conoscenza del funzionamento del SNC, il concetto di disturbo psichiatrico organico rispetto a funzionale è diventato meno significativo. Distinzione Condizioni presenti alla nascita (es. disfunzione cerebrale minima dell'adulto) => i temi psicologici di ciascuna fase evolutiva nel corso del ciclo di vita vengono modellati dalle carenze neuroanatomiche del paziente. Condizioni ad esordio tardivo (es. lesione cerebrale e demenza) => lo sviluppo non è stato gravato da disfunzioni neuronali, pertanto il problema principale è l'adattamento alla perdita di un precedente livello di funzionamento. Disfunzione cerebrale minima dell'adulto Hartocollis (1968) Bellak (1977) Sebbene un tempo si ritenesse che i bambini crescendo si "liberassero" del deficit, è oggi chiaro che problemi residui, sebbene in qualche modo mascherati, possono persistere nella vita adulta. Deficit e funzioni dell'Io Bellak (1977) I pazienti hanno una serie di sottili deficit che possono essere categorizzati a seconda delle specifiche funzioni dell'Io: percezione, memoria e abilità motorie => funzioni autonome primarie; regolazione e controllo degli impulsi e degli affetti (accessi d'ira, aggressioni e scarsa tolleranza alla frustrazione); barriere agli stimoli interni ed esterni;capacità di pensiero astratto; senso di realtà (disorientamento spaziale, confini corporei non chiari, difficoltà a discriminare tra la destra e la sinistra). Comprensione psicodinamica Weil (1978) Il piccolo bambino, crescendo, lotta quotidianamente con una sottostante tensione tra: 1. la pressione delle pulsioni e degli affetti; 2. il controllo corticale. Le pressioni pulsionali raggiungono il loro massimo mentre il bambino manca della normale dotazione di funzionamento corticale. Hartmann (1938) Le sfere del funzionamento dell'Io libere da conflitti o autonome (intelletto, pensiero, percezione, motilità e linguaggio) dipendono dalla dotazione costituzionale. Sviluppo del Sè Stern (1985): 3. i bambini saranno incapaci di percepire accuratamente o di integrare efficacemente i segnali affettivi della madre; 4. quando il bambino non risponde come lei si aspetta, la madre può diventare ansiosa, inserendo così tensione e dissonanza nelle relazioni bambino-madre. Bryan et al. (1980): 5. i bambini soffrono spesso di un'incapacità di consolarsi, perché non sono mai stati in grado di interiorizzare e conservare delle figure materne consolatorie, come immagini affettivamente significative; 6. la loro incapacità di percepire correttamente i segnali sociali degli altri contribuisce a determinare la loro frequente inettitudine a rapportarsi agli altri in maniera socialmente appropriata. Relazioni oggettuali Buchlolz (1987) => i genitori possono esperire o un bambino che risponde in modo anormale e che è per altri versi anormale come una profonda ferita narcisistica. Abrams & Kaslow (1976) => i genitori possono respingere il bambino e trasmettere il loro senso di delusione e le loro ansie in tutte le susseguenti interazioni, portando a un disturbo nei sentimenti di autostima del bambino; in alternativa, i genitori possono diventare ipercoinvolgenti e iperprotettivi. Weil (1978) - Pickar (1986) => ridotto controllo corticale degli impulsi, che porta a: 7. un maggior numero di rimproveri da parte dei genitori; 8. maggiori interazioni nelle quali gli altri sono arrabbiati e punitivi; 9. la sensazione che la separazione da una figura genitoriale è pericolosa. Bryan (1977): questi bambini sono spesso incapaci di valutare efficacemente le sequenze causa-effetto => non collegano le risposte di rifiuto degli altri al proprio comportamento Þ conseguenti sentimenti di vittimizzazione e di impotenza. Condizioni terapeutiche Adattare l'approccio terapeutico a pazienti che soffrono di deficit cognitivi gravi richiede una precisa comprensione del modo in cui quei deficit incidono sulla loro capacità di utilizzare la psicoterapia. Ripetuti fallimenti di empatia caratterizzano le storie di vita di tali pazienti => come i genitori, altre persone non capiscono la natura o il grado di queste limitazioni cognitive e ripetutamente si aspettano più di quanto questi pazienti possano dare. Psicologia del Sé Palombo (1979) - Buchhloz (1987) => approccio basato sulla Psicologia del Sé.Le ripetute esperienze di frammentazione e di deflazione del Sé associate alla mancanza di risposte di rispecchiamento da parte degli altri possono essere prese in esame via via che appaiono nel transfert. Lo psicoterapeuta può, empaticamente: 10. riflettere gli sforzi del paziente per ottenere ammirazione ed approvazione; 11. conferire significato al modo in cui le menomazioni cognitive hanno interferito con tali sforzi (psicoterapeuta = oggetto-Sé). Ricovero ospedaliero Indicazioni => le difficoltà di controllo del comportamento sono un tratto importante del quadro clinico del paziente. I clinici, assumendo che tutta la sintomatologia è dovuta alla patologia del carattere, rischiano di sviluppare una notevole frustrazione controtransferale. Mentre l'irritazione del terapeuta cresce, il paziente si sente sempre più un fallito (non risponde adeguatamente al trattamento) ricapitolando esperienze del passato. Profilo psicologico Colson & Allen (1986) - Allen et al. (1988) => pazienti che soffrono di gravi disturbi psichiatrici complicati da tratti organici presentano: problemi relativi all'autostima e alla modulazione degli affetti; rari disturbi neurologici chiari (diagnosi difficile); sensazioni di impotenza di fronte all'eruzione schiacciante dell'affettività => pseudo-controllo simulando l'intenzionalità degli episodi per intimorire gli altri; isolamento dagli altri, grande imbarazzo e minore autostima; atteggiamenti estremamente difensivi (diniego ed esteriorizzazione) => diventano limitati e superficiali (= alessitimici). Circolo vizioso Alte aspettative degli altri => incapacità di vivere all'altezza delle aspettative => bassa autostima e alta frustrazione => maggiore vulnerabilità alle esplosioni affettive => feedback negativo da parte degli altri => ulteriore erosione dell'autostima. Diagnosi La diagnosi della componente organica è di per sé terapeutica in quanto porta anche a minori aspettative da parte sia dei genitori sia dei clinici, bloccando il circolo vizioso. Lesioni cerebrali di demenza. Comprensione psicodinamica: lesione cerebrale Funzioni cerebrali e Sé => al livello più fondamentale, è un prodotto del funzionamento cerebrale. Sé Un danno al tessuto cerebrale può comportare alterazioni significative del senso d'identità di un individuo, portando i familiari e le persone care a sentire che il paziente non è più la stessa persona. Condizione o reazione catastrofica Goldtein (1952) => di fronte alla perdita della propria identità, i pazienti: reagiscono generalmente limitando la propria vita in modo da non essere esposti a situazioni non familiari o a compiti impossibili; diventano in genere eccessivamente ordinati o anche ossessivo-compulsivi => tenere tutto a posto dà l'illusione di tenere sotto controllo il proprio ambiente. Diniego Oddy et al. (1985) => il 40% dei pazienti studiai 7 anni dopo aver subito un insulto cerebrale non riconoscono alcuna forma di disabilità. Lewis (1991) => rispetto al diniego psicologico, quello neurologico: 12. diminuisce entro qualche ora o qualche giorno dalla lesione; 13. appare come un complesso di deficit globali piuttosto che un sintomo isolato; 14. non produce ansia o agitazione nei pazienti che vengono messi a confronto con esso. Demenza Quadro clinico Senso della propria identità preservata fino a stadi avanzati della malattia. Capacità di svolgere il normale lavoro e di condurre le proprie abituali attività sociali abbastanza bene. Progressione: iniziali problemi con la memoria recente e progressiva indifferenza ed apatia => crescenti difficoltà nel calcolo, nello svolgimento di compiti complessi e nella scioltezza del linguaggio => reazioni catastrofiche. Weiner (1984) Demenza progressiva => processo regressivo all'interno dell'Io, per cui i meccanismi di difesa più maturi lasciano il posto a modalità difensive più primitive. Alzheimer Tragedia => la consapevolezza di sé può rimanere intatta mentre si deteriorano tutta una serie di facoltà mentali. Progredire della malattia: i ricordi remoti iniziano a svanire => l'identità del paziente comincia a scomparire insieme ai ricordi => il paziente, infine, non riesce a riconoscere le persone care e i familiari e non riesce più a ricordare gli eventi significativi della sua vita. Anche gli oggetti interni, in particolare quelli che svolgono una funzione consolatrice, possono venire sacrificati nel corso del processo della demenza. Considerazioni terapeutiche Pianificazione del trattamento Lewis (1986) - Prigatano & Klonoff (1988) => dipende da un'accurata valutazione dei seguenti fattori: 15. l'esatta modalità con cui l'insulto cerebrale ha colpito le spere sensorie, motorie e cognitive; 16. la reazione psicologica del paziente ai deficit organici; 17. l'impatto dell'insulto cerebrale del paziente e della sua reazione sul suo adattamento psicologico e sociale; 18. il contributo della struttura premorbosa di personalità del paziente al quadro clinico; 19. la differenziazione dei sintomi che sono sequele dirette della lesione cerebrale da quelli associati a precedenti conflitti difensivi o deficit dell'Io. Valutazione dell'idoneità Lewis & Rosenberg (1990) => indicatori utili a selezionare i pazienti che possano trarre beneficio da una psicoterapia psicodinamica: 20. motivazione personale a iniziare e a rimanere in un processo psicoterapeutico; 21. una storia di almeno una relazione interpersonale significativa; 22. un qualche grado di successo e di padronanza attiva in qualche area della vita; 23. assenza di gravi problemi di linguaggio di tipo sia espressivo che ricettivo; 24. assenza di sintomi legati al lobo frontale o una marcata impulsività. Psicoterapia psicodinamica Obiettivi principali => aiutare i pazienti ad accettare l'estensione dei loro deficit e delle loro limitazioni per ciò che riguarda la ripresa dell'attività lavorativa. Lo psicoterapeuta deve essere sensibile alla ferita narcisistica inerente all'accettare il danno irreparabile alle proprie capacità, abilità intellettuali, talenti e anche alla vera essenza della propria personalità. Lewis (1991) => è essenziale che lo psicoterapeuta rispetti ed empatizzi col bisogno del paziente di utilizzare il diniego. Prigatano & Klonoff (1988): modello psicoeducativo => all'inizio può essere utile spiegare, in piccole dosi, la natura del deficit e le sue implicazioni. Con il proseguire della terapia, i pazienti iniziano a piangere la precedente identità e il precedente livello di funzionamento => emerge rabbia verso se stessi e verso gli altri per l'incidente avvenuto. Terapia della famiglia e della coppia Prigatano & Klonoff (1988) => i coniugi potranno essere turbati o sconcertati dai nuovi comportamenti del partner cerebroleso (infantilismo, pensiero concreto, accuse paranoici e passione senza inibizioni). Approcci psicoeducativi: 25. aiutano i familiari a comprendere l'aspetto organico di questi comportamenti; 26. deve essere svolta anche l'esplorazione di temi coma la colpa e la rabbia nei confronti del paziente per aver avuto l'incidente. Ball (1988): 27. le famiglie, spesso, riorganizzano completamente il proprio stile di vita per offrire al paziente cerebroleso compagnia ed assistenza costante e completa; 28. se questo comportamento ingiustificatamente asfissiante non viene esaminato, porterà a un risentimento maggiore; 29. l'interpretazione della formazione reattiva come difesa dalla rabbia può aiutare i membri della famiglia a ritornare il più possibile allo stile di vita precedente. Aspettative ragionevoli del coniuge e di altri familiari dovrebbero essere discusse individualmente con il paziente nel corso del processo psicoterapeutico. Evoluzione temporale del ristabilimento 30. Il paziente è incapace di elaborare quanto è avvenuto: 31. le abituali difese dell'Io del paziente sono distrutte; 32. lo psicoterapeuta deve svolgere la funzione dell'Io costante, supportivo, ausiliario, che sopperisce alle funzioni mancanti del paziente e che gli spiega quanto gli sta accadendo. 33. Il paziente inizia a capire quanto è successo: 34. è incline a sentire che è stato vittima di un mondo minaccioso e malevolo => tutta la "cattiveria" viene scissa e proiettata negli altri; 35. lo psicoterapeuta deve contenere gli impulsi distruttivi e le proiezioni malevoli del Sé e degli oggetti e continuare ad essere un Io ausilirio. 36. I conflitti intrapsichici diventano più importanti => il compito dello psicoterapeuta è di aiutare i pazienti a formare una nuova identità facendo dei collegamenti tra le passate esperienze e rappresentazioni di sé e le esperienze e rappresentazioni attuali (tema centrale Þ dolore e perdita). Tematiche caratteriali antecedenti Diversi autori hanno messo in rilievo la necessità della psicoterapia per prendere in esame le tematiche caratteriali antecedenti alla lesione. Queste disposizioni premorbosa della personalità possono influire profondamente sul processo riabilitativo del paziente. Gli psicoterapeuti devono evitare di essere indotti a pensare che tutti i sintomi psicologici sono direttamente in rapporto con il danno cerebrale Þ le tendenze caratteriali vengono spesso esacerbate dal danno cerebrale, cosicché i pazienti diventano "più simili a come già sono". I terapeuti non devono abbandonare la tecnica che adottano con i disturbi di personalità solo perché il paziente ha una lesione cerebrale. Gestione della demenza 37. Avere cura dei problemi di autostima. 38. Valutare i meccanismi di difesa caratteristici ed aiutare il paziente ad usarli in maniera costruttiva. 39. Trovare dei modi alternativi per sostituire le funzioni difettose dell'Io e le limitazioni cognitive. 40. Assistere i membri della famiglia nello sviluppare nuovi modi di rapportarsi che possano sostenere l'autostima del paziente rispetto ad interazioni sempre più negative. Asse II - Gruppo A: paziente paranoide, schizoide, schizotipico Disturbo paranoide di personalità Normalità Pensiero paranoide => pensieri e sentimenti pericolosi o spiacevoli scissi, proiettati fuori di sé ed attribuiti agli altri. Posizione schizoparanoide => modalità fondamentale di organizzare l'esperienza che permane nella psiche umana per tutta la durata del ciclo di vita. Patologia Stile pervasivo di pensare, sentire e relazionarsi agli altri particolarmente rigido, invariante ed egosintonico. Soggetti bloccati alla posizione schizoparanoide. Caratteristiche: 1. costante ricerca di significati oscuri, di tracce rivelatrici della "verità" che vada oltre il significato apparente della situazione => l'apparenza maschera la realtà; 2. iperattivazione dell'attenzione dovuta alla circospezione legata a questo continuo ed attento controllo => incapacità di rilassarsi; 3. mancanza di flessibilità => le persone che tentato di discutere con il paziente facilmente si ritrovano ad essere bersaglio della sua sospettosità; 4. pensiero non delirante => distorsione del "significato" della realtà e non della sua percezione. Comprensione psicodinamica Posizione schizoparanoide La sopravvivenza emozionale richiede al paziente di scindere tutta la "cattiveria" e proiettarla in figure esterne. Il normale mondo di vittima e carnefice viene trasformato in una esperienza esistenziale in cui l'individuo paranoide è costantemente nel ruolo della vittima alle prese con aggressori o persecutori esterni. Relazioni discontinue L'esperienza che il paziente fa degli altri è discontinua in quanto nessuna relazione è percepita come duratura => il paziente si accosta ad ogni relazione con la convinzione che l'altro finirà col "fare un passo falso" e confermarne i sospetti. Il paziente, quindi, vive in uno stato di angoscia costante correlata alla convinzione che il mondo è popolato da nemici bugiardi ed inaffidabili. Assenza di un Sé mediatore Il Sé nella modalità schizoparanoide è sviluppato in modo incompleto. I sentimenti non sono un prodotto personale del paziente ma cose in sé. Non c'è un soggetto interpretante a mediare tra simbolo e simbolizzato. Meccanismi di difesa Proiezione => sostituire una minaccia interna con una esterna. Identificazione proiettiva => "controllare" gli altri legandoli all'individuo paranoide con modalità altamente patologiche. Nucleo basilare Il bisogno di controllare gli altri esprime una stima di sé terribilmente deficitaria. Grandiosità => difesa compensatoria che risolleva dai sentimenti di inferiorità. Paura I pazienti sono terribilmente preoccupati che persone rappresentanti l'autorità li umilino o si aspettino di vederli sottomessi. Una paura ricorrente è quella di dover essere soggetti al controllo esterno => temono che chiunque cerchi di essere vicino a loro stia segretamente tramando di sopraffarli. Fallimento nella Poiché non sono in grado di mantenere un legame d'amore con una rappresentazione costanza d'oggetto oggettuale interna, sono convinti che le relazioni d'amore siano pericolose ed instabili. Condizioni terapeutiche A causa della loro sospettosità, i pazienti ottengono poco dalla psicoterapia di gruppo Þ la maggior parte degli sforzi terapeutici deve pertanto essere concentrata nel contesto della terapia individuale. Primo passo Costruire un'alleanza terapeutica. Empatizzare con il bisogno del paziente di proiettare poiché ciò assume un significato di sopravvivenza emozionale => il terapeuta deve essere disposto a servire da contenitore per sentimenti di odio, cattiveria, impotenza e disperazione. Riconoscendo che è la scarsa stima di sé che crea il bisogno di vedere difetti negli altri, si può empatizzare con il punto di vista del paziente ed accettarne autenticamente i suggerimenti al fine di rendere il trattamento più produttivo. Non si dovrebbe mettere in discussione la ricostruzione degli eventi fornita dal paziente o la sua percezione del terapeuta (risposte difensive), piuttosto richiedere maggiori dettagli ed empatizzare con i sentimenti e le percezioni del paziente. Focalizzarsi sullo stato di tensione del paziente, secondario alla eccessiva vigilanza. Comprendere la funzione difensiva della grandiosità (mantenere un legame con gli altri) può essere utile per risolvere il controtransfert (esasperazione ed impazienza). Obiettivo Aiutare il paziente a cambiare le percezioni relative all'origine dei propri problemi da una fonte esterna ad una interna. Il terapeuta deve confrontarsi con i ripetuti sbarramenti di accuse e di sospetti senza sfinirsi od esasperarsi. Non appena il paziente si apre un po' di più, si può iniziare a definire i suoi sentimenti, aiutandolo così a distinguere tra emozioni e realtà. Contenendo i sentimenti piuttosto che agirli, si offre al paziente una relazione d'oggetto nuova che con il tempo può essere interiorizzata. Cambiamento del modello relazionale Þ accompagnato da graduali cambiamenti nel pensiero: il paziente giunge a un "dubbio creativo" sulle proprie percezioni del mondo. Muovendosi dalla posizione schizoparanoide a quella depressiva, il paziente inizia a fare esperienza di un Sé che media ed interpreta l'esperienza ("come se"). I pazienti possono rivelare un desiderio nostalgico di accettazione, di amore e di intimità associato alla precoce esperienza di frustrazione, iniziando così il processo di lutto rispetto a questi legami affettivi. Prevenzione della violenza 5. Fare tutto il possibile per aiutare il paziente a "salvare la faccia" => il nocciolo della paranoia consiste nella bassa stima di sé: si dovrebbe empatizzare con l'esperienza del paziente e non mettere in discussione la verità di ciò che dice. 6. Evitare di accrescere ulteriormente la sospettosità del paziente => a causa della sua sfiducia di base, tutti gli interventi devono essere finalizzati ad evitare ogni incremento della sua paranoia (spiegare lentamente e con riguardo ogni movimento, evitare di essere eccessivamente amichevoli). 7. Aiutare il paziente a mantenere un senso di controllo => il terapeuta deve rispettare l'autonomia del paziente: lo aiuterà a ridurre l'ansia di una resa passiva. 8. Incoraggiare il paziente a verbalizzare piuttosto che ad agire la rabbia violentemente => invitarli a parlare in dettaglio della loro rabbia, incoraggiare la valutazione delle conseguenze logiche connesse al divenire violenti, proporre valide alternative alla violenza. 9. Offrire al paziente locali di ampio respiro => evitare una disposizione di posti a sedere che possa farli sentire intrappolati in quanto la paura della resa passiva è accentuata dalla vicinanza fisica. 10. Essere attenti al proprio controtransfert => omettere di chiedere importanti dati anamnestici per paura di trovare confermati i propri timori può indurre i pazienti alla violenza (identificazione proiettiva). Disturbo schizoide e schizotipico di personalità Personalità schizoide Desiderio nascosto di relazioni => al di là dell'apparenza di distacco, il paziente può esperire forti emozioni e desideri. Personalità schizotipica Variante attenuata di schizofrenia caratterizzata da un esame di realtà più o meno conservato, disturbi nelle relazioni e lievi disturbi del pensiero. I diversi pazienti si collocano lungo un continuum schizoide-schizofrenico. Comprensione psicodinamica Isolamento I pazienti schizoidi o schizotipici spesso vivono ai margini della società. Il loro isolamento e la loro anedonia possono indurre gli altri a rammaricarsi per loro e a ricercarli venendo però ripetutamente respinti. Coacervo di contraddizioni Akhtar (1987) => contemporanea presenza di due gruppi di manifestazioni: 11. scoperte: il paziente è distaccato, autosufficiente, distratto, disinteressato, asessuale, radicalmente morale; 12. coperte: il paziente è molto sensibile, emotivamente bisognoso, molto attento e creativo, spesso perverso e corruttibile. Queste pluralità sono espressione di una scissione o frammentazione del Sé in diverse rappresentazioni di sé che rimangono non integrate. Congelamento evolutivo Lawner (1985) => questi pazienti nutrono sentimenti e passioni verso gli altri, ma sono congelati sul piano evolutivo a un precoce stadio di relazione. Fallimento nel ricevere Nachmani (1984) => il paziente sembra fondare la propria decisione di rimanere isolato sul convincimento che il proprio fallimento, nel ricevere ciò di cui ha bisogno dalla madre, implica che non possa fare alcun altro tentativo per ricevere qualcosa da figure significative incontrate successivamente. Difetto fondamentale Balint (1984) => questi pazienti presentano una incapacità a relazionarsi causata da una significativa inadeguatezza nelle cure materne precoci. Fairbairn (1954) Ritiro schizoide => difesa dal conflitto tra: 13. il desiderio di entrare in relazione con gli altri; 14. la paura che il proprio bisogno possa danneggiarli. Fantasia di Cappuccetto Rosso: il bambino che inizialmente percepisce la propria madre come rifiutante può ritirarsi dal mondo => la necessità del bambino cresce fino ad essere esperita come insaziabile => il bambino teme che la propria avidità divori la madre lasciandolo di nuovo solo => il bambino può proiettare la propria avidità nella madre, vissuta poi come divoratrice e pericolosa. Dilemma fondamentale congelato nel tempo => i pazienti oscillano tra: 15. la paura di tenere gli altri lontani dai propri bisogni; 16. la paura che gli altri li possano soffocare o distruggere. I pazienti frequentemente sopravalutano i propri contenuti mentali, percependoli come straordinariamente preziosi => temono di dare qualcosa di sé perché così facendo si svuoterebbero dei propri contenuti investiti narcisisticamente. I pazienti comunemente usano l'esibizionismo come una difesa contro la paura di dare (il "mostrare" sostituisce il "dare"). Funzione evolutiva Il ritiro svolge una importante funzione evolutiva in quanto: l'isolamento del paziente schizoide preserva l'autenticità che è assolutamente sacra per il Sé in evoluzione del paziente; rappresenta un modo di comunicare con il Vero-Sé all'interno invece di sacrificare quell'autenticità ad interazioni artificiali con gli altri che porterebbero a un Falso-Sé. Fantasie onnipotenti Grotstein (1977) => di solito accompagnano gli aspetti intimi del Sé verso cui il paziente si ritira, per puntellare una stima di sé fragile e alleviare l'ansia per la disintegrazione del Sé. Considerazioni terapeutiche I pazienti schizoidi e schizotipici possono essere aiutati con la psicoterapia individuale di tipo supportivoespressivo, con la psicoterapia di gruppo o con una combinazione delle due. Psicoterapia individuale Fattore terapeutico => introiezione di una relazione terapeutica piuttosto che l'interpretazione del conflitto. Obiettivo => "sciogliere" le relazioni oggettuali interne congelate del paziente fornendogli una nuova esperienza di relazione. Epstein (1979) => lo stile relazionale è dovuto a un fallimento maturativo: 17. primario => inadeguatezza delle più precoci relazioni con le figure genitoriali; 18. secondario => evocazione di simili relazioni nell'ambiente nel corso della vita. Il terapeuta deve: 19. avere una straordinaria pazienza per via della lentezza e laboriosità del processo di interiorizzazione; 20. adottare un atteggiamento permissivo ed accettante verso il silenzio in quanto rappresenta una specifica forma di comunicazione non-verbale che può fornire informazioni essenziali sul paziente (identificazione proiettiva); 21. essere ricettivo rispetto alle proiezioni del paziente e di controllare le proprie senza passare impulsivamente ad un agito controtransferale; 22. tollerare la delusione che i pazienti possano progredire soltanto in aree diverse da quelle della relazione; 23. funzionare da un Io-ausiliario sostenendo i pazienti in varie funzioni (esame di realtà, giudizio, differenziazione Sé-oggetto). Psicoterapia dinamica di gruppo Obiettivo => aiutare i pazienti con la socializzazione. Setting in cui può verificarsi una notevole possibilità di nuove parentele => gli altri pazienti possono funzionare come una famiglia ricostruita => può essere alla fine interiorizzata per compensare gli oggetti interni più negativi e spaventosi. Allorché cominciano a sentirsi accettati e a scoprire che le proprie paure non si sono verificate, i pazienti diventano progressivamente più tranquilli con gli altri. I pazienti, però, che presentano un comportamento bizzarro o un pensiero psicotico possono divenire i capri espiatori perché troppo diversi dagli altri membri del gruppo. Asse II - Gruppo B: paziente borderline Evoluzione del termine Primi studi (anni '40 - '50) Sindrome "caotica" => non calza bene con i preesistenti indici diagnostici. Hoch & Polatin (1949): schizofrenia pseudo-nevrotica Þ caratterizzata da pan-nevrosi, pan-ansietà e pan-sessualità (pan = tutto, totalità). Knight (1954) Þ alterazione del funzionamento dell'Io (incapacità di programmare realisticamente, incapacità di difendersi dagli impulsi primitivi e predominanza dei processi di pensiero primario sul secondario). Analisi statistiche Grinker et al. (1968) Introdurre un certo rigore diagnostico rispetto alle sindromi nei primi anni '60. Analisi per cluster => distingue 4 sottogruppi di pazienti: 1. versante psicotico: comportamento inappropriato non adattivo e negativo, problemi con l'esame di realtà e il senso di identità, rabbia apertamente espressa; 2. nucleo della sindrome borderline: affettività negativa pervasiva, volubile coinvolgimento con gli altri, rabbia agita, inconsistente identità di sé; 3. gruppo come se: tendenza ad imitare l'identità degli altri, anaffettività, comportamento più adattivo, relazioni carenti in spontaneità e genuinità; 4. versante nevrotico: depressione anaclitica, ansia, aspetti nevrotici e narcisistici. Denominatori comuni (indipendentemente dal sottotipo): rabbia, difettualità nelle relazioni interpersonali, assenza di identità del Sé, depressione pervasiva. Schizofrenia ¹ sindrome borderline (pazienti stabilmente instabili). Analisi della letteratura Gunderson et al. 1975 => caratteristiche fondamentali: intensa affettività depressiva o rabbiosa; impulsività; adattamento superficiale nelle situazioni sociali; episodi psicotici transitori; tendenza a perdere i nessi associativi in situazioni non strutturate; modelli relazionali instabili (dipendenza estrema Þ superficialità effimera). 1990 => caratteristiche discriminanti: pensiero quasi-psicotico; automutilazioni; manipolatori tentativi di suicidio; paure di essere abbandonati, fagocitati, annichiliti; severità/indulgenza; regressioni terapeutiche; difficoltà controtransferali. Caratteristiche Aspetti correlati Tentano di stabilire relazioni esclusive con un'unica persona con cui non vi sia rischio di abbandono. L'intimità con un'altra persona attiva due tipologie di ansia: timore di essere fagocitati dall'altro e panico all'idea di essere abbandonati. Per prevenire la solitudine e per ottenere rassicurazioni dalla persona amata, ricorrono a comportamenti autodistruttivi. Percezioni quasi-deliranti di essere abbandonati, regressioni psicotiche transferali con i terapeuti (controtransfert: fantasie di salvezza, sentimenti di colpa, trasgressione dei limiti professionali, odio e rabbia, ansia e terrore, sentimenti di onnipotenza. Epidemiologia e decorso Pazienti => ¾ sono donne. Disturbo palese => tarda adolescenza o prima età adulta. Psicoterapia per 5 o 6 anni => miglioramento, anche se il 3-10% si suicida. Kenberg Definizione Organizzazione di Personalità Borderline => pazienti con debolezza dell'Io, operazioni difensive primitive e relazioni oggettuali problematiche. Sintomi Ansia liberamente fluttuante. Comportamenti ossessivo-compulsivi. Fobie multiple. Reazioni dissociative. Ipocondrie. Sintomi di conversione. Paranoie. Sessualità perversa e polimorfa. Abuso di sostanze. Analisi strutturale 5. Manifestazioni non specifiche di debolezza dell'Io => mancanza di tolleranza all'angoscia, di controllo degli impulsi e di canali sublimatori evoluti. 6. Scivolamento verso processi di pensiero primario => regressione ad un pensiero simil-psicotico per l'assenza di struttura o per la pressione di affetti intensi, anche se nel contesto di una integra valutazione della realtà. 7. Operazioni difensive specifiche => scissione, idealizzazione primitiva, identificazione proiettiva, diniego, onnipotenza e svalutazione: espressione alternante di comportamenti ed atteggiamenti contraddittori che il paziente considera con mancanza di preoccupazione e con blando diniego; divisione in compartimenti di tutte le persone che fanno parte dell'ambiente del paziente in un settore di "tutti buoni" e in un settore di "tutti cattivi"; coesistenza di prospettive ed immagini di sé contraddittorie che si alternano nel loro predominio di giorno in giorno e di ora in ora. 8. Relazioni d'oggetto patologiche interiorizzate => i pazienti non considerano negli altri l'insieme delle qualità positive e negative: li suddividono polarità estreme, considerandoli dei "dei" o dei "demoni"; le percezioni che hanno degli altri possono alternarsi giornalmente tra idealizzazione e svalutazione. Relazioni con i disturbi comuni Depressione caratterologica borderline Disturbo depressivo maggiore Solitudine Sentimenti di colpa Vuoto Ritiro/Agitazione Vuoto Possibile suicidio Rabbia conscia Relazioni stabili Relazioni richiedenti, ostili, dipendenti Preoccupazioni per sconfitte e fallimenti Preoccupazioni per la perdita interpersonale Figure curanti ben accette (storia di indipendenza) Illusoria autosufficienza (storia di dipendenza) Sintomatologia vegetativa più severa Caratteristiche comuni Umore depresso: esordio precoce, grave Inutilità, impotenza Fame oggettuale Dipendenza nelle relazioni Fragile autostima Sintomi depressivi Psicofarmacoterapia => con cautela e mirata ai sintomi bersaglio (i pazienti possono spesso mettere alla prova i medici per vedere se si prendono realmente cura di loro). Principale forza del trattamento => lento e doloroso esame delle modalità relazionali, nel transfert e nella vita relazionale extra-terapeutica. Comprensione psicodinamica: Kenberg Crisi Momento centrale => fissazione alla sottofase del riavvicinamento (fase separazioneindividuazione di Mahler): il bambino è preoccupato che la madre scompaia e mostra preoccupazione per i suoi spostamenti. E' come se i pazienti borderline rivivessero continuamente questa crisi infantile. Fissazione Motivi => disturbo nella disponibilità emozionale e problematiche materne legate al ruolo e/o eccesso di aggressività nel bambino. Assenza della costanza d'oggetto: incapacità ad integrare gli aspetti buoni e cattivi di se stesso e della madre => predominanza di introietti negativi (l'eccessiva cattiveria distruggerà ogni cosa buona in sé e negli altri). Comprensione psicodinamica: Masterson & Rinsley Depressione abbandonica Ogni volta che si presenta la prospettiva della separazione e dell'autonomia. Crisi nella sottofase del riavvicinamento della separazione-individuazione => focus più sul comportamento materno che sull'aggressività innata del bambino. Il bambino riceve il messaggio che crescere ed individuarsi provocherà una perdita dell'amore e del sostegno materno => restare dipendenti costituisce l'unica possibilità disponibile di mantenere il legame materno. Assenza o carenza di memoria evocativa (= costanza dell'oggetto). Relazione madre/bambino Interazioni nel riavvicinamento Regressione e fedeltà => Ricompensa Separazione-individuazione => allontanamento Relazioni oggettuali parziali Rappresentazione dell'oggetto Parte ricompensante (libidicamente gratificante) Parte allontanante (aggressiva) Oggetto parziale che approva, sostiene e Oggetto parziale aggressivo, critico, ricompensa ostile e sanzionante. Qualità affettiva Sentimento di bontà, sensazione di sentirsi nutrito, gratificazione del desiderio di riunione Rabbia e frustrazione, sentimento di essere ostacolato Rappresentazione del Sé Sé parziale buono, passivo e compiacente Sé parziale inadeguato, cattivo, disperato, colpevole, brutto e vuoto Uniche soluzioni Sentirsi buono diniegando la realtà e non crescendo mai Sentirsi abbandonato o cattivo Comprensione psicodinamica: Adler Modello del deficit Insufficienza: funzione materna inconsistente o insufficiente => mancato sviluppo di un oggetto interno contenente-confortante Þ ricerca di funzioni oggetto-Sé provenienti dall'esterno. Modello evolutivo della Fraiberg => il bambino normale a 18 mesi è capace di costruirsi un'immagine interna della figura materna, anche se fisicamente assente (capacità evocativa assente nei pazienti borderline). In situazioni critiche regrediscono fino a perdere la capacità di richiamare alla memoria le figure importanti del loro mondo che non sono presenti fisicamente, a meno che una fotografia non funga da stimolo mnestico; Panico di annichilimento => sentimento di vuoto e tendenze depressive. Critiche dei modelli psicodinamici Mahler Riduzionistico concentrarsi su una sottofase della separazione-individuazione => non c'è relazione lineare tra i disturbi in questa sottofase e psicopatologia nell'adulto. Entrambi i genitori (non solo la madre) trascurano le proprie responsabilità genitoriali. Kriss e Meissner Modello di Kernberg: scarsa importanza attribuita ai problemi evolutivi nella fase genitale-edipica; meccessivo rilievo attribuito alla fissazione a livello pre-edipico piuttosto che alla possibile regressione dalle tematiche edipiche verso i conflitti più precoci; alcuni difetti evolutivi possono essere riscontrati ancora prima della fase di separazioneindividuazione. Westen Le relazioni oggettuali non sono riducibili a fissazioni pre-edipiche => somigliano ad una percezione delle norme sociali derivata dalla latenza e dalla prima adolescenza. La ricerca evolutiva empirica non sostiene le teorie derivate dalle osservazioni cliniche. Autori vari Masterson & Rinsley => hanno colpevolizzato la madre. Kernberg => ha attribuito una base costituzionale alla rabbia orale di questi pazienti; Adler => ha trascurato la conflittualità edipica e ha dato troppa importanza ai deficit cognitivi (memoria evocativa). Studi recenti Trauma infantile Walsh (1977) => molti pazienti hanno esperito una reale vittimizzazione nelle relazioni con i genitori e con le altre figure accudenti (abuso, ostilità, svalutazione). Elevata incidenza di abuso durante l'infanzia (sessuali, fisici e violenze familiari) => sovrapposizione con il disturbo post-traumatico da stress (DPTS). I sintomi percettivi, presenti in entrambi, tendono ad associarsi con: DPTS => i ricordi traumatici; BPD => i sintomi attivati dalle relazioni. Le esperienze traumatiche possono contribuire alle difese che causano una distorsione dell'immagine (scissione, diniego, identificazione proiettiva) => un genitore sadico deve essere separato dal genitore idealizzato nella fantasia. Controllo anaffettivo Entrambi i genitori falliscono nel fornire un supporto emozionale e ostacolano la separazione dei propri figli => i pazienti esperiscono i propri genitori come poco disponibili dal punto di vista emozionale. Risultati Una prospettiva eterogenea e complessa dell'eziologia e della patogenesi. Assenza di abuso o trascuratezza nel 20-40% dei pazienti => nessun fattore considerato separatamente è sufficiente o specifico per lo sviluppo di un BPD. Browne e Finkelhor => vari livelli di patogenicità dell'abuso sessuale: durata, frequenza, relazione tra chi usa violenza e il bambino (forma più patogena = incesto padre-figlia), età del bambino, esordio dell'abuso, tipo di atto sessuale, presenza o assenza di costrizione, scoperta e reazione dei genitori. Non c'è differenza tra incesto e abuso sessuale infantile extrafamiliare. Ricerche biologiche Significativa diminuzione dell'attività serotoninergica nei maschi => impulsività. Deficit neurologico: deficit dell'attenzione, episodica dyscontrol syndrome, di problematiche apprese, scarso controllo degli impulsi, disturbi della condotta. Conclusioni Complessa eziologia multifattoriale. Considerazioni terapeutiche. Psicoterapia individuale Obiettivi Rafforzamento dell'Io => migliore tolleranza dell'ansia. Maggior controllo sugli impulsi. Integrazione delle rappresentazioni scisse => visione completa del Sé e degli altri. Raggiungimento dell'introietto contenente-confortante => tolleranza alle separazioni. Alleanza terapeutica Fragile => interruzione della psicoterapia, autodistruttività, richiesta di trattamenti speciali, induzione a varcare il limite del rapporto professionale… Sviluppo di un intenso transfert negativo => mobilita le difese primitive che interferiscono con la possibilità di stabilire un'alleanza. Approccio espressivosupportivo AA.VV. => interpretare le difese primitive nel qui ed ora del transfert facilita l'integrazione della visione buona e cattiva del terapeuta in un oggetto intero. Masterson & Modell => interpretazione differita, fino a quando il paziente non abbia sviluppato fiducia nelle intenzioni ed attendibilità del terapeuta. Gabbard et al. (1988) => con alcuni pazienti l'interpretazione del transfert può servire a migliorare l'alleanza terapeutica. Zetzel => approccio supportivo a bassa frequenza (1 volta a settimana o meno). Gunderson & Sabo: empatia con la storia traumatica infantile del paziente per capire la funzione adattiva delle sue strategie difensive => approccio più supportivo, meno confrontante, che porta ad una minore percentuale di drop-out. Principi fondamentali Waldinger => principi fondamentali forniti da differenti autori: 1. Definire una stabile cornice terapeutica => stabilità imposta dall'esterno: definire con precisione l'orario degli appuntamenti, terminare puntualmente le sedute, stabilire regole chiare sul pagamento, esplicitare una specifica contrattualità sulle conseguenze dei mancati appuntamenti. 2. Evitare un atteggiamento terapeutico passivo => il silenzio può essere inteso come mancanza di interesse o rifiuto del supporto (l'alleanza è favorita da una maggiore verbalizzazione da parte del terapeuta). 3. Contenere la rabbia del paziente => empatizzare con il bisogno del paziente di scindere le rappresentazioni buone e cattive del Sé e dell'oggetto e di proiettare le parti cattive fuori di sé per controllarle e fare sì che non distruggano quelle buone (il terapeuta funziona da contenitore, fino a quando il paziente non sarà in grado di riappropriarsi degli aspetti proiettati). 4. Affrontare i comportamenti autodistruttivi => i pazienti borderline si dimenticano delle conseguenze reali delle loro azioni perché fanno la fantasia che il loro comportamento avrà risultati diversi. 5. Stabilire la connessione tra sentimenti ed azioni => l'azione è il linguaggio del paziente borderline sono l'unica via per ottenere un sollievo: sono inconsapevoli che le azioni sono motivate da sentimenti. 6. Delimitare il setting => : stabilire le regole di base: nessuna chiamata telefonica tra le sedute, far verbalizzare i sentimenti suicidari prima di agirli, accettare il ricovero in caso di impulsi suicidari incontrollabili (i terapeuti devono sviluppare la consapevolezza dei propri limiti). 7. Mantenere il focus degli interventi sul qui ed ora => intervenire nel trasfert. 8. Monitorare i sentimenti controtransferali: il terapeuta deve essere autentico e genuino con il paziente borderline, altrimenti si incrementa l'invidia per il terapeuta, vissuto come divinità. Trattamento ospedaliero. A breve termine Indicazioni Pazienti con: una crisi che comporta una regressione psicotica, un comportamento autodistruttivo o un tentativo di suicidio; diversi gradi di scompiglio nel processo psicoterapeutico. Obiettivo Rapido riassetto delle difese del paziente e delle funzioni adattive. Lo staff deve convogliare un'aspettativa controregressiva. Sostegno all'Io L'Io può essere sorretto da una struttura solida caratterizzata da: precisa programmazione; chiara esplicitazione delle conseguenze degli agiti compulsivi; serie programmata di incontri individuali e di gruppo con lo staff e gli altri pazienti. Aspettative del paziente La tendenza consueta per il paziente appena ricoverato è quella di aspettarsi interminabili sedute individuali con i componenti del personale infermieristico. Il paziente peggiora in proporzione diretta alla quantità di tempo trascorso in queste sedute di terapia individuale => va molto meglio quando lo staff è in grado di costruire una strutturata regolarità di incontri brevi di 5-10 minuti. I membri del personale del reparto e la stessa struttura funzionano da Io ausiliari. Vantaggi Consente una diagnosi più precisa del mondo interno del paziente. Favorisce lo psicoterapeuta nella comprensione della natura della crisi o dell'impasse verificatasi durante la terapia. Trattamento ospedaliero. A lungo termine Indicazioni Più indicato per i pazienti: suicidari e autodistruttivi, con un rischio troppo alto per i trattamenti esterni; problematici nel controtransfert, per la scissione e l'identificazione proiettiva; pieni di odio che attaccano tutti quelli che si prendono cura di loro; oppositivi che si rifiutano di parlare o di partecipare al piano terapeutico. Obiettivo Integrare le rappresentazioni interne del Sé e dell'oggetto. Ricostruire l'Io sostituendo le parole all'azione. Regola Non si mantengono segreti: condividere con gli altri ogni cosa che il paziente dice ad un membro dello staff; integrare le figure "buone" che curano con le "cattive" che limitano il paziente. Autolesioni Comportamenti suicidari ed automutilazioni: lo staff terapeutico deve ricordare che ciascun paziente è responsabile di sé; cercare di analizzare le origini del comportamento mutilante. Lesioni di media entità => i membri dello staff possono fissare un appuntamento settimanale con un medico (non psichiatra): il comportamento lesivo perde la funzione di controllo e permette allo staff e al paziente di lavorare su altri temi. Lesioni gravi => trattamento più appropriato da parte di un internista. Controtransfert Consapevolezza dell'aspetto manipolatorio dei tentativi di suicidio => minore preoccupazione nelle reazioni dello staff terapeutico. Non bisogna dimenticare che coloro che hanno tentato il suicidio sono 140 volte più a rischio recidivo rispetto a chi non l'ha mai fatto. Lesioni gravi => trattamento più appropriato da parte di un internista. Terapia familiare Essenziale nel piano del trattamento. L'uso formalizzato è meno comune rispetto ad uno o più incontri nel corso del trattamento ospedaliero. Obiettivo Individuare il ruolo delle interazioni familiari nella patogenesi e nel mantenimento della sintomatologia: identificazione proiettiva e scissione anche nei genitori. "Educare i genitori" a sostenere il paziente => richiesta di aiuto per loro stessi. Terapeuta Posizione neutrale e non giudicante rispetto al cambiamento. Empatia con il bisogno della famiglia di rimanere coesa. Il cambiamento deve avvenire dall'interno della famiglia, non dai professionisti. Conseguenze Posizione neutrale e non giudicante rispetto al cambiamento. Empatia con il bisogno della famiglia di rimanere coesa. Il cambiamento deve avvenire dall'interno della famiglia, non dai professionisti. Terapia di gruppo Comprendere l'azione delle proprie difese, mentre accadono all'interno del contesto gruppale. Maggiore efficacia => in gruppo con pazienti nevrotici o con gravi disturbi della personalità. Indicazioni Concomitante alla psicoterapia individuale => la rabbia e la frustrazione provate in setting individuale (come le reazioni controtransferali) possono essere smorzate, diluite e dirette verso altre persone. Terapeuta individuale ¹ terapeuta di gruppo, altrimenti antiterapeutico. Pazienti Accettano più volentieri il confronto e l'interpretazione da parte dei compagni del gruppo piuttosto che da parte del terapeuta. Possono sperimentare sentimenti di privazione più forti che nella terapia individuale => competizione con le altre persone per ottenere attenzioni affettive dal terapeuta. A volte si mantengono a distanza nel setting di gruppo, a causa del loro attaccamento primario al terapeuta individuale. Asse II - Gruppo B: paziente narcisista Normalità e patologia La differenza tra i livelli di narcisismo sano e narcisismo patologico è molto difficile da cogliere. Presentano una diversa qualità delle relazioni dell'oggetto. Normalità Il narcisista sano mostra: empatia e preoccupazione per i sentimenti altrui;genuino interesse per le idee altrui; capacità di tollerare l'ambivalenza nelle relazioni di lunga durata senza pervenire ad una rinuncia; capacità di riconoscere il proprio contributo nei conflitti interpersonali. Patologia Il narcisista patologico: si accosta agli altri trattandoli come oggetti da usare e da abbandonare secondo i bisogni narcisistici, incurante dei loro sentimenti; non vive gli altri come persone che hanno un'esistenza separata o bisogni propri; spesso interrompe una relazione dopo un breve periodo di tempo, quando il partner comincia a porre richieste emergenti dai propri bisogni. Fenomenologia Gabbard (1989): vari Autori hanno presentato diverse descrizioni dei pazienti, che possono essere concettualizzate iscrivendole tra i due poli di un continuum basato sul tipo di stile di relazioni interpersonali (narcisista inconsapevole e narcisista ipervigile): Kernberg => tipo invidioso, avido, che richiede attenzione ed acclamazione da parte degli altri; Kohut => tipo vulnerabile, tendente alla frammentazione del Sé; Bursten => quattro gruppi: l'insaziabile, il paranoide, il manipolatorio e il fallico-narcisista. Narcisista Inconsapevole Narcisista Ipervigile Non ha consapevolezza delle reazioni degli altri È fortemente sensibile alle reazioni degli altri È arrogante e aggressivo È inibito, schivo o persino si eclissa È concentrato in se stesso È attento più agli altri che a sé Ha bisogno di essere al centro dell'attenzione Evita di essere al centro dell'attenzione È "trasmittente" ma non "ricevente" Ascolta gli altri con molta attenzione per evidenziarne mancanza di rispetto o critica È apparentemente impermeabile all'idea di avere sentimenti di essere ferito dagli altri Si sente ferito con facilità; prova facilmente sentimenti di vergogna o di umiliazione Wink (1991) Realizzò una analisi delle componenti principali di sei scale sul narcisismo del MMPI. Rilevo due fattori ortogonali: una dimensione di Vulnerabilità-Sensibilità (narcisismo manifesto); un aspetto di Grandiosità-Esibizionismo (narcisismo celato). Concluse che queste due tendenze confermavano l'esistenza di due distinte forme di narcisismo patologico Þ sebbene entrambe le forme presentino le stesse caratteristiche (indifferenza verso gli altri, indulgenza verso se stessi e presunzione), si differenziano per il diverso atteggiamento: narcisista manifesto => introverso, ansioso e vulnerabile ai traumi della vita; narcisista latente => estroverso, sicuro di sé, esibizionista e aggressivo. Comprensione psicodinamica La principale controversia si è incentrata attorno ai modelli di Kohut e Kernberg => si riferiscono probabilmente a due diverse categorie di pazienti: Kernberg => si riferisce ai pazienti più strettamente assimilabili al tipo inconsapevole; Kohut => descriveva pazienti assimilabili al tipo ipervigile. Kohut (carenze) Kernberg (conflitto) Teoria basata solo su pazienti ambulatoriali con un Teoria basata su un insieme di pazienti ambulatoriali e funzionamento relativamente buono e con una stima ricoverati, primitivi, aggressivi ed arroganti, con intensa di sé vulnerabile alle offese. grandiosità e timidezza. Differenzia la personalità narcisistica dagli stati borderline (che invece non ha raggiunto una coesione del Sé sufficiente per essere analizzato). Definisce la personalità narcisistica come molto affine alla personalità borderline (ma con un Io più forte e un Sé più integro). Non definisce il mondo interno della personalità narcisistica poiché pone l'accento sulla interiorizzazione di funzioni mancanti. Delinea le difese primitive e la relazione d'oggetto tipica (pseudo-sufficienza parallela al diniego di qualsiasi bisogno di accadimento). Definisce il Sé come un "normale" Sé che evolve Definisce il Sé come struttura altamente patologica normalmente e che diviene semplicemente bloccato. costituita dalla fusione del Sé ideale, dell'oggetto ideale e del Sé reale. Ritiene che il Sé non sia difensivo, ponendo l'attenzione all'interiorizzazione di funzioni mancanti dalle persone dell'ambiente circostante. Ritiene che il Sé grandioso sia integrato ma difensivo nei confronti dell'investimento o della dipendenza dagli altri. Focalizza principalmente gli aspetti libidiciidealizzanti concettualizzando l'aggressività come "secondaria" a una ferita narcisistica. Sottolinea l'invidia e l'aggressività intendendole come originate dall'interno piuttosto che come reazione alle carenze esterne degli altri. Considera l'idealizzazione come una riedizione compensatoria di una normale fase evolutiva. Altri contributi Considera l'idealizzazione come una difesa contro rabbia, invidia, disprezzo e svalutazione. Rinsley (anni '80) => collegamento con il quadro evolutivo della Mahler: disturbo borderline => soffre per un arresto evolutivo di entrambi i processi di separazione e individuazione; disturbo narcisistico => dissociazione evolutiva dei due processi, con una progressione dell'individuazione e un arresto della separazione. Rothstein (1984): il "vissuto di perfezione" (un aspetto universale della psiche umana) può essere integrata sia con un Io sano che con un Io patologico => è la natura dell'Io che determina se il narcisismo è patologico oppure sano. Modell (1976): metafora del bozzolo => senso di non relazione rispetto all'ambiente, una sorta di illusione di autosufficienza onnipotente, rinforzata da fantasie grandiose che possono essere state avviate da una madre che aveva un'immagine esageratamente grandiosa delle capacità del proprio bambino. Considerazioni psicoterapeutiche. Psicoterapia individuale e psicoanalisi Psicoanalisi => sia Kernberg che Kohut ritengono che sia il trattamento elettivo per questi pazienti. Psicoterapia supportivo-espressiva => utile con molti pazienti a causa delle limitazioni pratiche di tempo e di denaro (con prevalenza di tecniche espressive, con una o due sedute alla settimana). Kohut vs Kernberg Invece di arrovellarsi a decidere quale delle due teorie sia quella "corretta", i terapeuti devono più proficuamente: concentrarsi ad ascoltare attentamente i loro pazienti, osservare le evoluzioni del transfert e del controtrasfert, rilevare in particolare le risposte dei pazienti agli interventi di prova. Altri pazienti possono trarre beneficio da una combinazione di strategie tecniche: inizialmente un approccio tecnico secondo la psicologia del Sé li può aiutare a costruire un'alleanza fondata sulla sensazione che il terapeuta comprende ed empatizza con l'esperienza del sentirsi vittima; successivamente il terapeuta può cominciare ad evidenziare ai pazienti il loro personale contributo al mantenimento delle loro difficoltà interpersonali. Kohut (approccio supportivo) Kernberg (approccio espressivo) Considera il transfert speculare e quello idealizzante come differenti poli di un Sé bipolare (grandioso e idealizzato, 1977) o tripolare (anche gemellare, 1984). Considera la funzione di specchio e l'idealizzazione come aspetti del transfert correlati alla proiezione e alla reintroiezione del Sé grandioso del paziente. Accetta l'idealizzazione del paziente come un normale bisogno evolutivo. Interpreta l'idealizzazione come una difesa (scissione) da disprezzo, invidia e rabbia. Empatizza con i sentimenti del paziente come reazione comprensibile alle mancanze dei genitori e di altre persone. Aiuta il paziente a riconoscere il proprio contributo nelle problematiche relazionali. Accetta i commenti del paziente alla lettera, considerando le resistenze come sane attività psichiche che salvaguardano il Sé. Confronta ed interpreta le resistenze come manovre difensive. Rileva l'aspetto positivo dell'esperienza del paziente, Esamina gli aspetti sia positivi che negativi evitando commenti troppo critici. dell'esperienza del paziente. Sottolinea l'importanza di rilevare il progresso del paziente (evita di porre domande). Mette a fuoco l'invidia come ostacolo al riconoscimento e alla ricerca di aiuto (dialettica). Il trattamento ha la finalità di aiutare il paziente ad acquisire la capacità di identificare e ricercare adeguati oggetti-Sé. Il trattamento ha la finalità di sviluppare la colpa e la preoccupazione e di integrare idealizzazione e verità rispetto a rabbia e disprezzo. Approccio supportivo Kernberg (1984) => più indicato per: debolezza dell'Io (associato a ricovero ospedaliero); eccessiva crudeltà e sadismo; spiccate caratteristiche antisociali; virtualmente nessun coinvolgimento con gli altri;intense reazioni paranoidi verso gli altri; tendenza verso una rabbia cronica sempre razionalizzata come colpa di altri. Problemi nel controtransfert 1. La psicoterapia, in quanto cura, fornisce l'opportunità di gratificare i desideri di essere amato, desiderato e idealizzato: i pazienti idealizzano l'attuale terapeuta mentre svalutano i precedenti; i terapeuti devono riconoscere ed accettare i propri bisogni narcisistici e utilizzarli al servizio della scoperta di un trattamento efficace, piuttosto che disconoscerli ed esteriorizzarli. 2. Per prolungati periodi il terapeuta dovrà tollerare la noia e la sensazione di essere usato dal paziente come una cassa di risonanza: tutti hanno bisogno di sentirsi necessari ed è pertanto difficile per i terapeuti tollerare una "esistenza satellite" intorno al paziente; il paziente esclude il terapeuta proprio come egli stesso venne escluso dai suoi genitori (identificazione proiettiva); comprendere questa modalità può consentire al terapeuta di non allontanarsi e di non affrontare sadicamente il paziente, e di non provare la sensazione di sentirsi ferito e violentato dal paziente. 3. Il terapeuta deve confrontarsi con la sensazione di sentirsi controllato => nel momento in cui il paziente legge ogni movimento come un'indicazione di noia o di rifiuto, il terapeuta può sentirsi costretto a star seduto immobile e concentrare l'attenzione sul paziente in ogni momento. 4. Il terapeuta dovrà spesso confrontarsi con sentimenti dovuti all'intensa svalutazione subita da parte del paziente => dovrà confrontarsi con il disprezzo del paziente sottolineando come tale barriera stia distruggendo la possibilità del paziente di fruire di un trattamento efficace. Psicoterapia di gruppo Difficoltà I pazienti narcisisti: AA.VV. (anni '70 e '80) => possono considerarla come una situazione in cui la loro eccezionalità e la loro unicità sarà trascurata: l'inconsapevole può godere all'idea di avere un pubblico, ma può risentirsi per il fatto che gli altri assorbono parte del tempo e dell'attenzione del terapeuta. l'ipervigile può sentirsi ferito di fronte a tale proposta, esperendo tale indicazione come un segnale che il terapeuta non è interessato a lui. Wong (1979) => spesso tendono a: monopolizzare le discussioni del gruppo; fare osservazioni sui problemi degli altri negando i propri. Vantaggi I pazienti narcisisti: devono accettare il fatto che gli altri hanno dei bisogni e che essi non possono aspettarsi di essere al centro dell'attenzione per tutto il tempo; possono anche beneficiare del feedback che altri forniscono relativamente all'impatto dei loro tratti di carattere sugli altri; possono avere effetti terapeutici sugli altri attivando sentimenti latenti di invidia e di avidità in pazienti con altre forme di disturbi del carattere. Aiuta a diluire i transfert intensamente negativi e le reazioni controtransferali. Trattamento combinato Horwitz (1977) - Wong (1979-80) => l'associazione della psicoterapia individuale con quella di gruppo può essere più efficace per i pazienti narcisisti rispetto a ciascun approccio preso singolarmente. Un lungo periodo di preparazione con una terapia individuale secondo l'approccio di Kohut, per: costuire una solida alleanza terapeutica per il momento in cui il paziente entrerà nel gruppo, esplorare le fantasie personali sulla psicoterapia di gruppo; Usare lo stesso terapeuta sia per la psicoterapia individuale che per quella di gruppo. Il terapeuta deve sostenere attivamente il paziente se gli altri membri lo rendono il capro espiatorio. Ciclo vitale Gioventù I pazienti narcisisti che giungono in trattamento da giovani si lamentano spesso della qualità delle loro relazioni intime: dopo l'entusiasmo iniziale la relazione si consuma, l'idealizzazione del partner lascia spazio alla svalutazione o alla noia => finiscono col ritirarsi alla ricerca di nuovi partner in grado di soddisfare i loro bisogni di ammirazione, affermazione, amore incondizionato e perfetta armonia. Difficoltà coniugali Inizialmente possono richiedere una terapia della coppia a causa di problemi sessuali, depressione o comportamenti impulsivi => spesso dietro l'apparenza c'è il timore di essere svergognato ed umiliato dal partner; Tali relazioni matrimoniali possono essere fortemente refrattarie alla terapia della coppia coniugale poiché il coniuge narcisista percepisce le offese come così pregiudizievoli che il perdono diviene improponibile, mentre il coniuge che offende non può fare niente che potrebbe eventualmente riparare i motivi di lagnanza. Vecchiaia I pazienti narcisisti di solito trovano l'invecchiamento molto disturbante => in molti casi questi pazienti sono attraenti fisicamente o dotati di fascino interpersonale ed hanno ottenuto un certo grado di successo durante la loro giovinezza. Sebbene possano posporre il confronto con il loro vuoto nucleare, non potranno mai sfuggirvi => per provare la loro giovinezza e vigore essi possono compiere gesti impulsivi ed estremi (relazioni extraconiugali, maratona, conversione religiosa). Kernberg (1974) => anche se lo sforzo terapeutico sarà coronato solo in parte dal successo, aiuterà il paziente ad attenuare la sofferenza della seconda metà della vita. Asse II - Gruppo B: paziente antisociale Evoluzione dei termini Termini Antisociale (ampio spettro di pazienti) => continuum formato da pazienti affetti da: psicopatia primitiva nella sua forma più pura (incurabile); disturbo di personalità con caratteristiche antisociali egosintoniche; disturbo narcisistico con disonestà nel transfert (curabile in alcune circostanze). Altri termini utilizzati => psicopatico, sociopatico, disturbo di carattere. Descrizione clinica Cleckley (1941) Psicopatia (origine psicologica) => individuo non palesemente psicotico ma il cui comportamento è così caotico e scarsamente in sintonia con le richieste della realtà e della società che è possibile inferire una psicosi al di là della facciata. 1. Tutte le interazioni con gli altri sono caratterizzate dall'aggressività e dal potere piuttosto che da attaccamento affettivo. 2. L'unico prova di uno sviluppo del Super-Io è la presenza dei suoi precursori sadici che si manifestano in un comportamento sadico e crudele verso gli altri. 3. L'oggetto ideale interiorizzato è un introietto altamente aggressivo (oggetto-Sé estraneo) fondato su una figura genitoriale violenta o trascurante. 4. Non viene mostrato alcun interesse nel razionalizzare o nel giustificare moralmente il proprio comportamento. 5. Non c'è adesione a nessun sistema di valori che non sia l'esercizio aggressivo e sfruttante del potere. Decenni successivi Il termine psicopatico cade in disuso. Sociopatia => enfasi sull'origine sociale del disturbo. Anni '80 Ritorno del termine psicopatia. Meloy (1988) => caratteristiche dello psicopatico: totale assenza di empatia; stile relazionale sado-masochistico fondato sul potere invece che sul legame emotivo. Person (1986) => disturbo degli impulsi in cui l'immediato sollievo dell'ansia è più importante di qualsiasi conseguenza a lungo termine. Limiti del DSM I criteri riflettono più aspetti comportamentali che psicodinamici. Non è particolarmente utile nel determinare la curabilità del paziente specifico. Definizioni operative Non sempre coincidono: Psicopatico => costrutto psicodinamico. Paziente antisociale => categoria puramente descrittiva del DSM IV. Epidemiologia Prevalenza => 2-3% della popolazione in USA (soprattutto maschi). Patologia antisociale e tossicomania => 52-65% di comorbilità nei delinquenti. Il genere influenza lo sviluppo delle tendenze di personalità isterica/istrionica: maschi => personalità antisociale; femmine => disturbo di somatizzazione (isteria). Comprensione psicodinamica. Fattori biologici Contribuiscono in modo evidente all'eziologia e alla patogenesi => dimostrati da: criminalità => la concordanza nei gemelli monozigoti è 2-3 volte maggiore rispetto ai dizigoti; alterazioni neuropsicologiche => nel 91% dei psicopatici; fattori ormonali e neurochimici => aggressività; iperattività a livello di SNA. Comprensione psicodinamica. Fattori psicologici Relazione madre-bambino Precoci problematiche nella relazione madre-bambino (privazioni o abusi). I pazienti non hanno sicuramente raggiunto il livello evolutivo della costanza d'oggetto => manca loro un introietto materno confortante. Sé grandioso Kernberg (1975) => fusione del Sé reale, del Sé ideale e dell'oggetto interno ideale. I pazienti antisociali costruiscono un Sé grandioso patologico (= disturbo narcisistico), ma l'oggetto ideale è un introietto aggressivo (¹ disturbo narcisistico). Oggetto interno ideale =>oggetto-Sé estraneo (riflette un vissuto del genitore come un estraneo di cui non fidarsi, che nutre sentimenti negativi verso il bambino). Stasi evolutiva Separazione-individuazione e sviluppo della costanza d'oggetto => incompleti. Al tempo stesso, l'attaccamento emotivo del bambino verso la madre è deragliato poiché la madre viene vissuta come estranea o predatrice. Nel successivo sviluppo del bambino coesistono due processi separati: un profondo distacco da tutte le relazioni e da tutte le esperienze affettive; una modalità maggiormente correlata all'oggetto caratterizzata da tentativi sadici di legarsi agli altri attraverso l'esercizio del potere e della distruttività. Assenza di ansia e colpa Il ritiro dalle relazioni preclude un normale passaggio del bambino alla posizione depressiva e alla fase edipica dello sviluppo. Inconsapevole degli altri come individui separati con sentimenti personali => non sviluppano la capacità di provare ansie depressive o colpa in relazione alla preoccupazione degli effetti delle proprie azioni lesive sugli altri. I tentativi di suicidio tendono ad esprimere una rabbia narcisistica piuttosto che una genuina disperazione e un desiderio di morte. Super-Io deficitario Seria incapacità di introiezione => grave deficienza dello sviluppo del Super-Io. Pazienti antisociale => lacune del Super-Io con aree circoscritte dove non opera. Paziente psicopatico => completa assenza di qualunque sforzo per cercare di giustificare moralmente o di razionalizzare il proprio comportamento. Psicopatia vs narcisimo Kernberg (anni '80) => la psicopatia è una variante primitiva del disturbo narcisistico con la medesima sottostante organizzazione borderline che fa affidamento su difese primitive e su relazioni d'oggetto interne altamente patologiche. Invidia: preclude dalle relazioni significative con gli altri => noia e vuoto tormentanti (lo psicopatico tratta questi affetti con una aggressività maggiore); Fascino manipolativo: narcisista => fondato su una stima di sé più stabile; psicopatico Þ distruggere simbolica, umiliare e dominare gli altri. Scissione (preminente negli antisociali) =>: la discontinuità nella rappresentazione di sé prende la forma del disconoscimento del proprio comportamento passato. Considerazioni terapeutiche. Trattamento ospedaliero Setting contenitivo Questi individui portati all'azione non entrano mai in contatto con i propri stati affettivi finché hanno lo sbocco comportamentale per scaricare i propri impulsi. È solo quando sono immobilizzati da un setting di ricovero che lo staff terapeutico comincia a vederli esprimere emozioni come ansia e senso di vuoto. Atteggiamento manipolativo Il paziente è consapevolezza che il ricovero ospedaliero è più confortevole del carcere => può indurre i membri dello staff a pensare che stanno beneficiando notevolmente delle cure => convincerli a dimetterlo prima del previsto. Strutture specializzate Ampio consenso => i veri psicopatici non sono di competenza dei reparti di psichiatria generale poiché non traggono beneficio da tale trattamento (tendono a trasformare l'esperienza in un momento da sfruttare). Strutture in ambienti carcerari, programmi residenziali in comunità non sanitarie, programmi in riserve naturali. Programmi Confronto tra pari: gli altri psicopatici hanno familiarità con le tecniche "dell'arte dell'imbroglio" dei loro simili => allorché esse vengono messe a confronto in modo significativo, la loro efficacia è neutralizzata. Regole: questi programmi impiegano anche strutture costrittive con regole chiare e rigidamente imposte => le conseguenze per ogni tipo di trasgressione delle regole di qualunque genere sono messe in pratica rapidamente, senza tollerare alcun tipo di patteggiamento, di sconti o di giustificazioni da parte dei pazienti. Benevolenza dei terapisti I professionisti della salute mentale, per la natura stessa della propria scelta professionale, sono inclini ad una certa disponibilità e benevolenza verso i propri pazienti => sono pronti a fornire ai pazienti il beneficio del dubbio e a considerarli in qualche modo trattabili per quanto possano apparire resistenti. Questa tendenza può indurre i terapeuti a: sottovalutare il livello di spietatezza dei pazienti psicotici; presumere che il comportamento antisociale sia un "pianto d'aiuto". Profondo bisogno dei membri dello staff di considerarsi capaci di trattare i pazienti intrattabili => sforzi straordinari per entrare in relazione con pazienti che non nutrono alcun interesse verso le relazioni umane significative. Diniego controtransferale => i clinici possono colludere con la tendenza del paziente a minimizzare la gravità del proprio comportamento antisociale e della patologia superegoica (diagnosi in difetto, sopravvalutazione della trattabilità). Fattori predittivi Risposta terapeutica negativa: anamnesi positiva per arresti per reato; anamnesi positiva per menzogne, falsità, raggiro; pendenze legali da definire al momento del ricovero; anamnesi positiva per condanne di reato; ricoveri obbligatori come alternativa all'incarcerazione; anamnesi positiva per violenze verso terzi; diagnosi sull'Asse I di alterazione cerebrale organica. Risposta terapeutica positiva: presenza di ansia; diagnosi sull'Asse I di depressione; diagnosi sull'Asse I di psicosi (¹ depressione o sindrome cerebrale organica). Fondamento del trattamento Una struttura rigidamente controllata. Il trattamento deve essere considerato inizialmente come una semplice prova per determinare la disponibilità del paziente. Contratto => tutte le condizioni devono essere espresse per iscritto al momento dell'ingresso e il paziente ne deve avere una copia di riferimento. Pensiero difettuale I membri dello staff devono funzionare come un Io ausiliario in termini di giudizio => devono mettere in evidenza ripetutamente che questi pazienti non sono capaci di prevedere le conseguenze dei loro comportamenti. Lo staff deve aiutare il paziente a interporre il pensiero tra l'impulso e l'azione e ad apprendere che impulsi ed azioni originano dai sentimenti (alessitimia). Reazioni controtransferali Meloy (1988): pseudo-identificazione maligna => lo psicopatico imita consciamente o simula inconsciamente un certo comportamento per incoraggiare l'identificazione della vittima con il suo personaggio, così da accrescere la vulnerabilità della vittima allo sfruttamento. Incredulità => diniego che il paziente sia realmente "così cattivo": razionalizzare il comportamento antisociale come se fosse dovuto a problemi di abuso di sostanze o di ribellione adolescenziale, considerando il paziente come depresso o incompreso. Collusione => il paziente finisce per corrompere uno o più membri dello staff convinti di aiutarlo: facendosi coinvolgere in tale agito controtransferale possono commettere atti illegali o immorali. Condanna => spesso i membri dello staff sostengono che il paziente è totalmente intrattabile e che non dovrebbe essere fatto nessuno sforzo per stabilire una relazione terapeutica: questa reazione si fonda sulla passata esperienza terapeutica con individui simili. Altre comuni reazioni: sentimenti di disperazione e impotenza con il paziente resistente; desideri di distruggere il paziente (rabbia); sentimenti di incapacità e di perdità d'identità; timore di un attacco aggressivo da parte di pazienti minacciosi e pericolosi => può indurre lo staff ad evitare di strutturare le rigide regole di cui il paziente ha un disperato bisogno. Tutte queste strategie si concentrano nel qui ed ora nell'ambiente poiché esplorare l'origine infantile di tali problematiche è spesso inutile => se un intervento non viene fatto immediatamente dopo un agito comportamentale, allora il paziente può scartarlo o dimenticarlo. Psicoterapia individuale Trattamento ambulatoriale Destinato a fallire => gli affetti saranno scaricati attraverso l'azione perché non vi è nessun ambiente contenitivo in cui controllare tale canalizzazione. Compito del clinico Determinare quali pazienti meritano il tempo, l'energia e il costo finanziario richiesti da un processo terapeutico a lungo termine e dall'esito incerto: Paziente psicopatico => non trattabile (il trattamento non dovrebbe essere tentato). Paziente antisociale => più trattabile: mostrano un transfert dipendente => comportamento rabbioso rispetto ad essa; oggetto ideale interno => meno aggressivo di quello dello psicopatico; grado di trattabilità => capacità di formare una parvenza di legame emotivo con gli altri e di esprimere una funzione super-egoica sia pure rudimentale. Controindicazioni Meloy (1988) 6. Comportamenti sadici, violenti verso gli altri Þ ferite gravi o morte. 7. Assenza di rimorso o di razionalizzazione per tali comportamenti. 8. Incapacità pregressa di sviluppare legami emotivi con gli altri. 9. Intelligenza superiore (Þ ostacola il processo) o un ritardo mentale moderato (=> incapacità ad afferrare gli interventi del terapeuta). 10. Intensa forma controtransferale di attacchi aggressivi in clinici esperti anche in assenza di un chiaro comportamento da parte del paziente. Invidia Sentimento eccitante di trionfo per un imbroglio riuscito => associato al disprezzo che funge da difesa nei confronti dell'invidia per le qualità positive del terapeuta. L'evitamento da parte del paziente di una relazione significativa con il terapeuta lo protegge dal provare dei sentimenti di invidia ma lo lascia nel sentimento di vuoto. Raccomandazioni 11. Il terapeuta deve essere solido, tenace ed assolutamente incorruttibile => ogni deviazione dalla struttura e dal contesto è inammissibile. 12. Il terapeuta deve mettere costantemente il paziente di fronte al suo diniego e alla minimizzazione del suo comportamento antisociale => aiutare il paziente a divenire consapevole delle proprie tendenze ad esteriorizzare tutta la colpa, così che possa cominciare ad ammettere e ad accettare la propria responsabilità. 13. Il terapeuta deve aiutare il paziente a mettere in rapporto le sue azioni con i suoi stati interiori. 14. I confronti sul comportamento del qui ed ora sono più efficaci rispetto alle interpretazioni del materiale inconscio del passato. 15. Il controtransfert deve essere rigorosamente controllato per evitare degli agiti da parte del terapeuta. 16. Il terapeuta non deve nutrire eccessive aspettative di miglioramento. Progresso lento Ad un certo livello i pazienti contrasteranno il terapeuta ad ogni passo del percorso per evitare di abbandonare la propria grandiosità. I terapeuti devono essere consapevoli di questa resistenza e devono rendersi conto che la coesione interna del paziente dipende da un concetto di Sé grandioso. Neutralità I terapeuti non possono ragionevolmente aspettarsi di mantenere una posizione neutrale nei confronti delle attività antisociali del paziente => equivale ad un tacito consenso o ad una collusione con le azioni del paziente. Qualora i terapeuti rimanessero colpiti dal comportamento antisociale del paziente, dovrebbero semplicemente comunicarlo. Asse II - Gruppo B: paziente isterico ed istrionico Evoluzione del termine Criteri del DSM Nel DSM-III il disturbo isterico scompare dalla nomenclatura diagnostica della psichiatria => disturbo istrionico come sinonimo, ma i criteri descrivevano una variante più primitiva, più impulsiva e meno stabile (più simile al disturbo borderline). Il DSM-III-R ampliò i criteri per rendere le caratteristiche diagnostiche più vicine al classico disturbo isterico => gli studi basati su questi criteri hanno rilevato una sovrapposizione tra le diagnosi di personalità istrionica e borderline del 44-95%. DSM-IV ha aggiunto un nuovo item, ma sfugge ai nuovi criteri la personalità isterica ben integrata e con un funzionamento più evoluto. Isterico vs istrionico Confusione dei termini Tendenza a considerare le caratteristiche del comportamento, invece della comprensione psicodinamica. Isterico => usato anche per descrivere una malattia prevalentemente femminile: frequente ricorso alla chirurgia e molteplici lamentele somatiche = sindrome di Briquet o disturbo da somatizzazione; sindrome di conversione senza base organica = disturbo di conversione. Sintomi isterici di conversione e disturbo isterico di personalità => non correlati né dal punto di vista clinico, né psicodinamico. Letteratura moderna Convergenza di opinione sull'esistenza del paziente isterico: sano => disturbo isterico di personalità; malato => disturbo istrionico di personalità. I due gruppi rappresentino: per alcuni autori => gradazioni lungo un continuum; per altri autori => entità diagnostiche distinte. Caratteristiche comuni Emotività labile e superficiale. Ricerca di attenzione. Disturbo della funzione sessuale. Dipendenza ed impotenza. Autodrammatizzazione. Profani Definiscono isterico colui che presenta una iper-reattività drammatizzata, ma questo termine definisce meglio l'individuo istrionico. Differenziazione Disturbo isterico di personalità Disturbo istrionico di personalità Emotività ristretta e circoscritta. Emotività florida e generalizzata. Esibizionismo sessuale e bisogno di essere amati. Esibizionismo avido con un aspetto esigente, orale che è "freddo" e meno partecipe. Buon controllo degli impulsi. Impulsività generalizzata. Seduttività sottilmente attraente. Seduttività cruda, inadeguata e distanziante. Ambizione e competitività. Afinalismo e impotenza. Super-Io rigido e alcune difese ossessive. Super-Io superficiale con predominanza di difese primitive (scissione ed idealizzazione). I desideri sessuali nel transfert si sviluppano gradualmente e sono considerati irrealistici. Intensi desideri transferali sessualizzati che si sviluppano rapidamente e che sono ritenuti come aspettative realistiche. Confronto I pazienti con disturbo isterico: sono teatrali ed esibizionisti in modo più sottile; esprimono la sessualità in modo più timido ed accattivante; nel lavoro hanno un ragionevole successo. Wallerstein => mettere a fuoco il comportamento manifesto piuttosto che le dinamiche sottostanti può condurre ad errori diagnostici. Genere e diagnosi Personalità isterica associata al sesso femminile => stereotipi culturali più legati al ruolo sessuale che alle psicodinamiche. Largamente documentato nei maschi => 2 tipologie: ipermascolino (= Don Giovanni, seduttivo, antisociale); passivo effeminato (= gagà, omosessuale, eterosessuale impotente => paura delle donne). Sottotipi => differenti comportamenti, ma simili meccanismi psicodinamici. Stile cognitivo e meccanismi di difesa Stile impressionistico Shapiro (1965) => il tipico stile cognitivo è generico, relativamente aspecifico e privo di precisione, in particolare rispetto ai dettagli specifici. Quanto affrontano un test psicologico, questi pazienti tendono ad evitare di concentrarsi sui fatti e a rispondere invece con vaghe impressioni. Meccanismi di difesa Questo stile è complementare ai due principali meccanismi di difesa. Rimozione => facilitata dalla lacunosa ritenzione dei fatti da parte del paziente e dalla conseguente eccentrica rievocazione dei fatti impressionistica e imprecisa. Diniego => la labilità dell'attenzione facilita il disconoscimento di aspetti di realtà. Atteggiamento blasé I pazienti manifestano un atteggiamento di indifferenza nei confronti di certi aspetti della realtà che essi sembrano scotomizzare => incapacità di integrare o riconoscere le implicazioni, le conseguenze e i dettagli dell'esperienza. Horowitz (1977) Definizione operazionale della personalità isterica basata su: schemi a breve durata (minuti o secondi) => modalità di processare le informazioni (globale dispiegarsi dell'attenzione e comunicazioni incomplete ed imprecise); schemi a media durata (ore o giorni) => tratti (comportamento infantile, suggestionabilità, sbalzi d'umore, seduttività sessuale e ricerca d'attenzione); schemi a lunga durata (mesi o anni) => relazioni interpersonali (interazioni vittimaaggressore o figlio-genitore e tematiche di salvataggio o stupro). Comprensione psicodinamica. Femmine Valutazione psicodinamica Cruciale per definire una psicoterapia appropriata. Difficoltà nelle due classiche fasi psicosessuali: pazienti istrioniche => difficoltà nella fase orale (privazione materna); pazienti isteriche => difficoltà nella risoluzione della fase edipica. Paziente istrionica Mancanza di cure materne => si rivolge al padre (bisogno di dipendenza) => impara a civettare e manifestare in modo teatrale ed esibizionistico le proprie emozioni per ottenere attenzioni paterne. Con la maturità impara che deve rimuove la sessualità genitale per poter rimanere la "piccola ragazza di papà". Spesso si impegna in comportamenti sessuali promiscui (insoddisfacenti) => il pene maschile è solo un sostituto del seno materno (inconsciamente desiderato). Paziente isterica Delusa dalla madre in una fase più evoluta => non potendola possedere fisicamente (come fa il padre), trasferisce le pulsioni falliche e libidiche sul padre. Quelle pazienti che non riescono a passare dalla madre al padre: mantengono con lei un legame fallico inconscio => eludere la ferita narcisistica; spostano le pulsioni falliche dai genitali a tutto il corpo => iperfemminilità. Corpo fallo: => la paziente abbellisce il suo corpo, rendendosi intrusiva e aggressiva: la paziente si difende così dalla rabbia e dalla delusione nei confronti della madre, attraverso un positivo ed idealizzato attaccamento a lei. Apparentemente eterosessuale, ma continua ad avere la madre come oggetto d'amore inconscio (omosessuale) => nessun uomo può competere con la madre. Alcune pazienti passano dalla madre al padre, ma non riescono poi a lasciarlo (padre idealizzato) => rivalità inconsapevole con la madre, desiderio di sostituirsi a lei. Anorgasmia => desiderio di acquisire potere sugli uomini attraverso l'atto sessuale. I legami con il padre possono essere: consci => rabbia = difesa contro i propri sentimenti sottostanti; rimossi => relazioni triangolari con uomini sposati, gelosia per le altre pazienti. Comprensione psicodinamica. Maschi Paziente istrionico Esperienza di deprivazione materna => si rivolge al padre per ricevere cure => se questi è assente o non disponibile emotivamente, il bambino può: può imitare la madre e sviluppare un'identità passiva o effeminata, oppure; può mimare stereotipi culturali di ipermascolinità e contrastare la spinta regressiva di essere come la madre. Paziente isterico Accede alla fase fallica legato intensamente alla madre. Percepisce i propri genitali come inadeguati rispetto al padre o ad altri maschi. Rimane attaccato alla madre, divenendo passivo ed effeminato (identificazione) => non è omosessuale, ma le sue relazioni servono per rassicurarsi dall'inadeguatezza genitale Þ sempre deluso dalle donne (nessuna può superare la madre). Stile di vita celibe (sacerdozio) vs attività ipermascolina (body-building, corteggiamento compulsivo delle donne => "veri uomini"). Caratteristiche generali Incesto e seduzione Le bambine vengono realmente sedotte oppure fanno fantasie di seduzione. infantile Molte donne vittime di incesto hanno potenti fantasie di essere vittime d'incesto e desideri intensi nei confronti dell'esecutore materiale dell'abuso. Donne che non sono mai state violentate dai propri padri possono avere consci o inconsci desideri sessuali nei loro confronti. Campo intermedio: accadono interazioni erotizzate che non culminano nell'incesto ma ne incoraggiano le fantasie. Patogenesi evolutiva Storia di incesto reale più verosimilmente riscontrata nel paziente istrionico. Ripetizione del trauma originario => relazioni proibite, per padroneggiare ora in modo attivo (prendendo l'iniziativa) un trauma prima vissuto passivamente. È probabile che la paziente isterica di alto livello abbia avuto una relazione speciale con il proprio padre (es. salvarlo da un matrimonio infelice). I padri in tali situazioni possono dare sottili o manifesti segnali di disapprovazione ogni volta che le figlie si interessano ad altri uomini (= incesto). Considerazione terapeutica. Psicoterapia individuale I pazienti isterici rispondono bene alla psicoterapia individuale espressiva o alla psicoanalisi Þ si legano facilmente al terapeuta (percepito come utile) e sviluppa rapidamente un'alleanza terapeutica. Strategie terapeutiche: pazienti istrionici = pazienti borderline. Motivi della consultazione Portano un sintomo discreto (es. disfunzione sessuale), ma entrano in terapia per un'insoddisfazione generale nelle modalità relazionali (rottura di un matrimonio o di una storia d'amore).sentimenti di ansia e depressione per le delusioni con il partner attuale. Principi di tecnica Regola empirica Individuare la resistenza (stile cognitivo del paziente, legato alle difese) prima di tentare di interpretare il contenuto sottostante. Aspettative I pazienti iniziano la terapia con l'aspettativa inconscia che il terapeuta sia in grado di comprenderli in modo intuitivo non verbale e senza conoscere i dettagli del loro mondo interno => l'approccio iniziale deve essere gestito per ottenere quanti più dettagli è possibile da parte del paziente. Obiettivi Aiutare il paziente a: riflettere per definire precisamente i sentimenti espressi in modo vago (difesa); connettere idealmente un sentimento ad un altro => insegnargli a sentire più profondamente e genuinamente; tollerare gli affetti profondi: incremento di dettagli => maggior sentimento di Sé come persona attiva in relazione con l'ambiente (non vittima passiva). Regola cardine Frustrare piuttosto che gratificare il desiderio del paziente di avere informazioni circa la vita privata del terapeuta => gratificare queste richieste le rende interminabili. Cambiamento Il cambiamento dello stile cognitivo comporta il cambiamento delle relazioni oggettuali e lo sviluppo di nuovi modelli di percezione delle relazioni (non più vittime degli altri, ma ruolo attivo) => questa transizione può richiedere anni. Il lavoro terapeutico all'interno del transfert è il principale veicolo di cambiamento (per la riproposizione delle relazioni esterne). La scorretta gestione del transfert (erotico) causa l'insuccesso della terapia. Transfert erotico Transfert erotico = amore di transfert => parte del transfert positivo costituito da un miscuglio di sentimenti di tenerezza, erotismo e sessualità per l'analista. Nelle pazienti isteriche si sviluppa gradualmente e con considerevole vergogna ed imbarazzo => gli intensi desideri sessuali per il terapeuta sono vissuti come egodistonici e la paziente ne riconosce l'inappropriatezza. Blum (1973): transfert erotizzato => il paziente isterico fa una domanda tenace ed egosintonica di gratificazioni sessuali (a causa delle debolezze egoiche, le realtà interna ed esterna sono confuse => considera l'aspettativa di appagamento sessuale con il terapeuta come ragionevole ed auspicabile). A questi sentimenti transferali si possono accompagnare disastrosi agiti controtransferali (legati a problemi del terapeuta). Aspetto positivo del transfert erotico: fornisce al terapeuta una ricapitolazione dal vivo di una relazione passata nella situazione attuale della relazione di transfert; i problemi del paziente rispetto all'amore e alla sessualità possono essere esaminati in una relazione più sicura dove non vi saranno abusi o violenze. Gestione del Transfert erotico 1. Esaminare i sentimenti controtransferali. 2. Accogliere il transfert erotico, senza sfruttarlo, come rilevante materiale terapeutico da comprendere. 3. Valutare i significati multipli del transfert nella sua funzione di resistenza all'approfondimento del processo terapeutico. 4. Interpretare i nessi fra il transfert e le relazioni attuali e passate. Esame del controtransfert Le reazioni controtransferali da parte del terapeuta nei confronti dei sentimenti erotici del paziente possono significare: riattivazione di una situazione passata del terapeuta, e/o identificazione con un aspetto proiettato del paziente; Paziente => oggetto vietato, ma sessualmente eccitante per il terapeuta. È importante valutare il peso dei propri contributi rispetto a quelli del paziente => esperienza terapeutica personale. Errori Vedere il transfert erotico dove non c'è (per rispondere alla propria eccitazione sessuale la si disconosce e la si proietta nelle pazienti definite seduttive). Distaccarsi freddamente in risposta alle confessioni del paziente di intensi desideri erotici verso il terapeuta (diviene silenzioso, meno empatico e distante) => controllo degli impulsi sessuali che appaiono minacciosi. Ansia e paura che i sentimenti sessuali propri e del paziente possano sfuggire al controllo => terapeuta devia la conversazione dalle espressioni di amore o di eccitazione sessuale, oppure interpreta prematuramente tali sentimenti come resistenze o digressioni dal compito terapeutico (questa reazione comunica al paziente che i sentimenti sessuali sono inaccettabili e disgustosi => collusione). Incoraggiare e promuovere i sentimenti erotici per la propria gratificazione da voyeur, per la voglia di essere idealizzati e amati (a causa di una situazione infantile). Comprensione Dopo aver monitorato i sentimenti controtransferali, il terapeuta dovrà trasmettere al paziente che i sentimenti sessuali o di amore sono comprensibili all'interno dell'esperienza terapeutica (per comprendere il passato si deve permettere al transfert erotico di svilupparsi pienamente). Far capire al paziente l'importanza dei sentimenti che sta provando (per comprendere le reazioni passate, non vanno gratificati i desideri). Empatia con la frustrazione e l'imbarazzo del paziente per la situazione. Valutazione dei significati Transfert erotico determinato dal principio della funzione multipla: va esplorato attraverso le associazioni del paziente, i suoi sogni e i suoi ricordi, nei molteplici significati anche inconsci. Valutazione di cosa precede lo sviluppo del transfert erotico e di cosa consegue alla sua comparsa => esempi: difesa dall'invidia verso il terapeuta => sessualizzazione = svalutazione; difesa da altri sentimenti => evitare il processo di lutto alla fine di una relazione, sostituisce il desiderio primitivo e minaccioso di fusione; desiderio di offendere, confondere, distruggere il terapeuta. Nessi transfertpassato Interpretazione del transfert erotico => riduzione di desiderio e di resistenze. Momento opportuno dell'interpretazione = i legami con le relazioni del passato e con quelle attuali extratransferali sono vicini alla consapevolezza conscia. Sottolineare al paziente che l'amore di transfert è una ripetizione del passato e chiedergli cosa gli ricordi può preparare il terreno alle successive interpretazioni. Segnali di allarme Superare la durata consueta delle sedute. Ridurre l'onorario o non far pagare il paziente. Svelare aspetti della propria vita privata al paziente. Fantasticare costantemente sul paziente. Attenzione particolare al proprio aspetto prima dell'appuntamento con il paziente. Abbracciarlo o ricercare altre forme di contatto fisico. Desiderare di incontrarlo in un setting non clinico. Immaginare di salvarlo dalla sua infelicità. Indicazioni Mantenere i confini. Dire che il contatto fisico è vietato. Commento pedagogico per invitare ad usare il linguaggio e così far funzionare la terapia. Differenze di generi sessuali nel transfert erotico Si sviluppa maggiormente nelle pazienti di sesso femminile nei confronti di terapeuti maschi. Spiegazioni Lester => il paziente maschio vive la terapeuta femmina come una potente madre fallica pre-edipica che può offuscare ed inibire l'espressione dei propri sentimenti sessuali nei confronti dell'analista quale madre edipica; La passività regressiva nella terapia analitica contrasta con l'inclinazione tradizionalmente attiva del ruolo sessuale maschile (l'esperienza di questo autore non è stata confermata da tutte le terapeute donne). Gormick => per i pazienti maschi è inaccettabile essere passivi e dipendenti di fronte ad una donna piuttosto che esprimere direttamente i loro sentimenti sessuali. Person => molti pazienti maschi possono sopprimere o negare il transfert erotico, provato verso un terapeuta maschio, a causa delle ansie omosessuali. Gabbard => difesa nei confronti di sentimenti d'amore e di desideri più problematici difficili da esprimere. Differenze nella manifestazione Il transfert erotico nei pazienti maschi nei confronti delle terapeute femmine non è così intenso e prolungato come accade alle pazienti donne verso i terapeuti maschi => a causa del diverso sviluppo etico tra uomini e donne (Person). Le donne si definiscono attraverso affiliazioni e relazioni, gli uomini valorizzano l'autonomia (virilità minacciata dalla dipendenza). Transfert erotico: donne: = desiderio d'amore; uomini = desiderio sessuale. I pazienti maschi orienteranno i loro sentimenti erotici nei confronti della loro terapeuta su una donna esterna alla terapia, altrimenti sarebbe una minaccia al loro senso di autonomia. Psicoterapia di gruppo I pazienti buoni candidati per la psicoterapia individuale lo sono anche per quella di gruppo. Nel gruppo i pazienti isterici vengono valorizzati dagli altri membri per la loro capacità di esprimere i sentimenti e per l'attenzione nei confronti degli altri. Gli istrionici, invece boicottano gli altri richiedendo di essere al centro dell'attenzione (trattamento anche individuale = borderline). Aspetti positivi Lo stile cognitivo e le difese associate (rimozione e diniego) sono trattate efficacemente grazie all'aiuto degli altri pazienti del gruppo a vedere come essi tendano a distorcere l'immagine di sé e degli altri, omettendo i dettagli. Sviluppano un transfert materno positivo verso il gruppo nel suo complesso (opportunità di ricevere il nutrimento perduto nell'infanzia) => buona motivazione a frequentare il gruppo. Asse II - Gruppo B: paziente ossessivo-compulsivo, evitante e dipendente Le persone che soffrono di questi disturbi hanno un'ansia o una paura quale caratteristica preminente. Disturbo ossessivo-compulsivo di personalità Schemi duraturi di comportamento egosintonici (¹ disturbo ossessivo-compulsivo => egodistonici). Egosintonia Le caratteristiche di personalità raramente causano disagio agli stessi pazienti e possono anche essere considerati come altamente adattivi. La tipica devozione rigorosa al lavoro permette di raggiungere un successo rilevante in professioni dove l'attenzione al dettaglio è essenziale. Il successo nella sfera professionale è spesso ottenuta ad un prezzo elevato => le altre persone significative spesso trovano difficile vivere con il paziente e frequentemente lo spingono a chiedere una consultazione psichiatrica. Sovrapposizione diagnostica Ricerche psicodinamiche => somiglianze nelle fasi psicodinamiche: molti individui con sintomi nevrotici ossessivo-compulsivi hanno anche una sottostante struttura caratteriale di tipo ossessivo-compulsiva. Studi empirici non-psicodinamici => un'ampia gamma di disturbi di personalità si verificano nei pazienti con disturbo ossessivo-compulsivo. Comprensione psicodinamica Primi contributi psicanalitici Focus sulla relazione tra certi tratti del carattere (ostinatezza, parsimonia, ordine) con la fase anale dello sviluppo psicosessuale. Angoscia di castrazione => regressione alla relativa sicurezza della fase anale. Super-Io punitivo => difese dell'Io (isolamento dell'affetto, formazione reattiva, intellettualizzazione, annullamento retroattivo, spostamento). Contributi recenti Focus sugli elementi interpersonali (stima di Sé, gestione della rabbia e della dipendenza, stile cognitivo, problemi dell'equilibrio tra lavoro e relazioni emotive). Bassa stima di sé Esperienza di non essere sufficientemente valorizzati od amati dai propri genitori. Forte ma inappagato desiderio nostalgico di dipendenza e riserva di rabbia verso i genitori per non essere stati più disponibili emotivamente. I pazienti trovano sia la rabbia sia la dipendenza consciamente inaccettabili => difese. Relazioni intime L'intimità fa sorgere la possibilità di essere travolti da intensi desideri di essere amati, con il concomitante potenziale di frustrazione connesso con questi desideri. I sentimenti inerenti alle relazioni di intimità sono minacciosi perché contengono la potenzialità di "far perdere il controllo" (paura fondamentale). Bisogno di controllare gli altri => preoccupazione che le fonti di nutrimento nell'ambiente siano effimere e possano scomparire. Rabbia Alto livello di aggressività ed intensi desideri distruttivi inconsci => allontanamento degli altri o loro contro-aggressione (proiezione). Bassa stima di Sé + sensazione infantile di non essere valorizzato + distruttività verso gli altri => paura di perdere gli altri. Perfezione Se può raggiungere uno stato di perfezione trascendente, allora può finalmente ricevere l'approvazione e la stima dei genitori che gli è mancata da bambino. Genitore insoddisfatto => interiorizzato come Super-Io troppo esigente. I pazienti raramente sembrano soddisfatti dei loro successi => sembrano spinti soprattutto dal desiderio di ottenere un sollievo dal proprio Super-Io che li tormenta piuttosto che da un genuino desiderio di piacere. Stile cognitivo I pazienti cercano di essere sempre perfettamente razionali e logici => temono che ogni situazione emotivamente non controllata e la propria tendenza meccanica ad essere totalmente privi di emozioni possano spingere quelli che li circondano a distrarsi. Schemi di pensiero rigidi e dogmatici => qualità compensatorie per il sottostante dubbio di sé e per l'ambivalenza che affligge il paziente. I pazienti possono rimuginare all'infinito su piccole decisioni => possono sentire che il rischio di commettere un errore è così grande da precludere una decisione definitiva in un senso o nell'altro. Super-Io ipertrofico Scarsa autonomia rispetto alle ingiunzioni del proprio Super-Io. I pazienti si comportano come fanno perché devono, senza alcun riguardo al modo in cui il loro comportamento si ripercuote sugli altri. Super-Io rigido nelle richieste di perfezione => quando queste richieste non sono soddisfatte per lungo tempo può emergere una depressione. Considerazioni terapeutiche Psicoanalisi, psicoterapia ad enfasi espressiva e psicoterapia di gruppo => notevoli miglioramenti. Problemi terapeutici Idea di inconscio => minaccia al senso di controllo del paziente (può svalutare tutti gli insight del terapeuta definendoli come "niente di nuovo"). Isolamento dell'affetto => mancanza di consapevolezza di qualsiasi sentimento verso il terapeuta, soprattutto dipendenza e rabbia (espresse inconsciamente). Tortuosità ossessiva => fumoso riparo per mascherare i veri sentimenti: mentre il paziente divaga, il terapeuta può perdere il filo delle associazioni e distrarsi. Molti tenteranno di diventare "pazienti perfetti" => riproducono esattamente ciò che pensano chi il terapeuta voglia sentire con la fantasia inconscia di ottenere finalmente l'amore e la stima perduta. Valutazione del controtransfert Il terapeuta può: provare una forte pressione a disimpegnarsi di fronte alla presentazione vaga e meccanica del materiale. iniziare ad isolare l'affettività (= paziente) piuttosto che vivere l'irritazione e la rabbia come parti importanti del processo che è necessario interpretare. scomotizzare certi aspetti della psicopatologia del paziente a causa delle tendenze ossessivo-compulsive del terapeuta stesso. Strategia efficace Tagliare la fumosa difesa delle parole per accedere direttamente ai sentimenti. Portare il paziente nel qui ed ora del transfert quando tende a sottrarsi ai sentimenti transferali ritirandosi in lunghi discorsi sul passato. Tenendo in mente i temi e i fini per i quali il paziente ha chiesto il trattamento, il terapeuta può mantenere dei punti di ancoraggio per il processo. Obiettivo Cambiamento del Super-Io. I pazienti devono accettare il fatto che il proprio desiderio di andare oltre i sentimenti di rabbia, odio, piacere e dipendenza è destinato a fallire. I sentimenti devono essere integrati come parte dell'esperienza di sé dell'individuo, piuttosto che essere repressi, negati, rimossi o disconosciuti. Fattori terapeutici Interpretazione dettagliata dei conflitti del paziente relativi alla dipendenza, all'aggressività e alla sessualità. Mantenimento nel tempo di una stabile neutralità del terapeuta. La rassicurazione da parte del terapeuta raramente è utile. Cambiamnti Appena i pazienti iniziano a comprendere che gli altri non sono così critici come essi pensavano, la loro stima di sé potrà accrescersi parallelamente. Allorché apprendono che i propri conflitti sull'aggressività e la dipendenza nascono dalle esperienze infantili, guadagnano una maggiore padronanza su questi sentimenti e li accettano come parte dell'essere umano. Quando i pazienti possono finalmente vivere ed esprimere la rabbia non mascherata verso il paziente, imparano alla fine che: essa non è così necessariamente distruttiva come avevano immaginato; essi stessi non sono trasformati dalla propria rabbia in "mostri". Disturbo di evitamento di personalità Il paziente desidera delle relazioni interpersonali ma ne è anche spaventato (¹ paziente borderline). Questi individui evitano le relazioni e le occasioni sociali poiché temono l'umiliazione connessa con il fallimento e il dolore connesso con il rifiuto. Sovrapposizione diagnostica AA.VV. => alta sovrapposizione con il disturbo dipendente di personalità. Revisione della categoria diagnostica nel DSM III: più strettamente legata alla personalità fobica descritta da Fenichel; carattere nevrotico piuttosto che come un carattere primitivo. Criteri più specifici nel DSM IV: caratteristica chiave => paura dell'umiliazione e del rifiuto che si traduce nel ritiro e nella timidezza sociale; nocciolo del disturbo => comportamento sottomesso e adesivo, correlato ad un eccessivo bisogno del legame. Comprensione psicodinamica Fattori biologici Predisposizione costituzionale ad evitare le situazioni di stress in base ad un temperamento innato secondariamente integrato nello stile di personalità. Il tratto della timidezza è di origine genetico-costituzionale ma richiede una specifica esperienza ambientale per svilupparsi in un tratto conclamato. Vergogna ed espressione del Sé Intimamente connessi => ciò che i pazienti temono è ogni situazione in cui essi devono rivelare aspetti di se stessi che li rendono vulnerabili. Sé inadeguato, non corrispondente ad uno standard interno (ideale dell'Io). La vergogna sembra derivare da molte differenti esperienze evolutive: esordio dell'angoscia dell'estraneo intorno all'ottavo mese di vita; incidenti relativi al controllo sfinterico e interirizzazione dei rimproveri; severi rimproveri dei genitori che vietano al bambino di 2 anni di giocare nudo, insistendo che debba rivestirsi. Considerazioni terapeutiche Trattamento Psicoterapia supportivo-espressiva e psicoterapia di gruppo => molto efficaci. Elementi supportivi: valutare empaticamente l'imbarazzo e l'umiliazione associati all'esporsi; incoraggiare ad esporsi comunque alle situazioni temute. Elementi espressivi => esplorare le cause della vergogna e il loro nesso con le esperienze infantili (soprattutto se il paziente è disposto a confrontandosi con le situazioni di paura). Forze esplorative Inizialmente potranno essere frustranti perché il paziente non sarà completamente sicuro di cosa sia ciò che teme. Spesso i pazienti ricorrono a cliché psichiatrici come quello del "rifiuto" => il terapeuta deve cercare un maggior numero di dettagli sulle situazioni reali per aiutare il paziente a superare tali spiegazioni vaghe dell'evitamento. Disturbo dipendente di personalità Dipendenza Psicologia del Sé => tutti noi abbiamo bisogno di svariate funzioni da oggetto-Sé (approvazione, empatia, validazione e ammirazione) per sostenere e per regolare la nostra autostima. Patologia => individui che: non sono in grado di prendere decisioni da soli; sono insolitamente sottomessi; hanno sempre bisogno di rassicurazioni; non funzionano bene se qualcuno non si prenda cura di loro. Comprensione psicodinamica Ostacoli all'indipendenza Molti pazienti sono cresciuti in famiglie in cui i genitori hanno comunicato che l'indipendenza è pregna di pericoli. Storia di subdole ricompense per aver mantenuto la fedeltà verso i genitori che in modo insidioso li rifiutano di fronte ad ogni tentativo diretto verso la separazione e l'indipendenza. Separazione Reazione alla separazione => i pazienti sono portati a fermarsi e a piangere (¹ paziente => comportamento impulsivo). Possibili spiegazioni di tale differenza: maggiore costanza di oggetto nelle vicende evolutive; mancanza di una predisposizione genetico-costituzionale verso il vistoso comportamento autodistruttivo. Sottomissione Miriadi di significati (es. sollievo dall'ansia). La persona che costituisce l'oggetto dell'attaccamento del paziente può vivere tali richieste come ostili e tormentanti. Considerazioni terapeutiche Dilemma terapeutico Il paziente vede la dipendenza dal terapeuta come una meta invece di considerarla come mezzo per raggiungere una meta. Dopo un periodi di terapia, questi pazienti possono dimenticare la natura della sofferenza che li ha condotto in terapia e il loro unico scopo diventa il mantenimento del proprio attaccamento al terapeuta. Regola pratica Ricordare al paziente che ciò che dicono di volere non è ciò di cui hanno bisogno. I pazienti tenteranno di far sì il terapeuta dica loro cosa fare per permettere loro di: continuare la propria dipendenza; colludere nell'evitare di prendere decisioni e di affermare i propri desideri. Il terapeuta deve: sentirsi sereno nel frustrare questi desideri e nel promuovere invece l'indipendenza di pensiero e di azione del paziente; riuscire a trasmettere che l'ansia prodotta da questa frustrazione è tollerabile e anche produttiva in quanto può portare a delle associazioni sulle origine della dipendenza e delle paure ad essa associate. Tempo determinato Costringe i pazienti ad affrontare le proprie ansie più profonde relative alla perdita e all'indipendenza. Questo approccio aiuta questi pazienti ad individuare anche le potenti fantasie sull'infinita disponibilità delle figure che si prendono cura di loro. Cambio transferale Alcuni pazienti sono disposti ad apportare certi cambiamenti nella propria vita in cambio dell'approvazione del terapeuta. Altri possono divenire "pazienti a vita" in grado di mantenere un cambiamento finché sanno che il terapeuta sarà sempre lì per loro. Controtransfert I pazienti creano di solito problemi correlati ai conflitti sulle dipendenze nei loro terapeuti. Gli intensi desideri del paziente possono entrare in risonanza con i desideri inconsci del terapeuta => una sintonia empatica con tali desideri può risultare scomodo. I terapeuti che rifiutano gli intensi desideri del paziente possono ripudiare allo stesso modo i propri desideri.
