DERMATOLOGIA e MALATTIE SESSUALMENTE TRASMISSIBILI
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MARIO PIPPIONE DERMATOLOGIA e MALATTIE SESSUALMENTE TRASMISSIBILI EDIZIONI MINERVA MEDICA PIPPIONE rinumerato.indd 3 23/10/14 17:26 2003 2005 2009 2012 2015 I edizione ristampa I edizione II edizione ristampa II edizione III edizione A questo volume hanno collaborato diversi Professori Ordinari fuori ruolo della materia dermatologica: Mario Aricò Nicola Aste Maria Grazia Bernengo Enrico Nunzi Alfredo Rebora Antonello Tulli Gino Antonio Vena Le fotocopie per uso personale del lettore possono essere effettuate nei limiti del 15% di ciascun volume/fascicolo di periodico dietro pagamento alla SIAE del compenso previsto dall’art. 68, commi 4 e 5, della legge 22 aprile 1941 n. 633. Le fotocopie effettuate per finalità di carattere professionale, economico o commerciale o comunque per uso diverso da quello personale possono essere effettuate a seguito di specifica autorizzazione rilasciata dal CLEARedi, Centro Licenze e Autorizzazioni per le Riproduzioni Editoriali, Corso di Porta Romana 108, 20122 MILANO, e-mail [email protected] e sito web www.clearedi.org Le fotocopie per uso personale del lettore possono essere effettuate nei limiti del 15% di ciascun volume/fascicolo di periodico dietro pagamento alla SIAE del compenso previsto dall’art. 68, commi 4 e 5, della legge 22 aprile 1941 n. 633. Le riproduzioni effettuate per finalità di carattere professionale, economico o commerciale o comunque per uso diverso da quello personale possono essere effettuate a seguito di specifica Autorizzazione rilasciata da AIDRO, Corso di Porta Romana n. 108, Milano 20122, e-mail segreteria@aidro. org e sito web www. aidro. org ISBN: 978-88-7711-803-5 © 2015 – EDIZIONI MINERVA MEDICA S.p.A. – Corso Bramante 83/85 – 10126 Torino Sito Internet: www.minervamedica.it / e-mail: [email protected] I diritti di traduzione, memorizzazione elettronica, riproduzione e adattamento totale o parziale, con qualsiasi mezzo (compresi microfilm e copie fotostatiche), sono riservati per tutti i Paesi. PIPPIONE rinumerato.indd 4 27/10/14 13:14 EDITOR, AUTORI e COLLABORATORI EDITOR Mario Pippione Servizio Clinico-Dermato-Patologico, Presidio Ospedaliero Gradenigo, Torino Professore Ordinario fuori ruolo di Dermatologia, Università degli Studi di Torino AUTORI Paolo Amerio Dipartimento di Dermatologia e Venereologia, Università degli Studi di Chieti-Pescara Mario Aricò Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Palermo Nicola Aste Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Cagliari Maria Grazia Bernengo Clinica Dermatologica, Dipartimento di Scienze Mediche, Università degli Studi di Torino Luca Bianchi UOC Dermatologia, Dipartimento di Medicina dei Sistemi, Università degli Studi di Roma Tor Vergata Maria Rita Bongiorno Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Palermo Giovanni Borroni Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Pavia, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia Ugo Bottoni Dipartimento di Scienze della Salute, Università degli Studi “Magna Graecia” di Catanzaro Paolo Broganelli Clinica Dermatologica, Azienda Ospedaliera Città della Salute e della Scienza, Torino Stefano Calvieri Dipartimento di Medicina Interna e Specialità Mediche, Sapienza Università di Roma Piergiacomo Calzavara-Pinton Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Brescia Ornella Cervetti Clinica Dermatologica, Dipartimento di Scienze Mediche, Università degli Studi di Torino Sergio Chimenti UOC Dermatologia, Dipartimento di Medicina dei Sistemi, Università degli Studi di Roma Tor Vergata PIPPIONE rinumerato.indd 5 23/10/14 17:26 VI DERMATOLOGIA E malattie sessualmente trasmissibili Maria Sole Chimenti UOC di Reumatologia, Università degli Studi di Roma Tor Vergata Andrea Chiricozzi UOC di Reumatologia, Università degli Studi di Roma Tor Vergata Maria Teresa Fierro Clinica Dermatologica, Dipartimento di Scienze Mediche, Università degli Studi di Torino Michele Fimiani Dipartimento di Scienze Mediche, Chirurgiche e Neuroscienze, Sezione di Dermatologia, Università degli Studi di Siena Giampiero Girolomoni Sezione di Dermatologia e Venereologia, Dipartimento di Medicina, Università degli Studi di Verona Cesare Massone Clinica Dermatologica, Università di Medicina di Graz, Graz, Austria Giuseppe Micali Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Catania Enrico Nunzi Istituto di Dermatologia, Ospedale UTPL -Universidad Técnica Particular di Loja - Loja, Ecuador Società Italiana di Hanseniologia (SIHAN) Anna Maria Offidani Clinica Dermatologica, Università Politecnica delle Marche, Ancona Aurora Parodi Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Genova Beatrice Passarini Sezione di Dermatologia, Dipartimento di Medicina Clinica Specialistica e Sperimentale, Alma Mater Studiorum, Università degli Studi di Bologna Annalisa Patrizi UO Dermatologia, Policlinico S. Orsola Malpighi, Università degli Studi di Bologna Monica Pau Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Cagliari Giovanni Pellacani Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Ketty Peris UOC di Dermatologia, Clinica Dermosifilopatica, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma Nicola Pimpinelli Dipartimento di Chirurgia e Medicina Traslazionale, Sezione Dermatologia - Università degli Studi di Firenze Maria Concetta Potenza UOC di Dermatologia “Daniele Innocenzi”, Ospedale Fiorini, Terracina, I Facoltà di Medicina e Chirurgia, Polo Pontino, Sapienza Università di Roma Guglielmo Pranteda Facoltà di Medicina e Psicologia, Sapienza Università di Roma - Azienda Ospedaliera Sant’Andrea, Roma Pietro Quaglino Clinica Dermatologica, Dipartimento di Scienze Mediche, Università degli Studi di Torino Alfredo Rebora Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Genova PIPPIONE rinumerato.indd 6 23/10/14 17:26 • COLLABORATORI VII Franco Rongioletti Dipartimento di Sicenze della Salute, Università degli Studi di Genova Pietro Rubegni Dipartimento di Scienze Mediche, Chirurgiche e Neuroscienze, Sezione di Dermatologia, Università degli Studi di Siena Paola Savoia Clinica Dermatologica, Dipartimento di Scienze Mediche, Università degli Studi di Torino Carlo Tomasini Servizio di Dermatopatologia, Azienda Ospedaliera Città della Salute e della Scienza di Torino Giusto Trevisan Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Trieste Gino Antonio Vena Clinica Dermatologica e della Scuola di Specializzazione in Dermatologia e Venereologia, Università degli Studi di Bari Stefano Veraldi Dipartimento di Fisiopatologia Medico-chirurgica e dei Trapianti, Università degli Studi di Milano Italian Acne Board COLLABORATORI Riccardo Balestri Dipartimento di Medicina Specialistica, Diagnostica e Sperimentale, Università degli Studi di Bologna Serena Bonin Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Trieste Laura Bosco Sezione di Dermatologia e Venereologia, Dipartimento di Medicina, Università degli Studi di Verona Franca Cantoresi Dipartimento di Medicina Interna e Specialità Mediche, Sapienza Università di Roma Nicoletta Cassano Specialista in Dermatologia e Venereologia, Bari e Barletta Piera Catalfo Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Catania Antonio Costanzo UOC di Dermatologia, Azienda Ospedaliera Sant’Andrea, Sapienza Università di Roma Claudia Cotellessa UOC Dermatologia, Dipartimento di Medicina, Fondazione PTV Policlinico Tor Vergata, Roma Pietro Curatolo Dipartimento di Medicina Interna e Specialità Mediche, Sapienza Università di Roma Federica Dall’Oglio Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Catania Chiara Delfino Dipartimento di Chirurgia e Medicina Traslazionale, Sezione Dermatologia, Università degli Studi di Firenze Federica Derlino Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Pavia, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia PIPPIONE rinumerato.indd 7 12/11/14 13:32 VIII DERMATOLOGIA E malattie sessualmente trasmissibili Nicola di Meo Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Trieste Alessandro Di Stefani Unità Operativa di Dermatologia, Complesso Integrato Columbus, Roma Franco Dinotta Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Catania Maria Esposito UOC Dermatologia, Dipartimento di Medicina dei Sistemi, Università degli Studi di Roma Tor Vergata Mattia Fadel Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Trieste Maria Concetta Fargnoli Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Roma Tor Vergata, Roma Alessandra Farnetti Sezione Chirurgia Generale, Servizio Dermochirurgia, Presidio Ospedaliero Gradenigo, Torino Luca Feci Dipartimento di Scienze Mediche, Chirurgiche e Neuroscienze, Sezione di Dermatologia, Università degli Studi di Siena Angela Ferrari IFO - Istituto Nazionale Tumori Regina Elena, Roma Caterina Foti Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Bari, Policlinico di Bari Katia Giuliodori Clinica Dermatologica, Università Politecnica delle Marche, Ancona Alessandro Giunta Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Roma Tor Vergata, Roma Sandra Giustini Dipartimento di Medicina Interna e Specialità Mediche, Sapienza Università di Roma Teresa Grieco Dipartimento di Medicina Interna e Specialità Mediche, Sapienza Università di Roma Silvia Gurgone Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Catania, AOU Policlinico-Vittorio Emanuele, Catania Francesco Lacarrubba Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Catania Arianna Lamberti Dipartimento di Scienze Mediche, Chirurgiche e Neuroscienze, Sezione di Dermatologia, Università degli Studi di Siena Caterina Longo Dermatologia e Skin Cancer Unit, Arcispedale S. Maria Nuova, IRCCS, Reggio Emilia Ivano Luppino Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Catania, AOU Policlinico-Vittorio Emanuele, Catania Maria Letizia Musumeci Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Catania PIPPIONE rinumerato.indd 8 23/10/14 17:26 • COLLABORATORI IX Niccolò Nami Dipartimento di Scienze Mediche, Chirurgiche e Neuroscienze, Sezione di Dermatologia, Università degli Studi di Siena Katiuscia Nan Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Trieste Maria Rita Nasca Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Catania Iria Neri UO Dermatologia, Policlinico S. Orsola Malpighi, Università degli Studi di Bologna Steven Paul Nisticò Cattedra di Dermatologia, Università Magna Graecia di Catanzaro Cecilia Noal Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Trieste Lorenzo Pascazio Dipartimento di Scienze Mediche Chirurgiche e della Salute, Università degli Studi di Trieste Claudia Pezzini Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Pavia, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia Paolo Romita Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Bari, Policlinico di Bari Annamaria Ronco Sezione Chirurgia Generale, Servizio Dermochirurgia, Presidio Ospedaliero Gradenigo, Torino Alfredo Rossi Dipartimento di Medicina Interna e Specialità Mediche, Sapienza Università di Roma Maurizio Rotoli Clinica Dermatologica, Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma Manuela Ruzzetti UOC Dermatologia, Dipartimento di Medicina, Fondazione PTV Policlinico Tor Vergata, Roma Luigi Santoro Sezione Chirurgia Generale, Servizio Dermochirurgia, Presidio Ospedaliero Gradenigo, Torino Rosita Saraceno UOC Dermatologia, Dipartimento di Medicina dei Sistemi, Università degli Studi di Roma Tor Vergata Giuseppe Stinco Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Udine Linda Tognetti Dipartimento di Scienze Mediche, Chirurgiche e Neuroscienze, Sezione di Dermatologia, Università degli Studi di Siena Antonello tulli Dipartimento di Dermatologia e Venereologia, Università degli Studi di Chieti-Pescara Michela Venturi UO Dermatologia, Policlinico S. Orsola Malpighi, Università degli Studi di Bologna Anna Elisa Verzì Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Catania Arianna Zangrilli UOC Dermatologia, Dipartimento di Medicina, Fondazione PTV Policlinico Tor Vergata, Roma PIPPIONE rinumerato.indd 9 23/10/14 17:26 PREFAZIONE La presente edizione del volume dedicato alla Dermatologia e alle malattie sessualmente trasmissibili deriva da un vasto contributo collaborativo. La materia e il piano dell’opera sono stati rivisti e aggiornati alla luce del graduale evolvere delle conoscenze valutate in base alle attuali necessità didattiche. La copertina è modificata e arricchita di molti più nomi. In base al principio che solo chi conosce a fondo la materia è in grado di presentarla in modo chiaro e sintetico, siamo ricorsi a colleghi esperti nei singoli argomenti. Molti sono i centri che hanno aderito e sotto tale aspetto il manuale è davvero espressione di tante prestigiose scuole dermatologiche italiane. L’obiettivo prefissato è di condensare le tradizionali nozioni di clinica e semeiotica accanto ai più recenti dati eziopatogenetici e di laboratorio oltre a indicazioni terapeutiche orientative sia locali che sistemiche. La clinica delle malattie cutanee è visiva e morfologica; il collegiale lavoro si prefigge di introdurre alla “lettura” della fisiopatologia cutanea attraverso le lesioni elementari quali manifestazioni locali ma anche possibili espressioni di “medicina esterna”. L’opera persegue l’intento di fornire elementi essenziali di clinica dermatologica e malattie sessualmente trasmissibili con particolare riguardo alla preparazione dello studente per il Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia, ma anche come riferimento per altri corsi di laurea per cui necessitino basilari nozioni sulla materia. Rispetto alla precedente edizione sono stati introdotti nuovi capitoli, box di approfondimento ed un’ampia iconografia in gran parte rinnovata. L’immagine per se stessa e come elemento mnemonico è di rilevante importanza per lo studio e l’apprendimento delle malattie della cute. Il contenuto dei vari box potrà completare la preparazione dello studente, ma anche fornire una rapida consultazione di aggiornamento per il dermatologo e il medico che esercitano la professione, per attingere essenziali nozioni utili per la pratica quotidiana, ben sapendo che i temi più specialistici potranno essere approfonditi su più ampie e specifiche trattazioni. Ci auguriamo che lo studente e il lettore possano effettivamente riscontrare che le intenzioni e gli obiettivi preposti siano stati, almeno in buona parte, raggiunti. Il più vivo ringraziamento a tutti i colleghi autori e ai tanti collaboratori che hanno reso possibile la realizzazione del volume. Esprimo gratitudine all’Editore che ancora una volta mi ha dato la fiducia di coordinare l’opera. Mar io Pippione PIPPIONE rinumerato.indd 13 23/10/14 17:26 • INDICE XV INDICE EDITOR, AUTORI e COLLABORATORI....................V PREFAZIONE............................................................ XI 1. Generalità sulla cute . ...........................1 S. Calvieri 2. Lesioni elementari ................................. 24 M.C. Potenza, I. Luppino, S. Gurgone, G. Micali TERMINOLOGIA ELEMENTARE DI ISTOPATOLOGIA CUTANEA .................... 31 M. Pippione, M. Rotoli, F. Lacarrubba, A.E. Verzì MICOBATTERIOSI NON TUBERCOLARI ................................... 126 11. Lebbra o morbo di hansen............... 129 E. Nunzi, C. Massone 12. Virosi cutanee ........................................ 138 S. Calvieri, G. Pranteda VIRUS A DNA .............................................. 139 VIRUS A RNA ............................................... 155 13. Pitiriasi rosea di gibert...................... 158 3.Semeiotica dermatologica.................. 34 14. Acne ed eruzioni acneiformi .......... 161 L. Bosco, G. Girolomoni 4. Dermatiti da agenti fisici e chimici........................................................ 39 G. Borroni, F. Derlino, C. Pezzini 5. Dermatiti parassitarie ......................... 61 S. Veraldi 6. Dermatofizie............................................... 71 N. Aste, M. Pau 7. Candidosi e pitYriasis versicolor......... 95 N. Aste, M. Pau CANDIDOSI . .................................................. 95 PITYRIASIS VERSICOLOR .......................... 101 8. Dermatiti da piogeni o piodermiti ............................................ 105 A. Rebora, F. Rongioletti G. Micali, F. Dall’Oglio, P. Catalfo, S. Veraldi 15. Rosacea . .................................................... 170 G. Micali, A.E. Verzì, S. Veraldi 16.Sistema immune cutaneo e meccanismi immunologici ........... 174 S. Calvieri, T. Grieco 17. Eczemi e dermatiti eczematiformi ........................................ 182 S. Calvieri, C. Potenza, F. Cantoresi Allergeni responsabili di dermatite da contatto ................. 197 C. Foti, P. Romita 18. Orticaria ...................................................200 M.R. Nasca, G. Micali S. Chimenti, M. Esposito, L. Bianchi 9. Zoonosi cutanee ................................... 112 LEISHMANIOSI CUTANEA . ....................... 112 19. Tossidermie............................................... 213 O. Cervetti, M. Pippione S. Veraldi 20. Dermatosi professionali .................. 223 BORRELIOSI DI LYME ................................ 114 G. Trevisan, G. Stinco, N. Di Meo, M. Fadel 10. Tubercolosi cutanea e micobatteriosi NON TURBERCOLARI ......................................... 120 M.L. Musumeci, G. Micali 21. Psoriasi....................................................... 234 S. Chimenti, R. Saraceno, A. Chiricozzi, K. Peris C. Massone, E. Nunzi 22. Lichen planus e dermatosi lichenoidi........................ 247 TUBERCOLOSI CUTANEA .......................... 120 PIPPIONE rinumerato.indd 15 M. Fimiani, L. Tognetti, L. Feci, A. Lamberti, P. Rubegni 23/10/14 17:26 XVI DERMATOLOGIA E malattie sessualmente trasmissibili 23. PRINCIPALI MALATTIE BOLLOSE AUTOIMMUNI.............................................. 255 A. Parodi 39. Nevi (o nei).................................................386 40. Melanoma.................................................399 P. Quaglino, P. Savoia, M.T. Fierro, M.G. Bernengo 24. Connettiviti .............................................263 M.S. Chimenti, A. Costanzo, S.P. Nisticò, S. Chimenti 25. Aftosi e malattia di Adamantiades-Behçet.......................... 277 G. Trevisan 26 MALATTIE DA DEPOSITO...........................283 F. Rongioletti, A. Rebora PORFIRIE .....................................................285 P. Amerio 27. Dermatosi vasculo-dipendenti delle estremità.......................................288 L. Pascazio, K. Nan, N. di Meo, G. Stinco, G. Trevisan INDAGINI STRUMENTALI VASCOLARI .................................................. 297 28. Panniculiti................................................. 301 C. Tomasini 29. Ulcera da pressione e gangrena............................................... 312 41. Tumori metastatici cutanei............... 413 M.R. Bongiorno, M. Aricò S. Chimenti, A. Zangrilli, A. Ferrari 42. Disordini della pigmentazione.........................................425 P. Calzavara-Pinton 43. ittiosi...........................................................433 A. Patrizi, M. Venturi, I. Neri 44. Alterazioni della sudorazione e degli annessi cutanei.......................440 G.A. Vena, N. Cassano Alopecie .....................................................449 S. Calvieri, A. Rossi 45. Patologia cutanea nell’età infantile.....................................................455 I. Neri, R. Balestri, A. Patrizi 46. Patologia cutanea nell’età senile......................................... 461 M.R. Bongiorno, M. Aricò 30. Linfedema ed elefantiasi................... 316 P. Quaglino, P. Broganelli, M.G. Bernengo M. Fimiani, L. Feci, N. Nami, L. Tognetti, P. Rubegni 47. Dermatoscopia: metodica diagnostica non invasiva per la diagnosi dei tumori cutanei........................................................468 31. Precancerosi cutanee......................... 319 48. Microscopia confocale in dermatologia oncologica...............................................482 C. Tomasini 32. Tumori epiteliali.................................... 330 S. Giustini, P. Curatolo, U. Bottoni, S. Calvieri 33. Parapsoriasi.............................................342 S. Chimenti, A. Giunta, M.C. Fargnoli 34. Linfomi primitivi della cute.............345 S. Chimenti, A. Di Stefani, K. Peris 35. Istiocitosi................................................... 358 B. Passarini 36. Eritrodermie............................................364 P. Quaglino, R. Saraceno, L. Bianchi, S. Chimenti 37. Sarcoidosi (Malattia di Besnier-Boeck-Schaumann)..............368 C. Delfino, N. Pimpinelli P. Broganelli C. Longo, G. Pellacani 49. Tecniche dermatocosmetologiche e loro applicazioni............................... 487 S. Chimenti, M. Ruzzetti, C. Cotellessa 50. Terapia topica..........................................493 F. Dinotta, G. Micali 51. DERMATOLOGIA CHIRURGICA................. 501 A. Tulli, A. Ronco, L. Santoro 52. Sifilide......................................................... 514 O. Cervetti, M. Pippione 53. Infezione gonococcica....................... 531 A.M. Offidani, K. Giuliodori 38. Tumori mesenchimali e lesioni pseudotumorali..................................... 374 54. Uretriti non gonococciche................................ 535 C. Delfino, N. Pimpinelli PIPPIONE rinumerato.indd 16 A.M. Offidani, K. Giuliodori 12/11/14 10:02 • INDICE 55. Ulcera molle............................................ 539 A.M. Offidani, K. Giuliodori 56. Linfogranuloma venereo (malattia di Nicolas-Favre)...............542 A.M. Offidani, K. Giuliodori 58.altre malattie a possibile trasmissione sessuale........................ 550 A.M. Offidani, K. Giuliodori 59. Fimosi, parafimosi, balanopositi, patologia dermatologica vulvare........................................................ 553 M. Pippione, O. Cervetti 57. Aids...............................................................545 60. Terapia sistemica...................................563 A.M. Offidani, K. Giuliodori PIPPIONE rinumerato.indd 17 XVII F. Lacarrubba, G. Micali 23/10/14 17:26 1 Generalità sulla cute S. Calvieri INDICE Caratteri macroscopici..........................1 Caratteri microscopici...........................2 Cute come organo barriera............. 14 Annessi cutanei: peli, ghiandole sudorali, unghie........... 15 Embriologia........................................... 20 Funzioni della cute............................. 21 OBIETTIVI DI APPRENDIMENTO –– Far conoscere i caratteri macroscopici e microscopici della cute –– Far conoscere l’embriologia e la funzione della cute È determinante, ai fini della comprensione della dermatologia, abbandonare l’idea della cute, che spesso anche gli addetti ai lavori hanno, come di un involucro la cui unica e determinante funzione sia la protezione del contenuto. σσCARATTERI MACROSCOPICI Decisamente differente per forma da tutti gli organi presenti nel corpo umano, la cute a fronte di una notevole espansione nel senso della larghezza presenta uno spessore massimo che in corrispondenza delle piante dei piedi e delle palme delle mani raggiunge un valore di circa 3-6 mm. Pertanto, se distesa somiglierebbe a un tappeto di dimensioni variabili da 1,3 m2 a 2 m2, in cui sono riconoscibili due facce: una, l’epidermide, rivolta verso l’esterno, quindi in contatto diretto con l’ambiente che ci circonda, l’altra, costituita dal derma e dall’ipoderma, in stretto rapporto di contiguità con il restante organismo. Il suo colorito varia a seconda del gruppo etnico di appartenenza, della costituzione individuale, dell’età e nello stesso individuo presenta variazioni regionali: più scure sono le parti scoperte, i cavi ascellari, la zona anogenitale, l’areola mammaria. Il peso della cute di un individuo adulto è di circa 5 kg. Qualità peculiari sono la distensibilità e l’elasticità, che risultano ridotte nell’anziano. La superficie libera della cute non è levigata, ma vi si osservano pieghe, rilievi (creste), solchi e orifizi. Pieghe. – Sono dovute alle contrazioni della muscolatura sottostante (pieghe muscolari), alla motilità articolare (pieghe articolari), alla diminuzione del pannicolo adiposo o alla perdita di elasticità (pieghe senili, rughe). Creste. – Appaiono come minute rilevatezze lineari, regolarmente e serialmente disposte, visibili al palmo e alla pianta. In corrispondenza della superficie palmare delle dita esse formano, per una caratteristica disposizione a vortice, le cosiddette rosette tattili (rispettivamente rosette terminali, metacarpali, carpali). La configurazione delle rosette tattili dei polpastrelli, variando in ciascun individuo, costituisce un sicuro mezzo di identificazione personale (dermatoglifi, Fig. 1.1). Solchi. – Si distinguono in due specie: i primi corrono parallelamente alle creste cutanee demarcandole, i secondi, più corti e meno regolari, congiungono fra di loro gli sbocchi di follicoli piliferi vicini e, intersecandosi, disegnano un reticolo di forma losangica (Fig. 1.2). PIPPIONE rinumerato.indd 1 23/10/14 17:26 2 DERMATOLOGIA E malattie sessualmente trasmissibili σσ Figura 1.1 — Microscopia elettronica a scansione: tecnica delle repliche. Particolare che evidenzia i dermatoglifi del polpastrello. σσ Figura 1.2 — Microscopia elettronica a scansione: tecnica delle repliche. I solchi uniscono gli sbocchi follicolari disegnando una trama losangica, in questo caso in un avambraccio. Orifizi. – Sono depressioni minutissime, puntiformi, corrispondenti rispettivamente agli sbocchi dei follicoli piliferi e delle ghiandole sudoripare (pori sudoriferi o acrosiringi) che presentano una caratteristica forma spiraliforme (Fig. 1.3). σσCARATTERI MICROSCOPICI La cute risulta composta da due tessuti sovrapposti, strettamente dipendenti tra loro, separati da una membrana [membrana basale o giunzione dermo-epidermica (GDE)]: l’uno parenchimale, superficiale, di origine ectodermica: l’epidermide; l’altro profondo, di origine mesenchimale che comprende il derma e l’ipoderma. Epidermide L’epidermide è un epitelio pluristratificato in continuo rinnovamento da cui originano anche gli annessi. Poiché tra gli organi che si rinnovano completamente la cute è uno dei più grandi – si PIPPIONE rinumerato.indd 2 σσ Figura 1.3 — Microscopia elettronica a scansione: tecnica delle repliche. A forte ingrandimento è evidente la struttura spiraliforme di un acrosiringio. considera infatti che una cellula dello strato basale impieghi da 14 a 20 giorni per completare il suo ciclo vitale – è ovvio immaginare anche per l’epidermide, al pari del midollo osseo, la presenza di un compartimento staminale deputato al mantenimento del patrimonio genetico caratteristico di questo tessuto e alla sua omeostasi. Struttura e funzione dell’epidermide dipendono da processi che iniziano con l’embriogenesi e che continuano per tutta la vita. Studi effettuati su colture di cellule epidermiche di topo e di uomo, e più recentemente studi transgenici, hanno dimostrato che il mantenimento dell’omeostasi epidermica è determinato dall’equilibrio tra azione di ormoni e fattori che regolano la proliferazione, la differenziazione e l’apoptosi dei cheratinociti. La popolazione cellulare maggiormente rappresentata è quella dei cheratinociti, le cui proprietà mitotiche, di sintesi e di differenziazione caratterizzano l’organizzazione dei cinque strati che compongono l’epidermide. Pertanto, si possono distinguere un compartimento germinativo, corrispondente allo strato basale, e uno differenziativo, costituito dai restanti quattro strati dell’epidermide (Fig. 1.4). Inoltre, i cheratinociti, coinvolti nei processi di immunità innata, sono in grado di produrre molecole dotate di attività antibiotica naturale, peptidi ad azione antimicrobica (PAM), come le defensine, le catelecidine, la psoriasina e la lattoferrina capaci di svolgere la loro azione su un’ampia gamma di batteri e miceti e le cui concentrazioni aumentano in risposta a citochine proinfiamma- 23/10/14 17:26 1 • Generalità sulla cute 3 σσ Figura 1.5 — Palmo. In corrispondenza dell’apice delle creste epidermiche più profonde si apprezzano cheratinociti di forma cubica non fittamente stipati il cui polo basale mostra profilo regolare. σσ Figura 1.4 — Rappresentazione schematica delle fasi della cheratinizzazione cutanea: 1) strato corneo; 2) strato lucido; 3) strato granuloso con granuli di cheratoialina; 4) cellule malpighiane; 5) cellule basali; 6) membrana basale. torie quali IL-1 e TNF. I cheratinociti rilevano la presenza di microrganismi patogeni perché dotati di ricettori specifici PRP (pattern recognition receptors) in grado di riconoscerne alcune strutture peculiari, quali il lipopolisaccaride, la fosfatidil-colina ecc. noti come PAMP (patogen associated molecular pattern). I recettori più importanti sono i toll-like receptor (TLR), espressi sulla membrana cellulare e sulle membrane degli organuli intracitoplasmatici, e i nod-like receptors (NOD), proteine intracellulari solubili la cui stimolazione promuove la trascrizione di geni implicati nella risposta immunitaria. Altro aspetto peculiare dell’epidermide è quello di accogliere nel suo modesto spessore differenti sistemi cellulari. Infatti, disposte a vari livelli e intercalate tra i cheratinociti vi sono le cellule “ospiti” dell’epidermide quali i melanociti e le cellule di Langerhans, che migrano verso la cute durante lo sviluppo embriologico, le cellule di Merkel, che si differenziano in situ, e i linfociti, rari nella cute normale, considerati “ospiti in transito” dell’epidermide. Strato basale Lo strato basale o germinativo è costituito da un’unica fila di cellule, che in corrispondenza delle zone sprovviste di peli presentano caratteristiche morfologiche differenti sulla base delle quali si possono individuare due sottopopolazio- PIPPIONE rinumerato.indd 3 ni cellulari distinte: la prima è costituita da cellule staminali, di forma rotondeggiante, localizzate all’apice di alcune delle creste epidermiche più profonde. Tali cellule sono caratterizzate dalla presenza di numerosi mitocondri, di un abbondante reticolo ruvido e di scarsi desmosomi ed emidesmosomi (Fig. 1.5). Hanno la funzione di mantenere l’omeostasi cellulare e di garantire la riparazione tissutale, dando luogo a cellule figlie, che replicandosi vanno incontro a un processo di differenziazione che si compie negli strati sovrastanti dell’epidermide. Le cellule staminali hanno un periodo G0 particolarmente lungo, la durata del loro ciclo cellulare è di circa 500 ore, tempo che può essere ridotto in seguito a danno tissutale. Infatti, la cellula che possiede il patrimonio genetico si duplica molto lentamente, con una mitosi asimmetrica che da luogo a una nuova cellula staminale e a un clone di cellule (transient amplifying cells), che successivamente si dividono con maggiore rapidità. Da ciò consegue che le cellule dello strato basale non si duplicano in fila una alla volta, ma la ripopolazione cellulare avviene “a getto di fontana” e man mano che tali cellule si localizzano nei differenti strati dell’epidermide, acquisiscono proprietà e caratteristiche morfologiche differenti. La seconda popolazione di cellule che costituisce lo strato basale è composta da cellule cilindriche fittamente stipate, con nucleo voluminoso e citoplasma relativamente scarso, intensamente basofilo, ricco di tonofilamenti (Fig. 1.6). Il loro polo basale presenta un profilo irregolare per la presenza di numerosi prolungamenti citoplasmatici che si inseriscono nel derma superficiale. Tali cellule presentano sulla loro superficie numerose strutture d’ancoraggio, quali desmosomi ed emidesmosomi, costituite da tonofilamenti in grado di garantire rispettiva- 23/10/14 17:26 4 DERMATOLOGIA E malattie sessualmente trasmissibili MEMBRANA MEMBRANA PLASMATICA PLASMATICA PLACCA DENSA ESTERNA PLACCA DENSA INTERNA DESMOCOLINA “a” DESMOCOLINA “b” DESMOPLACHINA DESMOLEINA σσ Figura 1.6 — Palmo. Lo strato basale, tranne che all’apice delle creste epidermiche più profonde, è costituito da cellule cilindriche, fittamente stipate, dotate di numerosi desmosomi, il cui polo basale mostra un profilo irregolare per la presenza di numerosi prolungamenti citoplasmatici che si inseriscono nel derma superficiale. mente l’adesione tra cellula e cellula e tra cellula e membrana basale. La funzione principale di queste cellule è di garantire l’ancoraggio dell’epidermide al derma. L’ancoraggio tra epidermide e derma è dovuto, anche, al regolare alternarsi di creste epidermiche e rilevatezze dermiche ed è ulteriormente rinforzato dal profilo irregolare del polo basale dei cheratinociti dello strato basale. I desmosomi rappresentano il principale tipo di unione intercellulare e sono costituiti dall’avvicinamento di due protrusioni delle membrane cellulari di elementi contigui (Fig. 1.7). Nel desmosoma si distinguono i seguenti componenti: –– sostanza cementante intercellulare; –– placche di contatto dovute a ispessimento delle membrane cellulari contrapposte; –– componente filamentosa costituita da tonofi- σσ Figura 1.7 — Microscopia elettronica a trasmissione: desmosoma. PIPPIONE rinumerato.indd 4 PLACOGLOBINA PLACOFILLINA σσ Figura 1.8 — Costituenti biochimici del desmosoma. brille che si dipartono dalla superficie interna della placca di contatto per espandersi nella compagine del citoplasma. Tale struttura sul piano biochimico è costituita da numerose proteine (Fig. 1.8) che possono assumere caratteristiche antigeniche in alcune patologie quali il pemfigo. Altri sistemi di coesione sono rappresentati da complessi costituiti da molteplici proteine, tra le quali alcune proteine transmembrana glicosilate in grado di interagire con molecole di aderenza espresse dalle cellule circostanti. Tra queste ricordiamo: –– le giunzioni intermedie (zonulae adhaerentes) composte da proteine transmembrana appartenenti alla classe delle caderine (la E e la P) e da complessi citoplasmatici costituiti da proteine connesse al citoscheletro quali la placoglobina, l’α-catenina, la β-catenina e la vinculina. Tali giunzioni hanno un ruolo fondamentale nello sviluppo embrionale, sono responsabili della polarità cellulare e del mantenimento della stratificazione dell’epidermide. Inoltre, le caderine sono coinvolte nei processi di aderenza delle cellule di Langerhans e dei melanociti ai cheratinociti; –– le giunzioni strette (zonulae occludentes, tight junctions) responsabili della permeabilità selettiva a livello degli spazi paracellulari; –– le gap junctions, costituite da strutture proteiche chiamate “connessoni” a loro volta composte dalle “connessine”, formano dei canali intercellulari in grado di regolare gli scambi 23/10/14 17:26 1 • Generalità sulla cute intercellulari di ioni e di molecole idrofiliche a basso peso molecolare. Le tonofibrille si formano in seguito all’associazione in fasci dei tonofilamenti, costituiti da fibroproteine precursori della cheratina. All’interno delle cellule basali sono inoltre presenti altri importanti strutture citoscheletriche, quali i microfilamenti (actina, miosina, α-actinina) e i microtubuli, importanti sia per il mantenimento delle caratteristiche strutturali della cellula che per l’interazione con i recettori delle integrine, presenti sui cheratinociti basali. I filamenti intermedi sono rappresentati principalmente dalle cheratine 5 e 14 (K5 e K14). Le integrine sono una grande famiglia di molecole d’adesione deputate all’interazione tra cellula-cellula e cellula-matrice extracellulare. Tali molecole sono coinvolte nel processo di differenziazione del cheratinocita. Lo strato basale è la sede di maggiore attività mitotica dell’epidermide, ma non tutte le cellule basali posseggono la capacità di dividersi. La distinzione tra le cellule staminali dell’epidermide (10%), le cellule in fase mitotica (50%) e le cellule in fase post-mitotica (40%), si può determinare solo in pochi casi, attraverso l’analisi delle loro caratteristiche morfologiche e tramite marker molecolari. Le cellule staminali epiteliali esprimono numerose integrine, in particolare la α6 e la β1, nel contempo esprimono solo parzialmente il CD71; mentre le TA sono intensamente positive per il CD71. I cheratinociti che entrano nel compartimento differenziativo non esprimono α6 integrina. Strato spinoso Lo strato spinoso (o malpighiano o corpo mucoso), in genere quello più rappresentato, appare costituito da numerosi strati di cellule poliedriche. Questi elementi cellulari, come nello strato basale, contengono abbondanti filamenti di cheratina, che si organizzano in senso concentrico intorno al nucleo e si inseriscono alla periferia nei desmosomi. Le cheratine espresse in questo strato sono K1 e K10 e proprio il passaggio dalle K5 e K14 dello strato basale, mediato da Notch, indica che è iniziata la fase differenziativa. Inoltre, le cellule di questo strato sono dotate di organuli tondeggianti, forniti di membrana, contenenti lamelle di circa 20 Å disposte parallelamente rispetto al loro diametro. Sono i granuli di Odland ricchi di lipidi soprattutto fosfolipidi, sfingolipi- PIPPIONE rinumerato.indd 5 5 di e steroli liberi. Il nucleo è rotondo od ovale con spessa membrana, il citoplasma appare ben rappresentato e distinguibile in due zone: una interna perinucleare pallida e una esterna scura, più densa e ricca di tonofibrille. Il termine “spinoso” deriva dal fatto che tali cellule presentano numerosi desmosomi, che prima dell’avvento della microscopia elettronica venivano indicati, a causa del loro aspetto istologico, come spine. L’alterazione della struttura dei desmosomi determina il processo dell’acantolisi e la conseguente formazione di vescicole e bolle all’interno del­ l’epidermide. Strato granuloso Lo strato granuloso appare costituito da una o più assise cellulari (2-3) caratterizzate dalla presenza di organelli citoplasmatici basofili contenenti una sostanza fortemente tingibile con il carminio, con l’ematossilina (Fig. 1.9) e con i colori basici dell’anilina, alla quale si dà il nome di cheratoialina. Questi granuli sono costituiti essenzialmente da profilaggrina, precursore della filaggrina, si tratta di proteine che contribuisco- σσ Figura 1.9 — Immediatamente al di sopra dello strato spinoso (SP) si osserva lo strato granuloso (SG), riconoscibile per la presenza di numerosi granuli nel citoplasma dei cheratinociti. In alto si apprezza lo strato corneo (SC). 23/10/14 17:26 6 DERMATOLOGIA E malattie sessualmente trasmissibili no all’integrità degli strati soprastanti dell’epidermide. Lo spessore dello strato granuloso è inversamente proporzionale alla rapidità con cui avviene il processo di cheratinizzazione. Le cellule di tale strato hanno un ruolo fondamentale durante la sintesi e il cross-linking delle proteine coinvolte nella cheratinizzazione e nei processi di morte cellulare programmata (apoptosi). L’apoptosi avviene nella fase terminale della differenziazione del cheratinocita, con il passaggio dallo strato granuloso a quello corneo. Tale processo determina non solo la perdita del nucleo, ma anche di tutte le altre strutture cellulari a eccezione della filaggrina e dei filamenti di cheratina. L’apoptosi non costituisce soltanto un evento “fisiologico” della vita cellulare, ma anche un meccanismo che la cellula, in questo caso il cheratinocita, attiva quando i sistemi di riparazione cellulare non sono in grado di far fronte ai danni provocati dalla patologia cutanea in atto. Tale evento si manifesta con la formazione di corpi colloidi (corpi di Civatte). Strato lucido Lo strato lucido, visibile particolarmente nelle regioni palmoplantari, è costituito da cellule con nucleo atrofico, ripiene di grosse gocce di eleidina, colorabili con il rosso Congo e con i colori acidi dell’anilina. Al microscopio elettronico le cellule dello strato lucido presentano citoplasma con trame grossolane di fibre cheratiniche meno compatte che nello strato corneo. Strato corneo La fase terminale del processo di differenziazione è rappresentato dal passaggio dei cheratinociti dallo strato granuloso a quello corneo (Fig. 1.9). A questo livello le cellule, appiattite e prive di nucleo, di forma poliedrica, si dispongono come mattoni in un muro, immersi in una miscela di ceramidi e sfingolipidi in gran parte liberati dai corpi di Odland. Questi elementi cellulari, i corneociti, mostrano ancora i desmosomi, corneodesmosomi, che li tengono fortemente uniti. Pertanto lo strato corneo provvede alla funzione di protezione meccanica della cute, al mantenimento dell’equilibrio idro-elettrolitico e alla regolazione della permeabilità per sostanze solubili provenienti dall’esterno. Si considera che ogni lamella cornea copra un’area 4-5 volte superiore a quella occupata da un cheratinocita dello PIPPIONE rinumerato.indd 6 strato basale. La regione più profonda dello strato corneo, strato compatto, è costituita da cellule che hanno minore capacità di trattenere acqua rispetto a quelle degli strati medio e superficiale. Infatti, le cellule dello strato medio presentano un’alta concentrazione di aminoacidi liberi che conferiscono loro una maggiore capacità di legare molecole di acqua. La regione più superficiale dello strato corneo viene anche definita strato disgiunto, in quanto le cellule ivi presenti vanno più facilmente incontro al fenomeno di desquamazione. Pertanto gli elementi cellulari dello strato corneo, ancorché privi di nucleo, non devono essere considerati come strutture inerti, dal momento che sovraintendono importanti funzioni. Infatti, oltre a costituire una barriera nei confronti del microrganismi patogeni, rappresenta la prima linea di difesa contro le radiazioni ultraviolette e si comporta come una struttura semipermeabile sia per sostanze lipofile che idrofile. Ma è la sua capacità di controllare la perdita di acqua ed elettroliti che rappresenta, verosimilmente, la funzione più importante. L’alterazione della struttura e della funzione dei cheratinociti si associa a mutati processi di migrazione dagli strati più profondi dell’epidermide. Infatti, è noto che l’alterata funzione dei geni che regolano l’apoptosi determina un incremento della velocità di migrazione dei cheratinociti durante il processo di differenziazione, tale da rendere difficile o impossibile la perdita del nucleo (paracheratosi). Mucose Le mucose, a eccezione delle zone masticatorie buccali, sono sprovviste dello strato corneo e dello strato granuloso e più povere di tonofibrille. Cellule ospiti dell’epidermide L’epidermide ospita diversi tipi di cellule: melanociti, cellule di Langerhans, cellule di Merkel e linfociti T. Melanociti. – I melanociti, cellule dendritiche localizzate a livello dello strato basale dell’epidermide, nel follicolo pililfero, nell’iride, nell’orecchio interno, nel sistema nervoso e in altri organi, derivano dalle cellule della cresta neurale (i melanoblasti). Con la colorazione con ematossilinaeosina, sono identificabili come elementi cellulari con citoplasma più chiaro rispetto ai cheratinociti dello strato basale, in genere dislocati più in 23/10/14 17:26 1 • Generalità sulla cute σσ Figura 1.10 — Rappresentazione schematica dell’apparato pigmentato: 1) cellula di Langerhans; 2) cellula malpighiana; 3) desmosomi; 4) melanosomi; 5) premelanosomi; 6) melanocita; 7) cellula dello strato basale; 8) membrana basale. basso e di ridotte dimensioni (Fig. 1.10). I melanoblasti raggiungono la cute embrionale tra la 6° e l’8° settimana di gestazione insieme alle terminazioni nervose cutanee. La migrazione, la colonizzazione, la proliferazione e la sopravvivenza dei melanociti dipendono da complesse interazioni tra i cheratinociti e i fibroblasti dermici. Recentemente si è evidenziato che fattori solubili secreti dai cheratinociti, anche in seguito alla irradiazione con raggi UV, sono in grado di regolare la proliferazione dei melanociti, lo sviluppo dei loro prolungamenti dendritici e la loro attività di melanogenesi. Tali processi vengono inoltre stimolati dall’attività di alcuni ormoni (MSH e ormoni sessuali), da mediatori dell’infiammazione e dalla vitamina D3. Attraverso il processo di differenziazione i melanociti acquisiscono le loro principali funzioni: melanogenesi e trasferimento del pigmento ai cheratinociti attraverso la formazione di prolungamenti dendritici che si estendono nello strato spinoso interagendo con le cellule cheratinocitarie. Nello strato basale il rapporto tra melanociti e cheratinociti è di 1 a 10, mentre a livello della matrice del bulbo pilifero scende a 1 a 5. Ogni melanocita dà luogo a una unità anatomo-funzionale epidermica, prendendo contatto tramite i propri prolungamenti dendritici, con circa 36 cheratinociti basali e soprabasali. Le dimensioni dell’unità “melanica-epidermica” sono simili nelle diverse etnie, ma cambiano in PIPPIONE rinumerato.indd 7 7 relazione alle diverse regioni anatomiche, mentre differiscono la disposizione e il numero dei dendriti e l’intensità della melanogenesi. Nel contesto di tale unità avviene il trasferimento del pigmento ai cheratinociti. Ancora oggi questo punto è estremamente controverso. In parte, secondo alcuni autori, il trasferimento della melanina ai cheratinociti vedrebbe queste ultime cellule in un ruolo attivo determinato dall’espressione del recettore 2 della proteasi attivata (PAR2) che aumenta in seguito all’esposizione ai raggi ultravioletti. I melanociti sono caratterizzati dalla presenza di granuli citoplasmatici, i melanosomi. Il melanosoma, di forma e grandezza geneticamente determinata, si origina dal reticolo del Golgi come una vescicola circondata da una membrana unitaria (pre-melanosoma) e nel suo contesto, successivamente, compare un reticolo proteico caratterizzato da una particolare periodicità, sul quale si deposita la melanina fino ad assumere l’aspetto terminale di melanosoma completamente differenziato o IV. Questo pigmento si forma in seguito a un processo complicato (Tab. 1-I) che a partire dalla tirosina dà Tabella 1-I – Schema semplificato della sintesi della melanina nei melanociti. Tirosina TYR L-DOPA TYR DOPAchinone -CISTEINA +CISTEINA DOPAchrome OSSID/POLIM TRP-2 DHICA DHI Feomelanina (dal giallo al rosso) DHImelanina Eumelanine (dal giallo al rosso) TRP-1 DHICAmelanina CisteinilDOPA TYR = tirosinasi TRP-1 = proteina 1 tirosina-correlata TRP-2 = proteina 2 tirosina-correlata 23/10/14 17:26 8 DERMATOLOGIA E malattie sessualmente trasmissibili luogo, attraverso una serie di passaggi, all’eumelanina e alla feomelanina. La cute umana contiene una miscela dei differenti tipi di melanina. Nei soggetti di carnagione scura sono maggiormente rappresentati i melanosomi coinvolti nella sintesi di eumelanina marrone o nera, di forma ellittica, con un’organizzazione interna di lamelle concentriche orientate in senso longitudinale. Negli individui di carnagione chiara sono più abbondanti i melanosomi che sintetizzano feomelanina rossa o gialla, hanno una forma sferoidale e una struttura interna di tipo microvescicolare. La melanina assorbe e riflette i raggi UV, funziona come scavenger per i radicali liberi (reactive oxygen species, ROS) e interviene nelle reazioni di ossido-riduzione e nello stoccaggio di ioni. La eumelanina ha una maggiore attività fotoprotettiva, una maggiore resistenza alla degradazione e una capacità di neutralizzare i radicali liberi maggiore della feomelanina. Per questo motivo il rischio di sviluppare tumori cutanei è decisamente più alto nei soggetti con cute chiara. Cellule di Langerhans. – Le cellule di Langerhans distribuite a livello dello strato basale, spinoso e granuloso dell’epidermide in genere occupano la porzione centrale dell’epidermide σσ Figura 1.11 — Le cellule di Langerhans sono S100 positive e mostrano ben evidenti prolungamenti dendritici. PIPPIONE rinumerato.indd 8 (Fig. 1.11) e con i loro prolungamenti entrano in contatto con lo strato corneo da un lato e la GDE dall’altro. Tali cellule derivano dal midollo osseo, migrano verso l’epidermide durante lo sviluppo fetale e continuano a popolare l’epidermide durante tutta la vita. Le cellule di Langerhans si riscontrano anche a livello del derma, di epiteli squamosi quali l’epitelio della mucosa orale, esofagea e vaginale e di organi linfoidi come il timo, i linfonodi e la milza. Sono caratterizzate dalla presenza di prolungamenti dendritici sulla superficie cellulare, sono sprovviste di desmosomi e tonofilamenti e nel citoplasma mostrano filamenti intermedi di vimentina e tipici granuli trilaminari a forma di “racchetta da tennis” (granuli di Birbek; Fig. 1.12), contenenti enzimi litici simili a quelli presenti nei macrofagi. La funzione delle cellule di Langerhans è rimasta a lungo un mistero, ma oggi il loro coinvolgimento nelle risposte immunitarie dell’organismo è stato maggiormente chiarito. Possiedono infatti recettori di superficie simili a quelli dei macrofagi, legano il frammento Fc delle IgG e delle IgA e la componente C3 del complemento e come i linfociti T esprimono sulla membrana il CD1, la langherina, glicoproteina in grado di riconoscere il mannosio presente sulla superficie di alcuni patogeni. Inoltre, al contrario delle cellule dendritiche dermiche, esprimono una molecola di adesione per le cellule epiteliali (EpCAM). Le cellule di Langerhans sono responsabili del riconoscimento, della cattura, della processazione e della presentazione di antigeni solubili e/o apteni e sono capaci di indurre l’attivazione dei linfociti T naive, indu- σσ Figura 1.12 — Microscopia elettronica a trasmissione. Nel citoplasma delle cellule di Langerhans sono evidenti caratteristici organuli trilaminari, a volte a forma di racchetta da tennis, noti come granuli di Birbek. 23/10/14 17:26 1 • Generalità sulla cute cendo la loro differenzazione in senso Th1 o Th2. Inoltre, le cellule di Langerhans sono coinvolte nei processi di attivazione allogenica antigenespecifica dei linfociti T nella risposta citotossica epidermica e nel rigetto di allotrapianto di cute. Cellule di Merkel (CM). – Le cellule di Merkel, localizzate in siti cutanei con elevata sensibilità tattile, sono intercalate tra i cheratinociti con i quali prendono contatto tramite giunzioni desmosomiali. Da un punto di vista ultrastrutturale le CM mostrano una certa analogia con i cheratinociti; il loro nucleo è profondamente invaginato e può contenere un’inusuale inclusione consistente in un fascio di corti filamenti paralleli. Il citoplasma è poco denso e le cheratine del citoscheletro prevalentemente rappresentate sono K8, K18 e K19. Tali cellule sono definite meccanorecettori di tipo I, in quanto attivate dalla deformazione strutturale che i cheratinociti subiscono in seguito a una stimolazione meccanica. Le cellule di Merkel sono maggiormente presenti nelle acrosedi sprovviste di peli e in alcune terminazioni nervose del derma (sinapsi neuriteCM). Sull’origine della cellula di Merkel sono state formulate due ipotesi. Secondo la prima, la CM prenderebbe origine dalla cresta neurale e migrerebbe verso l’epidermide durante il processo embriogenico. La seconda, invece, prevede che tale cellula derivi da cellule staminali dell’epidermide e segua una via di differenziazione alternativa a quella del cheratinocita. La presenza nel loro citoplasma di citocheratina 20 sembrerebbe avvalorare quest’ultima ipotesi. Recenti studi dimostrano che la struttura e la fisiologia del complesso neurite-CM rispecchia un modello di sinapsi, in quanto la CM funziona come recettore in grado di trasmettere stimoli chimici al neurite. La CM inoltre sembra assumere un ruolo importante nella corretta disposizione delle terminazioni nervose durante lo sviluppo embriologico e fetale e nell’allineamento dei muscoli erettori del pelo associati all’unità pilosebacea. La loro specifica localizzazione tra le strutture annessiali dell’epidermide ha indotto a supporre che la CM possa stimolare lo sviluppo neuroendocrino di tali strutture. Sulla base della loro morfologia e attività neuroendocrina, le cellule di Merkel sono ritenute da alcuni autori parte del sistema APUD (amino precursor uptake and decarboxylation), che include diversi tipi di cellule con caratteristiche PIPPIONE rinumerato.indd 9 9 citochimiche, endocrine e ultrastrutturali simili. Infatti, nel loro citoplasma si possono osservare granuli rotondeggianti con nucleo centrale ipereosinofilo, circondato da un alone chiaro e da una membrana unitaria (Fig. 1.13), simili a quelli osservati in altre cellule neuroendocrine, che contengono metencefalina, cromogranina A, peptide intestinale vasoattivo (vasoactive intestinal peptide, VIP), enolasi neurone-specifica ecc. È possibile che tali cellule regolino, per via paracrina, le componenti adiacenti dell’epidermide in modo del tutto analogo a quello delle cellule neuroendocrine dell’epitelio bronchiale e gastroenterico. Linfociti T. – I linfociti T presenti nella cute sana, sono cellule in continuo transito con il compito di sorvegliare e difendere la cute, la maggior parte sono localizzati nel derma. Quelli intraepidermici sono CD8, mentre nel derma CD4 e CD8 sono presenti in egual misura. Tali cellule, insieme alle cellule di Langerhans e al cheratinocita, in grado di produrre citochine ad attività immunomodulante, costituiscono il sistema di difesa immunitario dell’organo cute considerato pertanto parte integrante del siste- σσ Figura 1.13 — Microscopia elettronica a trasmissione. Nel citoplasma delle cellule di Merkel sono apprezzabili granuli tondeggianti con nucleo centrale elettrondenso e alone chiaro periferico circondato da una membrana unitaria. 23/10/14 17:26 10 DERMATOLOGIA E malattie sessualmente trasmissibili ma immunitario. Infatti, si parla di un sistema immune cutaneo (skin immune system o skin associated lymphoid tissue, SIS, SALT). Il meccanismo attraverso il quale i linfociti T transitano nella cute dipende dall’interazione molecolare tra le cellule. In condizioni patologiche infiammatorie si assiste a un drammatico aumento del numero dei linfociti. L’epidermotropismo dei linfociti T si spiegava con la presenza in regione timica, sede di differenziazione dei linfociti T, dei corpuscoli di Hussle, cellule cheratinocitarie di origine neuro-ectodermica, che conferiscono ai linfociti T l’homing per l’epidermide. Oggi si sa che questo fenomeno è complesso e gli homing receptor, molecole di superficie glicosilate, svolgono un ruolo fondamentale in questo processo che inizia con l’adesione dei linfociti alle venule postcapillari. Orbene, la maggior parte dei linfociti residenti in cute esprime il CLA1 (cutaneous lymphocte associated antigen), un marcatore di membrana, che interagisce con la E-selectina espressa dalle cellule endoteliali dei vasi del derma. Successivamente, grazie alla presenza sul linfocita di alcune integrine come LFA1 e VLA4, che riconoscono recettori (ICAM e VCAM) espressi sugli endoteliociti, il linfocita attraversa la parete vasale. Attualmente sono note diverse classi di linfociti T: –– i linfociti Th1, che producono IL-2 e IFN-γ, coinvolti nel meccanismo immunitario cellulo-mediato; –– i linfociti Th2, che producono IL-4, IL-5 e IL10 che partecipano alla risposta immunitaria umorale; –– i linfociti Th17, che producono principalmente IL-17, sembra abbiano un ruolo nella difesa contro batteri e miceti; –– i linfociti Th22, anch’essi implicati nella difesa contro batteri e miceti tramite la produzione di IL-22; –– i linfociti T regolatori o Tregs, che producono principalmente citochine antinfiammatorie come l’IL-10 sono implicati nella modulazione e nella soppressione della risposta immunitaria. Infine, recentemente, sono state descritte, anche se in piccole quantità, linfociti γ/Δ e NK il cui ruolo non è ancora ben definito, anche se studi recenti hanno dimostrato il ruolo di queste PIPPIONE rinumerato.indd 10 σσ Figura 1.14 — La membrana basale appare come una linea omogenea di colorito roseo, con la colorazione PAS, interposta tra l’epidermide e il derma. cellule nella patogenesi di alcune patologie infiammatorie della cute come la psoriasi. La giunzione dermo-epidermica (GDE) costituisce un’interfaccia tra l’epidermide e il derma, ben evidente con la colorazione PAS (Fig. 1.14), che svolge la fondamentale funzione di membrana semipermeabile, determinando così la polarità della crescita cellulare e l’organizzazione del citoscheletro nelle cellule basali; essa provvede alla progressione dei segnali intercellulari e consente il passaggio fasico di sostanze nutritizie. La GDE è una struttura trilaminare costituita, dall’esterno verso l’interno, dalla membrana basale del cheratinocita, dove si localizza il complesso di filamenti d’ancoraggio emidesmosomiali, dalla lamina lucida e dalla lamina densa (Fig. 1.15) e comprende diversi tipi di collagene, proteoglicani, glicoproteine e proteine leganti il calcio. Queste differenti molecole sono prodotte soprattutto dai cheratinociti basali e in minor parte dai fibroblasti del derma. Gli emidesmosomi, localizzati in corrispondenza della membrana plasmatica sul versante basale dei cheratinociti appaiono come strutture elettrondense che assicurano da un lato l’inserzione dei filamenti di cheratina (i tonofilamenti) sulla membrana plasmatica, dall’altro un collegamento con la sottostante membrana basale. Gli emidesmosomi sono complessi poliproteici costituiti da componenti citoplasmatiche e transmembranarie. Le proteine citoplasmatiche (Fig. 1.15) comprendono l’antigene del pemfigoide bolloso (BP230 kDa; detto anche antigene del pemfigoide bolloso 1, BPAg-1) e alcune molecole ad alto peso molecolare quali la pectina, la pro- 23/10/14 17:26
