MARIO PIPPIONE
DERMATOLOGIA e
MALATTIE
SESSUALMENTE
TRASMISSIBILI
EDIZIONI MINERVA MEDICA
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2003
2005
2009
2012
2015
I edizione
ristampa I edizione
II edizione
ristampa II edizione
III edizione
A questo volume hanno collaborato diversi Professori Ordinari
fuori ruolo della materia dermatologica:
Mario Aricò
Nicola Aste
Maria Grazia Bernengo
Enrico Nunzi
Alfredo Rebora
Antonello Tulli
Gino Antonio Vena
Le fotocopie per uso personale del lettore possono essere effettuate nei limiti del 15% di ciascun volume/fascicolo di periodico dietro pagamento alla SIAE del compenso previsto dall’art. 68, commi 4 e 5, della legge 22 aprile 1941 n. 633.
Le fotocopie effettuate per finalità di carattere professionale, economico o commerciale o comunque per uso diverso da quello personale
possono essere effettuate a seguito di specifica autorizzazione rilasciata dal CLEARedi, Centro Licenze e Autorizzazioni per le Riproduzioni
Editoriali, Corso di Porta Romana 108, 20122 MILANO, e-mail [email protected] e sito web www.clearedi.org
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seguito di specifica Autorizzazione rilasciata da AIDRO, Corso di Porta Romana n. 108, Milano 20122, e-mail segreteria@aidro. org e sito web www. aidro. org
ISBN: 978-88-7711-803-5
© 2015 – EDIZIONI MINERVA MEDICA S.p.A. – Corso Bramante 83/85 – 10126 Torino
Sito Internet: www.minervamedica.it / e-mail: [email protected]
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microfilm e copie fotostatiche), sono riservati per tutti i Paesi.
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EDITOR, AUTORI e COLLABORATORI
EDITOR
Mario Pippione
Servizio Clinico-Dermato-Patologico, Presidio Ospedaliero Gradenigo, Torino
Professore Ordinario fuori ruolo di Dermatologia, Università degli Studi di Torino
AUTORI
Paolo Amerio
Dipartimento di Dermatologia e Venereologia, Università degli Studi di Chieti-Pescara
Mario Aricò
Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Palermo
Nicola Aste
Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Cagliari
Maria Grazia Bernengo
Clinica Dermatologica, Dipartimento di Scienze Mediche, Università degli Studi di Torino
Luca Bianchi
UOC Dermatologia, Dipartimento di Medicina dei Sistemi, Università degli Studi di Roma
Tor Vergata
Maria Rita Bongiorno
Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Palermo
Giovanni Borroni
Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Pavia, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo,
Pavia
Ugo Bottoni
Dipartimento di Scienze della Salute, Università degli Studi “Magna Graecia” di Catanzaro
Paolo Broganelli
Clinica Dermatologica, Azienda Ospedaliera Città della Salute e della Scienza, Torino
Stefano Calvieri
Dipartimento di Medicina Interna e Specialità Mediche, Sapienza Università di Roma
Piergiacomo Calzavara-Pinton
Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Brescia
Ornella Cervetti
Clinica Dermatologica, Dipartimento di Scienze Mediche, Università degli Studi di Torino
Sergio Chimenti
UOC Dermatologia, Dipartimento di Medicina dei Sistemi, Università degli Studi di Roma
Tor Vergata
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VI
DERMATOLOGIA E malattie sessualmente trasmissibili
Maria Sole Chimenti
UOC di Reumatologia, Università degli Studi di Roma Tor Vergata
Andrea Chiricozzi
UOC di Reumatologia, Università degli Studi di Roma Tor Vergata
Maria Teresa Fierro
Clinica Dermatologica, Dipartimento di Scienze Mediche, Università degli Studi di Torino
Michele Fimiani
Dipartimento di Scienze Mediche, Chirurgiche e Neuroscienze, Sezione di Dermatologia, Università
degli Studi di Siena
Giampiero Girolomoni
Sezione di Dermatologia e Venereologia, Dipartimento di Medicina, Università degli Studi di Verona
Cesare Massone
Clinica Dermatologica, Università di Medicina di Graz, Graz, Austria
Giuseppe Micali
Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Catania
Enrico Nunzi
Istituto di Dermatologia, Ospedale UTPL -Universidad Técnica Particular di Loja - Loja, Ecuador Società Italiana di Hanseniologia (SIHAN)
Anna Maria Offidani
Clinica Dermatologica, Università Politecnica delle Marche, Ancona
Aurora Parodi
Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Genova
Beatrice Passarini
Sezione di Dermatologia, Dipartimento di Medicina Clinica Specialistica e Sperimentale,
Alma Mater Studiorum, Università degli Studi di Bologna
Annalisa Patrizi
UO Dermatologia, Policlinico S. Orsola Malpighi, Università degli Studi di Bologna
Monica Pau
Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Cagliari
Giovanni Pellacani
Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia
Ketty Peris
UOC di Dermatologia, Clinica Dermosifilopatica, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma
Nicola Pimpinelli
Dipartimento di Chirurgia e Medicina Traslazionale, Sezione Dermatologia - Università degli Studi
di Firenze
Maria Concetta Potenza
UOC di Dermatologia “Daniele Innocenzi”, Ospedale Fiorini, Terracina, I Facoltà di Medicina e
Chirurgia, Polo Pontino, Sapienza Università di Roma
Guglielmo Pranteda
Facoltà di Medicina e Psicologia, Sapienza Università di Roma - Azienda Ospedaliera Sant’Andrea,
Roma
Pietro Quaglino
Clinica Dermatologica, Dipartimento di Scienze Mediche, Università degli Studi di Torino
Alfredo Rebora
Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Genova
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• COLLABORATORI
VII
Franco Rongioletti
Dipartimento di Sicenze della Salute, Università degli Studi di Genova
Pietro Rubegni
Dipartimento di Scienze Mediche, Chirurgiche e Neuroscienze, Sezione di Dermatologia, Università
degli Studi di Siena
Paola Savoia
Clinica Dermatologica, Dipartimento di Scienze Mediche, Università degli Studi di Torino
Carlo Tomasini
Servizio di Dermatopatologia, Azienda Ospedaliera Città della Salute e della Scienza di Torino
Giusto Trevisan
Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Trieste
Gino Antonio Vena
Clinica Dermatologica e della Scuola di Specializzazione in Dermatologia e Venereologia, Università
degli Studi di Bari
Stefano Veraldi
Dipartimento di Fisiopatologia Medico-chirurgica e dei Trapianti, Università degli Studi di Milano Italian Acne Board
COLLABORATORI
Riccardo Balestri
Dipartimento di Medicina Specialistica, Diagnostica e Sperimentale, Università degli Studi di Bologna
Serena Bonin
Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Trieste
Laura Bosco
Sezione di Dermatologia e Venereologia, Dipartimento di Medicina, Università degli Studi di Verona
Franca Cantoresi
Dipartimento di Medicina Interna e Specialità Mediche, Sapienza Università di Roma
Nicoletta Cassano
Specialista in Dermatologia e Venereologia, Bari e Barletta
Piera Catalfo
Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Catania
Antonio Costanzo
UOC di Dermatologia, Azienda Ospedaliera Sant’Andrea, Sapienza Università di Roma
Claudia Cotellessa
UOC Dermatologia, Dipartimento di Medicina, Fondazione PTV Policlinico Tor Vergata, Roma
Pietro Curatolo
Dipartimento di Medicina Interna e Specialità Mediche, Sapienza Università di Roma
Federica Dall’Oglio
Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Catania
Chiara Delfino
Dipartimento di Chirurgia e Medicina Traslazionale, Sezione Dermatologia, Università degli Studi
di Firenze
Federica Derlino
Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Pavia, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo, Pavia
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VIII
DERMATOLOGIA E malattie sessualmente trasmissibili
Nicola di Meo
Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Trieste
Alessandro Di Stefani
Unità Operativa di Dermatologia, Complesso Integrato Columbus, Roma
Franco Dinotta
Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Catania
Maria Esposito
UOC Dermatologia, Dipartimento di Medicina dei Sistemi, Università degli Studi di Roma Tor
Vergata
Mattia Fadel
Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Trieste
Maria Concetta Fargnoli
Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Roma Tor Vergata, Roma
Alessandra Farnetti
Sezione Chirurgia Generale, Servizio Dermochirurgia, Presidio Ospedaliero Gradenigo, Torino
Luca Feci
Dipartimento di Scienze Mediche, Chirurgiche e Neuroscienze, Sezione di Dermatologia, Università
degli Studi di Siena
Angela Ferrari
IFO - Istituto Nazionale Tumori Regina Elena, Roma
Caterina Foti
Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Bari, Policlinico di Bari
Katia Giuliodori
Clinica Dermatologica, Università Politecnica delle Marche, Ancona
Alessandro Giunta
Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Roma Tor Vergata, Roma
Sandra Giustini
Dipartimento di Medicina Interna e Specialità Mediche, Sapienza Università di Roma
Teresa Grieco
Dipartimento di Medicina Interna e Specialità Mediche, Sapienza Università di Roma
Silvia Gurgone
Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Catania, AOU Policlinico-Vittorio Emanuele,
Catania
Francesco Lacarrubba
Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Catania
Arianna Lamberti
Dipartimento di Scienze Mediche, Chirurgiche e Neuroscienze, Sezione di Dermatologia, Università
degli Studi di Siena
Caterina Longo
Dermatologia e Skin Cancer Unit, Arcispedale S. Maria Nuova, IRCCS, Reggio Emilia
Ivano Luppino
Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Catania, AOU Policlinico-Vittorio Emanuele,
Catania
Maria Letizia Musumeci
Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Catania
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• COLLABORATORI
IX
Niccolò Nami
Dipartimento di Scienze Mediche, Chirurgiche e Neuroscienze, Sezione di Dermatologia, Università
degli Studi di Siena
Katiuscia Nan
Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Trieste
Maria Rita Nasca
Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Catania
Iria Neri
UO Dermatologia, Policlinico S. Orsola Malpighi, Università degli Studi di Bologna
Steven Paul Nisticò
Cattedra di Dermatologia, Università Magna Graecia di Catanzaro
Cecilia Noal
Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Trieste
Lorenzo Pascazio
Dipartimento di Scienze Mediche Chirurgiche e della Salute, Università degli Studi di Trieste
Claudia Pezzini
Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Pavia, Fondazione IRCCS Policlinico San Matteo,
Pavia
Paolo Romita
Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Bari, Policlinico di Bari
Annamaria Ronco
Sezione Chirurgia Generale, Servizio Dermochirurgia, Presidio Ospedaliero Gradenigo, Torino
Alfredo Rossi
Dipartimento di Medicina Interna e Specialità Mediche, Sapienza Università di Roma
Maurizio Rotoli
Clinica Dermatologica, Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma
Manuela Ruzzetti
UOC Dermatologia, Dipartimento di Medicina, Fondazione PTV Policlinico Tor Vergata, Roma
Luigi Santoro
Sezione Chirurgia Generale, Servizio Dermochirurgia, Presidio Ospedaliero Gradenigo, Torino
Rosita Saraceno
UOC Dermatologia, Dipartimento di Medicina dei Sistemi, Università degli Studi di Roma
Tor Vergata
Giuseppe Stinco
Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Udine
Linda Tognetti
Dipartimento di Scienze Mediche, Chirurgiche e Neuroscienze, Sezione di Dermatologia, Università
degli Studi di Siena
Antonello tulli
Dipartimento di Dermatologia e Venereologia, Università degli Studi di Chieti-Pescara
Michela Venturi
UO Dermatologia, Policlinico S. Orsola Malpighi, Università degli Studi di Bologna
Anna Elisa Verzì
Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Catania
Arianna Zangrilli
UOC Dermatologia, Dipartimento di Medicina, Fondazione PTV Policlinico Tor Vergata, Roma
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PREFAZIONE
La presente edizione del volume dedicato alla Dermatologia e alle malattie sessualmente trasmissibili deriva da un vasto contributo collaborativo.
La materia e il piano dell’opera sono stati rivisti e aggiornati alla luce del graduale evolvere delle
conoscenze valutate in base alle attuali necessità didattiche. La copertina è modificata e arricchita di
molti più nomi.
In base al principio che solo chi conosce a fondo la materia è in grado di presentarla in modo chiaro
e sintetico, siamo ricorsi a colleghi esperti nei singoli argomenti. Molti sono i centri che hanno aderito
e sotto tale aspetto il manuale è davvero espressione di tante prestigiose scuole dermatologiche italiane.
L’obiettivo prefissato è di condensare le tradizionali nozioni di clinica e semeiotica accanto ai più
recenti dati eziopatogenetici e di laboratorio oltre a indicazioni terapeutiche orientative sia locali che
sistemiche.
La clinica delle malattie cutanee è visiva e morfologica; il collegiale lavoro si prefigge di introdurre
alla “lettura” della fisiopatologia cutanea attraverso le lesioni elementari quali manifestazioni locali ma
anche possibili espressioni di “medicina esterna”.
L’opera persegue l’intento di fornire elementi essenziali di clinica dermatologica e malattie sessualmente trasmissibili con particolare riguardo alla preparazione dello studente per il Corso di Laurea in
Medicina e Chirurgia, ma anche come riferimento per altri corsi di laurea per cui necessitino basilari
nozioni sulla materia.
Rispetto alla precedente edizione sono stati introdotti nuovi capitoli, box di approfondimento ed
un’ampia iconografia in gran parte rinnovata.
L’immagine per se stessa e come elemento mnemonico è di rilevante importanza per lo studio e
l’apprendimento delle malattie della cute.
Il contenuto dei vari box potrà completare la preparazione dello studente, ma anche fornire una
rapida consultazione di aggiornamento per il dermatologo e il medico che esercitano la professione,
per attingere essenziali nozioni utili per la pratica quotidiana, ben sapendo che i temi più specialistici
potranno essere approfonditi su più ampie e specifiche trattazioni.
Ci auguriamo che lo studente e il lettore possano effettivamente riscontrare che le intenzioni e gli
obiettivi preposti siano stati, almeno in buona parte, raggiunti.
Il più vivo ringraziamento a tutti i colleghi autori e ai tanti collaboratori che hanno reso possibile
la realizzazione del volume.
Esprimo gratitudine all’Editore che ancora una volta mi ha dato la fiducia di coordinare l’opera.
Mar io Pippione
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• INDICE
XV
INDICE
EDITOR, AUTORI e COLLABORATORI....................V
PREFAZIONE............................................................ XI
1. Generalità sulla cute . ...........................1
S. Calvieri
2. Lesioni elementari ................................. 24
M.C. Potenza, I. Luppino, S. Gurgone, G. Micali
TERMINOLOGIA ELEMENTARE
DI ISTOPATOLOGIA CUTANEA .................... 31
M. Pippione, M. Rotoli, F. Lacarrubba, A.E. Verzì
MICOBATTERIOSI
NON TUBERCOLARI ................................... 126
11. Lebbra o morbo di hansen............... 129
E. Nunzi, C. Massone
12. Virosi cutanee ........................................ 138
S. Calvieri, G. Pranteda
VIRUS A DNA .............................................. 139
VIRUS A RNA ............................................... 155
13. Pitiriasi rosea di gibert...................... 158
3.Semeiotica dermatologica.................. 34
14. Acne ed eruzioni acneiformi .......... 161
L. Bosco, G. Girolomoni
4. Dermatiti da agenti fisici
e chimici........................................................ 39
G. Borroni, F. Derlino, C. Pezzini
5. Dermatiti parassitarie ......................... 61
S. Veraldi
6. Dermatofizie............................................... 71
N. Aste, M. Pau
7. Candidosi e pitYriasis versicolor......... 95
N. Aste, M. Pau
CANDIDOSI . .................................................. 95
PITYRIASIS VERSICOLOR .......................... 101
8. Dermatiti da piogeni
o piodermiti ............................................ 105
A. Rebora, F. Rongioletti
G. Micali, F. Dall’Oglio, P. Catalfo, S. Veraldi
15. Rosacea . .................................................... 170
G. Micali, A.E. Verzì, S. Veraldi
16.Sistema immune cutaneo
e meccanismi immunologici ........... 174
S. Calvieri, T. Grieco
17. Eczemi e dermatiti
eczematiformi ........................................ 182
S. Calvieri, C. Potenza, F. Cantoresi
Allergeni responsabili
di dermatite da contatto ................. 197
C. Foti, P. Romita
18. Orticaria ...................................................200
M.R. Nasca, G. Micali
S. Chimenti, M. Esposito, L. Bianchi
9. Zoonosi cutanee ................................... 112
LEISHMANIOSI CUTANEA . ....................... 112
19. Tossidermie............................................... 213
O. Cervetti, M. Pippione
S. Veraldi
20. Dermatosi professionali .................. 223
BORRELIOSI DI LYME ................................ 114
G. Trevisan, G. Stinco, N. Di Meo, M. Fadel
10. Tubercolosi cutanea
e micobatteriosi NON
TURBERCOLARI ......................................... 120
M.L. Musumeci, G. Micali
21. Psoriasi....................................................... 234
S. Chimenti, R. Saraceno, A. Chiricozzi, K. Peris
C. Massone, E. Nunzi
22. Lichen planus
e dermatosi lichenoidi........................ 247
TUBERCOLOSI CUTANEA .......................... 120
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M. Fimiani, L. Tognetti, L. Feci, A. Lamberti, P. Rubegni
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XVI
DERMATOLOGIA E malattie sessualmente trasmissibili
23. PRINCIPALI MALATTIE BOLLOSE
AUTOIMMUNI.............................................. 255
A. Parodi
39. Nevi (o nei).................................................386
40. Melanoma.................................................399
P. Quaglino, P. Savoia, M.T. Fierro, M.G. Bernengo
24. Connettiviti .............................................263
M.S. Chimenti, A. Costanzo, S.P. Nisticò, S. Chimenti
25. Aftosi e malattia di
Adamantiades-Behçet.......................... 277
G. Trevisan
26 MALATTIE DA DEPOSITO...........................283
F. Rongioletti, A. Rebora
PORFIRIE .....................................................285
P. Amerio
27. Dermatosi vasculo-dipendenti
delle estremità.......................................288
L. Pascazio, K. Nan, N. di Meo, G. Stinco, G. Trevisan
INDAGINI STRUMENTALI
VASCOLARI .................................................. 297
28. Panniculiti................................................. 301
C. Tomasini
29. Ulcera da pressione
e gangrena............................................... 312
41. Tumori metastatici cutanei............... 413
M.R. Bongiorno, M. Aricò
S. Chimenti, A. Zangrilli, A. Ferrari
42. Disordini della
pigmentazione.........................................425
P. Calzavara-Pinton
43. ittiosi...........................................................433
A. Patrizi, M. Venturi, I. Neri
44. Alterazioni della sudorazione
e degli annessi cutanei.......................440
G.A. Vena, N. Cassano
Alopecie .....................................................449
S. Calvieri, A. Rossi
45. Patologia cutanea nell’età
infantile.....................................................455
I. Neri, R. Balestri, A. Patrizi
46. Patologia cutanea
nell’età senile......................................... 461
M.R. Bongiorno, M. Aricò
30. Linfedema ed elefantiasi................... 316
P. Quaglino, P. Broganelli, M.G. Bernengo
M. Fimiani, L. Feci, N. Nami, L. Tognetti,
P. Rubegni
47. Dermatoscopia: metodica
diagnostica non invasiva
per la diagnosi dei tumori
cutanei........................................................468
31. Precancerosi cutanee......................... 319
48. Microscopia confocale in dermatologia
oncologica...............................................482
C. Tomasini
32. Tumori epiteliali.................................... 330
S. Giustini, P. Curatolo, U. Bottoni, S. Calvieri
33. Parapsoriasi.............................................342
S. Chimenti, A. Giunta, M.C. Fargnoli
34. Linfomi primitivi della cute.............345
S. Chimenti, A. Di Stefani, K. Peris
35. Istiocitosi................................................... 358
B. Passarini
36. Eritrodermie............................................364
P. Quaglino, R. Saraceno, L. Bianchi, S. Chimenti
37. Sarcoidosi (Malattia di
Besnier-Boeck-Schaumann)..............368
C. Delfino, N. Pimpinelli
P. Broganelli
C. Longo, G. Pellacani
49. Tecniche dermatocosmetologiche e loro applicazioni............................... 487
S. Chimenti, M. Ruzzetti, C. Cotellessa
50. Terapia topica..........................................493
F. Dinotta, G. Micali
51. DERMATOLOGIA CHIRURGICA................. 501
A. Tulli, A. Ronco, L. Santoro
52. Sifilide......................................................... 514
O. Cervetti, M. Pippione
53. Infezione gonococcica....................... 531
A.M. Offidani, K. Giuliodori
38. Tumori mesenchimali e lesioni
pseudotumorali..................................... 374
54. Uretriti
non gonococciche................................ 535
C. Delfino, N. Pimpinelli
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A.M. Offidani, K. Giuliodori
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• INDICE
55. Ulcera molle............................................ 539
A.M. Offidani, K. Giuliodori
56. Linfogranuloma venereo
(malattia di Nicolas-Favre)...............542
A.M. Offidani, K. Giuliodori
58.altre malattie a possibile
trasmissione sessuale........................ 550
A.M. Offidani, K. Giuliodori
59. Fimosi, parafimosi, balanopositi,
patologia dermatologica
vulvare........................................................ 553
M. Pippione, O. Cervetti
57. Aids...............................................................545
60. Terapia sistemica...................................563
A.M. Offidani, K. Giuliodori
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XVII
F. Lacarrubba, G. Micali
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1
Generalità sulla cute
S. Calvieri
INDICE
Caratteri macroscopici..........................1
Caratteri microscopici...........................2
Cute come organo barriera............. 14
Annessi cutanei: peli,
ghiandole sudorali, unghie........... 15
Embriologia........................................... 20
Funzioni della cute............................. 21
OBIETTIVI DI APPRENDIMENTO
–– Far conoscere i caratteri
macroscopici e microscopici
della cute
–– Far conoscere l’embriologia e la
funzione della cute
È determinante, ai fini della comprensione della dermatologia,
abbandonare l’idea della cute, che spesso anche gli addetti ai lavori
hanno, come di un involucro la cui unica e determinante funzione
sia la protezione del contenuto.
σσCARATTERI MACROSCOPICI
Decisamente differente per forma da tutti gli organi presenti nel
corpo umano, la cute a fronte di una notevole espansione nel senso
della larghezza presenta uno spessore massimo che in corrispondenza delle piante dei piedi e delle palme delle mani raggiunge
un valore di circa 3-6 mm. Pertanto, se distesa somiglierebbe a un
tappeto di dimensioni variabili da 1,3 m2 a 2 m2, in cui sono riconoscibili due facce: una, l’epidermide, rivolta verso l’esterno, quindi
in contatto diretto con l’ambiente che ci circonda, l’altra, costituita
dal derma e dall’ipoderma, in stretto rapporto di contiguità con il
restante organismo. Il suo colorito varia a seconda del gruppo etnico di appartenenza, della costituzione individuale, dell’età e nello
stesso individuo presenta variazioni regionali: più scure sono le parti scoperte, i cavi ascellari, la zona anogenitale, l’areola mammaria.
Il peso della cute di un individuo adulto è di circa 5 kg. Qualità
peculiari sono la distensibilità e l’elasticità, che risultano ridotte
nell’anziano. La superficie libera della cute non è levigata, ma vi si
osservano pieghe, rilievi (creste), solchi e orifizi.
Pieghe. – Sono dovute alle contrazioni della muscolatura sottostante (pieghe muscolari), alla motilità articolare (pieghe articolari), alla diminuzione del pannicolo adiposo o alla perdita di
elasticità (pieghe senili, rughe).
Creste. – Appaiono come minute rilevatezze lineari, regolarmente e serialmente disposte, visibili al palmo e alla pianta. In
corrispondenza della superficie palmare delle dita esse formano,
per una caratteristica disposizione a vortice, le cosiddette rosette tattili (rispettivamente rosette terminali, metacarpali, carpali).
La configurazione delle rosette tattili dei polpastrelli, variando in
ciascun individuo, costituisce un sicuro mezzo di identificazione
personale (dermatoglifi, Fig. 1.1).
Solchi. – Si distinguono in due specie: i primi corrono parallelamente alle creste cutanee demarcandole, i secondi, più corti e meno
regolari, congiungono fra di loro gli sbocchi di follicoli piliferi vicini
e, intersecandosi, disegnano un reticolo di forma losangica (Fig. 1.2).
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DERMATOLOGIA E malattie sessualmente trasmissibili
σσ Figura 1.1 — Microscopia elettronica a scansione: tecnica delle repliche. Particolare che evidenzia i dermatoglifi del
polpastrello.
σσ Figura 1.2 — Microscopia elettronica a scansione: tecnica
delle repliche. I solchi uniscono gli sbocchi follicolari disegnando una trama losangica, in questo caso in un avambraccio.
Orifizi. – Sono depressioni minutissime, puntiformi, corrispondenti rispettivamente agli sbocchi dei follicoli piliferi e delle ghiandole sudoripare (pori sudoriferi o acrosiringi) che presentano
una caratteristica forma spiraliforme (Fig. 1.3).
σσCARATTERI MICROSCOPICI
La cute risulta composta da due tessuti sovrapposti, strettamente dipendenti tra loro, separati
da una membrana [membrana basale o giunzione
dermo-epidermica (GDE)]: l’uno parenchimale,
superficiale, di origine ectodermica: l’epidermide; l’altro profondo, di origine mesenchimale che
comprende il derma e l’ipoderma.
Epidermide
L’epidermide è un epitelio pluristratificato in
continuo rinnovamento da cui originano anche
gli annessi. Poiché tra gli organi che si rinnovano
completamente la cute è uno dei più grandi – si
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σσ Figura 1.3 — Microscopia elettronica a scansione: tecnica
delle repliche. A forte ingrandimento è evidente la struttura
spiraliforme di un acrosiringio.
considera infatti che una cellula dello strato basale impieghi da 14 a 20 giorni per completare il
suo ciclo vitale – è ovvio immaginare anche per
l’epidermide, al pari del midollo osseo, la presenza di un compartimento staminale deputato
al mantenimento del patrimonio genetico caratteristico di questo tessuto e alla sua omeostasi.
Struttura e funzione dell’epidermide dipendono
da processi che iniziano con l’embriogenesi e che
continuano per tutta la vita. Studi effettuati su
colture di cellule epidermiche di topo e di uomo,
e più recentemente studi transgenici, hanno
dimostrato che il mantenimento dell’omeostasi epidermica è determinato dall’equilibrio tra
azione di ormoni e fattori che regolano la proliferazione, la differenziazione e l’apoptosi dei
cheratinociti. La popolazione cellulare maggiormente rappresentata è quella dei cheratinociti,
le cui proprietà mitotiche, di sintesi e di differenziazione caratterizzano l’organizzazione dei
cinque strati che compongono l’epidermide. Pertanto, si possono distinguere un compartimento
germinativo, corrispondente allo strato basale, e
uno differenziativo, costituito dai restanti quattro strati dell’epidermide (Fig. 1.4). Inoltre, i
cheratinociti, coinvolti nei processi di immunità innata, sono in grado di produrre molecole
dotate di attività antibiotica naturale, peptidi ad
azione antimicrobica (PAM), come le defensine,
le catelecidine, la psoriasina e la lattoferrina capaci di svolgere la loro azione su un’ampia gamma di batteri e miceti e le cui concentrazioni
aumentano in risposta a citochine proinfiamma-
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1 • Generalità sulla cute
3
σσ Figura 1.5 — Palmo. In corrispondenza dell’apice delle
creste epidermiche più profonde si apprezzano cheratinociti
di forma cubica non fittamente stipati il cui polo basale mostra
profilo regolare.
σσ Figura 1.4 — Rappresentazione schematica delle fasi della
cheratinizzazione cutanea: 1) strato corneo; 2) strato lucido;
3) strato granuloso con granuli di cheratoialina; 4) cellule malpighiane; 5) cellule basali; 6) membrana basale.
torie quali IL-1 e TNF. I cheratinociti rilevano
la presenza di microrganismi patogeni perché
dotati di ricettori specifici PRP (pattern recognition receptors) in grado di riconoscerne alcune
strutture peculiari, quali il lipopolisaccaride, la
fosfatidil-colina ecc. noti come PAMP (patogen
associated molecular pattern). I recettori più importanti sono i toll-like receptor (TLR), espressi
sulla membrana cellulare e sulle membrane degli
organuli intracitoplasmatici, e i nod-like receptors
(NOD), proteine intracellulari solubili la cui stimolazione promuove la trascrizione di geni implicati nella risposta immunitaria. Altro aspetto
peculiare dell’epidermide è quello di accogliere
nel suo modesto spessore differenti sistemi cellulari. Infatti, disposte a vari livelli e intercalate tra i cheratinociti vi sono le cellule “ospiti”
dell’epidermide quali i melanociti e le cellule di
Langerhans, che migrano verso la cute durante
lo sviluppo embriologico, le cellule di Merkel,
che si differenziano in situ, e i linfociti, rari nella cute normale, considerati “ospiti in transito”
dell’epidermide.
Strato basale
Lo strato basale o germinativo è costituito da
un’unica fila di cellule, che in corrispondenza
delle zone sprovviste di peli presentano caratteristiche morfologiche differenti sulla base delle
quali si possono individuare due sottopopolazio-
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ni cellulari distinte: la prima è costituita da cellule staminali, di forma rotondeggiante, localizzate
all’apice di alcune delle creste epidermiche più
profonde. Tali cellule sono caratterizzate dalla
presenza di numerosi mitocondri, di un abbondante reticolo ruvido e di scarsi desmosomi ed
emidesmosomi (Fig. 1.5). Hanno la funzione di
mantenere l’omeostasi cellulare e di garantire la
riparazione tissutale, dando luogo a cellule figlie,
che replicandosi vanno incontro a un processo
di differenziazione che si compie negli strati sovrastanti dell’epidermide. Le cellule staminali
hanno un periodo G0 particolarmente lungo, la
durata del loro ciclo cellulare è di circa 500 ore,
tempo che può essere ridotto in seguito a danno
tissutale. Infatti, la cellula che possiede il patrimonio genetico si duplica molto lentamente, con
una mitosi asimmetrica che da luogo a una nuova
cellula staminale e a un clone di cellule (transient
amplifying cells), che successivamente si dividono con maggiore rapidità. Da ciò consegue che
le cellule dello strato basale non si duplicano in
fila una alla volta, ma la ripopolazione cellulare
avviene “a getto di fontana” e man mano che tali
cellule si localizzano nei differenti strati dell’epidermide, acquisiscono proprietà e caratteristiche
morfologiche differenti. La seconda popolazione
di cellule che costituisce lo strato basale è composta da cellule cilindriche fittamente stipate, con
nucleo voluminoso e citoplasma relativamente
scarso, intensamente basofilo, ricco di tonofilamenti (Fig. 1.6). Il loro polo basale presenta un
profilo irregolare per la presenza di numerosi prolungamenti citoplasmatici che si inseriscono nel
derma superficiale. Tali cellule presentano sulla
loro superficie numerose strutture d’ancoraggio,
quali desmosomi ed emidesmosomi, costituite
da tonofilamenti in grado di garantire rispettiva-
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4
DERMATOLOGIA E malattie sessualmente trasmissibili
MEMBRANA MEMBRANA
PLASMATICA PLASMATICA
PLACCA
DENSA
ESTERNA
PLACCA
DENSA
INTERNA
DESMOCOLINA “a”
DESMOCOLINA “b”
DESMOPLACHINA
DESMOLEINA
σσ Figura 1.6 — Palmo. Lo strato basale, tranne che all’apice
delle creste epidermiche più profonde, è costituito da cellule
cilindriche, fittamente stipate, dotate di numerosi desmosomi,
il cui polo basale mostra un profilo irregolare per la presenza
di numerosi prolungamenti citoplasmatici che si inseriscono
nel derma superficiale.
mente l’adesione tra cellula e cellula e tra cellula
e membrana basale. La funzione principale di
queste cellule è di garantire l’ancoraggio dell’epidermide al derma. L’ancoraggio tra epidermide
e derma è dovuto, anche, al regolare alternarsi
di creste epidermiche e rilevatezze dermiche ed è
ulteriormente rinforzato dal profilo irregolare del
polo basale dei cheratinociti dello strato basale.
I desmosomi rappresentano il principale tipo di
unione intercellulare e sono costituiti dall’avvicinamento di due protrusioni delle membrane
cellulari di elementi contigui (Fig. 1.7). Nel desmosoma si distinguono i seguenti componenti:
–– sostanza cementante intercellulare;
–– placche di contatto dovute a ispessimento delle membrane cellulari contrapposte;
–– componente filamentosa costituita da tonofi-
σσ Figura 1.7 — Microscopia elettronica a trasmissione: desmosoma.
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PLACOGLOBINA
PLACOFILLINA
σσ Figura 1.8 — Costituenti biochimici del desmosoma.
brille che si dipartono dalla superficie interna
della placca di contatto per espandersi nella
compagine del citoplasma. Tale struttura sul
piano biochimico è costituita da numerose
proteine (Fig. 1.8) che possono assumere caratteristiche antigeniche in alcune patologie
quali il pemfigo. Altri sistemi di coesione sono
rappresentati da complessi costituiti da molteplici proteine, tra le quali alcune proteine transmembrana glicosilate in grado di interagire
con molecole di aderenza espresse dalle cellule
circostanti. Tra queste ricordiamo:
–– le giunzioni intermedie (zonulae adhaerentes)
composte da proteine transmembrana appartenenti alla classe delle caderine (la E e la P) e da
complessi citoplasmatici costituiti da proteine
connesse al citoscheletro quali la placoglobina,
l’α-catenina, la β-catenina e la vinculina. Tali
giunzioni hanno un ruolo fondamentale nello
sviluppo embrionale, sono responsabili della
polarità cellulare e del mantenimento della
stratificazione dell’epidermide. Inoltre, le caderine sono coinvolte nei processi di aderenza
delle cellule di Langerhans e dei melanociti ai
cheratinociti;
–– le giunzioni strette (zonulae occludentes, tight
junctions) responsabili della permeabilità selettiva a livello degli spazi paracellulari;
–– le gap junctions, costituite da strutture proteiche chiamate “connessoni” a loro volta composte dalle “connessine”, formano dei canali
intercellulari in grado di regolare gli scambi
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1 • Generalità sulla cute
intercellulari di ioni e di molecole idrofiliche a
basso peso molecolare. Le tonofibrille si formano in seguito all’associazione in fasci dei tonofilamenti, costituiti da fibroproteine precursori
della cheratina. All’interno delle cellule basali
sono inoltre presenti altri importanti strutture
citoscheletriche, quali i microfilamenti (actina,
miosina, α-actinina) e i microtubuli, importanti sia per il mantenimento delle caratteristiche strutturali della cellula che per l’interazione con i recettori delle integrine, presenti sui
cheratinociti basali. I filamenti intermedi sono
rappresentati principalmente dalle cheratine 5
e 14 (K5 e K14). Le integrine sono una grande
famiglia di molecole d’adesione deputate all’interazione tra cellula-cellula e cellula-matrice
extracellulare. Tali molecole sono coinvolte nel
processo di differenziazione del cheratinocita.
Lo strato basale è la sede di maggiore attività
mitotica dell’epidermide, ma non tutte le cellule basali posseggono la capacità di dividersi. La
distinzione tra le cellule staminali dell’epidermide (10%), le cellule in fase mitotica (50%)
e le cellule in fase post-mitotica (40%), si può
determinare solo in pochi casi, attraverso l’analisi delle loro caratteristiche morfologiche e tramite marker molecolari. Le cellule staminali
epiteliali esprimono numerose integrine, in
particolare la α6 e la β1, nel contempo esprimono solo parzialmente il CD71; mentre le
TA sono intensamente positive per il CD71. I
cheratinociti che entrano nel compartimento
differenziativo non esprimono α6 integrina.
Strato spinoso
Lo strato spinoso (o malpighiano o corpo mucoso), in genere quello più rappresentato, appare
costituito da numerosi strati di cellule poliedriche. Questi elementi cellulari, come nello strato
basale, contengono abbondanti filamenti di cheratina, che si organizzano in senso concentrico
intorno al nucleo e si inseriscono alla periferia nei
desmosomi. Le cheratine espresse in questo strato sono K1 e K10 e proprio il passaggio dalle K5
e K14 dello strato basale, mediato da Notch, indica che è iniziata la fase differenziativa. Inoltre,
le cellule di questo strato sono dotate di organuli
tondeggianti, forniti di membrana, contenenti
lamelle di circa 20 Å disposte parallelamente rispetto al loro diametro. Sono i granuli di Odland
ricchi di lipidi soprattutto fosfolipidi, sfingolipi-
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5
di e steroli liberi. Il nucleo è rotondo od ovale
con spessa membrana, il citoplasma appare ben
rappresentato e distinguibile in due zone: una
interna perinucleare pallida e una esterna scura,
più densa e ricca di tonofibrille. Il termine “spinoso” deriva dal fatto che tali cellule presentano numerosi desmosomi, che prima dell’avvento
della microscopia elettronica venivano indicati,
a causa del loro aspetto istologico, come spine.
L’alterazione della struttura dei desmosomi determina il processo dell’acantolisi e la conseguente formazione di vescicole e bolle all’interno del­
l’epidermide.
Strato granuloso
Lo strato granuloso appare costituito da una
o più assise cellulari (2-3) caratterizzate dalla
presenza di organelli citoplasmatici basofili contenenti una sostanza fortemente tingibile con il
carminio, con l’ematossilina (Fig. 1.9) e con i colori basici dell’anilina, alla quale si dà il nome
di cheratoialina. Questi granuli sono costituiti
essenzialmente da profilaggrina, precursore della
filaggrina, si tratta di proteine che contribuisco-
σσ Figura 1.9 — Immediatamente al di sopra dello strato spinoso (SP) si osserva lo strato granuloso (SG), riconoscibile per
la presenza di numerosi granuli nel citoplasma dei cheratinociti. In alto si apprezza lo strato corneo (SC).
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6
DERMATOLOGIA E malattie sessualmente trasmissibili
no all’integrità degli strati soprastanti dell’epidermide. Lo spessore dello strato granuloso è
inversamente proporzionale alla rapidità con cui
avviene il processo di cheratinizzazione. Le cellule di tale strato hanno un ruolo fondamentale
durante la sintesi e il cross-linking delle proteine
coinvolte nella cheratinizzazione e nei processi di
morte cellulare programmata (apoptosi). L’apoptosi avviene nella fase terminale della differenziazione del cheratinocita, con il passaggio dallo
strato granuloso a quello corneo. Tale processo
determina non solo la perdita del nucleo, ma anche di tutte le altre strutture cellulari a eccezione della filaggrina e dei filamenti di cheratina.
L’apoptosi non costituisce soltanto un evento
“fisiologico” della vita cellulare, ma anche un
meccanismo che la cellula, in questo caso il cheratinocita, attiva quando i sistemi di riparazione
cellulare non sono in grado di far fronte ai danni provocati dalla patologia cutanea in atto. Tale
evento si manifesta con la formazione di corpi
colloidi (corpi di Civatte).
Strato lucido
Lo strato lucido, visibile particolarmente nelle
regioni palmoplantari, è costituito da cellule con
nucleo atrofico, ripiene di grosse gocce di eleidina, colorabili con il rosso Congo e con i colori
acidi dell’anilina. Al microscopio elettronico le
cellule dello strato lucido presentano citoplasma
con trame grossolane di fibre cheratiniche meno
compatte che nello strato corneo.
Strato corneo
La fase terminale del processo di differenziazione è rappresentato dal passaggio dei cheratinociti dallo strato granuloso a quello corneo
(Fig. 1.9). A questo livello le cellule, appiattite e
prive di nucleo, di forma poliedrica, si dispongono come mattoni in un muro, immersi in una
miscela di ceramidi e sfingolipidi in gran parte
liberati dai corpi di Odland. Questi elementi cellulari, i corneociti, mostrano ancora i desmosomi, corneodesmosomi, che li tengono fortemente uniti. Pertanto lo strato corneo provvede alla
funzione di protezione meccanica della cute, al
mantenimento dell’equilibrio idro-elettrolitico e
alla regolazione della permeabilità per sostanze
solubili provenienti dall’esterno. Si considera che
ogni lamella cornea copra un’area 4-5 volte superiore a quella occupata da un cheratinocita dello
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strato basale. La regione più profonda dello strato
corneo, strato compatto, è costituita da cellule
che hanno minore capacità di trattenere acqua
rispetto a quelle degli strati medio e superficiale.
Infatti, le cellule dello strato medio presentano
un’alta concentrazione di aminoacidi liberi che
conferiscono loro una maggiore capacità di legare molecole di acqua. La regione più superficiale
dello strato corneo viene anche definita strato disgiunto, in quanto le cellule ivi presenti vanno
più facilmente incontro al fenomeno di desquamazione. Pertanto gli elementi cellulari dello
strato corneo, ancorché privi di nucleo, non devono essere considerati come strutture inerti, dal
momento che sovraintendono importanti funzioni. Infatti, oltre a costituire una barriera nei confronti del microrganismi patogeni, rappresenta la
prima linea di difesa contro le radiazioni ultraviolette e si comporta come una struttura semipermeabile sia per sostanze lipofile che idrofile.
Ma è la sua capacità di controllare la perdita di
acqua ed elettroliti che rappresenta, verosimilmente, la funzione più importante. L’alterazione
della struttura e della funzione dei cheratinociti si associa a mutati processi di migrazione dagli strati più profondi dell’epidermide. Infatti, è
noto che l’alterata funzione dei geni che regolano
l’apoptosi determina un incremento della velocità
di migrazione dei cheratinociti durante il processo di differenziazione, tale da rendere difficile o
impossibile la perdita del nucleo (paracheratosi).
Mucose
Le mucose, a eccezione delle zone masticatorie buccali, sono sprovviste dello strato corneo e
dello strato granuloso e più povere di tonofibrille.
Cellule ospiti dell’epidermide
L’epidermide ospita diversi tipi di cellule: melanociti, cellule di Langerhans, cellule di Merkel
e linfociti T.
Melanociti. – I melanociti, cellule dendritiche
localizzate a livello dello strato basale dell’epidermide, nel follicolo pililfero, nell’iride, nell’orecchio interno, nel sistema nervoso e in altri organi,
derivano dalle cellule della cresta neurale (i melanoblasti). Con la colorazione con ematossilinaeosina, sono identificabili come elementi cellulari
con citoplasma più chiaro rispetto ai cheratinociti dello strato basale, in genere dislocati più in
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1 • Generalità sulla cute
σσ Figura 1.10 — Rappresentazione schematica dell’apparato
pigmentato: 1) cellula di Langerhans; 2) cellula malpighiana;
3) desmosomi; 4) melanosomi; 5) premelanosomi; 6) melanocita; 7) cellula dello strato basale; 8) membrana basale.
basso e di ridotte dimensioni (Fig. 1.10). I melanoblasti raggiungono la cute embrionale tra
la 6° e l’8° settimana di gestazione insieme alle
terminazioni nervose cutanee. La migrazione, la
colonizzazione, la proliferazione e la sopravvivenza dei melanociti dipendono da complesse interazioni tra i cheratinociti e i fibroblasti dermici.
Recentemente si è evidenziato che fattori solubili
secreti dai cheratinociti, anche in seguito alla irradiazione con raggi UV, sono in grado di regolare la proliferazione dei melanociti, lo sviluppo
dei loro prolungamenti dendritici e la loro attività di melanogenesi. Tali processi vengono inoltre
stimolati dall’attività di alcuni ormoni (MSH e
ormoni sessuali), da mediatori dell’infiammazione e dalla vitamina D3. Attraverso il processo di
differenziazione i melanociti acquisiscono le loro
principali funzioni: melanogenesi e trasferimento
del pigmento ai cheratinociti attraverso la formazione di prolungamenti dendritici che si estendono nello strato spinoso interagendo con le cellule
cheratinocitarie. Nello strato basale il rapporto
tra melanociti e cheratinociti è di 1 a 10, mentre
a livello della matrice del bulbo pilifero scende
a 1 a 5. Ogni melanocita dà luogo a una unità
anatomo-funzionale epidermica, prendendo contatto tramite i propri prolungamenti dendritici,
con circa 36 cheratinociti basali e soprabasali.
Le dimensioni dell’unità “melanica-epidermica”
sono simili nelle diverse etnie, ma cambiano in
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7
relazione alle diverse regioni anatomiche, mentre differiscono la disposizione e il numero dei
dendriti e l’intensità della melanogenesi. Nel
contesto di tale unità avviene il trasferimento
del pigmento ai cheratinociti. Ancora oggi questo punto è estremamente controverso. In parte, secondo alcuni autori, il trasferimento della
melanina ai cheratinociti vedrebbe queste ultime
cellule in un ruolo attivo determinato dall’espressione del recettore 2 della proteasi attivata (PAR2) che aumenta in seguito all’esposizione ai raggi
ultravioletti. I melanociti sono caratterizzati dalla presenza di granuli citoplasmatici, i melanosomi. Il melanosoma, di forma e grandezza geneticamente determinata, si origina dal reticolo
del Golgi come una vescicola circondata da una
membrana unitaria (pre-melanosoma) e nel suo
contesto, successivamente, compare un reticolo
proteico caratterizzato da una particolare periodicità, sul quale si deposita la melanina fino
ad assumere l’aspetto terminale di melanosoma
completamente differenziato o IV. Questo pigmento si forma in seguito a un processo complicato (Tab. 1-I) che a partire dalla tirosina dà
Tabella 1-I – Schema semplificato della sintesi della
melanina nei melanociti.
Tirosina
TYR
L-DOPA
TYR
DOPAchinone
-CISTEINA
+CISTEINA
DOPAchrome
OSSID/POLIM
TRP-2
DHICA
DHI
Feomelanina
(dal giallo al
rosso)
DHImelanina
Eumelanine
(dal giallo al
rosso)
TRP-1
DHICAmelanina
CisteinilDOPA
TYR = tirosinasi
TRP-1 = proteina 1 tirosina-correlata
TRP-2 = proteina 2 tirosina-correlata
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DERMATOLOGIA E malattie sessualmente trasmissibili
luogo, attraverso una serie di passaggi, all’eumelanina e alla feomelanina. La cute umana contiene una miscela dei differenti tipi di melanina.
Nei soggetti di carnagione scura sono maggiormente rappresentati i melanosomi coinvolti nella
sintesi di eumelanina marrone o nera, di forma
ellittica, con un’organizzazione interna di lamelle concentriche orientate in senso longitudinale.
Negli individui di carnagione chiara sono più abbondanti i melanosomi che sintetizzano feomelanina rossa o gialla, hanno una forma sferoidale
e una struttura interna di tipo microvescicolare.
La melanina assorbe e riflette i raggi UV, funziona come scavenger per i radicali liberi (reactive
oxygen species, ROS) e interviene nelle reazioni di
ossido-riduzione e nello stoccaggio di ioni. La eumelanina ha una maggiore attività fotoprotettiva,
una maggiore resistenza alla degradazione e una
capacità di neutralizzare i radicali liberi maggiore
della feomelanina. Per questo motivo il rischio di
sviluppare tumori cutanei è decisamente più alto
nei soggetti con cute chiara.
Cellule di Langerhans. – Le cellule di Langerhans distribuite a livello dello strato basale,
spinoso e granuloso dell’epidermide in genere
occupano la porzione centrale dell’epidermide
σσ Figura 1.11 — Le cellule di Langerhans sono S100 positive
e mostrano ben evidenti prolungamenti dendritici.
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(Fig. 1.11) e con i loro prolungamenti entrano
in contatto con lo strato corneo da un lato e la
GDE dall’altro. Tali cellule derivano dal midollo
osseo, migrano verso l’epidermide durante lo sviluppo fetale e continuano a popolare l’epidermide
durante tutta la vita. Le cellule di Langerhans si
riscontrano anche a livello del derma, di epiteli squamosi quali l’epitelio della mucosa orale,
esofagea e vaginale e di organi linfoidi come il
timo, i linfonodi e la milza. Sono caratterizzate
dalla presenza di prolungamenti dendritici sulla
superficie cellulare, sono sprovviste di desmosomi e tonofilamenti e nel citoplasma mostrano
filamenti intermedi di vimentina e tipici granuli
trilaminari a forma di “racchetta da tennis” (granuli di Birbek; Fig. 1.12), contenenti enzimi litici
simili a quelli presenti nei macrofagi. La funzione delle cellule di Langerhans è rimasta a lungo
un mistero, ma oggi il loro coinvolgimento nelle
risposte immunitarie dell’organismo è stato maggiormente chiarito. Possiedono infatti recettori di
superficie simili a quelli dei macrofagi, legano il
frammento Fc delle IgG e delle IgA e la componente C3 del complemento e come i linfociti T
esprimono sulla membrana il CD1, la langherina,
glicoproteina in grado di riconoscere il mannosio presente sulla superficie di alcuni patogeni.
Inoltre, al contrario delle cellule dendritiche dermiche, esprimono una molecola di adesione per
le cellule epiteliali (EpCAM). Le cellule di Langerhans sono responsabili del riconoscimento,
della cattura, della processazione e della presentazione di antigeni solubili e/o apteni e sono capaci
di indurre l’attivazione dei linfociti T naive, indu-
σσ Figura 1.12 — Microscopia elettronica a trasmissione. Nel
citoplasma delle cellule di Langerhans sono evidenti caratteristici organuli trilaminari, a volte a forma di racchetta da tennis,
noti come granuli di Birbek.
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1 • Generalità sulla cute
cendo la loro differenzazione in senso Th1 o Th2.
Inoltre, le cellule di Langerhans sono coinvolte
nei processi di attivazione allogenica antigenespecifica dei linfociti T nella risposta citotossica
epidermica e nel rigetto di allotrapianto di cute.
Cellule di Merkel (CM). – Le cellule di Merkel, localizzate in siti cutanei con elevata sensibilità tattile, sono intercalate tra i cheratinociti
con i quali prendono contatto tramite giunzioni
desmosomiali. Da un punto di vista ultrastrutturale le CM mostrano una certa analogia con i
cheratinociti; il loro nucleo è profondamente invaginato e può contenere un’inusuale inclusione
consistente in un fascio di corti filamenti paralleli. Il citoplasma è poco denso e le cheratine del
citoscheletro prevalentemente rappresentate sono
K8, K18 e K19. Tali cellule sono definite meccanorecettori di tipo I, in quanto attivate dalla
deformazione strutturale che i cheratinociti subiscono in seguito a una stimolazione meccanica.
Le cellule di Merkel sono maggiormente presenti
nelle acrosedi sprovviste di peli e in alcune terminazioni nervose del derma (sinapsi neuriteCM). Sull’origine della cellula di Merkel sono
state formulate due ipotesi. Secondo la prima, la
CM prenderebbe origine dalla cresta neurale e
migrerebbe verso l’epidermide durante il processo embriogenico. La seconda, invece, prevede che
tale cellula derivi da cellule staminali dell’epidermide e segua una via di differenziazione alternativa a quella del cheratinocita. La presenza nel
loro citoplasma di citocheratina 20 sembrerebbe
avvalorare quest’ultima ipotesi. Recenti studi dimostrano che la struttura e la fisiologia del complesso neurite-CM rispecchia un modello di sinapsi, in quanto la CM funziona come recettore
in grado di trasmettere stimoli chimici al neurite.
La CM inoltre sembra assumere un ruolo importante nella corretta disposizione delle terminazioni nervose durante lo sviluppo embriologico
e fetale e nell’allineamento dei muscoli erettori
del pelo associati all’unità pilosebacea. La loro
specifica localizzazione tra le strutture annessiali
dell’epidermide ha indotto a supporre che la CM
possa stimolare lo sviluppo neuroendocrino di
tali strutture. Sulla base della loro morfologia e
attività neuroendocrina, le cellule di Merkel sono
ritenute da alcuni autori parte del sistema APUD
(amino precursor uptake and decarboxylation), che
include diversi tipi di cellule con caratteristiche
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9
citochimiche, endocrine e ultrastrutturali simili.
Infatti, nel loro citoplasma si possono osservare
granuli rotondeggianti con nucleo centrale ipereosinofilo, circondato da un alone chiaro e da una
membrana unitaria (Fig. 1.13), simili a quelli osservati in altre cellule neuroendocrine, che contengono metencefalina, cromogranina A, peptide
intestinale vasoattivo (vasoactive intestinal peptide,
VIP), enolasi neurone-specifica ecc. È possibile che tali cellule regolino, per via paracrina, le
componenti adiacenti dell’epidermide in modo
del tutto analogo a quello delle cellule neuroendocrine dell’epitelio bronchiale e gastroenterico.
Linfociti T. – I linfociti T presenti nella cute
sana, sono cellule in continuo transito con il
compito di sorvegliare e difendere la cute, la
maggior parte sono localizzati nel derma. Quelli intraepidermici sono CD8, mentre nel derma
CD4 e CD8 sono presenti in egual misura. Tali
cellule, insieme alle cellule di Langerhans e al
cheratinocita, in grado di produrre citochine
ad attività immunomodulante, costituiscono il
sistema di difesa immunitario dell’organo cute
considerato pertanto parte integrante del siste-
σσ Figura 1.13 — Microscopia elettronica a trasmissione. Nel
citoplasma delle cellule di Merkel sono apprezzabili granuli
tondeggianti con nucleo centrale elettrondenso e alone chiaro
periferico circondato da una membrana unitaria.
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10
DERMATOLOGIA E malattie sessualmente trasmissibili
ma immunitario. Infatti, si parla di un sistema
immune cutaneo (skin immune system o skin associated lymphoid tissue, SIS, SALT). Il meccanismo attraverso il quale i linfociti T transitano
nella cute dipende dall’interazione molecolare
tra le cellule. In condizioni patologiche infiammatorie si assiste a un drammatico aumento del
numero dei linfociti. L’epidermotropismo dei
linfociti T si spiegava con la presenza in regione
timica, sede di differenziazione dei linfociti T,
dei corpuscoli di Hussle, cellule cheratinocitarie
di origine neuro-ectodermica, che conferiscono
ai linfociti T l’homing per l’epidermide. Oggi si
sa che questo fenomeno è complesso e gli homing receptor, molecole di superficie glicosilate,
svolgono un ruolo fondamentale in questo processo che inizia con l’adesione dei linfociti alle
venule postcapillari. Orbene, la maggior parte
dei linfociti residenti in cute esprime il CLA1
(cutaneous lymphocte associated antigen), un marcatore di membrana, che interagisce con la E-selectina espressa dalle cellule endoteliali dei vasi
del derma. Successivamente, grazie alla presenza sul linfocita di alcune integrine come LFA1
e VLA4, che riconoscono recettori (ICAM e
VCAM) espressi sugli endoteliociti, il linfocita
attraversa la parete vasale.
Attualmente sono note diverse classi di linfociti T:
–– i linfociti Th1, che producono IL-2 e IFN-γ,
coinvolti nel meccanismo immunitario cellulo-mediato;
–– i linfociti Th2, che producono IL-4, IL-5 e IL10 che partecipano alla risposta immunitaria
umorale;
–– i linfociti Th17, che producono principalmente IL-17, sembra abbiano un ruolo nella difesa
contro batteri e miceti;
–– i linfociti Th22, anch’essi implicati nella difesa
contro batteri e miceti tramite la produzione
di IL-22;
–– i linfociti T regolatori o Tregs, che producono principalmente citochine antinfiammatorie
come l’IL-10 sono implicati nella modulazione e nella soppressione della risposta immunitaria.
Infine, recentemente, sono state descritte, anche se in piccole quantità, linfociti γ/Δ e NK il
cui ruolo non è ancora ben definito, anche se
studi recenti hanno dimostrato il ruolo di queste
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σσ Figura 1.14 — La membrana basale appare come una linea omogenea di colorito roseo, con la colorazione PAS, interposta tra l’epidermide e il derma.
cellule nella patogenesi di alcune patologie infiammatorie della cute come la psoriasi.
La giunzione dermo-epidermica (GDE) costituisce un’interfaccia tra l’epidermide e il derma,
ben evidente con la colorazione PAS (Fig. 1.14),
che svolge la fondamentale funzione di membrana semipermeabile, determinando così la polarità della crescita cellulare e l’organizzazione del citoscheletro nelle cellule basali; essa provvede alla
progressione dei segnali intercellulari e consente
il passaggio fasico di sostanze nutritizie. La GDE
è una struttura trilaminare costituita, dall’esterno verso l’interno, dalla membrana basale del
cheratinocita, dove si localizza il complesso di
filamenti d’ancoraggio emidesmosomiali, dalla
lamina lucida e dalla lamina densa (Fig. 1.15) e
comprende diversi tipi di collagene, proteoglicani, glicoproteine e proteine leganti il calcio. Queste differenti molecole sono prodotte soprattutto
dai cheratinociti basali e in minor parte dai fibroblasti del derma. Gli emidesmosomi, localizzati
in corrispondenza della membrana plasmatica sul
versante basale dei cheratinociti appaiono come
strutture elettrondense che assicurano da un lato
l’inserzione dei filamenti di cheratina (i tonofilamenti) sulla membrana plasmatica, dall’altro
un collegamento con la sottostante membrana
basale. Gli emidesmosomi sono complessi poliproteici costituiti da componenti citoplasmatiche
e transmembranarie. Le proteine citoplasmatiche
(Fig. 1.15) comprendono l’antigene del pemfigoide bolloso (BP230 kDa; detto anche antigene del
pemfigoide bolloso 1, BPAg-1) e alcune molecole
ad alto peso molecolare quali la pectina, la pro-
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